【讨论】耳鼻喉科常规操作技巧－鼻出血 - 第3页 - 耳鼻咽喉-头颈外科专业版 - 爱爱医医学论坛
【讨论】耳鼻喉科常规操作技巧－鼻出血
全鼻腔填塞是会给病人带来痛苦,对于后鼻道的出血,不是所有的基层医院都有条件用鼻内窥镜寻找出血点,对于排除了血液方面和颅外伤问题并使用了凝血药物短时间内仍反复出血的病人,个人认为全鼻腔填塞是比较好的选择,经全鼻腔填塞处理后的病人一般可在两天后恢复抽出后也很少有再出血,个人认为应该结合本的实际,尽量减少患者的痛苦
用电凝、微波，冷冻时,注意不要烧的太深,以免出现鼻中隔穿孔.
遇到出血的首先要安慰病人放松放松，医生就更不能慌了，否则人家看见你都急得手足无措心跳一加速嘿嘿，就会犹如滔滔江水-----如果出血少的且在李四区就小意思了，一条麻黄素棉条塞住就是！血不流了再填塞啊再微波啊激光啊无水酒精注射啊等等等！如果来的时候出血汹涌则先看看生命体怔平稳不，没大问题就用地卡因肾上棉条先填几根在抽出配合吸引器寻找出血点一般多在下鼻道、中甲对应的中隔位置，再想办法堵住源头就ok了！
6楼把方法说的很清楚，明了。具体情况具体对待，要灵活运用。
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今天处理了一个别的医生处理的鼻出血，他行左后鼻孔锥状纱球填塞（急诊做的），术后老是从右鼻腔出血，少量，我一直纳闷，后鼻孔都堵死了，怎么还会从后端出血呢？今天值班给患者取出，先取出纱条后我用内窥镜检查发现后鼻孔纱球上端竟有一个0.5X1.0大小的空缺，取出纱球后我发现纱球也挺大的，所以后鼻孔填塞时纱球不能太小，有的医生爱用后鼻孔方包填塞，但不知病人感觉如何？当医生只要有心，天天都能学到东西，今天真受教了。
“用明胶海绵或止血纱布或加用云南白药，及凝血酶 ”其中的&云南白药&就用口服胶囊剂中的药粉,可以吗?
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云南白药是驰名世界的中成药，于1902年成功创制。云南白药由名贵药材制成，具有化瘀止血、活血止痛、解毒消肿之功效。问世百年来，云南白药以其独特、神奇的功效被誉为&中华瑰宝，伤科圣药&；也由此成名于世、蜚声海外。 新中国成立后，在&抗美援朝&尤其是&抗美援越&战争中，周恩来总理曾指示：要把中国最好的药品，如云南白药送到越南人民抗美斗争的第一线。数百万瓶的云南白药作为重要战备物资，在中越、中朝军民的对敌作战中救死扶伤，发挥了重大作用，在两国军民中赢得了极高的声誉，同时也由此引起了世界的关注。 目前，云南白药已成为中国中药的第一品牌。随着国内外医疗科研机构对云南白药的研究不断深入，云南白药的应用领域也不断扩大。被广泛应用于内科、外科、妇科、儿科、五官科、皮肤科等多种疾病的治疗，并被制成散剂、胶囊剂、气雾剂、贴膏剂、酊水剂、创可贴等多种剂型。
药理作用：
1、止血，明显促进大鼠和家兔的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达。能缩短大鼠和家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显的收缩作用。
2、活血化散瘀：抑制大鼠静脉血栓形成，缓解高分子右旋糖酐造成大鼠微循环障碍，降低大鼠全血粘度，改善血液的血流状态，加快小鼠耳廓微循环血流速度。有一定的对抗大鼠毛细血管急性血栓形成的作用，不会出现血管内异常凝血。
3、抗炎：对佐剂、角叉莱胶、异性蛋白、化学致炎剂及棉球肉牙肿等致炎因子造成的动物炎症模型均有明显的对抗作用。 4、愈创：可显著促进机体碱性成纤维细胞生长因子（bEGF）和血管内皮生长因子（VEGF）的表达，从而使血管生长加快，有利于伤口的愈合。
【功 能】化瘀止血，活血止痛，解毒消肿。
【主 治】用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病出血，疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮肤感染性疾病。
【用法用量】
刀、枪伤、跌打诸伤，无论轻重，出血者用温开水送服；瘀血肿痛及未出血者用酒送服；妇科各种，用酒送服；但血过多、红崩用温开水送服；毒疮初起，服0.25g,，另取药粉用酒调匀,敷患处，如己化脓，只需内服。其它内出血各症状均可内服。
口服：一次0.25-0.5g，一日 4次 （2-5岁按成人量1/4服用，5-12岁按成人量1/2服用）。
凡遇较重的跌打损伤可先服红色保险子，轻伤及其他病症不必服。
【注意事项】
1、 禁忌：孕妇忌用。
2、 有本药过敏史者或家族过敏体质者慎用。伴有严重心律失常的患者不宜使用。
3、 有组织破损或感染者，外敷用药之前必须认真彻底清创、冲洗、消毒，有的患者外敷云南白药后可有轻微灼痛，随着病情的好转将逐渐消失。
【规 格】每粒装0.25g，每盒含胶囊16粒及保险子1粒（胶囊）；每4g/瓶×6瓶/盒×100盒/箱。
【贮 藏】密封，置阴凉干燥处。
【有效期】4年；5年（胶囊）
【批准文号】国药准字Z
1、止血：云南白药能显著缩短家兔和人的凝血时间，缩短家兔的凝血酶原时间，缩短大鼠出血时间，能对抗肝素及双香豆素的抗凝作用。其凝血作用机制是通过使血小板膜通透性增加，引起血小板成分，包括腺苷酸和钙的释放而产生的，与凝血酶诱发的血小板反应相似，其止血作用主要来自药物中的有效成分，与其PH及血管收缩无关。
2、活血化瘀：云南白药能明显改善高分子右旋糖苷引起的微血管循环障碍，能明显减少结扎造成的大鼠下腔静脉形成的血栓及减轻血栓重量，与对照组比较，有显著性差异。（P&0.01）
3、抗炎；云南白药总皂甙皮下注射对大鼠佐剂性多原发病变，角叉菜所致足爪肿胀，白细胞趋化性炎下模型和棉球肉芽所致肿胀，均有抑制作用，其抗炎机理一方面通过抑制炎症介质组胺和前列腺素E的释放，并对抗二者引起的关节肿胀和毛细管通透性增强，另一方面则可通过促进皮质激素分泌而产生。
4、增加心肌营养性血量：用同位素8bRB测定小鼠心肌营养性血流量，发现云南白药可明显增加心肌营养性血流量，30分钟进作用最强。
5、增加机体免疫功能：用放射性胶体测定，云南白药能显著增加小鼠肝腺中的放射性，即增加肝脾吞噬功能。
6、抗癌：云南白药中分离提出的两种皂甙I和VI在P--388、L--1210和9KB组织培养系统筛选试验中显示出一定抗癌活性。
时值秋冬，空气干燥，鼻出血病人剧增，以前各位同仁的方法我们都用过，现有1例高血压鼻出血比较顽固，治疗大致如下，请各位指点：
& && & 女患，60岁。间断左侧鼻出血2小时，经左侧前鼻孔行膨胀海棉填塞后出血停止，2小时出血约300毫升。有病史6年，口服降压药血压控制满意。
& && &&&血压130/85mmHg，心率76次/分，FIB 468。给抗感染，肌注血凝酶1KU。入院4小时后再次咯出大量血液，10分钟约100毫升，静注血凝酶1ku，并行后鼻孔栓塞+左前鼻孔填塞，出血停止，给予补液止疼治疗，血压125/75mmHg。3天来每日肌注血凝酶1ku两次，口服云南白药，但每日均有20毫升左右的出血，今拆除后鼻孔栓塞+左前鼻孔填塞，鼻内镜下见左中鼻甲后端活动出血，行射频治疗后出血停止。手术结束10分钟左右，患者诉头晕，并咳嗽两声，随即咯出鲜血约200毫升，血压90/60mmhg，复行后鼻孔间栓塞术后，出血减轻，但血仍不能止。急补液并输红细胞悬液400ml后血压回升，遂请示主任行左侧颈外动脉结扎，血方止！此刻术后约8小时，未见出血。
& && & 因患者不配合，两次填塞，鲜血咯满我全身！:'( 患者还大三阳
& && &鼻出血的病人几乎每天都有处理，可出血之剧少见！
& && &谢谢版主的建议，先将经验教训总结如下：
& && &对出血剧烈者多考虑动脉性出血，因立即鼻内镜检查明确出血部位并行射频止血，有条件者首选上颌动脉栓塞止血;鼻腔填塞后损伤鼻腔粘膜，致出血面积扩大，射频止血效果差;颈外动脉结扎因并发症较多实为无赖之举鼻腔填塞后仍出血可能是未压住出血点或者是 血压一过性升高。
[ 本帖最后由 second20 于
21:28 编辑 ]
鼻出血比较常见，一定要分清病因，针对治疗
研究生实习阶段，我认为处理鼻出血首先要镇静，尽可能找出血点。
使用肾上腺素和的卡因棉片收缩血管，从棉片血染的不同程度大致可以判断出血的位置。如果通过收缩血管而出血基本止住的情况下，可以应用附有云南白药粉的棉片覆盖出血的地方，并且口服云南白药。这样，对于出血量少的患者基本可以止住出血，而免去填塞的不必要。
如果是大量的出血，出血点没有明确，虽然不主张鼻腔填塞，可是在基层没有电凝，微波等的情况下，我认为鼻腔填塞还是有必要的。填塞后一定要交待好后续的处理过程，常会遇到基层来的患者，因为害怕再出血而迟迟不愿到医院取出鼻腔填塞物，又没有很好的应用抗生素，结果可想而知。
我得鼻炎 有两年多了吧 起初没怎么重视 就是一直打喷嚏！打得鼻子都红肿了！越到后来也严重！有时候一打就好久 鼻子都受不了，还弄的有时头都因此痛了 最近一不小心打喷嚏狠了点就流鼻血！ 我一直在怀疑是不是转为鼻炎癌了哦！
一直非常但是 因为家里也有好几个鼻炎患者 所以请知道相关信息的说下&&我现在处于哪个阶段哦~
怎么治疗！平时要注意些什么呢？谢谢了！
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楼上的同志，（我一直在怀疑是不是鼻炎转为鼻＂炎＂癌了哦！）先纠正你个错别字，＂炎＂应为＂咽＂．看你的症状应该是过敏性鼻炎，至于流鼻血有可能是鼻中隔偏曲造成，建议到正规耳鼻喉科看看，可能性不大．
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去年3月2日,是一个特别的日子,我第一天上班,也是我第一次值班,11:20pm,我被病人叫醒,开门一看老头60多,血从前鼻孔流出,嘴里面吐出,来势凶猛,我当时就傻了.心跳立马到了100+次/分.故作镇定(医生都怕了,病人还不更怕.)&出血好久了&,病人&下午有点出血自己塞了点卫生纸就没事情了,刚才在睡觉,突然又来了&,(nnd,下午都来了还不早点来,下午至少还有其他医生嘛).虽然是第一次值班,但是实习时候还是知道点东西.首先麻黄素收缩,先问了病人有没有,病人说有,也没法还不是上只有.更本就看不清楚鼻腔结构,晕了.真是急死人了.油沙填塞了前鼻孔不流但是嘴巴吐,这时病人提醒了我,他说以前也流过,是好像什么鼻孔填塞法止住的.呀,那就后鼻孔吧,但是从来没有填过,只有慢慢回忆书上的步骤一步一步来,还好我们科室后鼻孔填塞的纱球是做好的,运气还好一次几成功了.为了免除后患线拉的很紧前面也填了2根油纱.但是还有少量渗血,这点不会出现出血性休克吧.当晚留观.但是没有用药(刚来第一天为了建立良好关系,为了不影响护士休息,现在想来还有点后怕,病人还有高血压).那晚上护士倒是睡得很好,我也努力睡觉,努力了一晚上都没成功入睡.还好病人晚上没来叫我.
这是我的第一次.有了这次经验此后都不咋怕了.遇到鼻出血,我有我的步骤:
1,先自己镇定.
2,收缩鼻腔找出血点.
3,选择适合的止血方式.棉片?油沙?吸血海面?后鼻孔?
4,万一看不到出血点现在还有内窥镜啊.
5,再万一出血很厉害先前后鼻孔都填塞,至少能起到一顶效果,最后的绝招就是:电话.请示上级领导.哈哈,这就是绝招!
病例不错，但描述的词语有些不通，最好 ...
对高血压鼻出血或年龄大的病人，慎用促凝和抗纤溶止血药，以防心脑血管意外。我科以前因用止血四联后出现急性心梗。
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原帖由 second20 于
21:31 发表
对高血压鼻出血或年龄大的病人，慎用促凝和抗纤溶止血药，以防心脑血管意外。我科以前因用止血四联后出现急性心梗。
事实上较大的和已经鼻腔填塞后使用止血药物的意义并不太大，特别是老年人是要慎重。感谢second20战友提醒，年轻医生应该要特别注意药物的不良反应！！:handshake
我们科也是常规用鼻内窥镜检查，检查有出血点就用微波烧灼止血，效果都比较好。在实习的时候看到过鼻孔填塞和几个后鼻孔填塞的，感觉给病人的痛苦很大。
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原帖由 gtong1982 于
16:45 发表
我们科也是常规用鼻内窥镜检查，检查有出血点就用微波烧灼止血，效果都比较好。在实习的时候看到过鼻孔填塞和几个后鼻孔填塞的，感觉给病人的痛苦很大。
欢迎新战友:handshake ，期待你的精彩！！！
鼻出血的诊断与治疗
一．鼻出血的概述
1．鼻出血的定义：鼻出血又称为鼻衄。可分为狭义和广义两种：狭义的鼻出血是指由于各种原因引起的鼻腔和/或鼻窦病变，血液(主要是指红细胞)从血管内流出至血管腔外，继而经鼻腔，鼻窦并从前鼻孔和/或后鼻孔流出的现象；广义的鼻出血除上述所包含的范围外还包括邻近部位出血后经鼻腔，继而自前，后鼻孔流出者．鼻出血到底应属于一种独立的疾病，还是仅仅作为其他相关疾病的一个症状，目前尚存在着争论。我们倾向于这样的观点，即当鼻出血成为主要临床症状，且多次或长期发作时，本身也是一种疾病，若系继发于其他疾病，则称为继发性鼻出血或症状性鼻出血；对全身未能找到明确病因，不论其局部出现病变与否，均可称之为原发性鼻出血，特发性鼻出血或鼻出血病。
2．鼻出血的发病概况，鼻出血是最常见的人体出血，国外的调查表明，在整个人群中，约60％的人在其一生中至少曾发生过一次鼻出血，但其中只有约6％就诊．国内统计，鼻出血的发病以春季或季节交替时较高，气候寒冷、干燥及上呼吸道感染是重要诱因。高原地区的鼻出血发病高于平原地区，如西藏地区鼻出血发病率高于国内其他地区。鼻出血可发生在任何年龄的人群，我院从1991年8月至1999年8月共收治住院鼻出血363例，其中老年前期和老年期鼻出血235例，中青年和青少年鼻出血128例。男性发病率稍高于女性。
3．鼻出血的分类：鼻出血分为创伤性鼻出血、感染性鼻出血，妊娠性鼻出血、高血压性鼻出血、遗传性出血性毛细血管扩张症鼻出血、特发性鼻出血。按出血严重程度分类，可将鼻出血分为严重鼻出血、中度鼻出血及轻度鼻出血。当自发性或诱发性鼻出血危及患者生命时，称为严重鼻出血，其表现形式主要有2种：①患者短期内大量鼻出血，可在数分钟内致命；②每次出血量虽然不多，但出血频繁，久治不愈，严重影响全身健康。1995年Elahi等把难治性鼻出血限定为：应用传统的局部压迫和血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法，仍不能控制的鼻出血。按出血血管分类：动脉性鼻出血，静脉性鼻出血和弥漫性毛细血管渗血三类。动脉性鼻出血的出血主要来源于筛前动脉，筛后动脉和上颌动脉，出血特点是出血猛烈，呈博动性，流出的血液色泽较为鲜红；静脉性鼻出血的出血常来自鼻柱后静脉或鼻一鼻咽静脉丛，出血特点是不如动脉性出血猛烈，流出的血液色泽暗红；毛细血管渗血的特点是多处或弥漫性渗血，患者多合并有凝血机制障碍。
4．鼻出血对机体的危害性：鼻出血难以控制，无论是来势凶猛的严重出血，还是经久不愈的顽固性出血，可对机体造成严重损害，影响主要有：失血性贫血，急性失血性休克、心血管系统并发症、脑血管意外、窒息，胎儿窘迫，严重者可有生命危险。
& & 失血性休克主要发生于年老体弱者，由于心、肺、肾代偿功能差，急性大量失血或出血持续不止容易导致休克。高血压病人在大量失血后，血压读数仍可在“正常范围”，因而容易错误估计失血量并延误对休克的抢救。
& & 心血管系统并发症：当大量鼻出血时，血压突降，可致急性冠状动脉供血不足，对原有心血管机能不全者，更易促成发作或加重．发生严重贫血后，还有导致心肌梗死的可能，成为鼻出血致死的原因之一。严重鼻出血还可诱发充血性心力衰竭和肺水肿。脑血管意外： 高血压动脉硬化是主要原因，治疗中的不合理用药，如滥用止血剂、促凝血剂及降压药物，均可促使脑血管意外的发生。
& & 窒息：引起窒息的直接原因是血液误吸、下咽部血凝块阻塞、喉及下咽部粘膜表面血痂脱落等。
& & 死亡；高血压动脉硬化本身就是心脑梗塞的危险信号。鼻出血不但本身有致命危险，而且，后鼻孔栓塞、血管结扎和血管栓塞等治疗方法，也具有致死的危险．
5．鼻腔的血液供应：鼻腔的血液供应来自颈内、外动脉的分支。颈内、外动脉在平甲状软骨上沿平面从颈总动脉分出后，每侧颈外动脉一般有9个分枝，颞浅动脉和上颌动脉为两个终末枝，与鼻出血关系密切的颈外动脉分支有：
面动脉又称颌外动脉，分为上唇动脉(参与鼻中隔前下方动脉吻合)鼻外侧动脉。
上颌动脉又称为颌内动脉，为便于描述，一般将上颌动脉分为下颌段，翼肌段和翼腭段三段；①下颌段(第一段)，主要分有脑膜中动脉和下牙槽动脉；②翼肌段(第二段)，主要分支有颊动脉和颞深动脉；③翼腭段(第三段)陆续分出蝶腭动脉，眶下动脉及腭降动脉，供应鼻腔。
①腭降动脉分为腭大动脉和腭小动脉。腭大动脉出腭大孔后前行，经切牙孔入鼻腔分布鼻腔前下部，并与鼻腭动脉(鼻后中隔动脉)相吻合。
②蝶腭动脉：是上颌动脉的终末支，由蝶腭孔进入鼻腔并分支到蝶窦和咽顶．蝶腭动脉经蝶腭孔入鼻腔后，分为鼻后外侧动脉及鼻后中隔动脉，分别供应鼻腔外侧壁和鼻中隔的血液。鼻中隔后动脉又称为鼻腭动脉，在鼻中隔后部分为上下两支，上支沿鼻中隔向前，与筛前，筛后动脉及鼻后中隔动脉的下支吻合。下支分布于鼻中隔后下部及鼻底部。
颈内动脉在颈部不发出任何分支，根据行程及位置，可将颈内动脉分为颈段(颅外段)、
颈动脉管段(岩段)、海绵窦段及脑段四部分。颈段、颈动脉段及海绵窦段的颈内动脉破裂，均可引起致命性的出血。颈内动脉供应鼻部的血液均需经过眼动脉。眼动脉自视神经管进入眼眶后，在眶内分出筛前、筛后动脉，经筛前、后孔入鼻顶部，筛前支较大，供应鼻中隔前三分之一及相对鼻侧壁部分，筛后支分布上鼻甲及相应的鼻中隔部分。当鼻腔粘膜下注射局麻药物时，如果针头误入筛前、后动脉血管内并用力推药，则药物可能逆行进入视网膜动脉，又引起该动脉栓塞，导致失明的危险。此外，鼻腔粘膜麻醉不充分或操作过程中刺激太强、电灼止血时电流过强等，也可致视网膜动脉痉挛引起暂时性视力障碍。
鼻中隔的血液供应来自筛前动脉鼻中隔支，筛后动脉鼻中隔支，鼻后中隔动脉(及蝶腭动脉的鼻中隔支)，腭大动脉的终末支，上唇动脉的鼻中隔支，这些动脉又在鼻中隔前下区形成Little氏区动脉丛。
Little氏动脉丛：筛前、筛后动脉的鼻中隔支和蝶腭动脉的鼻腭动脉，在鼻中隔的前下部与上唇动脉中隔支及腭大动脉吻合，在粘膜下构成网状动脉丛，称为Little氏动脉丛。是鼻出血最常见部位，范围约2cm2-3cm2。动脉丛分为粘膜内动脉网和粘膜下动脉网。前者管径细小，管径小于0.1mm；后者相对稀疏，管径稍粗。绝大多数动脉性鼻出血起自鼻中隔，主要是鼻腭动脉、腭大动脉，筛前动脉等动脉形成的吻合区。出血为动脉性的，而非某些文献中阐述的为静脉性的。常见于青年病人的静脉性出血则来自紧靠鼻小柱之后、Little氏区前缘的鼻柱后静脉。它垂直向下走行，在与鼻外侧鼻静脉丛汇合之前斜行穿过鼻底。
鼻腔外侧壁的血液供应，外侧支(鼻后外侧动脉)，筛前动脉及筛后动脉的外侧支。除Little氏区外，长期以来把鼻甲看作是颈内、外动脉供血的分界线．这一标志已用于判定鼻出血的供血动脉，并在严重出血时予以结扎。
鼻部血供的动态平衡，鼻部的主要血供均来自颈内动脉和颈外动脉，二者在鼻内形成复杂而广泛的侧支循环。故鼻部血液循环的动力学在很大程度上取决于提供鼻血管供应的数支动脉之间的“动脉—动脉”性吻合及颈内、外动脉系统供血动脉的压力差。筛前、后动脉的分支在鼻腔上部1/3形成一系列的动脉弓。并与蝶腭动脉的分支在中鼻甲平面形成众多的吻合。
筛前、后动脉和蝶腭动脉的分支血流在这些吻合区域形成的压力相反，而且有着明显的供血“分界线”，如果其中之一动脉的压力下降，这个供血“分界线”的位置也将发生变化。这表明当其中一支供血阻断后，其它动脉的供血将增多．所以在进行血管结扎治疗鼻出血时，必须要考虑这些动脉之间的动态平衡，例如在术前行血管造影或数字减影血管造影，以便选择合适的血管，有时需结扎两支甚至多支动脉，并在恰当的部位进行结扎，方能达到理想的止血目的。
鼻部的静脉随动脉伴行汇入面静脉，翼丛及皮静脉．鼻腔后部及下部的静脉最后汇入颈内及颈外静脉，上部静脉则可经皮静脉汇入海绵窦，亦可经筛静脉通往颅内的静脉和硬脑膜窦。鼻腔静脉在下鼻甲，中甲及鼻中隔粘膜的固有层中形成网状静脉窦，窦外有动脉毛细血管围绕，当鼻甲受到损伤时，常可造成较多的渗血。
①鼻腔的静脉引流主要有三条途径：经蝶腭孔至翼丛；循筛动脉至眼上静脉；经小静脉入皮下静脉丛再进入大静脉。
②鼻柱后静脉：在鼻柱后与Little氏区前缘之间的静脉，称为鼻柱后静脉，常是青年人易出血的静脉，此静脉斜行经鼻底与鼻腔外侧壁的静脉丛相吻合。
③鼻—鼻咽静脉丛老年人下鼻道外侧鼻后部接近鼻咽处有表浅而且扩张的鼻后侧静脉丛，常为后部鼻出血的部位，称为吴氏鼻—鼻咽静脉丛。赵绰然等1987年的观察，20岁以下组38％能见到此静脉丛，而40岁以上组可见到此静脉丛的比例高达78％，尸检证实部分人的鼻—鼻咽静脉丛具有表浅、壁薄和壁纤维变性等特点，此时称为鼻后侧静脉曲张症。约28％鼻出血在鼻腔后部，其中部分病人的出血来自鼻—鼻咽静脉丛的膨大血管，因其位于下鼻甲和下鼻道后端或靠近蝶腭孔，所以这种出血后用后鼻孔填塞止血时，效果不佳。鼻—鼻咽静脉丛的血管降支起自蝶腭孔附近，累及中鼻道，下鼻甲、下鼻道及鼻底后部1cm的粘膜，许多出血来自这些区域。
二、鼻出血的病因
& & 鼻出血的病因大致可分为局部性、全身性和特发性(原因不明)三类，一般仍然将鼻出血的
原因分为局部原因和全身原因(表1)
根据我们的临床观察，局部原因以Little氏区粘膜糜烂和毛细血管扩张最为常见，全身原因以急性上呼吸道感染和高血压及动脉硬化最为常见．多数病人都有两种以上的原因．例如，平时患有干燥性的患者，一旦发生急性上呼吸道感染累及鼻腔便易引起鼻出血。鼻衄原因也与年龄有关系。儿童鼻衄多由呼吸道感染、急性传染病，鼻腔异物等引起，而鼻中隔疾病，鼻外伤引起的鼻衄多见于青壮年，高血压和动脉硬化的鼻衄则以老年人居多。特发性鼻出血以小儿、青年为多，主要是鼻前部出血，易止血，但易再发。40岁以上的高年患者以鼻腔后部出血为多，此类出血不易控制，但再次发作者较少。鼻出血的出血部位与出血原因有密切关系。鼻腔前部出血与出血者挖鼻等造成的鼻粘膜损伤有关，出血区域多在鼻中隔前下区，该区域有丰富的毛细血管网。鼻腔后部鼻衄的来源有动脉和静脉两种可能，赵绰然等倾向于后者，根据如下：①鼻腔后部的动脉均深藏于骨管或骨槽之中，不易受到损伤，而静脉浅在，易受到损伤出血；②下鼻道后部静脉出血早巳被鼻科医师所重视，该处静脉表浅，壁薄，易于破裂。
三、鼻出血的诊断
& & 鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，首诊医生在接诊后最短时间内尽可能确定出血部位，正确估计出血量并进行出血的原因判断以便及时做出恰当而有效的治疗，其诊断程序如表2。对暂时找不到明确病因的活动性出血，应在有效止血之后，再寻找病因，切不可延误止血治疗。
鼻出血的诊断程序
所有病例：
2. 出血部位的定位及原因判断
前鼻出血：轻微创伤(包括挖鼻)性出血，特发性鼻出血、干燥性鼻炎，鼻中隔穿孔、 鼻中隔溃疡，传染病等
鼻腔中、后部出血：高血压、动脉硬化、骨折、肿瘤等
弥漫性鼻出血：出血倾向、凝血障碍，遗传性出血性毛细血管扩张症等
3．血压测定，循环系统评估
4．出血和凝血机能分析
部分病例加作：
5．头颅、鼻、鼻窦的X线摄片检查，一般采用标准位置，必要时采用断层摄影、CT扫 描、磁共振检查或血管造影检查
6．排除潜在的全身疾病
四、鼻出血治疗
(一)治疗原则
& & 在治疗中应遵循急则治其标，缓则治其本的原则。对活动性出血必须首先寻找出血部位，紧急准确有效止血，并对症治疗如输液输血抗休克治疗等，待病情稳定后，再进行病因治疗。
1．局部治疗原则：1996年黄红彦将控制鼻出血治疗程序分为四级；Ⅰ级治疗如明胶海棉填塞和烧灼冷冻激光治疗等。Ⅱ级治疗指前鼻孔填塞Ⅲ级治疗后鼻孔栓塞。Ⅳ级治疗指鼻中隔矫正术，血管结扎或栓塞等治疗(见活动性出血局部治疗流程图)
2．全身治疗：首先处理休克。正确估计出血量，常作为诊断鼻出血严重程度的一项最主要指标，当失血在500ml以上时，则出现头晕，口渴，乏力，面色苍白等症状，当失血量约为500-1000ml时，就可出现出汗，血压下降，脉速乏力等症状，由于是急性失血，体液尚未由细胞间隙进入血循环，这时实验室检查(红细胞，血红蛋白)可无异常。高血压患者如血压降至正常，则为严重失血的征象。因此要即时输血输液，补充血容量，侧卧，给氧，还要重视心理治疗在治疗鼻出血中的地位和作用。
3．老年人鼻出血的特点和治疗原则
老年人鼻出血的特点：
(1)高血压病多。
(2)鼻腔后部出血多。
(3)可引起心脑梗塞及猝死。
治疗原则：
(1)尽快找到出血部位，选用适当方法，达到有效准确止血。
(2)正确估计出血量，及时输血输液，补充有效血容量。
(3)慎用止血药。
(4)降压不能太快，一般维持在140/90mmHg。
(5)防止便秘。
(二)鼻出血常用的止血方法：
1．简易止血法：指压鼻翼止血法；局部冷敷止血法。
2．局部药物止血法：麻黄素和肾上腺素；止血芳酸；明胶海绵；
其它：快速止血粘和剂(BC胶)，3％双氧水。
3．药膜贴敷法：洗必泰膜；复方白芨膜；鸡蛋内膜；抗生素药膜；
4．粘膜下药物注射止血法：立止血；利多卡因；消痔灵；酒精；甘油；(0.5％盐酸普鲁 卡因甘油1ml)；鱼肝油酸钠(0.2ml)；
5．动脉封闭止血法：经腭大孔至翼腭窝，经面颊部入翼腭窝0.25％普鲁卡因注射 10ml-15ml
(三)热凝、冷冻、激光止血法；
1．热凝法：热金属丝烧灼止血法，射频双极电凝止血法，高频电刀止血法，电离子治疗 机疗法；
2．冷冻：液氮接触冷冻法，液氮喷射冷冻法；
3．激光止血：Ne-YAG激光，CO激光，氩激光治疗；
(四)鼻腔填塞止血法：
1填塞材料：明胶海绵凡士林纱条、碘仿沙条、止血纤维、止血囊和膨胀吸血海绵；
2填塞方法：前鼻孔填塞、前、后鼻孔联合填塞法；
(五)鼻出血的手术治疗：
l.鼻中隔手术：鼻中隔粘膜划痕术及鼻中隔粘膜下矫正术
2.血管结扎术：①经眶内侧壁行筛前后动脉结扎术；②上颌动脉结扎术：常用经上颌窦径路。③蝶腭动脉结扎术。④颈外动脉结扎术。
3.血管栓塞术：1974年Sokoloff首先应用血管栓塞术治疗颈外动脉供血区域的顽固性鼻出血。其法止血准确可靠。优点：①直接进行造影显示出血部位并在诊断明确后立即栓塞供血动脉(但筛动脉不能栓塞)。②可使出血部位最末梢的远端动脉栓塞。③可反复治疗。
4.鼻内镜在鼻出血治疗中的应用：鼻出血用鼻内镜检查进行相应的治疗，激光、射频止血或硬化剂注射，该手术止血优点：①出血点定位准确，止血效果可靠。②损伤少、并发症少。③术后不需填塞鼻腔。
(六)鼻出血全身治疗：
1全身性一般治疗：休息防止便秘、祛痰止咳。
2止血药的全身应用：维生素C、K、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素(10-20U)。
(七)中医中药治疗：祖国医学对鼻出血经过历代医学家不断实践，对病因病机的认识，辨证治疗积累了丰富经验，如对胃火炽盛者选用犀角地黄汤治疗，收到了明显效果。
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红霉素软膏能否用在鼻子里？原因：鼻子突然且经常流血，经检查，说鼻中隔李氏区血管怒张，鼻甲不大，鼻道通畅，鼻喉部光滑。然后拿了药，其中就有红霉素软膏，但说明令人矛盾啊：求解答 给力的来 请勿抄袭网上的 求真实谢谢
对于年轻人经常者，排除鼻中隔偏曲、恶性等，可考虑用中医治疗，我曾用中医土方治疗，效果还是不错的，我曾发过，不再赘述。
我上夜班碰到过一个2天的病人，刚出血当天在他院行膨胀海绵填塞全鼻腔，出血停止后回家休养，（鼻腔填塞物未拔除），第二天凌晨到我科要求拔除填塞物，诉难忍并双侧鼻腔渗血，鼻内镜下拔出填塞物后发现双侧鼻腔粘膜大面积糜烂，多处渗血，（当然之前病人鼻腔的出血点就不知道了）后用肾上腺素棉片止血，出血停止后不敢填塞鼻腔了，（怕加大损伤）后加止血药级抗生素，呋嘛滴鼻液滴鼻，适当使用镇静药，多看几次病人，心理安慰，过两天就好了。其实很多鼻出血的病人看到流血就紧张，加上填塞疼痛而导致出血更多，越难止血，个人认为对于鼻出血的病人，止血药和收缩血管等止血措施当然是关键的，想办法让病人的心平静下来、不紧张也是重要的。
& &从问题就可看出， 楼主绝对是耳鼻咽喉科的临床医师；碰到这样的病人在所难免，我曾碰到过10余例；处理方法入下：
&&1.出血在偏曲前的，是最易处理的给与填塞、局部烧灼均可。
&&2.出血在偏曲处的，比较棘手处理时要轻柔不然的话你越填塞，粘膜损伤的越多、出血反而加剧；推荐使用医用明胶海绵表面涂布红霉素药膏并撒上云南白药粉。
&&3.出血在偏曲之后的，最难处理！鼻内窥镜可通过狭窄部位的，依据上述原则但要小心轻柔以免鼻内窥镜擦伤偏曲处粘膜造成二次出血；鼻内窥镜不能通过偏曲部位的，我只要采用表面加收缩血管药物应用后以吸引器清理血迹医用膨胀海绵自制合适的形状（绕过偏曲处）填塞止血，如仍不能凑效的话就联合后鼻孔填塞。（此例的填塞物取出时困难，易造成遗留填塞时一定要记好填塞物的数量）。
& & 首先，对考虑需要手术患者的中隔面出血我个人觉得不应该用烧灼法，主要考虑是烧灼之后是否会粘连或者因为粘膜菲薄软骨暴露，那结果手术就是一个破，给手术带来不必要的麻烦。我意见是局部用血管收缩剂也好，局部填塞压迫也好先止血，而后考虑直接手术矫正鼻中隔，缓解通气同时也改善了鼻腔气流对偏曲中隔面，而造成的干燥易出血症状。
各位说的极是，可在基层医院，没有电凝、内镜、止血海绵，凡士林全部填塞还是常用的啊
有次夜班，碰到一14岁女病人，一天，在基层医院行了填塞，仍反复渗血，来我院后将油纱取出，未发现明确出血点，予静滴止血药对症处理，鼻腔仍在不断渗血，没法急查了凝血、血常规、HIV后准备手术室内窥镜止血，病人已经接到手术室，我一看急查血的结果凝血箭头全朝上，傻眼了，凝血有问题呀，晕，将病人拉回病房，请血液科急会诊，考虑吃了耗子药，建议输新鲜冰冻血浆。追问病史，她和别人吵了架就吃了点家里的药。哎，折磨了我一晚上。
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