李艳会& 高明林& 安春荣（中国医大附属第一医院鞍山医院骨科& 114011)
　　【摘要】目的 应用带血管交腹皮瓣移植修复治疗多指皮肤缺损34例v67指w，皮瓣全部成活。术后随访4个月～3年，皮瓣感觉恢复。方法& 2009年7月～2013年7月对患者采用舒适护理，通过护士精心的心理护理，体位舒适护理，疼痛的规范治疗护理，严密的病情观察，功能恢复的舒适护理；有效的帮助患者减轻痛苦，最大可能的获得舒适，减少并发症，有利于手指功能的康复。
　　【关键词】皮肤缺损& ?交腹皮瓣?& 皮肤移植?& ?舒适护理
　　【中图分类号】R473.6&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（3-02
　　舒适护理是一种有效的护理模式，是一门综合性学科，它通过护理活动和舒适的研究，使人在生理、心理、灵性上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度[1]。手外伤皮肤缺损由于有骨质、肌腱、神经和血管外露，临床治疗往往比较棘手，我院在治疗上应用交腹皮瓣修复皮肤缺损病人共34例，对病人进行舒适护理，取得良好效果，护理经验探讨如下：
　　一& 临床资料
　　1.一般资料。患者43例，男31例，女12例；年龄18～57岁，平均32.3岁；致伤原因：梳棉机损伤19例，热压伤15例，挤压伤9例；损伤范围：左手17例，右手26例。
　　2.皮瓣的选择。选择伤肢同侧腹部皮瓣为皮源，根据受区情况选择皮瓣的厚度，皮瓣最厚可达腹部深筋膜浅层，最薄仅达真皮下血管网层。
　　3.结果。皮瓣柔软，颜色、薄厚与手部组织相似，外观较满意。皮瓣感觉功能恢复，手功能恢复良好，皮瓣全部成活。
　　二& 手术后的舒适护理干预
　　1.体位的舒适护理。患者术后患肢需长时间固定制动，应将患肢肘腕部垫起，高于心脏水平面10～15cm，使手保持休息位，将腕部固定在病人腹部，皮瓣向上，保持蒂部一定的松紧度，使皮瓣中心区外露，利于观察。嘱病人卧床时应禁止患侧卧位，以防止肢体受压，影响血液循环，并定期按摩骨突及受压处，防止压疮发生，保持患者舒适的体位。
　　2.皮瓣血运的观察与护理。
术后24～72小时易发生血管危象，且60%血管危象发生在24～48小时内，及早发现血管危象是维护皮瓣存活的关键之一，主要观察项目包括：v1w皮温的观察：皮瓣温度的高低，反应血液循环情况。术后移植皮瓣温度与健侧比应略高于1～2℃，若低于健侧3℃以上，则怀疑有血管危象，应及时报告医生处理。v2w皮瓣肤色的观察：皮瓣的颜色是最容易观察又是最可靠的客观指标，观察时要注意用自然光线，应将烤灯移开或关掉，避免受到干扰，观察皮瓣颜色时，皮瓣上不要涂抹碘伏等消毒剂[2]，如皮瓣颜色灰暗甚至苍白，弹性降低，提示动脉血供不足，出现动脉危象[3]；如皮瓣色暗、发紫，肿胀、皮瓣张力高，皮纹消失，提示出现静脉危象。出现颜色改变时，应先检查有无敷料或血肿压迫并及时报告医生，及时换药处理或再次手术探查。v3w观察毛细血管充盈实验：正常情况下，用棉签轻压皮瓣处苍白，移去压迫2～3S内返红，若充盈反应慢3s以上或消失，提示动脉血不足。
　　3.患者术后寒冷、疼痛的舒适护理。术后低温、疼痛等因素可引起交感神经兴奋导致神经性痉挛，持续剧烈的血管痉挛可导致血小板聚集，血栓形成，发生血管危象而影响皮瓣存活，故应注意保暖，给予舒适的环境，室温维持在24～26℃为宜。患肢用棉垫包扎，并用40～60W烤灯距蒂部30～50厘米持续照射,距离应适中，以免灼伤皮肤。术后照射5～7天止，保持皮瓣移植血管处于舒张状态改善血液循环。患者术后应给予镇痛治疗，特别是术后头24小时疼痛最激烈，易诱发血管痉挛，影响皮瓣血供，故应在病人感到疼痛之前，常规用止痛剂。具体方法为：运用数字法及笑脸法图谱评估患者的疼痛程度，根据评估的数字给予病人服用药物。如疼痛评分为5以上时，即给予口服科洛曲等止痛药，评估疼痛评分为7以上时应及时应用针剂注射，缓解病人的疼痛。现在主张在病人感到疼痛前，应予以止痛剂，可取得良好效果。现我病房已成立无痛病房，对病人的疼痛评估及治疗均做规范化，使病人在无痛的条件下舒适康复。香烟中的尼古丁等物质易造成吻合血管栓塞和痉挛，因此患者本人及本室人员禁止吸烟。
　　4.提供舒适的心理护理及生活护理。突然的意外伤害，因伤痛和功能障碍，影响患者的生活、运动、学习及工作，给病人心理带来痛苦和心理压力。为此对患者应热情接待，主动用关切的语言与病人交谈，鼓励患者说出心理感受、并根据病人需要提供疾病的信息，鼓励患者及家属制定护理计划，及时发现了解病人的所需，并加以解决，鼓励其积极配合治疗护理工作。患者患肢制动时间长，部分生活自理缺陷，故需协助患者做好生活护理，协助翻身，移动等，物品放置病人可取之处等，让病人心情舒畅接受治疗。
　　5.功能锻炼的舒适护理。要使每个病人都明确加强康复期功能锻炼，是手术成功的一个重要环节。应以不增加患者的痛苦为前提，让病人愉快地接受锻炼，它既可防止肌肉废用性萎缩，关节僵直，又可以早日恢复手的功能。交腹皮瓣术后的患者前臂及手部需固定在腹部，患者常感劳累、不舒适，患者关节会出现不同程度的僵直，因此应指导病人进行肢体功能锻炼。术后早期嘱患者自主活动未固定的手指，指导患者活动前臂及手部肌肉，伸屈腕、掌指、指尖关节，每次30分钟，每日3次。但要注意动作轻柔，在断蒂后，指导病人手部及前臂的主动及被动功能锻炼。在活动关节时应固定下一个关节，使关节有效活动，4W后，加大运动力度，使每日活动尽量达到最大的伸屈幅度，有力握拳，持续1～2分钟，然后有力伸手指持续2～3分钟，连续锻炼10次为1组，每天3～4组，在功能锻炼时应循序渐进，并且在病人疼痛允许范围内，或者康复后予以冷敷止痛，使病人舒适的做好康复，避免关节僵硬，肌肉萎缩等并发症发生。
　　三& 体会
　　舒适护理是以整体化和个性化以及创造性为主要特点的全新护理干预模式，其能够有效降低患者的不愉快程度，从而使患者达到社会和生理以及心理状态上的共赢[4]。
　　交腹皮瓣修复病人，护理中应注意对皮瓣血运的观察，是否有皮瓣的蒂部扭转、肢体位置的摆放是否舒适，病室是否合适等；交腹皮瓣修复病人，手术后疼痛护理是治疗重点，如有镇痛泵应教会病人使用方法，对一般疼痛及时处理，使病人舒适的康复训练，断蒂后功能训练要在医师或康复师的指导下进行，并要持之以恒。本组病例通过以上病情观察、舒适护理、康复训练，确保了手术的成功和患者手功能的恢复。
　　参考文献
　　[1]萧丰富，萧氏舒适护理模式[M].台湾：华杏出版社，1998，5.
　　[2]杨华，张洁萍，董文君.一例桥式交叉游离背阔肌皮瓣移植术的围手术期护理〔J〕,中华护理杂志，）：584-585.
　　[3]魏玲.游离皮瓣移植的早期血运监测〔J〕,现代护理，）：278-279.
　　[4]张慧艳.手术室实施围手术期患者舒适护理的体会，中国医药指南，）：145-146.
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18例交腿皮瓣移植的围手术期护理
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核心提示：皮瓣转移后，由于带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，其收缩性远较游离植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣转移前原有的色泽。皮瓣在美容整形术中，能覆盖深大创面，保护深部组织，对器官、体形的美容整形是一种理想的材料。
　　皮瓣转移后，由于带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，其收缩性远较游离植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣转移前原有的色泽。皮瓣在美容整形术中，能覆盖深大创面，保护深部组织，对器官、体形的美容整形是一种理想的材料。如鼻再造整形、矫正唇部畸形、矫正、耳再造整形、乳房再造、阴茎再造等都特别适用。在头面部整形中，皮瓣移植，特别是局部旋转皮瓣转移对于疤痕切除后的修复，头皮缺损修复整形等也是不可缺少的。
　　由于面部皮瓣的供应面积小，因而不适于较大面积的美容整形，对于面部大面积缺损(比如大面积切除后、大面积切除后或大面积疤痕切除后)，美容整形们还可以采用远位皮瓣进行整形修复，常采用的有胸三角皮瓣、颈部皮瓣等。而这种注意的事项也比较多，因稍有不慎将会影响造型效果。以下由专家介绍一下应注意的事项。
　　注意事项：
　　1.术前
　　(1)心理护理 皮瓣移植术虽然效果佳，但是其手术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织(供区)的畸形和缺损。而且部分皮瓣转移术如远位皮瓣、管状皮瓣移植术，由于手术次数较多，疗程长，需要经过成形或延迟→转移→断蒂等阶段，而术后又常需姿势固定，给患者造成痛苦和生活不便。因此，术前心理护理尤为重要，做好充分解释工作，使患者了解手术方案，认识手术的优点及可能出现的并发症，说明术后姿势固定所引起的不适，并指导患者模拟术后姿势，以提高适应能力和在床上的生活习惯，减少术后的痛苦和情绪波动。
　　(2)协助完成必要术前检查，以排除潜在疾病及手术禁忌证 除外科常规术前检查外，根据皮瓣移植术的特点，还必须行：A。术前照相;B。皮肤准备，包括供皮区及受皮区;C。轴型皮瓣转移术前应以多普勒超声血流听诊器探测血管位置及走向并做好标志。
　　(3)病室准备 为避免感染，为皮瓣成活创造条件，对病室紫外线消毒，每日3次;消毒液拖地，擦洗全室;各用物消毒备用。床单被套高压灭菌。控制室内温度，使温度恒定在25℃-28℃，温度过高，患者不适，温度过低，局部血管痉挛，影响血运。
　　(4)禁止吸烟。
　　2.术后
　　(1) 严密观察皮瓣血运 可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断，及早发现问题，以求早期处理。
　　(2)皮肤颜色 主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供、受皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻。随着血栓加重，继而变为红紫或黑紫。本组4例皮瓣边缘小面积坏死，因当时使用局部烤灯照射，而影响皮肤颜色观察，未引起护士注意，最终导致皮瓣边缘坏死。
　　(3)皮温 注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5℃-2℃，若比正常皮温相差低于2℃，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。本组2例术后4天开始皮温升高，疼痛加剧，最终由于皮瓣下感染延期愈合。
　　(4)肿胀程度 术后皮瓣均有过程，3-4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多;静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。
　　(5)毛细血管反应 用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1-2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。笔者认为观察毛细血管充盈时间应与其他指标综合分析考虑。
　　(6)判断皮瓣生长情况 可用钉头刺入皮瓣内5mm，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象;若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻。发现上述情况应及时通知医生处理，以免肌皮瓣坏死。早期发现，早期处理是关键。
　　(7)保温护理 术后保温尤为重要，皮瓣局部给60W烤灯持续照射7-10天，烤距为30-40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免，夏季间歇照射。
　　(8)术后体位 术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10°-15°，维持功能位或根据手术部位适当调整。以保证动脉供血又利于静脉回流。
　　禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。尽量采取满足患者的体位，要经常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。
　　(9)疼痛护理 疼痛可使机体释放(5-HT)，5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或，故术后应及时给予止痛。局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔，如注射、输液、换药、拔引流管等，尽量减轻疼痛。
　　(10)维持有效血液循环 血容量不足可引起心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，威胁再植组织存活，故术后应注意观察生命征及全身情况，补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗，注意观察药物疗效及副作用。
　　(11)预防 早期及时合理应用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。给予饮食指导，嘱进食高蛋白、量、高维生素饮食，增强抵抗力以利组织修复。同时加强基础护理，预防压疮、病室每日进行空气消毒，定时开窗通风。
（实习编辑：庞广庾）
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