扩大半椎板切除减压术
目录1 拼音kuò dà bàn zhuī bǎn qiē chú jiǎn yā shù2 英文参考decompression by expended hemilaminectomy3 手术名称扩大半椎板切除减压术4 分类骨科/手术/治疗/颈椎损伤的手术治疗/颈3～7并截瘫手术治疗5 ICD编码03.096 概述颈椎，病情严重，常发生并发症，病死率高，对其治疗刻缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、半横断伤（Brown Sequard syndrome）、中央型脊髓损伤（central spinal cord injury）、前脊髓损伤（anterior spinal cord injury）、后脊髓损伤（posterior spinal cord injury）以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗证也不同。例如，由颈椎爆裂骨折或颈损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤央型脊髓损伤，需行颈椎前减压手术治疗，而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤，则需颈椎后路减压手术。
扩大半椎板切除减压术见下图（图3.27.1.1.2.2-1，3.27.1.1.2.2-2）。
7 适应症扩大半椎板切除减压术适用于：
1.颈椎无骨折脱位脊髓损伤，伴有椎管狭窄者（MRI检查确定），不论前方有或无椎间盘突出，多为中央脊髓损伤。
2.下，脱位在Ⅰ度之内，后伸可复位或已为陈旧性的脊髓损伤。
3.爆裂骨折，但无脱位，伴脊髓损伤。8 关于外伤性截瘫外伤性截瘫（脊髓损伤）的发病率，据北京市5年回顾调查，每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展，发病率有增加的趋势，在一些发达国家，发病率每年高达30～45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识，手术治疗日趋积极。8.1 1.外伤性截瘫的伤因与病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）外伤性截瘫的伤因有多种，最常见为脱位损伤脊髓，其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主大损伤等所致。不管何种伤因，了解其解剖及病理改变，对手术治疗及预后都很重要。
（1）：即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病剖所见，从重到轻有以下四种：
①脊髓横断：多由严重脱位所致，脊髓在上横断，上断端，病人完全截瘫且无恢复，临床上尚无成功之。
②完全性脊髓损伤：表现为完全截瘫，解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤，组织学上早期有中央出血、、损伤、组织缺血缺氧。加以、肽、自由基等改变，病理改变继续进行性加重，3～6h灰质中，12h灰质可碎裂，出血并有退变，24h中央灰质坏死，严重者白质也开始坏死，以后则坏死软化形成囊腔，而胶质增生，6周时则全段脊髓可胶质化，周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重，中央出血至坏死进展迅速，对此种全瘫病人治疗，只有在6～12h之内，周围白质神经纤维未退变坏死之前，采取有效措施，才能使白质中退变中止，保留部分神经纤维，从而获得部分神经恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。
③不完全脊髓损伤：其脊髓损伤较轻、中央灰质出血，神经细胞退变，白质损伤不等，但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫，在正确治疗下逐渐恢复，但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死，但有部分正常白质神经纤维存在。
④脊髓轻微损伤或脊髓震荡：临床表现为不全截瘫，迅速出现功能恢复，在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶，在6周之内恢复正常，几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。
（2）：除物穿入椎管直接损伤脊髓外，椎管壁、椎体及椎旁弹丸伤，系以其冲击压力波损伤脊髓。性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。
（3）损伤：脊髓前动脉和（或）根动脉损伤，致脊髓缺血损伤，此可由脊柱损伤所引起，多见于下胸段及胸腰段损伤，亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。
（4）损伤：脊椎骨折脱位或椎板骨折下陷，除之瞬间损伤脊髓外，移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓，压迫愈重愈久，愈难恢复。
（5）锐器刺伤：刺刀、匕首等刺伤脊髓，可致脊髓部分横断或全断。
由脊髓损伤的病理改变过程来看，对脊椎骨折脱位损伤脊髓，应尽快复位，解除脊髓压迫。8.2 2.术前检查（Preoperative Examination）对外伤性截瘫病例，以现代方法进行检查，对决定手术选择、入路选择等，甚为重要。
首先临床神经学检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。
X线片检查可明确脊椎损伤类型，有无爆裂骨折、脱位程度，脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。CT检查可显示椎体爆裂骨折（图3.27.1.1.2.2-0-1），骨折块突入椎管的程度及侧别，椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查，不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓，提供入路选择依据，并且可显示、坏死、软化、囊腔、横断、等改变，做为治疗及预后的参考（图3.27.1.1.2.2-0-2，3.27.1.1.2.2-0-3）。体感（SEP）及运动诱发电位（MEP）检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位，选择性脊髓则可观察脊髓前动脉及根动脉情况，以判断有无脊髓血供损伤。
8.3 3.手术治疗原则（Principle of Operative Treatment）对外伤性截瘫的治疗，应遵守下列原则：
（1）治疗时间愈早愈好：对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例，应争取在伤后6～24h内，脊髓中心未坏死之前进行治疗。对受压的不全瘫，也是愈早解除压迫愈好，只要全身情况允许手术治疗，切勿等待观察。
（2）整折脱位，达到复位标准：即脱位完全复位，脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°，在颈、腰椎应恢复生理前突；压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上（图3.27.1.1.2.2-0-4）。脊椎后弓角的复位还未引起应有的。大于正常的脊柱后弓成角，可对脊髓产生压迫，根据脊柱MRI检查，10°以内正常脊柱后弓角，椎管无狭窄，11°～20°后弓角，椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半，21°～30°后弓角，皆发生Ⅱ度狭窄，31°以上后弓角，则发生Ⅲ度狭窄，Ⅱ度以上椎管狭窄，即可压迫脊髓，可见整复后弓角的重要性（图3.27.1.1.2.2-0-5）。恢复压缩椎体前缘高度，对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后，如无脊柱融合，则后弓角必将复发。
（3）稳定脊柱：一般于复位后进行内固定，并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定，已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。
（4）脊髓减压：骨折脱位、椎折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方，因此，多需做侧前方减压或前减压，对此种情况，行椎板切除减压多不奏效，椎板骨折下陷压迫脊髓，需行椎板切除减压。只有充分减压，才为脊髓恢复提供条件。
（5）脊髓损伤的治疗：整复骨折脱位，去除压迫骨块，只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行，并不一定因除去外部压迫而中止，在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤，亦无外压迫可去除，主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例，可根据条件选择适当方法治疗脊髓，如局部，脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有及某些，如大剂量甲基强地松龙等。9 术前准备摄颈椎X线片，观察颈2～5棘突分叉，为术中定位标志，MRI检查观察脊髓受压节段及程度，多数为颈4～6受压，亦可颈3或颈7受压，做为减压长度依据，减压侧别选择：临床运动的一侧或MRI横切面压迫重的一侧。10 麻醉和体位左侧卧位（不论哪一侧减压），头颈稍前屈，使颈椎平直，皮内和半侧椎板，用0.25%加，自颈2～胸2半椎板注射。11 手术步骤1.项部正中切口，显露拟切侧的椎板，自下而上先显露颈7，颈6、7棘突及一侧椎板，向上颈5为分叉至颈2，需从中线分开两侧头（颈）半棘肌，才显出颈2～5棘突，锐性切断附于分叉上半侧棘肌，显出该侧椎板。
2.于颈7椎板下缘以剥分开黄与椎板，插入薄唇椎板咬骨钳，去除椎板，留下黄韧带，超过颈7椎后向上则连同黄韧带与椎板一并咬除至颈2下缘，此时再返回咬除颈7之黄韧带至胸1上缘，向外咬除至突内缘，再向棘突根深面咬除斜向对侧（图3.27.1.1.2.2-3），可包括其黄韧带，一旦宽度足够，可见脊髓硬膜向后突出至关节突水平外，相当于硬膜横径的2/3，说明已充分减压，硬膜跳动可恢复。
3.对骨折脱位或单纯脱位，可以钢丝固定脱位间隙的上下棘突，显露其对侧椎板，将咬除之碎骨植于对侧两椎板间。对无骨折脱位者和爆裂骨折者则冲洗后置，关闭切口。12 术中注意要点1.颈7自黄韧带外切除椎板，系因操作间隙小，避免损伤脊髓。
2.减压长度与宽度够，才能使脊髓硬膜向后膨出，长度通常颈3～7，如颈3狭窄则切至颈2，颈7狭窄切除胸1。宽度必须将棘突根部斜向对侧切除，向外至关节突内缘，才能使硬膜膨出。
3.此手术优点，保留颈椎棘突两侧关节突关节及一侧椎板，了颈椎稳定。13 术后处理1.颈围保护& 无骨折脱位者保护3周，有脱位行内固定并融合者，保护3～4个月至融合为止。
2.48h拔除引流。
3.根据截瘫情况，不全瘫可1～3周后起床。相关文献
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编辑QQ群：8511895 （不接受疾病咨询）微创腰椎后路减压融合术与传统全椎板切除术治疗老年腰椎管狭窄的疗效对比分析--《现代生物医学进展》2014年32期
微创腰椎后路减压融合术与传统全椎板切除术治疗老年腰椎管狭窄的疗效对比分析
【摘要】：目的:对老年腰椎管狭窄的两种治疗方式,微创腰椎后路减压融合术和传统全椎板切除术的治疗疗效进行比较,以及研究其临床应用价值。方法:选取2009年7月至2013年1月来我院治疗的76例老年腰椎管狭窄症患者,其中43例采用微创腰椎后路减压融合术(A组),33例患者接受全椎板切除手术(B组)。对所有患者进行术后随访6个月~2年,平均随访时间1年零7个月。比较分析两组的手术情况、术后不良反应发生率及JOA评分情况。结果:A组的患者手术切口小,术中出血量少及住院时间缩短,并且较B组差异有统计学意义(P0.05);两组患者发生不良反应的情况差异无统计学意义(P0.05);A组患者的JOA评分明显优于B组患者,说明A组疗效优于B组。结论:老年腰椎管狭窄患者采用微创腰椎后路减压融合手术方法创口小,术中出血量少,降低术后不良反应发生的风险,疗效明显,值得推广应用。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R687.3【正文快照】：
Chinese Library Classification(CLC):R681.57 Document code:AArticle ID:14)32-6288-04前言随着人口老龄化,退行性腰椎管狭窄症的发生率越来越高,影响老年人的日常生活,甚至致使生活不能自理,亟待解决。腰椎管狭窄症指退行性、医源性、外伤性及软骨疾病肿瘤等
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为什么要采用半椎板切除术治疗椎管内髓外肿瘤？
众所周知，脊柱在维持人体的稳定以及运动方面发挥着极其重要的作用。而脊柱解剖结构的完整性是维持其生理功能的基础。1983年Denis提出了脊柱的三柱理论的概念,即前纵韧带、椎体的前半部分和纤维环的前半部分组成前柱；后纵韧带、椎体的后半部分以及纤维环的后半部分组成中柱；由椎弓根、黄韧带、关节囊和棘间韧带组成后柱。这一理论为进一步理解脊柱的生物力学特点奠定了基础。
目前我国的神经外科医生在治疗椎管内时，大多数都仍然采用后正中入路椎板切开肿瘤切除术。该术式至少要切开棘间韧带及双侧的肌肉附着点，切除部分棘突、椎板和黄韧带，有的还需要切除部分关节突，从而使后柱的完整性遭到破坏，进而影响到脊柱的稳定性，术后近期需要卧床休息一个月，远期有可能造成脊柱后凸畸形。为了避免这一远期并发症的发生，有的医生采用后路开窗、椎板复位固定术，这种手术从理论上讲有可能避免远期脊柱后凸畸形，但术后早期脊柱的稳定性仍然比较差，并且植入材料也会增加许多医疗费用。
半椎板入路是近年来发展起来的一项新技术。用此技术切除椎管内髓外肿瘤,仅需要分离并牵开一侧的肌肉附着点，切除一侧椎板和黄韧带,必要时还需切除部分关节突，在显微镜下打开硬膜，切除肿瘤。这样就可以保留棘间韧带和棘突、椎板、对侧肌肉附着点及外侧关节突, 从而最大限度地保持了椎体后部的完整性,对于术后维持脊柱稳定性起到很大的作用。
总之，经半椎板入路切除具有术中出血少, 对脊柱稳定性影响小,患者术后可早期下床活动,住院时间短等优点,并减少了术后脊柱不稳定和远期脊柱后凸畸形等并发症的发生，目前已广泛应用于临床。所以在治疗椎管内髓外肿瘤时要选择采用半椎板切除术。
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显微手术治疗脑血管病、脑瘤、脊髓肿瘤等疾病。立体定向手术治疗帕金森病、脑出血等疾病、脑内窥镜手术治疗脑垂体瘤、脑积水和脑深部病变等椎板切除术后OPLL是否持续进展：最新影像学和临床证据
作者：紫川秀第二
后纵韧带骨化（OPLL）是指后纵韧带进行性异常生长，并出现钙化，最终可以导致脊柱椎管内狭窄，神经压迫，出现肢体功能障碍。该病1838年首次报道，但直到19世纪60年代因日本国内发病人数的增多而开始受到重视。该病通常发生在40岁以上的成年人群中，日本人发病率较高，约占2%，韩国约0.95%，美国人约0.17%-0.20%.近期有研究表明，OPLL的发病率在日本及非日本人群中均有所增加，可能的原因是目前影像学探测手段的进步对轻微的OPLL也能做到较好的探测。有一项研究表明，美国存在脊髓病或神经根病的患者中25%在影像学上可以出现不同程度的OPLL表现。 OPLL的一个重要临床表现是钙化斑块在纵向及横向两个方向持续生长（图1，2）。PLL的钙化在立位平片或者CT上可表现出特定征象，对应的在临床上则表现为持续加重的神经功能损害。因为PLL在椎管内解剖位置的关系，横向或纵向持续增加的骨化可造成椎管内脊髓可通过的空间狭窄，从而造成脊髓及相应神经根的压迫。 图1：骨化后纵韧带持续进展，发生脊髓压迫，B图椎板成型术后脊髓得到充分的减压，C图是数年后骨化病灶横向进展，造成脊髓的再压迫
图2：骨化韧带的纵向发展，造成脊髓压迫，B图示椎板成型术后脊髓得到减压，C术后数年患者出现脊髓再压迫。 已有较多研究表明，对OPLL造成的症状性颈椎病，前路或后路手术可有效的缓解早期临床症状。前路手术可通过直接切除钙化的后纵韧带，解压相应节段的脊髓，而后路手术如椎板切除或椎板成形术则是通过扩大椎管内径达到间接减压脊髓的目的，尽管通过手术治疗可有效的缓解临床症状，但后纵韧带纵向或横向的骨化是一个持续的过程，OPLL的持续进展可能导致间接减压手术失效。 尽管目前已经有较多影像学随访研究表明OPLL在持续发展，但目前很少有研究发现术后OPLL持续进展到需要再次手术治疗的程度。因此，间接减压术后哪些患者OPLL可能出现持续进展，而哪些因素最终可以导致OPLL进展后的神经功能恶化成为临床医生关心的几个热点问题。本文中对OPLL的病理生理学进行回顾分析，并对手术和保守治疗患者最终功能预后进行总结对比，以期为未来手术治疗OPLL策略贡献绵薄之力。 OPLL的病理生理学 目前关于OPLL的发病机制尚不十分清楚。某些环境因素及基因因素被认为和OPLL的发病相关。家庭调查及基因研究提示该病具有强烈的遗传倾向。家庭调查显示，对患有OPLL的患者而言，其父母患OPLL的概率为26%，而其兄妹患病率为29-44%。人类白细胞抗原（HLA）单体基因型也被认为和OPLL的发病相关。在OPLL患者同辈人群的遗传学研究中发现，存在2股HLA单体基因的患者及1股HLA单体基因的患者OPLL患病率分别为53%及24%，而在无HLA单体基因的患者人群中OPLL的发病率只有5%。其它类似研究发现OPLL患者的基因异常出现在HLA基因的6p位置附近，COLIIA2被认为和OPLL的发生相关，该基因就在这一区域表达。此外，患有OPLL的患者XI型胶原有过度表达，并有证据表明COLA1也和OPLL相关。VI型胶原的过度表达可为软骨细胞浸润，内生软骨生长提供支架，从而导致OPLL的持续进展。在OPLL的动物模型中，NPPS上的一个突变基因可以导致韧带的骨化。人类NPPS基因的多样化属性可能导致更严重的OPLL。 此外，在OPLL患者的PLL上发现促进骨形成的内源性生长因子。BMP是新骨形成的一类生长因子，当和正常人群相比，OPLL的患者非骨化的PLL上BMP的浓度较正常人群更高，提示这类患者的PLL有更高的骨化潜力。免疫组化研究提示BMP-2及转移性生长因子-&等在OPLL邻近软骨区域上的骨化基质及软骨细胞上有表达。 饮食因素对OPLL的发生也存在一定的影响。常进食腌制品的人群患有OPLL的概率较高。相反的，进食高蛋白饮食的人群，如鸡肉等，其OPLL的发生率较低。糖耐量异常及肥胖等因素可能增加OPLL的发病风险。一项日本国内的针对535例患者的流行病学调查研究显示，约28%的OPLL患者存在糖尿病，约18%的患者存在血糖临界值。最后，其它可能和OPLL相关的因素还包括低甲状旁腺素水平。因此，可以认为OPLL的发生是多因素作用的结果， OPLL的强烈遗传倾向以及其和内源性生长因子的紧密关系提示OPLL是一个持续进展的疾病。 OPLL的影像学表现 OPLL的诊断依赖在影像学片子上看到钙化的后纵韧带，在侧位X线平片上可表现为沿着椎体后缘纵向行走的高密度影。根据影像学表现，骨化的韧带可以分为四型（图3）：连续型，节段型，局限型及混合型。连续型OPLL表现为骨化的韧带跨越几个节段的椎间盘间隙；节段型OPLL骨化的韧带局限在一个椎体后缘，不超出椎间盘间隙水平；混合型包含节段型和连续型；局限型OPLL最为少见，主要是椎间盘间隙水平的骨化。目前影像学测量OPLL范围的方法较多，而且都可以作为观察OPLL是否持续进展的一个标准。侵占率（occupying ratio）指的是在韧带骨化占据对应节段椎管横截面积的比例，若侵占率&40%，则最终发生脊髓压迫症状的可能性极高。若侵占率&60%，几乎所有患者最终都会产生神经压迫症状。另一种测量OPLL范围的方法是SAC，即在透视球管-胶片距离恒定为150cm的情况下测量韧带骨化的后缘和对应节段的椎板前缘距离，研究发现，SAC距离小于6mm的患者均出现神经压迫症状，而SAC大于14mm的患者均未出现神经压迫症状，而SAC在6-14mm之间的患者，神经压迫症状和SAC大小之间不存在明显的相关性。
图3：不同类型的OPLL：A连续型，B节段型，C局限性，D混合型 神经功能评估 目前已有的大部分关于OPLL的报道均使用JOA的神经功能评分系统。JOA分级系统有17条评分条款，对患者的上肢及下肢的运动，感觉，神经束感觉功能，膀胱的顺应性进行评估。上肢部分神经功能的评估主要是看患者是否可以使用筷子，对西方人还有另一种调整后的评分方法。此外，对肩关节及肘关节肌力的检测也被纳入到调整后的评分中。 当患者出现神经功能改变时，通常使用绝对JOA评分及恢复率（recovery rate）进行描述。恢复率的定义为：[(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)]/100%。恢复率的计算可以为术后患者功能恢复和随访提供可靠参考。大部分大样本的OPLL研究均同时使用JOA评分及恢复率作为评价治疗后神经功能改善或恶化的一个指标。 OPLL疾病在影像学上的疾病进展 OPLL进展范围及流行病学 OPLL的持续进展可以通过两种方法进行评估：系列影像学平片或CT扫描测量钙化斑块范围；临床症状上评估患者症状是否持续恶化。在手术或非手术治疗的研究报道中，使用影像学检测手段发现OPLL的病灶呈持续发展（表1）。但需要明确的一点是在很多类似研究中并没有计算占有率或SAC。 表1：报道OPLL持续进展的研究
Matsunaga及合作者对167例OPLL保守治疗的患者进行平均约11年（5-26年）的随访研究发现，这类患者在原韧带骨化区域的骨化可以呈现纵向或横向进展；然而，骨化区域的进展没有明显规律性，甚至有极少数患者骨化区域无明显变化。他们发现，约86%的患者在纵向上有骨化病灶的进展，其中约35%的患者病灶进展超过一个脊椎节段；约42%的患者发生横向的骨化进展，但只有19%的患者骨化增厚超过2mm。 目前也有长时间的后路减压OPLL的手术治疗术后的随访报道。Kate等对44例行后路椎板减压治疗的OPLL患者进行了平均约14.1年（最短5年）的术后随访，和保守治疗的研究结果相似，这类患者的OPLL持续进展的比例非常高。约70%的患者出现影像学上可见的OPLL进展，研究者在研究随访结束时测量在纵向上骨化进展达到10.5mm，而在横向上骨化增厚达到3.2mm。 Twasaki等对59例行椎板切除的OPLL患者进行约10年的随访。他们发现约70%的患者有影像学上可见的骨化病灶进展，和Matsunaga的研究显示，他们发现骨化纵向发展的速度要远大于横向发展，约64%的患者出现纵向进展，平均进展12.8mm，横向发展约53%，平均进展约3.4mm。纵向进展平均每年约1mm，横向进展每年约0.3mm。 Ogawa等人研究报道，若将OPLL进展定义为骨化部位横向或纵向最小增加2mm，则约有63.9%的患者在椎板减压术后出现OPLL进展。他们在研究中发现，平均纵向增长达到26.3mm（2-60mm），平均横向增长达到3.9mm（2-10mm）。Kawaguchi等使用类似的影像学诊断依据对椎板切除术后的患者进行长达13.1年的随访研究，发现约73%的患者有OPLL的进展，其中约68.9%的患者出现纵向进展，而约42.2%的患者出现横向进展。纵向进展的平均长度为9.0mm，横向增厚的平均厚度为1.3mm。 为了制定OPLL进展影像学评估的统一评估标准，Chiba等进行了一项多中心的研究，使用计算机辅助手段协助对影像学片进行评估。日本卫生事务部门提出了脊柱侧位片上评价OPLL进展的标准方法，该方法基于脊柱节段的解剖特点，根据几个定位点进行计算，并记录不同时间段患者的OPLL数值，比较前后差值，以评估疾病是否存在进展，目前仍具有较好的适用性。 按照传统方法进行OPLL的数据人工测量，工程巨大，并且测量者间存在一致性差异。因此Chiba等人开发出了一套电脑测量影像学数据的软件。他们对131例患者进行了减压术后至少2年的随访。术后OPLL的进展率，1年时为38.9%，2年时为56.5%，1年时向头端或尾端纵向进展的钙化长度分别为1.5 & 2.2 mm及1.3 & 2.3 mm，2年时分别为2.4 & 3.7 mm及2.4 & 7 mm。1年时横向增长厚度为1.1 & 1.1 mm,第二年为1.4 & 1.3 mm。另一组44例患者的术后5年的研究随访发现术后OPLL进展率为71%，Hori等使用类似的软件系统评价55例患者术后至少5年随访时间时的OPLL进展，约74.5%的患者在纵向上有疾病进展，平均进展长度为12.0mm，只有约21.8%的患者在横向上有疾病进展，平均增厚厚度为3.5mm，第一年为1.0 & 1.3 mm，第五年为3.3 & 1.1 mm。 OPLL疾病进展的影像学预测因素 目前已经存在的关于OPLL疾病影像学进展的研究基本都是回顾性研究。因此，确定钙化病灶进展的独立危险因素较为困难。临床上已经发现数个可能和疾病进展相关的因素。Takatsu等对97例颈椎OPLL行手术（椎板切除或椎板成型术）或保守治疗的患者的研究表明，手术组术后OPLL的进展较非手术组更快，而在椎板切除及椎板成型术组间无显著差异。研究者假设手术以后持续的外界机械刺激或局部生物学因子的变化可能导致术后区域局部微循环的改变，使得OPLL的进展加快，但该结论受到手术治疗患者选择的因素影响，因为手术治疗的患者其临床症状往往较为严重，对应的表现为钙化病灶的范围较大，和非手术治疗相比，其对应的SAC及JOA均较非手术患者要低。 近期Matsunaga等发现手术和非手术治疗的OPLL患者中钙化韧带的纵向和横向进展组间发生率相当，手术治疗组，OPLL进展率约65%，而非手术治疗组进展率约58%，组间比较无显著差异。有趣的是，初期发现极小韧带骨化的患者极少有进展成为超过60%的椎管狭窄，这提示OPLL可能有进展较为缓慢的轻微的类型。 另一个更加可靠的预测OPLL进展的临床因素是发现OPLL的年龄。Hori等人对患者持续至少五年的随访研究中发现，OPLL患者的年龄越小，其后OPLL进展的可能性越大。韧带骨化纵向进展的患者年龄要显著小于骨化病灶不进展的患者（53.9 & 9.2 岁对比 61.9 & 7.3岁）。同样的，韧带骨化横向进展的患者年龄也呈现类似的趋势（51.8 & 9.2 岁对比58.1 & 9.2 岁）。有趣的是，韧带骨化的纵向进展是韧带骨化横向进展的独立危险因素（p=0.02） 在一项最少随访时间持续10年的研究中研究者Iwasaki同样发现年龄是OPLL进展的一个独立危险因素。疾病进展的患者平均年龄为53.3 & 8.6岁，而没有进展的患者年龄为60.2 & 7.3岁。目前对年轻患者OPLL进展可能性较高尚无明确的解释。一个可能的假设是年轻患者出现的OPLL较年老患者更具侵袭性。另一个可能的假设是后纵韧带的骨化是由机械及生物因子刺激而产生的，年轻患者颈椎的活动性更好，平时负担更重，因此在相应节段会出现机械刺激作用。相反的，老年患者因经椎间盘蜕变，关节僵硬等导致颈椎活动度受限，因此可以对局部OPLL产生应力遮挡，避免机械力学刺激。据此，Hori等发现，OPLL患者在50s，60s时疾病进展缓慢，而在年龄大于65岁的患者中几乎停滞。 既然OPLL的疾病进展和机械，生物力学刺激相关，那么连续型的OPLL容易表现为邻近节段的OPLL持续进展也就不奇怪了。连续性的多节段骨化韧带在头端和尾端特别容易出现应力集中，从而造成头尾端的韧带骨化加速。一项电脑分析显示OPLL出现的区域和骨化PLL附近的应力分布不均匀的椎间盘间隙相符合。相反的，节段性OPLL在多节段内应力分布相对均匀，可以使节段间生物机械应力减少到最小。 较多研究显示椎板成形术可以导致术后长期运动幅度减弱，可能是由于成型椎板边缘形成骨性愈合，从而限制椎板间活动。若骨化后纵韧带形成是因为椎体节段不适当的应力分布造成的，那么椎板成形术后因相应节段的椎体运动减少可以减弱椎体OPLL的进展。有趣的是，Hirabayahi等人在研究发现椎板成型术后短时间内患者的OPLL即开始进展，而到4.5年左右逐渐倾向停止。类似的，China等发现OPLL病灶进展在术后头2年容易发生，而在2-5年这个阶段较少进展。特别，在术后1年，年龄小于59岁的患者发生疾病进展的可能性较年龄大于60岁的患者更高；然而术后2年，两组患者比较无明显差异。这些研究目前已经确认，椎板成型术后早期脊柱节段活动功能的保留会从某种程度上加剧OPLL的进展。其后，随着成型椎板部位出现自发的融合，脊柱节段的运动幅度受限，相应节段的非正常应力分布不均得以减弱从而减少后纵韧带的骨化进展。 OPLL的类型也可以作为临床上预测OPLL进展的一个因素。Hori和Chiba等通过观察发现，在连续性或混合性OPLL的患者中OPLL进展可能性较大，而在节段性OPLL的患者中较少发生。Iwasaki等报道，在混合性OPLL患者中OPLL进展率达到51%，连续性的为34%，节段性的为12%，但目前OPLL类型通过何种机制影响OPLL进展尚不明确。一个可能的原因是连续性OPLL的患者可能代表该疾病具有更大的侵袭性。相反的，节段性，混合性，连续性的疾病分类代表了疾病的严重程度分类，节段性OPLL可能为疾病早期，疾病相对静止，混合性或连续性代表了疾病晚期，具有较高的活动性。 椎板成形术后OPLL进展主要发生在术后早期这一观点并没有得到统一的认可。Hori报道OPLL在术后手术6月内开始出现，直至术后10年。此外，有研究者认为年龄和OPLL类型是目前和OPLL进展相关的最为重要的两个因素，两者的相互关系决定了OPLL疾病进展的类型。在年轻的连续性或混合性患者中（40-49岁），疾病早期进展缓慢，晚期进展较快。在年龄大于50岁连续性或混合性患者中，疾病早期进展较快，晚期较慢。而在节段性患者中，无论患者年龄大小，均较少出现骨化进展。此外，Iwasaki等研究发现OPLL和颈椎弧度改变，ROM受限，或者是自主融合节段等无明显关系，这和先前的不均匀应力或运动导致OPLL进展这个结论有所矛盾。 延迟的神经功能恶化 延迟神经功能恶化的范围和发病率 OPLL在影像学上出现进展，最终可能导致患者的神经功能恶化，即使在手术治疗后的患者，特别是间接后路减压的患者，疾病进展也可能导致手术治疗失效，产生进行性的神经功能恶化。因此目前临床医生对OPLL患者进行手术或非手术治疗后的长期随访神经功能的最终结果有较多兴趣（表2）。有趣的是，日本卫生部在1982年报道随访时间超过5年以上的患者中，神经功能持续恶化的较为少见。他们研究发现约54.8%的存在轻度神经功能障碍的患者在保守治疗5年后其神经功能无明显变化。在所有患者中，只有约18.5%的患者在随后随访的过程中出现神经功能恶化。类似的，Matsunaga等对167例患者保守治疗平均随访11年的研究发现只有约18%的早期临床无症状的患者随访结束时出现神经功能障碍，若患者在随访时即出现脊髓病症状，那最终患者出现疾病进展的比例可达到44%。总体上，只有约22%的患者在保守治疗术后出现神经功能的恶化。Matasunaga等对304例OPLL保守治疗患者长达10年，部分患者达到30年的研究发现研究起始阶段无症状性的OPLL患者最终进展为有症状的仅占17%，而在30年时患者出现临床症状的概率则达到71%，而研究起始阶段存在神经功能障碍的患者在研究随访过程中出现神经功能障碍的概率高达64%。对保守治疗的患者而言，其神经功能恶化的危险因素可能并不能准确的描述疾病病程的进展，因这类可以保守治疗的患者疾病的程度较轻。大部分保守治疗的文献报道的病例均为无症状性，后纵韧带仅有少量钙化。目前已经存在较多大样本研究椎板成型或椎板切除术后患者神经功能相关的文章报道。 表2：报道术后长时间随访的OPLL患者神经功能恶化的研究
Kato等对44例OPLL椎板切除术后的患者进行了回顾性研究，平均随访时间14.1年，患者平均JOA评分从术前的7.6分增加到术后1年时的11.5分，5年时的11.3分。然而在研究随访结束时间点，平均JOA评分下降至10.3分。在1年和5年时，平均恢复率为40%，但在随访结束时平均恢复率下跌至30%，和术后1年及5年的恢复率有显著差异。总体来说，神经功能恶化（JOA评分下降3分或以上）发生在约22.7%的患者中。 Ogawa等对72例椎板成形术后患者进行至少5年（5-18年）的随访研究发现平均恢复率和JOA评分在术后3年达到最高值，分别为63.1 & 4.5% 及 14.2 & 0.3，该神经功能最好状态持续至术后5年。另有报道30例术后随访时间超过10年（平均12.9年）的OPLL患者，最终恢复率和JOA评分分别下降至41.3 & 7.5%及12.8 & 0.4。Iwasaki等对64例椎板成形术后随访10年的研究结果发现，术后3年-10年的平均恢复率在63-64%之间，在最终随访时间点，降低为60%。晚期的神经功能恶化（JOA评分大于3分的降低）约占总病人数的16%。类似的，Kawaguchi等对45例患者椎板成型术后平均13.1年的随访结果结果显示，神经功能恢复率在5年时达到63.3%，但随后开始降低，约28.9%的患者最终出现神经功能的恶化。 Chiba等对53例椎板成形术治疗的OPLL患者进行长达10年的随访研究。研究者发现，患者的JOA评分从术前的8.3 & 2.5增加到术后3年的13.8 & 2.1，然而，术后5年，患者JOA评分逐渐下降，到随访结束时患者的最终评分为12.3 & 4.1。恢复率术后三年达到最高值63.3%，在最终随访结束时，恢复率为47.9%。作为研究的一部分，研究者比较了本研究样本中患者和27例有颈椎脊髓症状的颈椎病患者椎板成形术后的情况，和OPLL的患者不同，颈椎病患者组术后3年起即可出现最高的恢复率，在随访结束时，恢复率维持在较高水平，提示椎板成形术后患者出现进行性的神经功能恶化可能是由于OPLL疾病进展的关系。 目前大部分较长随访时间的临床报道均是关于OPLL椎板成型术后的。很少有研究报道椎板切除术和前路减压融合术后患者的颈椎神经功能恢复情况。Chen和他的合作者们对83例椎板切除术+融合术后进行平均4.8年的随访研究发现，JOA评分从术前的9.2 & 1.3增长到术后随访结束时的14.2 & 0.9分（平均62.4% & 13.2%）。该研究者在另一份研究报道中对28例前路椎体切除+融合术治疗的患者进行长达4年的随访过程中发现神经功能JOA评分从术前的9.3 & 1.8增加到术后随访时间点的14.2 & 1.3,术后平均恢复率为63.2% & 15.2%。 Masaki等对19例前路减压融合手术治疗的患者进行回顾性研究发现，平均恢复率约68.4%，但其随访时间只有1年。Iwasaki等对27例前路减压患者长达6年的随访研究，他们将患者按椎管内占领率是否超过60%划分成为两组。在小于60%组中，平均JOA评分可以从9.6分增加术后的13.1分（平均恢复率49%）；在大于60%组中，平均JOA评分可以从9.3分增加术后的13.4分（平均恢复率54%），但有存在较高的术后并发症（15%）及再手术率（25%）。其他小样本的研究有报道前路减压及融合术的患者在术后液较容易出现早期术后并发症，但因样本量较小及随访时间较短，较难得出肯定的结论。 晚期神经功能恶化的预测因素 OPLL的进展。研究者发现，和颈椎退行性变患者不同，OPLL的患者即使进行手术治疗后也有相当一部分会出现神经功能的恶化，这一现象让研究者产生了兴趣。目前主流的研究假设是：OPLL的患者中韧带钙化病灶持续进展，导致脊髓神经受到压迫，特别是进行后路减压手术的患者。Matsunaga等人在2002年发表的一项研究发现椎管内大于60%的狭窄是发生脊髓病的一个极为重要预测因子，保守治疗后而出现神经功能恶化的患者中，51%的伴有后纵韧带的骨化进展。此外，Hirabayashi等研究报道椎板成形术后在影像学上有OPLL进展的患者最终功能预后较无进展者要差。 随后发表的关于椎板成形术的长时间随访结果的文献报道均未发现持续的OPLL影像学进展和神经功能恶化的相互关系。Iwasaki等在一项椎板成形术后最少随访时间持续约10年的研究中发现，术后OPLL出现影像学上可见的钙化病灶进展比例非常高（70%），但在神经功能预后方面，进展组和无进展组组间比较无显著差异，只有2例患者（3.1%）的神经功能恶化是和相应阶段的钙化病灶进展相关。Chiba等也得出了相同的研究结论。 Hori等发现对纵向钙化病灶进展超过2mm，横向钙化病灶增厚超过2mm的患者，JOA从术后1年到术后5年持续改善的比例分别为74.5%及21.8%，有趣的是，他们在研究中还发现影像学上表现有骨化PLL病灶持续增厚的患者神经功能恢复率（60.5%）和无进展患者类似（61.9%）。Kawaguchi等对椎板成形术后10年的随访研究发现尽管术后5年患者的恢复率数值在下降，但神经功能恶化和疾病进展并无显著相关性，在13例（28.9%）神经功能恶化的患者中，只有3例患者有影像学可见的韧带骨化进展。研究者发现术后神经功能恶化患者的SAC较无神经功能恶化患者要小，这可能提示手术时患者的椎管内减压不充分较OPLL的持续进展对患者长期预后功能影响更大。 随后发表的关于椎板成形术的长时间随访结果的文献报道均未发现持续的OPLL影像学进展和神经功能恶化的相互关系。Iwasaki等在一项椎板成形术后最少随访时间持续约10年的研究中发现，术后OPLL出现影像学上可见的钙化病灶进展比例非常高（70%），但在神经功能预后方面，进展组和无进展组组间比较无显著差异，只有2例患者（3.1%）的神经功能恶化是和相应阶段的钙化病灶进展相关。Chiba等也得出了相同的研究结论。 Hori等发现对纵向钙化病灶进展超过2mm，横向钙化病灶增厚超过2mm的患者，JOA从术后1年到术后5年持续改善的比例分别为74.5%及21.8%，有趣的是，他们在研究中还发现影像学上表现有骨化PLL病灶持续增厚的患者神经功能恢复率（60.5%）和无进展患者类似（61.9%）。Kawaguchi等对椎板成形术后10年的随访研究发现尽管术后5年患者的恢复率数值在下降，但神经功能恶化和疾病进展并无显著相关性，在13例（28.9%）神经功能恶化的患者中，只有3例患者有影像学可见的韧带骨化进展。研究者发现术后神经功能恶化患者的SAC较无神经功能恶化患者要小，这可能提示手术时患者的椎管内减压不充分较OPLL的持续进展对患者长期预后功能影响更大 OPLL进展和神经功能恶化之间没有相关性可能是由于韧带骨化病灶的持续增长较为缓慢，早期并不引起临床症状。Matsunaga等首次报道微小OPLL的保守治疗患者很少进展成为椎管狭窄超过60%的狭窄或者是进展成为有神经压迫症状等。此外，Matsunaga等还发现，只有当患者椎管SAC值小于6mm的患者才表现出脊髓神经压迫。若患者的SAC值在6-14mm之间，椎管狭窄程度和患者的神经功能损伤无显著相关性。有长时间随访报道（5-13年）研究报道显示，骨化后纵韧带横向增长可达到1.3-3.5mm，Chinab等发现椎板成形术后患者椎管面积可以从13.5 & 2.1 mm扩张至术后1年的18.3 & 3.1mm，而在随访结束时，其扩张面积则减少为17.9 & 2.9 mm。因此，大约5mm的椎管横截面积增加可以抵消缓慢增长的OPLL进展所产生的影响。椎管内有效面积的增加应当在6-14mm，这样可以有效的避免神经功能恶化。 颈椎运动度增加&目前根据动态X片进行的检查发现颈椎运动度增加和患者的延迟神经功能恶化相关。Matsunaga等发现保守治疗的OPLL患者，若椎管内狭窄小于60%时，椎管狭窄的程度和神经功能损伤无明显相关性。他们研究中发现，患者屈伸功能位片显示运动幅度较大的其发生脊髓症状的概率要显著高于屈伸功能运动幅度小的患者。Matsunaga等对SAC在6-14mm间的患者进行颈椎运动度研究发现，无论患者的骨化程度有多少，有脊髓症状的患者C2-C7节段的颈椎运动度要高于无脊髓症状者。这提示出了静态的力学之外，某些颈椎的动力成分对脊髓压迫也起了一定的作用。有趣的是，很多有连续节段OPLL的严重椎管狭窄的患者因对应脊柱节段的活动受限，很少出现神经症状。事实上，所有SAC小于8mm的无症状性OPLL患者均为连续性的OPLL。相反的，若患者有脊髓疾病，对应节段通常是混合型或节段型的，并且狭窄程度较连续性的小，但在动力学X片上显示其运动幅度较大。 & 脊柱运动度的增加和神经功能恶化之间的相互关系可以对OPLL椎板成形术后长时间随访过程中骨化韧带持续增加发生率较高，但神经功能恶化发生率较低做出一点解释。Ratliff等总结在椎板成形术治疗的患者中，脊柱运动范围显著减少（术前32度，术后随访结束时11度）。椎板成形术后患者脊柱运动范围的减少主要得意于椎间节段的融合。Chiba等观察发现约85%的椎板成型术后患者有脊柱大于一个节段的椎板间融合。Ogawa等同时发现，术后患者C2-C7的运动度减少约23.9%，约97.2%的患者出现自发的超过一个脊椎节段椎板间融合，平均融合节段3.2 & 0.2。 Iwasaki等报道约70%的患者出现椎板成型术后的OPLL进展的影像学证据；然后，只有约3.2%的神经功能恶化的患者和OPLL的进展相关。相反的，有较高比例的患者出现颈椎运动度的丢失，其中约64%的患者在术后10年出现继发性前路椎间融合，约97%的患者在术后出现自发性的后路融合。完全性的后路全手术节段融合发生率约在39%，而没有颈椎节段间运动的患者比率为56%。 Ogawa等对OPLL椎板成型术后患者按节段型和非节段性进行分组比较。节段性患者在颈椎术后5年内仍能将颈椎运动度保持在较好水平，颈椎运动幅度增加患者其JOA评分往往较小；节段性OPLL患者，术后颈椎活动度是目前已知唯一和后期神经功能恶化相关的临床因素。研究者认为，颈椎运动度的增加可以导致脊髓动力性压迫，在神经功能恶化的后期产生一定的影响。尸体研究表明，脊髓颈椎段在屈曲位时较伸直位可以被拉伸10-20%。对慢性脊髓压迫症状的患者中研究发现，脊髓对反复发生的动力性压迫的耐受力在减弱，可以导致远期神经功能缺陷及晚期神经功能恶化。总体而言，这些研究认为在OPLL的特别是节段性OPLL的患者中，脊柱活动范围的增加往往预示着远期神经功能的恶化，而在连续性OPLL的患者中，脊髓椎间节段的融合导致运动节段受限可以对神经功能起保护作用。 对单纯椎板切除术（术后增加脊柱运动度）及椎板切除术+融合术后（术后减少脊柱运动度）患者的进一步研究会有助于理解脊柱运动度和晚期神经功能恶化的关系。美国国内椎板切除+椎间融合目前一个主流手术，但在日本尚未普及。椎板成型术目前仍是后路OPLL减压手术的经典术式，因此目前较难以获取椎板切除+融合术的相关大样本研究数据。 颈椎生理曲度变化和脊柱后凸&对颈椎前凸的患者的OPLL可以采用间接后路减压椎板成形术，而对有颈椎后凸的患者是一个相对禁忌症，因后路减压手术可以使得颈椎前凸患者的脊髓向背侧移位，避免腹侧病灶的压迫。Sama等研究发现，颈椎脊髓节段椎板成形术后向后移位超过3mm时可以显著改善患者的神经功能。相反的，在颈椎后凸的患者中，脊髓节段不能向后移位，脊髓节段仍贴附于腹侧钙化的后纵韧带上。 因此，目前认为颈椎节段进行性的前凸丢失可以导致延迟的神经功能恶化，特别是手术治疗后的患者。目前椎板成形术的手术方法很多，最基本的要点是保持椎体后部结构（椎板和棘突）以限制脊柱后凸。然而，目前较多的临床研究表明，尽管椎板成型术保留了椎体后部的张力装置结构，患者在术后仍存在较高的进行性脊柱后凸发生率，进行性的脊柱后凸+OPLL增长可以使得晚期神经功能恶化的概率增高。 Kato等对进行椎板切除术（完全切除椎体后部结构）患者进行术后随访发现约71%的患者从术前的脊柱前凸发展成为脊柱弧度变直，或后凸或乙字形。约25%的患者术前即存在脊柱直弧度或脊柱后凸的患者，术后脊柱后凸更加严重。总体来说，术后出现脊柱生理弧度变化患者达到47%。研究者发现没有一例术前脊柱前凸的患者术后颈椎弧度变化后出现神经功能进行性恶化。 椎板成形术相关文献也报道了类似的研究结果。Iwasaki等观察到约41%的脊柱前凸患者出现术后的记住弧度丢失，而术前脊柱弧度近似直线的患者约有14%出现脊柱后凸。脊柱后凸进展率总体约8%，但对患者神经功能恶化无明显影响。Ogawa等报道约38.9%的患者在椎板成型术后出现进行性的前凸丢失。研究者比较了脊柱前凸仍无明显变化的OPLL术后患者和脊柱发生排列改变，出现曲度变直或后凸的患者之间JOA及恢复率数值，发现组间比较无显著差异，但脊柱前凸弧度持续丢失的患者在恢复率上较无弧度丢失的患者有更差的倾向。 其他可能影响后期神经功能JOA评分的因素&JOA评分目前仍是评价神经功能和脊髓压迫严重程度的一个重要标准。因其评价体系包括上肢，下肢，尿道功能，因此对上述局部有影响的伴随疾病从某种程度上可能会造成JOA评分的不准确。需要临床医生在应用较加以区别。 结论 OPLL可以导致疾病的进行性发展。持续的后纵韧带钙化进展可以导致骨化病灶对脊髓压迫的增加，从而产生神经功能障碍。目前认为有多种因素在OPLL的发展中发挥作用，包括遗传，代谢等因素。有较多的内源性生长因子对疾病进展产生一定的作用。 最后，OPLL作为脊髓压迫疾病的一个较为常见的疾病，椎板成形术目前仍是一个相对可靠的治疗方式，其具有良好的长期功能预后。椎板成形术后脊柱节段的OPLL持续进展的部分患者为何仍能保留相当的神经功能目前仍然是一个值得探讨的话题。目前可以肯定的是，脊柱运动度的受限可以显著改善神经功能预后，但仍需要和直接切除OPLL病灶的前路手术患者进行预后比较。而对椎板成型+融合术后患者长期预后功能评估有助于进一步明确脊柱运动度和OPLL进展的关系。 因为OPLL持续进展的关系，非直接手术切除钙化病灶的手术方法对OPLL疾病进展及后期神经功能恶化的影响是一个较为重要的课题。目前长期的手术和非手术治疗随访研究表明：OPLL在影像学上呈现持续进展，纵向进展要较横向进展显著。年龄较小，混合型和连续性的OPLL患者OPLL的进展率较高。但幸运的是，在手术和非手术治疗的患者中，骨化韧带病灶进展引起神经功能恶化的概率较低。保守治疗患者的临床症状恶化率较低得益于这些患者疾病程度较轻。有趣的是，症状性甚至有脊髓压迫症状的患者进行椎板成型术后，尽管影像学上表现为骨化病灶的持续进展，但较少发生神经功能的再次恶化。目前已经得较为明确的和术后神经功能恶化相关的一个因素是脊柱运动度，目前研究认为脊椎椎板成形术后患者的椎间节段融合导致脊柱运动节段丢失可以减少OPLL对脊髓神经功能的影响。这提示今后手术治疗OPLL的策略应当不仅仅局限于病变节段减压，同时应当保护脊柱节段的前凸，从而从一定程度上改善患者术后的长期功能恢复率。
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