名医专栏 | 朱生樑教授：“和、消”二法在中医药治疗胃食管反流病中的体现
胃食管反流病( Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是胃肠道动力障碍性疾病，与酸或胆汁相关，由于下食管括约肌功能障碍，胃、十二指肠内容物反流入食管引起反流及刺激症状，可伴有食管外表现。其发病机制主要与食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降及酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶对食管黏膜的攻击作用有关。中医对于胃食管反流病尚无统一的命名，根据其发病时的不同主症可以归于“吐酸、呕吐、嗳气、胃痞、胃痛、噎膈、胸痹、哮喘”等范畴。中医认为本病的病位在食管，但与脾胃肝胆肺诸脏腑功能失调关系密切；主要病邪为湿、痰、气、瘀，与胃失和降、浊物上逆密切相关。饮食失宜、七情内伤是其主要病因；升降失调、胃气上逆是其基本病机；肝气犯胃、气郁化火是其发病关键；调和升降、和胃降逆为基本治法。伴随着中医药对该病研究的不断深入，中医治疗该病的优势日益突显。
中医药治疗体系是理、法、方、药的统一体，四者之间是不可或缺的，“方从法出”，“法随证立”，“方即是法”。早在《内经》中就记载有很多治法及其理论依据，《素问o阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；?其实者，散而泻之”；《素问o至真要大论》中又有：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，?上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。”自《内经》以降，后世医家对治法多有精辟的见解，至清代程钟龄将治法概括为经典的“八法”，他在《医学心悟》中说：“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消吐清温补八法尽之”。本文将着重对“和、消”二法在中医药治疗GERD的应用作一探讨。
和法是通过和解、调和的方法使脏腑、阴阳失和之证得以解除的治法，“和法之制，和其不和也”。《素问o生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”在《伤寒论》中又有“和营卫”、“和胃气”及“消息和解其外”等条文。人体之气血阴阳等都有可能产生“不和”之处，因而“和法”的范畴在后世又进一步扩大，戴天章云：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”何廉臣又增加了“苦辛分消”、“平其复遗”、“调其气血”。蒲辅周说：“和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂症候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复。”在临床上适用于肝胃不和，肝脾不和，寒热错杂，阴阳失调等病症。“和法”的实质就是“平衡”之意，在中医药治疗GERD中体现至为广泛。
1.1调和脾胃升降　
食管自咽至胃，《难经集注》称之为“胃之系”。食管的功能是通过蠕动将食团运进胃中，为传化物而不藏，以通降为顺，故应属“胃”的范围。胃气以降为顺、以通为用，只有胃气和降，才能使食管传输的食团顺利入胃，胃内食糜下输小肠，这与胃肠动力学现代研究相符合。脾胃共居中州，为人体气机升降之枢纽，“脾主为胃行其津液”，只有脾胃升降相因，燥湿相济，阴阳相和，才能使胃肠动力协调有序，维持水谷饮食的消化吸收，这种生理功能一旦失调，就会导致气机逆乱，出现胃肠动力功能障碍。脾胃升降失调，胃气上逆，就会出现呃逆、嗳气、呕吐、泛酸等反流症状，GERD的病机关键是脾胃升降失调，以胃失和降，胃气上逆为主，治疗应以调理脾胃气机升降为先，以苦辛配伍，两者合用，泄中有开，通而能降，通调气机，气顺中和，以恢复中焦升降转输之功，常用的苦辛配伍药物有：黄连与吴茱萸，黄芩与半夏，黄连与厚朴，黄连与苏叶等。
1.2和其生克制化
虽然GERD病位在食管，属胃气所主，但与肝肺密切相关。肝属木、脾胃属土，正常情况下，肝木克土，肝气疏泄条达可助脾之运化而升发清阳之气，可助胃之受纳腐熟而降浊阴之气，即“土得木而达”。如果情志失于畅达，肝气失于疏泄，肝木乘土，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，或饮食失节，嗜酒无度，损伤脾胃，或久病劳倦伤脾，脾运失健，土虚木乘，致使肝胃不和、肝脾不和出现吐酸、反酸、嗳气。秦景明有论：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”高鼓峰云：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也。”林佩琴亦云：“相火附木，木郁则化火，为吞酸胁痛。”因此，肝之疏泄失常在此病中占有重要地位。且本病与肺脏亦有一定关系：肺与肝为金木乘克关系，金能制木，防其过亢而克犯脾土；脾肺土金相生关系，肺主气，主宣发肃降，肺气开宣有利于脾脏升发清阳，肺气肃降有利于胃气和降；肺气上逆可影响中焦气机升降，胃气不和，则酸水上泛。故刘完素在《素问玄机原病式o六气为病o吐酸》中说：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚故为酸也。”朱丹溪云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”针对GERD发病的相关脏腑，治疗上要实现肺、肝、脾、胃正常的生克制化，以复脏腑和合之性，在治疗上调肝和胃，调和肝脾，清金制木。对于肝胃不和之证，当治以疏肝理气，药用柴胡、郁金、佛手、香橼；肝胃郁热之证，当治以泻肝清热，药以川楝子、栀子、牡丹皮、黄芩、黄连；肝性刚强，用药时宜刚柔相济，不宜纯用杀伐之品，当治以柔养肝木，配用白芍、当归、枸杞、旱莲草以养肝柔肝；肺胃不和之证，当宣肺和胃，以桔梗、枳壳、枳实、竹茹协调肺胃宣降。
1.3调和精神情志　
正常情志有利于脏腑功能的协调。七情失和：思则气结、怒则气上、悲则气郁、惊恐则气乱，均可导致肝郁气滞、气机逆乱，肝气犯胃，胃失和顺，纳化失常，湿聚热生，而烧心反酸。现代研究也证实GERD患者大多有不同程度的焦虑、忧郁，烦躁不安等临床表现。在中医理论中，情志在为心所主的同时，也受到肝之疏泄功能的调节。肝喜条达疏泄，脾主升、胃主降，肺主宣肃布散津液。情志不遂，肝失疏泄，肝郁气结，脾胃升降、肺之宣肃功能失常，不能运化和布散津液，积为痰涎，与气相搏逆于咽喉和食管之间，郁而化热，故见烧心、胸闷、呕吐痰涎等临床症状。临床中因为情志不畅、肝失疏泄而发生或加重反酸反流症状的患者屡见不鲜，同时不少难治性的GERD患者也都存在精神紧张、过于焦虑的情况。因此，情志失和在GERD的发病过程中是十分重要的一环。在治疗GERD的过程中应适当的给予患者言语疏导，嘱患者放松精神，舒畅情志，同时药物辅以疏肝理气，养心怡神之柴胡、郁金、青皮、夜交藤、合欢皮等。
消法的“消”，含有消导、消散、消磨、消除之义，其立法依据于《内经》的“坚者削之”、“结者散之”、“逸者行之”等。本法适用于逐渐形成的有形实邪，程国彭认为：“消者：去其壅也，脏腑、经络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”任应秋氏解释曰：“就其实而言，凡病邪之有所结、有所滞、有所停留、有所瘀郁，无论其为在脏、在腑、在气、在经络、在膜原，用种种方法使之消散于无形，皆为消法，或名为消导，亦即导引行散的意思。”日本著名汉方医学家丹波元坚亦指出：“其类有四：曰磨积、曰化食、曰豁痰、曰利水是也。盖此四法，除利水处，其药应病愈一不似吐之有形迹，如内消然，故名之为消焉” (《药治通义》)。此类邪气具体包括食、气、血、痰、湿。分别称之为食积、气滞、血瘀、痰饮、湿聚。针对这些不同邪气，消法又分为消食、行气、活血、化痰、祛湿数法。
在GERD发病过程当中存在着或有形或无形的病理产物：食积、气滞、湿阻、痰凝、瘀血。情志不畅，肝气失于疏泄，气机郁滞；若肝气横逆乘脾犯胃或者劳倦内伤、久病不愈或饮食失宜，可以引起脾失健运，胃失和降，脾胃升降悖乱，纳化失常，饮食积滞，水湿内生，久之湿邪不化，胶结成痰；气机阻滞，痰湿内停，气血失和，久则瘀血。痰气、痰湿、痰瘀交阻于咽喉食管，食积浊气上干，加之肝气怫郁、横逆，使得反流症状丛生，针对这些病理产物，相应的采取消食、行气、活血、化痰、祛湿等“消法”。
现代研究约50%GERD患者的胃排空延缓，类似于中医的食积。症见纳差厌食，脘腹胀闷，嗳腐吞酸，恶心呕吐，舌苔厚腻等。代表方为保和丸、枳实导滞丸。当以消积导滞、通降和胃，助胃肠传导水谷，复胃腑和降之性，减少食物反流。
《素问o六元正纪大论》云“木郁达之”。肝五行属木，脾胃属土，食管为“胃之系”亦归属土行，木克土乃五行之常，木乘土乃五行之变，GGRD证型中以肝胃不和、肝脾不和多见，木不疏土或土壅木郁，因情志不遂而致胃脘胀满，两胁疼痛，胸闷脘堵，嗳气频繁，泛酸呃逆，食欲不振，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。当疏肝理气、降逆和胃，“土得木而达”，代表方柴胡疏肝散、四逆散等。
有促进血行、消散瘀血作用，如《素问o针解篇》所云：“苑陈则除之者，出恶血也”。所谓“恶血”即瘀血。GERD出现吞咽困难、梗阻，胸膈疼痛，表明内有瘀血，因气滞而血行不畅，因痰阻而脉道不利，或痰热伤津，血燥而凝，阻滞食管，食管狭窄而见吞咽梗阻；瘀血内阻故胸膈疼痛或刺痛，固定不移。治以活血化瘀，膈下逐瘀汤、失笑散均可应用。
2.4祛湿化痰　
由于忧愁思虑或饮食不节伤脾，脾虚酿湿成痰；郁怒伤肝，肝伤气郁，气郁化火，怒则气上，痰湿、痰热随气上扰胸膈，搏结于食管，致烧心、泛酸，呕恶痰涎。当以祛湿化痰、顺气畅膈，可以启膈散加减。
然而消食、行气、活血、祛湿、化痰诸法并非单独应用。消食可结合行气，气机条畅，则饮食自化；又“气为血之帅，血为气之母”、“血能载气”、“气能行血”，气血互用，故而常常是“行气以活血，活血以行气”；关于痰湿和气的关系前贤亦多有论述，诸如：“气化湿亦化也”、“人之一身，无非血气周流，痰亦随之。夫痰者津液之异名。流行于上下者，亦气使之然耳。大抵气滞则痰滞，气行则痰行”、“疗痰之法，理气为上，和胃次之” (《杂病广要》)，“气道顺，津液流通亦无痰。故曰‘治痰必理气’”(《杂病源流犀烛》) 。
“和、消”二法综合起来可以概括为一个“通”字，“通达、通降、宣通”，GERD治疗主要着眼于一个“通”字，即通降和胃、通达肝气、宣通肺气、调畅气血、疏其壅塞、消其郁滞等。我们还应该认识到，鉴于疾病病因病机的复杂性和变化，任何一种疾病的治疗绝不是一法一方所能够万全，我们运用治法时要注意“和、消”二法与其他治法的配合使用，诸法合用又要权衡主次轻重，唯有这样才能做到“圆机活法”，灵活施治。
（来源：四川中医，作者：王宏伟,朱生樑,马淑颖,程艳梅）
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医生建议：根据您的描述告诉您，您这种情况最好是吃西药来进行治疗的，中药治疗效果太慢，最少是需要三个月的时间的
追问:吃西药一般要多长时间？？
医生回答:西药一般吃一个半月差不多就会彻底好的
追问:这个病已经有三年多了。也会有这么快好吗？
医生回答:是的
追问:吃中药好还是吃西药好？
医生回答:建议先吃西药，等症状都控制的差不多了，然后服用中药来进行治疗就可以的，最起码保证不受痛苦
追问:但是我吃过很多中药西药，都没治好
医生回答:您都吃过什么西药
追问:很多，治疗胃病的基本都吃过
医生回答:说一下您的症状
追问:主要是很胀气，下腹胀的最严重，肚脐眼左下侧，下侧，右下侧痛，胃痛，消化不良，反酸，烧心，食物倒流，便秘，大便有粘液，胀气胀的全身串，吃也胀，不吃也胀，但是食欲很好，很想吃东西，经常暴饮暴食
医生回答:建议您可以用四磨汤来改善腹胀的情况，同时用埃索美拉唑来进行保护胃黏膜治疗就可以的，同时要少吃多餐，暴饮暴食对胃病恢复是没有好处的
追问:连续性嗳气，我刚吃了一个月中药，觉得没什么效果，就没吃了，你说的这两种药我都吃过
医生回答:这个服用四磨汤是可以改善的，四磨汤不仅可以改善胃肠功能，而且对便秘还有很好的效果的
追问:我以前吃过，没有什么效果
医生回答:您有口臭吗
追问:好像还好
医生回答:您查过幽门螺杆菌吗
追问:查了，没有
医生回答:您这种情况吃药只是一个方面，您还需要改善您的饮食习惯的，不要暴饮暴食，少食多餐，每顿饭吃七八成饱就可以的
追问:饮食方面最好是吃什么对病情恢复快一点？
医生回答:可以吃山药泥或者土豆泥，这些食物对胃病的恢复都是有好处的，不要吃油炸的食物，还有不好消化的食物都要少吃
追问:面食方面怎么样？
医生回答:面食是可以吃的，这个是不受影响的
追问:哪些蔬菜不能吃？
医生回答:不能吃辛辣刺激的食物，其他的都是能吃的，辣椒和蒜肯定是不能吃的
追问:不是蒜多吃对胃好？
医生回答:大蒜是可以刺激胃黏膜的，特别您有糜烂，吃多了是可以导致胃出血的
追问:那我这个胀气症状要等病情全部好了才会完全消失吗？
医生回答:是的
追问:好了以后还是要按治病的时候饮食继续养一段时间才能慢慢的吃**东西？
医生回答:是的，完全好了后是可以吃辣椒什么的，但是太辣的最好还是少吃
追问:好了以后有哪些东西不可以吃？
医生回答:太辣的太咸的肯定是不能多吃的
追问:酒呢？
医生回答:肯定是不能喝的
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