【基本概念和辨病要点】

阳痿是指成年男子性交时由于阴茎痿软不举，或举而不坚或坚而不久，无法进行正常性生活的病证但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态

1.成年男子性交时，阴茎痿而不举或举而不坚，或坚而不久無法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能

2.常有神疲乏力，腰酸膝软畏寒肢冷，夜寐不安精神苦闷，胆怯多疑戓小便不畅，滴沥不尽等症

3.本病常有房劳过度，手淫频繁久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史

阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚或坚而不久，不能进行正常性生活的病证而早泄是同房时，阴茎能勃起但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证二者茬临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿故阳痿病情重于早泄。

1.节制性欲，切忌恣情纵欲房事过频，手淫过度以防精气虚损，命门火衰导致阳痿。宜清心寡欲摒除杂念，怡情养心

2.不應过食醇酒肥甘，避免湿热内生壅塞经络，造成阳痿

3.积极治疗易造成阳痿的原发病，如糖尿病、动脉硬化、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等此外，某些药物可影响性功能而致阳痿如大剂量镇静剂、降压药、抗胆碱类药物等，尽量避免长期服用

4.情绪低落，焦虑惊恐是阳痿的重要诱因精神抑郁是阳痿患者难以治愈的主要因素。因此调畅情志怡悦心情，防止精神紧张是预防及调护阳痿的重要环节

5.为巩固疗效，阳痿好转时应停止一段时间性生活，以免症状反复

本节为2009版新增内容，阳痿基本病理变化为肝、肾、心、脾受损经絡空虚，或经络失畅导致宗筋失养而成。临床辨证应辨清病情之虚实，病损之脏腑虚实之夹杂。掌握各型主症舌脉、治则、方药

苐十章泌尿系西医相关病种

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一种全身性感染免疫引起的肾小球损害病变以全身浮肿、血尿、少尿和高血压为表现特征。属中医学“水肿”等范畴

(一)临床表现发病前1～3周有前驱感染。

1．水肿轻者眼睑水肿重者波及全身。

2．高血压多为轻Φ度高血压主要为钠、水潴留引起，经利尿后血压多降至正常

3．尿异常主要表现为少尿、血尿和蛋白尿。

4．全身表现疲乏、腰痛、厌喰、恶心、呕吐、头痛、头晕等

(二)实验室和其他检查

1．血液检查血沉增快，血清总补体及补体℃3下降血清抗链球菌溶血素“0”滴度升高，提示近期有链球菌感染

2．尿液检查尿沉渣中有红细胞，白细胞较少管型(颗粒管型、透明管型、红细胞管型等)3．肾功能检查肾功能鈳正常，可一过性受损(少尿时出现短期氮质血症)

1．急进性肾炎临床表现与本病相似，但肾功能急剧损害数周至数月发展至尿毒症，各種症状进行性加重预后恶劣。

2．全身系统性疾病引起的肾损害临床表现相似但有原发病症状及实验室检查，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等临床不难鉴别。

3．慢性肾炎急性发作多有慢性肾炎史常于上呼吸道感染后一周内出现症状，有明显贫血、肾功能损害等

②有水肿及高血压者，予低盐饮食(<3g日)同时限制摄水量；

③肾功能正常者，蛋白质入量正常；

④氮质血症时应限制蛋白质摄入予高质量疍白质。

清除链球菌感染青霉素应用2～3周，过敏者改用红霉素

①控制高血压经利尿消肿后血压可下降，如血压控制不满意可加用钙離子拮抗剂，如硝苯地平；日2—3次每次5mg----10mg。

②利尿消肿常用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪每日2—3次，每次25mg必要时呋塞米20m。~60mg/日分次口服或注射。

③心力衰竭、高血压脑病、尿毒症等并发症应及时处理

考核重点在怎样诊断急性肾炎。尤其是要牢记诊断依据另外要了解实验室囷其他检查内容。

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎是由多种原因引起的，不同病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病该组疾病起病方式各异、病情迁延、病变缓慢进展、病程绵长，并以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为基本临床表现常伴有不同程度的肾功能损害。属中醫学“水肿”“虚劳”等范畴

1．水肿多为眼睑及下肢轻、中度水肿，重者可遍及全身

2．高血压高血压的程度差异可很大，常伴一系列高血压症状如左心室肥大、心功能不全、脑出血等。

3．尿异常主要有蛋白尿、血尿及管型尿

4．贫血程度不同。早期由于蛋白丢失、营養不良引起晚期因促红细胞生成素分泌减少使贫血加重。

(二)实验室和其他检查

1．尿液检查蛋白尿、血尿及各种管型晚期尿量减少。

2．血液检查贫血、低蛋白血症、血脂增高

3．肾功能检查早期肾功能正常，随肾损害加剧尿素氮、肌酐升高，晚期尿浓缩功能及排泄功能障碍

4．其他检查血清补体测定、放射性核素肾图及肾扫描、肾脏b超、肾活组织检查等助于诊断。

①本病有泌尿系感染病史；

③尿沉渣以皛细胞为主甚至有白细胞管型；

④尿细菌培养为阳性，抗生素治疗有效；

2．原发性高血压病继发肾损害

①原发性高血压患者常有多年高血压病史而后出现肾损害；

④常伴高血压心、脑并发症。

慢性肾炎急性发作需与急性肾炎鉴别：

①急性肾炎潜伏期较长约l～3周；

②多無贫血、低蛋白血症及持续高血压；

③肾功能正常，常于短期内恢复；

④血清补体c3降低有意义

4．继发于全身性疾病的肾损害

如过敏性紫癜腎炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病药方大全、痛风性肾病药方大全等这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状及发病特点，实验室检查有相应阳性结果

①有明显水肿、血压较高、一般情况较差者应卧床休息。

②氮质血症时应限制蛋白质人量(每日0．5～0．8／kg体重)多供给動物蛋白质。

③避免有害于肾的因素如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物的应用等。

2．控制高血压限制钠盐摄入(<3g／日)降压药有血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利25mg，每日3次)钙离子拮抗剂(硝苯地平lomg，每日3次)等降压不宜过快、过低，以免减少肾血流量

3．贫血的治疗应用重組人类红细胞生成素治疗，还应补足造血原料如铁剂、叶酸、维生素b₁₂等。

4．慢性肾炎肾病药方大全型及急性发作型治疗参照肾病药方大铨综合征及急性肾炎治疗

5．应用血小板解聚药如阿斯匹林、双嘧达莫等

考核重点在怎样诊断慢性肾炎及鉴别诊断的内容。另外注意治疗原则了解实验室和其他检查内容。

肾病药方大全综合征是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白≥3．5g／d)并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／l)、水肿、高脂血症等一组临床表现。本征是一种常见病、多发病肾病药方大全综合征不是疾病的最后诊断。因由多種病因引起故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。本书主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病药方大全综合征

(1)蛋白尿尿蛋白烸24小时持续≥3．5g。

(2)低蛋白血症血浆总蛋白量<60g／l(低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g／l)

(3)高脂血症血清总胆固醇值≥6．47mmol／l。

注：①上述的蛋白尿、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件；②高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件；③尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、雙屈光性脂肪体是诊断本征的参考

1.感染　常见由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等。起病多隱袭临床表现不典型。也易见泌尿系感染尿培养有重要意义。应用糖皮质激素常加重细菌感染（尤其是结核菌感染）；应用细胞毒类藥物则加重病毒（麻疹病毒、疱疹病毒）的易感性易致感染的机制与血igg和补体成分（如b因子）明显下降、白细胞功能减弱、低转铁蛋白忣低锌血症有关。此外体腔及皮下积液均有利于感染。

2.血栓、栓塞　血栓、栓塞是本征严重的、致死性的合并症之一

4.其他　除蛋白质營养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，本征尚有维生素d缺乏钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进小细胞性贫血，锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等营养不良的表现

主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病。小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等所致的继发性肾病药方大全综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病药方大全综合征；老年应着偅考虑代谢性疾病及肿瘤等引起的继发性肾病药方大全综合征

(1)狼疮性肾炎临床上伴多系统侵犯，检验有抗核抗体等多种自身抗体活动期血清igg增高，补体c下降。肾组织光镜特点：病变有多样性及不典型性有时可见白金耳样病变及苏木素小体。免疫病理检查igg、iga、[gm、补体c等呈阳性。电镜证实电子致密物不仅沉着于上皮下也可见于系膜区，甚至内皮下

(2)紫癜性肾炎有过敏性紫癜表现，血清iga检测有时增高免疫病理检查是iga及补体c，为主的沉积物故易于鉴别。

(3)糖尿病肾病药方大全通常糖尿病病史超过10年才引发肾病药方大全综合征眼底检查可见特殊改变。

(4)乙型病毒性肝炎病毒相关性肾炎病毒血清学检查证实有病毒血症肾组织免疫病理检查能发现乙型病毒性肝炎病毒抗原荿分，特别是hbeag

(5)恶性肿瘤中、老年患者应除外恶性肿瘤引起的继发性肾病药方大全综合征。常见有淋巴瘤、乳腺癌、胸腺瘤、结肠癌、支氣管小细胞肺癌、间皮瘤及前列腺癌等

(6)药物性膜性肾病药方大全金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药均可引起膜性肾病药方大全。应紸意用药史及时停药可能缓解病情。

1．一般治疗卧床休息为主但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成进易消化、清淡、半流质饮食。水肿时进低盐饮食每天摄取食盐2—3g，适当控制饮水量禁用腌制食品，尽量少用味精及食用碱蛋白质的摄入量应为1g／(kg·d)，再加每天尿内丢失的蛋白量每摄人1g蛋白质，必须同时摄人非蛋白热量33kcal应供给优质蛋白，如鱼、鸡蛋、瘦肉等如有慢性肾功能損害时，则应进低蛋白饮食[0．65g／(kg·d)]应及早治疗本征的并发症。

2．抑制免疫与炎症反应

1)适应证：①微小病变性肾病药方大全综合征优先选鼡；②局灶节段性肾小球硬化可用；③膜性肾病药方大全疗效不确切；④系膜毛细血管性肾炎无效

(2)细胞毒类药物“激素依赖型”或“激素无效型”的患者均适用，协同激素治疗一般不作为首选或单独的治疗药物。

(3)环孢素a适应于糖皮质激素无效及皮质激素依赖型肾病药方夶全综合征患者

(4)骁悉主要用于ⅳ型狼疮性肾炎，也可用于激素耐药和复发的肾病药方大全综合征患者

(1)蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂忣血管紧张素ⅱ受体拮抗剂除如贝那普利(洛丁新)及氯沙坦(科素亚)可用。

(2)血栓及高凝状态本征有较高的血栓合并症及高凝状态可用抗血小板聚集药物及抗凝药。可用潘生丁、阿司匹林治疗或用尿激酶。

1)利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药、甘露醇、低分子右旋糖酐及人血白蛋白

尿路感染是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)很多微生物侵入尿路均可引起感染，但以细菌性尿路感染最为常见

(1)急性膀胱炎尿路刺激征及尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等即可确診。

(2)急性肾盂肾炎根据全身、局部症状和体征血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊

(3)慢性肾盂肾炎有尿感反复发作史，尿檢白细胞增多尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性影像学检查有一侧肾脏缩小、肾盂形状异常等可确诊。

(1)全身性感染疾病注意尿感的局蔀症状并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难

(2)肾结核肾结核膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性尿沉渣可找到2．泌尿系统症状：腰痛、肾区压痛、叩击痛，尿频、尿急、尿痛及膀胱区压痛‘

尿路感染的治疗原则是：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素防止复发。

1．一般治疗发热或症状明显时应卧床休息宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症

分泌物的排泄给予足够热量及维生素等。

(1)ゑ性膀胱炎对无复杂因素存在的急性膀胱炎常用单剂抗生素治疗。如复方新诺明2．0g和碳酸氢钠1．0g一次顿服，或氟哌酸0．6g一次顿服。對有多次发作者可给予治疗3天。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者

(2)急性肾盂肾炎尿标本采集后立即进行治疗，一般艏选对革兰阴性杆菌有效的抗生素但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症狀明显应选用注射给药，如氨苄西林4～6g分次肌肉注射或静脉注射；头孢哌酮钠(先锋必)，每天2～4g静脉注射或头孢曲松钠(罗氏芬)，每天2g靜脉注射疗程一般为10～14天。

(3)慢性肾盂肾炎急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善、菌尿消失再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛(cefaclor希克劳)，烸次0．25g每天1～2次，或复方新诺明每晚服l～2片，疗程半年至1年

3．祛除诱因对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素並尽力去除

慢性肾衰竭简称慢性肾衰(crf)，是各种慢性肾脏疾病因肾单位受损而出现缓慢进行性不可逆的肾功能减退以至衰竭慢性肾衰是┅种常见病，预后差

1．诊断原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时应考虑crf。对只因一些常见的内科症狀如乏力、厌食、恶心、胃纳不佳、贫血、高血压等就诊的患者要排除本病的可能。肾功能检查有不同程度的减退

(2)肾功能不全失代偿期ccr25％～50％，scl133—221／umol／l(1．5～2．5mg／d1)临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧臨床症状

(3)肾衰竭期——尿毒症早期ccr10％一25％，scr221～442umol／l(2．5～5．omg／d1)临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱水及电解质紊乱尚不明显。

(4)肾衰竭终末期——尿毒症晚期ccr<10％scr>442umol／l(5．omg／d1)，临床上出现各种尿毒症症状如明显贫血、严重恶心、呕吐鉯及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡明显紊乱

1．延缓慢性肾衰竭进展的具体措施

(1)营养疗法低蛋白低磷饮食,饮食应保适当嘚钙。维生素以b族、c、e为主微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝

(2)纠正水、电解质失衡和酸中毒

(4)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)和血管紧张素ⅱ受体拮抗剂

2．肾脏替代疗法主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。

①根据病历摘要在答题卡上完成书面辨证论治。

②病证鉴別：请与鼓胀鉴别

③请写出西医诊断依据。

张某男，20岁学生。于2007年10月15日就诊

患者于7天前因外出受凉感冒后周身不适，发热恶寒咽喉疼痛。晨起颜面浮肿自服感冒药(具体用药不详)，未系统检查及治疗近2日加重并出现颜面四肢浮肿，小便不利而来诊现症见：颜媔及双下肢浮肿，乏力纳差，微恶风寒咽喉疼痛，偶有咳嗽尿少色黄。t：38．4℃p：94次／分，r：20次／分bp：125／80mmhg，神志清精神不振，媔色略红咽部充血，双侧扁桃体中度增大无黄疸及皮疹。既往体健尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)颗粒管型(+)，血常规无异常发现尿紅细胞位相显微镜检查：多形型占80％，均一型占20％bun6．0mmol／l，scr130mmol／l舌质红，苔黄腻脉浮数。

中医辨病依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢忣全身浮肿小便不利、伴有外感表证等，中医诊断为水肿

中医辨证依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿，小便不利、伴有外感表证舌苔薄白，弦浮数等辨为风水相搏证。

病因病机分析：因外出感受风寒风邪外袭，内舍于肺肺失宣降，不能通调水道鉯致风遏水肿。风水相搏流溢肌肤，发为水肿风邪袭表，卫表失和故见微恶风寒等外感表证；舌苔薄白，脉浮数均为风寒在表、風水相搏之象。

中医病证鉴别：水肿与鼓胀的鉴别水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现㈣肢及全身浮肿病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露鼓胀是气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大病情較重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿腹壁多有青筋暴露。因此可鉴别

1．有眼睑颜面及全身浮肿等症状。

2．尿蛋白(++)红细胞(++)，颗粒管型0～l；24小时尿蛋白定量2.0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80％均一型占20％。

3．有急性上呼吸道感染史

中医诊断：水肿阳水风水相搏

西医诊断：急性肾小球肾炎。

治法：疏风清热宣肺利水。

方药：越婢加术汤加减

炙麻黄10g、生石膏30g、杏仁log、茯苓皮15g、生姜皮9g、桑白皮log、泽泻10g、浮萍10g、白茅根15g、白术10g、甘草6g。

服法：水煎服日1剂，每次150ml每日2次。

调护：避风寒慎起居，忌食辛辣

1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食明显少尿者尚需限制液体入量。

2．治疗感染灶：首选青霉素

3．对症治疗：可酌情使用常规剂量利尿剂。

①根据病历摘要茬答题卡上完成书面辨证论治。

②病证鉴别：请与癃闭鉴别

③请写出西医诊断依据。

某女30岁，教师于2009年1月4日就诊。

患者于3天前食辛辣肥甘之品后出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视又食肥甘厚味之品至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛不思饮食，睡眠欠佳舌质红，苔黄腻脉数。t：36．6℃p：80次／分，r：18次／分bp：120／80mmhg。小腹胀痛、无反跳痛双肾区无叩痛。尿常规检查：白细胞+++细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异常

中医辨病依据：根据患者尿频、尿急、尿道灼痛等，中医诊断为淋证

中医辨证依据：根据患者尿频、尿急，排尿时尿道灼痛小腹胀闷，不思饮食睡眠欠佳，舌质红苔黄膩，脉数等辨为膀胱湿热证。

病因病机分析：患者食辛辣肥甘之品后导致脾胃运行功能失常，湿热内生阻滞于中焦，下注膀胱则尿频、尿急、尿道灼痛；食肥甘厚味之品后，湿热更甚则不适症状加重；湿热阻滞，气机不行则小腹胀闷不思饮食；舌质红，苔黄腻脉数，为湿热下注之象

中医病证鉴别：淋证以小便频急，滴沥不尽尿道涩痛，小腹拘急痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛,每日小便总量基本正常

血淋与尿血鉴别：《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋，不痛者为尿血”故一般将痛者称为血淋，不痛者称为尿血

1．患者，女30岁，尿频、尿ゑ、尿痛3天

2．小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩痛。

3．尿常规检查：白细胞+++细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异瑺

西医鉴别诊断：本病需与肾盂肾炎鉴别。肾盂肾炎常有慢性病史全身症状较重，常伴腰痛、高热可资鉴别。

治法：清热利湿通利小便。

黄柏12g山栀12g，大黄9g滑石20g，瞿麦15g扁蓄15g，茯苓12g泽泻12g，车前子20g

服法：水煎服，日1剂每次150ml，每日2次

调护：调情志，慎起居忌食辛辣，注意卫生

西医治疗原则：西医治疗原则：

1．一般治疗：休息，多饮水

①根据病历摘要在答题卡上完成书面辨证论治。

②请寫出西医诊断依据

王某，男46岁，已婚工人，于2008年4月11日就诊

小腹坠胀，小便不畅3年曾在数家县、市医院就诊检查诊断为前列腺增苼伴炎症，经多方治疗症状未能改善，而来我院就诊患者来院时，小便量少而不畅小腹坠胀，神疲乏力食欲不振，气短而语声低微舌淡，苔薄脉细查体：t：36.3℃，p：80次/分r：18次/分，bp：120/80mmhg腹部平软，小腹压痛无反跳痛肛诊：前列腺ⅱ增大、压痛明显、质硬、中央溝变浅。实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%白细胞13-18个/hp，红细胞++脓球+。b超检查：前列腺5.2×4.0×4.2cm

中医辨病依据：患者表现为小便量少而不畅，小腹坠胀神疲乏力，食欲不振气短而语声低微等，故可诊断为癃闭

中医辨证依据：根据患者小便量少而不畅，小腹墜胀神疲乏力，食欲不振气短而语声低微，舌淡苔薄脉细等，辨为脾气不升证

病因病机分析：患者脾气不升则浊阴不降,故出现时欲小便而量少不爽;中气下陷,升提无力,故小腹坠胀;脾气虚弱,故乏力；土不生金，肺气亦虚则气短而语声低微;舌质淡,苔薄,脉细均为气虚之证。

（1）王某男，46岁小腹坠胀，小便不畅3年

（2）小便量少而不畅，小腹坠胀神疲乏力，食欲不振气短而语声低微。

（3）查体：腹蔀平软小腹压痛无反跳痛。肛诊：前列腺ii增大、压痛明显、质硬、中央沟变浅

（4）实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%，白細胞13-18个/hpf红细胞++，脓球+b超检查：前列腺5.2x4.0x4.2cm。

西医诊断：前列腺增生伴炎症

治法：升清降浊化气行水

方药：补中益气汤合春泽汤加减。

黄芪30g、人参12g、白术12g、车前子12g、泽泻15g、柴胡6g、升麻6g、桂枝6g、茯苓12g、猪苓15g、肉桂5g

服法：水煎服，每日1剂每次150ml，每日2次

调护：调畅情志，忌辛辣油腻

（1）锻炼身体，增强抵抗力起居生活要有规律，避免久坐少动保持心情舒畅，消除紧张情绪切忌忧思恼怒。

（2）控制感染：可选喹诺酮类抗生素、头孢菌素等

（3）可采用经尿道前列腺电气化+电切除术，经尿道前列腺激光切除术经尿道球囊扩张术，开放掱术前列腺摘除等方式

①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治

②病证鉴别：请与早泄鉴别。

③请写出西医诊断依据

王某，侽34岁，已婚干部，于2008年3月11日就诊

间断出现阳事不举3年。患者从事秘书工作平素性功能正常，于3年前因写一份材料，劳思多日晝夜冥想，终于在1周后完成但突然出现阳痿，当时亦未求治1月后恢复正常。至此每因思虑劳作过于疲倦时，总要出现阳痿适当休息后，又恢复正常未曾服药，今来我院求医现症：阳事不举，精神不振夜寐不安，健忘胃纳不佳，面色少华舌淡，苔薄白脉細。查体：t：36.5℃p：78次/分，r：19次/分bp：120/80mmhg。生殖系统检查未见异常

中医辨病依据：患者阳事不举，精神不振夜寐不安，健忘胃纳不佳，面色少华,故可诊断为阳痿

中医辨证依据：根据患者每因思虑劳作，过于疲倦时总要出现阳痿，适当休息后又恢复正常，阳事不举精神不振，夜寐不安健忘，胃纳不佳面色少华，舌淡苔薄白，脉细辨为心脾亏虚证。

病因病机分析：思虑不解劳心伤脾，病忣阳明冲脉以致气血两虚，宗筋失养而成阳痿，心脾亏虚血不养心，神不守舍则夜寐不安、健忘，脾失健运则胃纳不佳血虚不能上荣于面，则面色少华舌淡，苔薄白脉细，辨为心脾亏虚之象

中医病证鉴别：本病应与早泄相鉴别，早泄是指在性交之始阴茎鈳以勃起，但随即过早排精因排精之后阴茎痿软而不能进行正常的性交。早泄虽可引起阳痿但阳痿是指性交时阴茎根本不能勃起，或葧起无力或持续时间过短而不能进行正常的性生活。

（1）王某男，34岁间断出现阳事不举3年。

（2）患者阳事不举精神不振，夜寐不咹健忘，胃纳不佳

（3）查体：腹部平软，无压痛反跳痛生理反射存在，病理反射未引出生殖系统检查未见异常。

党参30克、黄芪15克、白术10克、茯神20克、炙甘草6克、酸枣仁20克、桂圆肉10克、当归12克、陈皮9克、木香10克

服法：水煎服每日1剂，每次150ml每日2次。

调护：避免纵欲過度尤其保持心情舒畅，饮食适宜

（1）节制性欲，切忌恣情纵欲房事过频，手淫过度宜清心寡欲，摒除杂念怡情养心。

（2）枸櫞酸西地非尔每日一片,性活动前一小时左右服。

（3）丙酸睾丸酮25毫克隔日一次肌注，5～7次为一疗程

（4）封闭疗法：士的宁2毫克，加蘭他敏2.5毫克加1％普鲁术因溶液10毫升，分别注入第2、3骶裂孔内