普外科手术经验交流专贴
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作为普外科医师，在手术中经常会碰到一些意外情况，如（权当抛砖引玉啊）：1.术前估计不足。最常见的是一些开关的手术。如胃癌，开进去已是腹腔特别是陶氏窝广泛转移，腹腔成一饼状，根本就无法进腹，只能关腹。2.术前准备不足。术前肠道准备不充分，会造成术中若需要切肠时的手术困难。3.术中对解剖结构认识不足，特别是一些病人有解剖变异的。如胆囊手术中，对副肝管或迷走胆管的认识不足，造成胆管损伤。4.术前诊断错误。最常见的恐怕就是阑尾手术，经常开进去发现不是阑尾炎。当然还有很多很多&&&一名优秀的外科医师也正是在不断总结这些成功和失败经验的基础上不断进步的。　　欢迎大家结合自己的具体病例交流手术的经验，包括手术中碰到意外情况的原因分析；处理意外情况的经验和技巧；一些少见的手术失误或手术失误造成的并发症；一些二次手术的手术经验；一些个人独创或认为有效的手术技巧；自己碰到的一些少见和罕见疾病的手术；也可以对其他战友的观点和做法进行讨论等。交流经验，共同提高！ 上个月碰到的一例外伤患者，十分少见，在这里和大家交流一下患者男性，４５岁，从两米高处坠落，腹部与硬物相撞（具体部位不能描述）致疼痛三小时。入院时查体：神智清，痛苦貌，心肺无明显异常，全腹肌紧张，全腹压痛，以下腹部为主，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。腹部平片未见明显异常，Ｂ超提示下腹部少量积液，右下腹穿刺有少量淡血性液体。入院初步诊断为腹部外伤，弥漫性腹膜炎，腹部脏器损伤？急诊剖腹探察，发现居然是一例阑尾断裂，行阑尾切除！（术前讨论都没想到，非常少见，不知道大家碰到过多少）以前我有一病人。胰腺横断伤的病人，周径三分之二断裂，且胰管可见。我们只是在胰管内置一头皮针橡胶管且断端缝合。住14天痊愈出院了。我觉得值得推广。 谈点阑尾炎的吧，就一点个人体会！诊断上：阑尾炎的症状及体征不外乎是消化道反应（恶心、呕吐等）炎症反应及右下腹压痛等等，还有目前的检查也是很多的，血化验、彩超啊等，但我个人觉的就：&&右下腹Rapp压痛区固定局限位压痛&&最为有用了！术中找阑尾：很多人注意到了右下腹找盲肠找结肠带等等，可一进腹见到多是小肠就有点那个了，我想说的应是在右下腹&&升结肠旁沟内&&找盲肠找结肠带，那样我想会有用些！切阑尾：照书上是处理系膜，做荷包，再切阑尾。可阑尾是有炎症组织，这样的话过程中就有能导致污染！所以，个人觉得应先切阑尾再行荷包！这是本人的一些浅显的见解！！ 来个比较窝囊又有意思的病例:某男,铁片穿入腹部半小时来诊.脐下见1cm伤口,尿管探察潜行向下.腹透于耻骨联合处见0.8x0.2异物,漂浮移动.当时患者下腹涨疼难忍.铁片穿入膀胱?膀胱造影排除.确定在腹腔无疑.腹穿抽出不凝血.以腹腔脏器损伤(肠破裂?),腹腔异物 开进去.谈话时就跟病人及家属讲:现在目的是止血,异物不一定能找到.开进去一看,出血是腹壁血管破裂随伤道流入腹腔.空肠段有一小破裂口,仅及浆肌层,挤压肠管无肠液溢出.当时分析异物不在肠腔.开始一点一点找,将腹腔翻了个遍,大海捞针一样,就是找不到.因手术室无c型臂,抬病人到放射科,x线电视监视下看,异物跑到右上腹了!找!找!找!异物明明就在手下,就是找不到,摸不到.当时肠管水肿的厉害,手术都快四个小时了.由院长跟病人家属谈,放弃取异物(:术后三天,复查,异物没动.以后的日子在病人家属的折磨中度过.术后第六天透视,异物不见了!期间病人已大便数次了.高兴的跟病人讲了,人家压根不相信.再复查,还是没有.最后没发,"哄"病人可以去别的医院复查,病人才骂咧咧的出院.细想起来手术中破裂肠管段有一暗红色斜行痕,异物是斜行穿入肠腔的,又因异物小而薄,裂口自然关闭,难怪无肠内容挤出来.术中在理顺肠管时异物被挤到远端,到哪里去找!术中有点发蒙了,没 能冷静的分析分析. 给大家个对我来说难忘的病例:多年前我应骨科之邀会诊一不明原因足坏死病例：男性,40岁.左足痛10天就诊。体检：患足前半黑色,与正常组织分界不清,患肢无肿胀、发红等，足背动脉搏动消失，再查，发现同侧腹股沟处有一搏动性肿块，约１２＊６ＣＭ大小，表面皮肤有一长约１０ＣＭ的已愈疤痕。追问病史，两周前因该处腹股沟疝在某县的医院行手术治疗，但患者及家属不能提供其详情。　　（不好意思，刚刚来电话，又该上医院了！下回接着报告。此间正好听听专家们对此例的诊治的高见！） 对于楼上的病例，我认为可能是以前手术时损伤股动脉引起动脉瘤可能，对于此病人，这位兄弟要小心，要查彩超、必要时行动脉造影了解病情再说，不要轻易下结论，以免引起纠纷。 也来谈谈腹部外伤的处理，其实**中已有相应的材料，我谈谈我见到的一例资料，车祸外伤的患者，有股骨骨折，有腹痛，当时请我科会诊，只有腹部轻压痛，X线无异常，腹穿无异常，未予特殊处理（骨科行手术），后来腹痛无缓解，再会诊，还是只有腹部压痛，未处理，3天后出现腹膜炎，再行剖腹探查，发现横结肠一小穿孔，有粪外溢，行结肠造漏，从这病人我科还特地讨论，最后决定，同一病人超过2次会诊必须三线到场，因此对于有腹痛的外伤患者必须小心谨慎。安全第一！ 谢谢楼上的高见!接着上回继续报告：当天Ｂ超（当时医院还无彩超）显示左腹股沟中内侧上下有一纵向搏动性囊状暗区，６＊３．５＊３．５ＣＭ，距体表０．８ＣＭ，股Ａ显示不清，临床诊断左髂股动脉假性动脉瘤。手术步骤：（１）延左髂股动脉走向切开皮肤及皮下，见切口下的腹股沟韧带处有多个纵横交错的结扎线（２）在搏动肿块的上下分别显露阻断髂股Ａ。（３）在肿块处切开，见肿块为明显扩张并坏死软化的髂股Ａ，坏死段长约８ＣＭ，（４）切除坏死段髂股Ａ，行血管移植。（５）术后约７天，足坏死部分干燥并与正常组织分界清楚，行左半足截肢（足）。保全了余下患肢。（补充一句：事后了解，首次手术缝合腹股沟韧带时大出血，在未显露出血点的情况下经缝合后止血。） 患者,男,45岁,农民,因右下腹痛10小时入院.腹痛呈持续性,无恶心及呕吐,无腹泻,无尿痛及尿急,无咳嗽,无外伤史.查体:T37.8 p86 BP125/70 神清,精神欠佳,急性痛苦貌,被动侧卧卷屈位,巩膜不黄,心肺阴性,腹平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹压痛及反跳痛明显,肝脾阴性,未及肿块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.血常规:wbc17000/ml N0.866 Hb167克/L . 尿常规:阴性. B超:双肾及输尿管未见异常.心电图:正常.门诊给予甲硝唑,菌必治,654-2,抗感染解痉治疗,腹痛无好转.诊断急性阑尾炎,收入院手术治疗.急诊手术,见阑尾轻度水肿,考虑阑尾情况与体征不符,故探查回肠,距回盲部30厘米处见一长约4厘米鱼刺横卡在小肠内,两端皆刺破小肠壁,周围见少许渗出液及脓苔,拔除鱼刺,修补穿孔,切除阑尾.追问病史,患者腹痛前 5小时有进食鱼汤煮稀饭史.术后患者恢复顺利,一周出院.经验:1.阑尾手术虽小,但术前易误诊,术中需警惕,若术中发现阑尾病变与体征不符,须探查回肠至少100厘米.2.普外博大精深,什幺情况都可能发生,诊疗过程须认真,仔细.尽量少失误. 因时间关系，第三次回来接着浅析如下：１．尽管腹股沟疝手术已有较大的观念和方式上的改变，但传统的手术方式依然盛行．大伙们对术中缝合修补时的注意事项定是耳熟能详，但依然不可懈怠，杂志曾报道更有甚者在切皮时一刀将股动静脉切断！哥们，还是规范操作，倍加小心为上．２．一旦发生类似动静脉损伤，应先压迫止血，同时显露血管两端并控制血流，直视下修补．如无此条件，还不如加压包扎，并立即请专家会诊或转诊．决不可盲目缝扎，以免发生类似严重问题．更不能敷衍了事，否则后果可能就是截肢．３．此类手术后注意下肢血运也是必要的，及时发现并处理也可减少损伤的程度．　　针对此例而言，假性动脉瘤远端的股动脉及其分枝已无血流，难寻动脉造影入路．而直接假性动脉瘤穿刺有造成损伤和破例危险，应为禁忌．本例经临床及超声检查已能确诊，无需再造影． 那我就谈一个腹部刀刺伤的手术经历吧.病人女,35岁.因同丈夫打架,被丈夫用割韭菜刀(大约25厘米)刺伤左侧腹部,体检发现左侧腹部有一3厘米的伤口,手指探查进入腹腔,腹部检查无明显阳性体征(时间短),手术探查见降结肠有一2.5厘米的伤口,粪便外溢,行结肠修补术,继续探查见横结肠中段系膜近结肠处变色,经仔细解剖见系膜后结肠有一1.5厘米的裂口,行结肠修补术.其余结肠及小肠正常.清洗腹腔准备关腹时,发现大网膜有血渗出,局部止血多次都不成功,用手向上探查发现胃上部前壁有一2厘米的伤口,修补后,继续探查发现胃后壁还有一4厘米的伤口,遂行修补.术后恢复顺利.教训:一刀子进去,原以为有两个不同部位的伤口就够了,没想到胃的前后壁还有两个伤口,而且后壁的伤口更大,看来,对于腹部刺伤的病人,腹部全面探查尤为重要,绝不能满足发现伤口的多少. 　患者男，３５岁，右下腹痛１天入院．无腹胀、肛门排气排便。查：生命体征平稳，一般情况可，右下腹固定的压痛点，无明显反跳痛。自述既往有多次右下腹痛，门诊用药后好转（俱体不详）。入院后查了血象：ＷＢＣ升高，（具体数值我已不记得了）。那时是我在普外工作已有１年多了，自认为对阑尾炎的诊断已有足够的自信了。当即就作出慢性阑尾炎的诊断。做好术前准备，向主治作了简单的汇报，主治也没有看病人了，对我说：&你自已带个人去做吧，我就不上了。&虽然很自信，但还是选择了经腹直肌切口。进去后找不阑尾，发现回盲部有一５＊６cm的包块，分离过程中从包块里流出胶冻样液体，周围无明显肿大淋巴结。只好把主任请来，考虑为阑尾的粘液腺瘤，在没有肠道准备的情况下一期行了肿块切除回结肠吻合术（主任对我说好在你作的是经腹直肌切口）。术后病检为：粘液腺瘤。看到报告后我长长的松了口气。当然术后也没有出现粪瘘等并发症。虽然这是５年前的事了，但我现在还时常会想起。时时提醒自已问病史做体查一定要仔细，如果我当时仔细查体我想一定会触到肿块，下一步我就会给病人做Ｂ超，那么接下就可能不会这么急急的给病人做手术了。虽然病人术后恢复很好，但再一想若肿块是恶性的，那结果就可能没这么好了。一点小教训和经验。感谢斑竹的邀请！ 我也有一病例：患者女性，38岁，农民，因&反复腹痛、腹胀伴恶心呕吐3天&入院；体查见：腹部膨隆，可见肠型，全腹压痛，无明显反跳痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音亢进，可闻及气过水音。腹平片示：肠梗阻。既往无手术史及外伤史。入院后经胃肠减压，灌肠等治疗均无效；遂决定行剖腹探查术；在术前备皮时护士发现患者作腹股沟有一包块存在，最后证实为股疝嵌顿，书中探查嵌顿肠管坏死，行坏死肠断切除术。教训：1、对任何病人，在入院体格检查方面一定要详细，不要因为病人怕羞或者检查部位较为隐私就忽略，从而导致及其不良的后果！！！同时还要不断的丰富自己的临床知识，开拓临床思维，避免漏诊、误诊！！！2、回到本例病号，患者入院时或者上级查房时能够注意到详细的体格检查，则完全可以及早发现病因，避免切肠！ 谈谈前2天一个病例，患者女，54岁，11个月前因卵巢癌IIIC期在外院行手术。做了3次腹腔化疗，9次静脉化疗。2个月前出现腹部不适，1个月前出现腹胀、腹痛经胃肠减压保守治疗后缓解，但是1个月来不能进食、基本上无大便，在家也是胃肠减压，但无呕吐。2周前入院行三升袋营养支持、胃肠减压。5天前腹胀明显严重，X线见腹部多个小肠液平，小肠见&鱼刺状&扩张，结肠内无气体。原医院普外科会诊，认为没有手术指征（说是癌肿复发可能不能手术），不同意手术。病人的一个亲戚与我熟悉，找到本人，看到腹部平片，认为小肠扩张明显，腹胀如鼓，减压保守不见好转。对家属讲明，不手术看来肠管迟早要破裂，还不如现在剖腹探查进去，如不能切除则行短路手术。术前也同家属讲明很可能是癌肿复发引起的小肠梗阻。家属理解。开腹见，腹腔约2000ml腹水，几乎全部均小肠扩张明显，行小肠减压后，进一步探查腹腔，见整个小肠浆膜、肠系膜布满绿豆大小转移兆，几乎整个结肠扩张，同时也是结肠浆膜布满绿豆大小转移兆，腹膜也是。探查发现，盆腔癌肿复发引起乙状结肠下端梗阻，近回盲部一段小肠梗阻。这样就出现了小肠低位梗阻，乙状结肠梗阻。小肠内容物不能进入结肠，结肠内容物不能排出，所以术前诊断为小肠地位梗阻。结肠内X线摄片未见气体（现在想来是结肠内原来气体吸收，小肠内气体又不能进入结肠）。随再行结肠减压，回肠升结肠BYPASS，横结肠造瘘。1、癌肿引起的梗阻，在保守治疗不见好转，反而加重的情况下，还是要手术探查为好，不要轻易认为癌肿复发不能手术，这样肠道总归要穿孔的，等到穿孔在手术，死亡的概率大大增加。2、与病人家属解释手术的利弊，多数还是理解的。本例手术，即使不是我的熟人也会解释清楚的，也会要手术的。 上次看到的一例，3个月前在外院诊断阑尾炎并穿孔，并行阑尾切除，术后出现引流管有流出大便，考虑粪漏，经保守治疗后，恢复好出院，1个月前又发烧、腹痛住当地医院，从原引流管口流出大便，经治疗后无明显好转后转诊我院，经准备，行照影考虑阑尾残端瘘，CT发现阑尾周围肿块，考虑炎性包块，肠道准备后行手术，术中发现盲肠一肿物，送冰冻病理，考虑腺癌，行右半结肠切除。术后认真再看照影片，发现盲肠隐隐可见一肿块影。因此对于阑尾炎病例应常规探查盲肠和回肠，以排除盲肠病变和回肠病变（如麦克尔憩室）。 谈一个我院的一个病人。某男68岁，半年前因右下腹痛来院就诊，门诊检查拟诊&急性阑尾炎&，急诊手术，术中见阑尾轻度充血，行阑尾切除。病理报告：慢性阑尾炎。术中未做探查。三月后出现腹痛，B超检查发现胆囊结石，血常规提示贫血，遂行胆囊切除，术中未做其他探查。术后纳差，一周拆线出院。第二天出现腹痛、呕吐，呕吐物有粪臭味，再次来院，腹部平片示：肠梗阻，遂收住院，行胃肠减压，保守治疗，两天后好转。但病人纳差，消瘦，腹痛间断发作，始终未能痊愈。再次腹部平片提示：肠梗阻。经与家属谈话决定行剖腹探查术。术中见除有少量粘连外，发现右半结肠肿块，而给予乙状结肠造瘘。术后未能积极的营养支持，致使病人进一步消瘦，给下一步治疗带来困难。10天后转院，在外院给予支持后手术，一周后病人死亡。总结经验：该病人第一次腹痛，考虑可能就是右半结肠癌。而我们医生未能详细了解病情、认真体格检查、术中发现阑尾与症状不符未能进行探查，导致第一次误诊。第二次腹痛，仍然草率地以无痛性胆囊结石诊断而行手术治疗，手术中仍然未进行详细的探查，漏诊肿块。第三次明显的低位的肠梗阻未能诊断，而考虑普通的肠粘连进行草率的第三次手术。做为医生不是开刀匠，每一个病人都要认真的对待，否则，与屠夫还有区别吗！该病例绝对真实。但本人未参与一次手术，曾提出不同意见，但未能采纳。 记得是我主刀的第3个阑尾,带个实习同学做的,40岁男性,典型的转移性右下腹痛,体征也典型!手术过程:开腹,右髂窝见少量渗出(心想诊断是不错的,嘿嘿)将小肠和网膜推向内侧,顺利的在右髂窝寻找到[结肠](明显的肠脂垂,结肠袋,结肠带),顺着结肠袋往下找,怎么都找不到阑尾,一直快进盆腔了......(郁闷,难道不是阑尾炎),请二线帮忙,上台后开始5分钟开始转化思路,靠上一些外侧又找到另外的[结肠],靠侧腹避分离找到阑尾,顺利完成后面的操作!原来我开始找的结肠是乙状结肠..... 经验和教训:1.术后通过看书,学习到通过肠脂垂来分辨近端结肠和乙状结肠,近端结肠肠脂垂较扁平,而乙状结肠肠脂垂多呈带蒂状!2.对于以后手术当中自己的心态有了一些改变,不能一条道走到黑!有时候及时转向就意味着成功!3.这个手术后曾经一度失去自信,但后来看了一篇写裘老的文章,说的是他在德国做医生时开的一个阑尾病人术后不明原因死亡了,他是如何总结的,于是自己又重燃信心!呵呵!(原创)比较浅薄的问题,请大家包含! 很高兴zwqql支持上文的部分观点(能否加点分呢?！)。谈到股静脉伤，我这还有亲眼所见的一例（８－９年前前主刀同事已将其在杂志发表）：腹股沟疝行Bassini，术中未见异常，手术＂顺利完成＂，术后患侧下肢青肿，日见加剧，诊断股静脉血栓再手术，见缝合线缝住股静脉壁（当时未出血），致使股静脉成角，血栓形成．拆线、取栓后痊愈。经验教训：１。手术意外变化莫测，随时随地可能发生，再强调规范化操作。２。&疝&手术的任何一处缝合都要小心，不要&越位&，特别是缝合腹股沟韧带不能深缝（那怕深一点），及缝合耻骨梳韧带时要看清并推开股静脉。３。这种血管损伤并非直视下受损（隔有韧带或深筋膜），常常术者并无心理准备，与穿刺有很大不同，有时一时难以判断受损类型和程度，不可掉以轻心。探查血管并非适用于所有病例，但有充分准备是必须的。 这是我自己做的手术，患者为一老年男性，第一次手术，是嵌钝性疝急诊行腹股沟斜疝高位结扎术，术中见有2cm小肠有缺血表现，经肠系膜封闭，热敷后血运明显改善，只有对系膜侧有点片状青紫的表现，未做处理还纳回腹腔，常规进行手术，术后恢复顺利，一月后，患者以肠梗阻再次入院，经保守治疗无效，再次手术，术中见一长约1cm的小肠癍痕样狭窄，切除后行肠吻合，恢复顺利。未在有梗阻的症状。 谈一个刚刚碰到的病例：患者，男性，40岁，因腹痛伴恶心、呕吐5天，加重5小时急症入院，腹痛呈持续性，查体：全腹压痛，反跳痛，呈板状腹，入院时生命体征基本平稳，患者对答时不是很切题，但家属告之患者智商有点问题，因此没有在意。急症科查了腹部平片提示两膈下大量游离气体，上腹部部分肠腔扩张。 患者原有&慢性胃病&病史15年。当时自认为诊断上消化道穿孔，急性腹膜炎明确，送手术室，手术前询问主任要不要备血，主任认为没必要。手术前麻醉时发现血压下降，60/40mmhg，心率125bpm，发现两下肢皮肤呈花斑样，为感染性休克，予紧急备血。打开腹膜发现腹腔内都是粪水样物，吸引出约1500ml，探察发现下端回肠套叠，肠道已坏死，肠系膜血管搏动消失，并有血管栓塞。切除肠段并行造瘘。共切除约2.5m长，标本解剖发现小肠肿瘤。准备关腹时本人往下探察了下，发现阑尾尾端有一粪石，阑尾肿胀，并有坏疽表现，予切除，目前患者还在icu。回头想想从这个病人身上应引起我们注意的，1.术前对患者的查体应仔细，该患者其实在急症科时候就有休克表现，从会诊，到送到病房，再到手术，中间估计有2个小时左右，此时对病人来说，迟一分钟，可能就有多一分钟的危险。2.术前诊断的问题,术前自认为上消化道穿孔的诊断很明确，所以进腹后切口只能下延，另外对于切口的保护一开始也就没有特别重视。快过年了 ，患者是个来这边打工的民工，挺可怜的，希望通过自己的努力，让他尽早康复！ 这是我去年在当普外科老总的时候碰到的一例腹痛患者，十分少见，在这里和大家交流一下患者男性，４2岁，因转移性右下腹痛2天入院。入院时查体：神智清，痛苦貌，心肺无明显异常，全腹肌稍紧张，全腹压痛，以下腹部为主，麦氏点反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。腹部平片未见明显异常。入院初步诊断为腹痛查因：急性阑尾炎？急诊手术，发现阑尾无明显炎症，腹腔内少量混浊液体，再用手往上一摸，发现有一较硬的物体，成条状，再把切口往上延，发现原来是一根牙签，从横结肠穿出，尖端指向右下腹部，所以表现出右下腹的压痛和反跳痛，可能是患者在无意识中把牙签吞入腹中，牙签一路往下走，所以表现出转移性右下腹痛！最后这个患者行横结肠牙签取出术＋横结肠穿孔缝合修补术。患者痊愈出院。这种 情况很少，所以跟病人谈话时，一定不要把话说死，要把各种情况都向家属及患者交代清楚，以防意外时，能取得患者及家属的理解。 给大家汇报一个让我一生难忘的病历患者,女,27岁,有慢性阑尾炎病史,(因是我的朋友的亲戚,一直由我看的,又因家中比较困难,反复发作了4次,病史长达3年余,均保守后好转)本次就诊以下腹部痛为主,曾有上腹不适及恶心,未呕吐.查体:下腹部压痛+,反跳痛不明显,腹肌略紧张,叩诊疑有移动性浊音.当时诊断为,慢性阑尾炎急性发作穿孔,行开腹探察手术,经右腹直肌切口,打开腹腔见内为 陈旧性血,阑尾无炎性改变,当时术中考虑宫外孕,向下沿切口,见附件子宫完好,又探察肝脏,见右后叶有一包块与隔及腹壁粘连后撕裂,造成慢性出血.行右半肝切除,因术前没备血,术中小心操作,没有输血.术后愈合较满意.患者存活2年余(未行放化疗) .教训:一,因朋友关系(为了省钱)没全面行术前检查.二,先入为主的思想,没认真分析病情.三,查体不仔细,对血性腹膜炎的认识不够,随觉得有疑惑但没进一步证实(如果诊断明确,我一般都行麦式切口).四,没详细询问病史(术后详细询问,于半月前有劳动时拉伤右侧胸肋部,伴右侧腹痛的病史).本例虽然愈后良好,但术中极其惊险.术后虽然患者及家属依然感激(也确实节省了好多钱),但我想如果有一点差错则难以想象.希望同道在给熟人看病时也要完善检查,共勉. 患儿2岁，因突发性腹痛，腹胀，肛门停止排便37小时由外院转入，无呕吐，无发热，查体：T：37.3 呼吸平稳，中度脱水貌，哭时无泪，皮肤弹性差，反应差 ，心肺（-）腹胀明显，右中腹有一约5CM手术疤痕，未见肠型，腹肌软，全腹均有压痛，无反跳痛，未们及包块，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，肛门指检见黄色大便，指套无血染，无包块。患儿有肠闭锁行手术治疗史，腹部立位平片：胃扩张，肠梗阻（腹脂线存在）。诊断为肠梗阻给予对症治疗后无 好转行手术治疗。术中见系胃穿孔，术中见腹腔粘连成块庄，给予修补后对症治疗后好转。教训：1.对于有手术史的患者肠梗阻是最常见的，但也应考虑到腹腔广泛粘连后胃肠穿孔后膈下无游离气体，病灶局限，腹膜刺激征不明显。2.患者无呕吐及胃肠减压未引出液体，应考虑到穿孔的可能。3.气体在胃周围误认为是胃扩张。4.小儿病史提供不祥， 2星期前&小鸟&我和副主任一起值夜班，大概到九点钟副主任说他下去吃点饭，让我看会&家&。以前常有的事，我说好的，交给我了。谁知道老鸟刚走我这个小鸟就被被一个车祸的急诊病号弄的不知所错了。患者是骑摩托车被大车追尾了，他送上来以前已经做了头颅和胸部ct，查体腹平软，下腹部压痛，反跳痛不明显，脑子里就下了&服部闭合性损伤&的诊断，一看ct报告没有太大的问题就把头面部的挫裂伤淸创缝合了，病人吸上氧气密切观察了。这边给家属沟通说：从ct上看头胸没有太大问题，但是车祸是瞬间发生的事情，有时候病情没有表现出来，不能排除疾病进一步发展的可能，目前患者情况还算稳定，我们密切观察病情的变化，先用药治疗，根据病情需要做什么检查我们马上再去做。家属很感激也很理解，我就去写首程了。过了一会家属说病号排尿困难，我说先用热毛巾热敷一下下腹，不行了慢慢扶他起来站立排尿，家属过了一会说还不行，这时候副主任正好回来，说&走，看看病号去。&查体：头胸无异常，板状腹，全腹压痛，反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。（距离我第一次查体有30分钟左右）听我汇报病史说尿频，排尿困难。老鸟沉思片刻说：&做腹部彩超和腹透&我马上行动，结果腹腔集液和隔下游历气体。急诊手术治疗，结果发现小肠3处破裂，冲洗了6瓶盐水，气味还很大，有大便的臭味，主任说：&小肠的气味没有这样臭的，我们再检查一下，台上多花10分钟，手术后少操10天心。不要大意，再看看。结果发现乙状结肠处也破裂，主任说：&象这样伤4处的很少见。&行双腔造瘘术解决之。心得体会：1。病史采集一定要细致，由于我刚开始只顾处理病号的外伤，只是大概问了一下车祸情况。后来听家属说患者骑的是踏板摩托，当时被车头和车尾夹住了肚子。如果当时知道这一点的话我肯定马上让他去做彩超和腹透了。2。外伤病号一定要和家属沟通好，不要太早下诊断，给自己留一个再检查诊断的后路，这是非常非常重要的。特别是现在的医患环境下！！！3。新来的外伤病号一定要勤观察，20分钟腹部情况的变化我没有观察到，膀胱刺激症状没有考虑，都是没有勤观察的结果。4。手术台上一定要认真检查每一个细节，不能留后患，结肠破裂是我们准备关腹是闻到气味不对才回头检查的，要是没有发现，病号肯定术后是感染性休克，那就。。。。。。。以上个人亲身感受，文笔很差，但意思表达清楚了，嘿嘿，共同学习！！！ luoyouhuai wrote:谈一个我院的一个病人。某男68岁，半年前因右下腹痛来院就诊，门诊检查拟诊&急性阑尾炎&，急诊手术，术中见阑尾轻度充血，行阑尾切除。病理报告：慢性阑尾炎。术中未做探查。三月后出现腹痛，B超检查发现胆囊结石，血常规提示贫血，遂行胆囊切除，术中未做其他探查。术后纳差，一周拆线出院。第二天出现腹痛、呕吐，呕吐物有粪臭味，再次来院，腹部平片示：肠梗阻，遂收住院，行胃肠减压，保守治疗，两天后好转。但病人纳差，消瘦，腹痛间断发作，始终未能痊愈。再次腹部平片提示：肠梗阻。经与家属谈话决定行剖腹探查术。术中见除有少量粘连外，发现右半结肠肿块，而给予乙状结肠造瘘。术后未能积极的营养支持，致使病人进一步消瘦，给下一步治疗带来困难。10天后转院，在外院给予支持后手术，一周后病人死亡。总结经验：该病人第一次腹痛，考虑可能就是右半结肠癌。而我们医生未能详细了解病情、认真体格检查、术中发现阑尾与症状不符未能进行探查，导致第一次误诊。第二次腹痛，仍然草率地以无痛性胆囊结石诊断而行手术治疗，手术中仍然未进行详细的探查，漏诊肿块。第三次明显的低位的肠梗阻未能诊断，而考虑普通的肠粘连进行草率的第三次手术。做为医生不是开刀匠，每一个病人都要认真的对待，否则，与屠夫还有区别吗！该病例绝对真实。但本人未参与一次手术，曾提出不同意见，但未能采纳。我曾经就收治了一个类似病人，3月前在院外诊断&阑尾炎&行了阑尾切除术，还没有等到出院就发生肠梗阻，一直在院外给予保守治疗，症状无明显好转。转入我院后经短暂保守治疗，症状无缓解，遂行了肠镜检查，证实为结肠肝区肿块，行右半结肠切除病理证实为腺癌。其实第一次发病也许也是因为结肠肿块导致的腹痛，由于是做麦氏切口，故而未能探查。 谈谈术中遇到一个巨大右肝癌的病例，术前拟行规则右半肝切除，术中解剖第一肝门，分离右肝动脉、门静脉右支并切断结扎，在分离肝上下腔静脉并分离&右肝静脉&，予结扎但未切断，随后规则切肝，切到最后发现，剩余左肝有淤血且张力很大，再认真查发现左肝静脉已被结扎，原来，由于肿瘤较大，解剖位置改变，左肝静脉当作右肝静脉，予解开结扎线，左肝恢复正常，当时老板都有点后怕，要是当时也把左肝静脉也在一开始就切断，后果不堪设想，只好急诊肝移植了。所以术中一定要想到解剖变异，特别是肿瘤较大时。 前年的一个病例和诸位交流：患者，女，70岁，农民。以&下腹部包块伴疼痛7天&为主诉入院。入院查体：一般情况差，心肺正常，腹部膨隆，全腹压痛反跳痛，肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱，左下腹部有一4.0*5.0cm的包块，局部水肿明显，皮肤发红，压痛明显，腹透提示肠梗阻。血象升高。初步诊断：1.肠梗阻2.崁顿疝3.弥漫性腹膜炎.手术探查发现:左侧腹股沟斜疝坎顿,部分小肠在疝囊内坏死穿孔.行小肠部分切除,吻合术.术后给以抗感染,营养支持,维持水电解质平衡等治疗.术后3天患者突然出现腹疼,伴恶心呕吐,全腹压痛,反跳痛,肌紧张.开始考虑肠粘连肠梗阻,给与胃肠减压,灌肠等保守治疗.效差.两天后剖服探查发现:引起梗阻的原因是肠管壁疝,吻合口远端的肠管坎顿与内环口后,致使吻合口破裂.因腹腔污染严重,肠管水肿明显,遂行封闭内环口,肠吻合肠外置术.术后给以静脉高营养,等综合治疗.患者恢复良好.教训:第一次手术时忽视了内环口的封闭,致使再次坎顿. 我也碰到一例阑尾手术，术前症状和体征明显，支持阑尾的诊断，于全麻下手术（因为脊柱变形，连硬外打不进去），结果进入腹腔，找到结肠带，却找不到阑尾，最后下面找不到，刀口向上延长，于肝区侧找到阑尾，真是变异的有点奇怪。 术后一周就再发柿石？患者还禁食或胃肠减压，只能是第一次手术时满足于发现一结石，未认真探查遗漏，这在肠石症的病人好理解。我们这儿，前两年也出现过，类似病例，家属当然有意见。据说有人报道，可于一周再发柿石的文献，可以懵懵病人。 谈谈我误诊的一个病人。男，58岁，有胆囊结石病史5年，每年发作2--3次，抗炎解痉后很快就可以缓解。再发腹痛数小时住院，病人自己讲是胆囊结石，对症治疗。B超是慢性胆囊，胆囊结石。但治疗效果不好，晚上的时候突然出现休克，紧急抢救无效。后来尸检是腹主夹层动脉瘤破裂。教训：1。胆囊结石是常见病，才出现了大意，病史问的不详细。查体不够仔细。2。慢性胆囊，胆囊结石，无胆囊颈结石嵌顿时，腹痛不会太剧烈。慢性胆囊胆囊结石如果腹痛剧烈，与诊断不符合是要警惕腹主夹层动脉瘤。 １关于阑尾炎：以前我的一位前辈经历一名患者，儿童，男性．急症以右下腹痛就诊，血象高，拟诊急性阑尾炎手术．术前询问家属无手术史，但术中就是找不到阑尾，再追问家属，其才说以前有过手术史．术后怎么也不承认术前说的话．闹了半月．现在上班，阑尾炎患者除诊断外，既往手术史一定得问．我也曾因阑尾炎患者症状典型未查b－us，术中却发现为黄体破裂，而患者才１５岁，月经初潮不久．２关于肠系膜血管栓塞：患者，女性，４２岁．因进食油腻事物后腹痛就诊，住院时血尿淀粉酶都高，并腹部ct示＂胰腺炎＂，予施他宁抑酶等治疗，五天未见缓解，腹痛加剧，腹水，腹穿抽腹水查淀粉酶不高，腹水为淡血性，术前交代仔细，剖腹探察示肠系膜血管栓塞，幸亏残存小肠肠管足够长，未发生短肠及瘘，预后好．回想起来，一不能太教条，不能先入为主．二回头看开始的ct片，胰腺炎的诊断不是很肯定的．这是我几年住院医师中所经历的．写的不好，望大家指正！ 由于年轻，经验谈不上，谈一下这些年来的失误。1、急诊下消化道出血患者，比较年轻，男性，有乙肝史。会诊后认为是乙肝后肝硬化导致下消化道出血，推给消化内科，结果内可行肛指以及肠镜后发现直肠肿物，后转入外科。------失误一2、恰巧该患者注入我的床上，行肛指后认为是直肠癌，但是两次活检都不支持，但还是武断的坚持己见，错误的和家属交待病情，后主任检查后认为表面比较光滑，不象直肠癌。后行局部切除术后病理回报神经源性肿瘤----失误二 患者男性，40岁，无明显诱因突发脐周部疼痛4小时，就诊。查体：中下腹肌紧张，压痛、反跳痛存在，尤以右下腹明显，扣诊呈鼓音，肠鸣音弱。血象高，立位腹平片未见异常征象。以急性阑尾炎收住入院，急诊手术（麦氏切口），术中见腹腔内有炎性渗出液，阑尾无异常！一线医师叫我上台，探查为距回盲部约100 cm Meckel憩室穿孔。 讲一个急诊室的病例，患者中年女性农民，以发热伴上腹痛3天就诊，3天前发热39度，经当地诊所抗生素静点后热退，腹痛无缓解伴恶心、呕吐，腹泻。查体：神智有些淡漠，皮肤有些潮红（不明显，农民皮肤粗糙色深，不易看出。）体温：37.8，血压低，心肺阴性，腹部平软，仅上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾阴性，无移动性浊音。当地化验结果来看，存在感染但不重具体数值记不得，但奇怪的是患者血小板极低，大概50X10&12/L，与腹部症状不符，我和我的师哥一起值班，发现这种情况我们两个一口同声的说：&出血热？&。（因为这病以血管的炎性渗出和肾脏改变及典型的五期经过为特点症状多样经常参杂在别的科室常常导致误诊）再次查体及追问病史有重大发现：患者当日仅500ml尿量，双肾区有叩痛，右侧上肢注射部位有淤斑，但前胸及腋窝下未发现出血点。特意体检肝胆脾双肾B超：有双肾实质性增大改变。我们坚信不疑自己的诊断（小样的没让你唬了）。请感染科会诊后收走。后来听说那患者出血热来势凶猛，发热期、低血压休克期及少尿期重叠，给予血液透析及对证治疗后治愈出院。一点小经验， 提醒各位同行，要警惕出血热，时常会有出血热病人参杂进来，以免误诊，耽误病情。 非常感谢战友们的热情参与。这里强调一下，本专贴重点为交流手术过程中的一些经验和手术技巧（有些都是书本上找不到的），和一些复杂手术的手术注意点。最好有手术中的图片和术前的影像资料。 阑尾炎误诊致肠切除一例患者男性，53岁，典型转移性右下腹痛2+天，轻微腹泻。查体：右下腹压痛、反跳痛、肌紧明显。B超发现右下腹炎性肿块。查血象升高。予麦氏切口手术。术中发现腹腔炎性液体，阑尾轻度充血，行阑尾切除。探查发现回肠近回盲部约15CM处充血水肿严重（约8CM长），表面附有脓胎，系膜缘处肠壁一肿块约2X1.5X2CM大小，游离端发黑坏死，肠系膜数个肿大淋巴结。行肠切除吻合术。术后解剖未见肿块与肠腔相通，病检提示小肠憩室炎，淋巴结炎性增生。心得：该患者病史及查体均支持阑尾炎，嘱一线医生手术，术中发现后才上手术，术中如阑尾炎症与症状不符，一定要注意探查，避免遗漏病情。术后追问B超室，B超室曾有疑问不象阑尾穿孔及脓肿，故报告为炎性肿块。如此严重憩室炎临床不多见，应警惕。 3岁患儿,腹痛5天,诊断化脓性阑尾炎,弥漫性腹膜炎.收入院急诊行阑尾切除术,术后10天腹胀,未排气、排便。二次手术松解粘连。术后 第5天引流管有肠内容物流出，诊断为肠瘘。经保守治疗一月，最后自动出院。出院时肠道也没通。经验教训：小儿化脓性阑尾炎，临床上一定不能轻视，第一次手术一定做到彻底。二次手术一定要慎重考虑，权衡利弊。 再发一例值得借鉴妇产科一例患者经阴道子宫切除手术前，同时行双侧疝气修补手术，术后第3天因尿潴留，双侧疝气复发。最后医院赔偿1万元。教训：这良种手术不应该同次进行。 小儿阑尾炎症状不典型者较多，鉴别诊断较复杂，因小儿免疫力差，病情进展快，又多需急诊手术治疗，以下讲讲本人当住院医生时亲身经历病例，浅谈 &小儿阑尾炎&中的教训体会病例1、男性，6岁，转移性右下腹痛2天入院，开始为中上腹痛，后转移至右下腹，中度发热，恶性，呕吐，无腹泻，查体：腹部平，无副肌紧张，右下腹明显压痛，脐周轻微压痛，反跳痛不明显。血常规WBC 13.2 G/L GRAN 56%. 考虑姬急性阑尾炎，手术发现阑尾无明显炎症表现，小肠系膜淋巴结广泛肿大，回盲部密集，考虑肠系膜淋巴结炎，行淋巴结活检，病理报告：淋巴结反应性增生。术后追问病史，患儿1周前有咳嗽、咽痛病史，患者先发烧，再出现腹，查体：咽部红肿，扁桃2度肿大。术后青霉素治疗4天，病愈出院。教训：小儿右下腹痛，一定注意与肠系膜淋巴结炎鉴别。一般1周内有上呼吸道感染病史，先发热，再出现腹痛，一定要检查患者咽部情况，且压痛点不太固定，偏脐周。病例2、男性，11岁，右下腹痛3天入院，低热，恶性呕吐胃内容物，在外院抗感染治疗2天无明显好转，（可能用头饱类抗生素）既往：无感冒病史。查体：消瘦，咽部无红肿，扁桃体无肿大，右下腹麦氏点明显压痛反跳痛，肠鸣音活跃。血常规WBC 11.7 G/L GRAN 72%.尿常规正常。考虑急性阑尾炎，因外院保守治疗效果不好，故行阑尾切除术。术中见：腹腔淡黄色渗液约80ml，阑尾轻度水肿，小肠系膜淋巴结广泛肿大，以为&肠系膜淋巴结炎&，再仔细探查，发现回肠末段形态不对劲，呈挛缩状态，用手指一摸，其粘膜呈鹅卵石铺垫肿物，回肠段约20cm处肠段均类似，回盲部肠壁轻度肿胀，探查其他肠管未见异常，回盲瓣尚通常，能大拇指通过。考虑&克罗恩病&，两个问题：1、是否切除回盲部 因&克罗恩病&为免疫性疾病，切除回盲部，其他肠段还会病变，患者本来消瘦明显，且将严重影响营养功能，目前回盲瓣尚未堵塞，尚未尝试药物治疗，故放弃切除回盲部。2、阑尾是否切除 若切除，可能出现肠瘘，不切，阑尾根部因回盲部水肿已出现梗阻表现。最好还是切除，仔细荷包缝合残端。术后追问病史（其母亲诉）患者近3年来常有夜间呕吐，气味难闻，时有偶发腹痛隐痛，喜进软食。术后予甲硝唑、左氧氟沙星术治疗（虽儿童不适合用此抗生素，但此两种药均对克罗恩病有效果），4天后患者症状消失，未出现肠瘘，转小儿内科进一步治疗。后进一步检查排除了肠结核，钡灌肠示：回肠末端铺路卵石样充盈缺损。取下淋巴结病理：符合&克罗恩病&诊断。遗憾的是患者不接受结肠镜检查及病理检查明确病理。体会：既是阑尾有炎症，对儿童而言，仍应该注重周围脏器组织，有时阑尾炎仅为继发病变。对于其他情况如憩室炎、异位阑尾、回盲部肿瘤（淋巴结粘液瘤较多见）等，以上楼主多有提到，本人就不再罗嗦。希望与大家共勉。 我遇见一病例现在当事医生还很郁闷,请大家提供高见:患者女性,27岁,两年前于某医院生孩子行会阴侧切,产后十天回家发现阴道有粪便溢出,妇产科医生诊断直肠阴道漏,给予清创缝合后瘘口不愈并发肛周感染,先后于某医院行两次手术修补瘘口瘘口,脓肿引流,未愈并出现高位复杂肛瘘,第三手术行直肠阴道瘘口清创未缝合,肛瘘切除高未缝合,低位敞开换药,术后已20天仍未愈,病人家属很急,拜托各路高手提供高见,代表当事医生表示感谢!!!!!!----------------------------建议分期手术，先乙状结肠造口，再行直肠阴道瘘修补，然后关闭造口。 我曾经收一个患儿（我郁闷的很，老是收一些小儿患者），肠套叠3天，空气灌肠证实诊断，未行复位，直接手术。术中证实无肠坏死，复位后结束手术。术后7天出现肠瘘，再次开腹，证实盲肠瘘，行修补。术后再次发生肠瘘，形成瘘管，经引流治愈。查书：肠套叠的套鞘部分可以发生坏死，但不变黑，称为白色坏死（我记得好像是黄家驷4版说的）。不知什么原因后来的书上就找不到这个理论了，幸好家属没有告状，不然还找不到依据。经验：长时间的肠套叠要和家属交待迟发坏死、穿孔的可能。请教：哪位老师讲一些更详细的相关知识。 普通外科博大精深,一定要处处小心啊! 我来谈谈我的一个误诊病例:患者女性60岁,因"右下腹疼痛2天"入院,入院查:急性病容,整个下腹部压痛反跳痛明显,有明显的肌卫,以右下腹为甚.诊断考虑急性阑尾炎,请示上极医师查看后指出:患者诊断考虑阑尾炎,但腹膜炎体征明显,用剖腹探查切口,幸好用剖腹探查切口,术中发现右侧下腹部腹直肌血肿进腹见阑尾及腹腔脏器未见异常.若阑尾切口功能找死人也找不到病灶.术后追问病史患者起病前有右下腹撞在桌子角病史导致腹直肌血肿. 谢谢大家懂了好多 本人刚遇到一例MEKEL憩室穿孔误诊断为阑尾炎症手术患者.患者为14岁男性,阑尾切除术后7天,腹部胀,呕吐5天入院.入院查体,体温37.3,不对称腹胀,上腹为主,上腹部轻压痛,无肌肉紧张,肠鸣音弱.血常规:白细胞一万三千.腹部X片显示:上腹部可见多个气体液体平面,为小肠胀气,可见弹簧征.追问病史,阑尾切除时,发现右下腹部少量脓性积液,阑尾无穿孔.入院后积极开腹探察,发现距离回盲部100CM处巨大MEKEL憩室,已经穿孔,其与腹部粘连带压迫空肠导致近段小肠扩张,引起肠道梗阻. 我是个新人，请各位多关照。谈一个刚刚碰到的病例：夜班来的一个患者，男性，56岁，因大量饮酒后突发腹痛、腹胀入院（因患者呈醉酒状态，病史由家属叙述）。患者腹痛呈持续性，呼吸急促，腹部略膨隆，查体：生命体征基本平稳，全腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，听诊肠鸣音弱，腹透未见异常，B超示肝胆未见异常，胰腺因腹部气体干扰未看清。行腹腔穿刺抽出少量血性渗液，颜色较淡，各项化验包括穿刺液检查均未见异常（患者无尿，未行尿常规检查）。因患者存在明显腹膜炎症状且腹痛难忍，请示主任后指示向家属说明情况可以开腹探查。开腹后，见腹腔内有约500ml淡红色液体，吸除后探查肝胆胰脾胃肠及腹膜后均未见异常，再次探查仍未见异常，当时脑袋嗡的一下，开错腹了，怎么办？但明明腹腔内有血性渗液，一定还有问题，再次探查各脏器，仍未见异常，想到还是请示主任来上台，在等待主任来的时候，发现腹腔内渗液又逐渐增多，且颜色较淡，猛地想起探查膀胱，结果见膀胱后壁有一长约5cm不规则裂口，通入腹腔，再看导尿管里还是无尿，请泌尿科上台修补后关腹，患者恢复顺利出院。术后询问患者得知患者大量饮酒后去厕所时摔了一跤，所以有外伤史，导致膀胱破裂。由此急腹症的病人在积极处理的同时还应详细询问病史，往往会得到意想不到的收获。谢谢大家。 我科最近一例死亡病例56岁女性病人，术前CT诊断：肝门胆管癌，门静脉、下腔静脉癌栓，患者阻塞性黄疸。术前检查胆红素高出正常值10倍，转氨酶轻度升高，其他各项化验检查大致正常。行减黄手术，术中探查腹水不多，肝脏重度瘀胆，肝门胆管癌累及胆总管、肝总管、左右肝管及胆囊、胆囊管，手术切除胆囊送快速冰冻，证实为腺癌，后在左右肝管内各放置一引流管，另一端置入十二指肠（桥式内引流），注意：左右肝管均已被癌侵及。术后5天腹腔引流管引出褐色胆汁，半个月出现高热，B超发现腹腔内脓肿，后证实为肠瘘所致。此病人术后3个月衰竭死亡。死因:肠瘘，MSOF.经验教训：1，减黄手术也不是每个病人都可以做，都必需做。如上所述病人，术中探查胆管癌侵及肝外胆管及部分肝内胆管，吻合位置只能选择在肿瘤侵及肝管，胆瘘难以避免。此病人术中可与患者家属讲明利害关系，做个开关腹手术，虽然当时可能令病人家属不满意，但不至于导致诸如医疗纠纷、经济问题等。2，如果确定作减黄手术，手术应越小越好，尽量不涉及较大范围。 盲襻综合症本人管过一个病人，卵巢癌术后两年，后行PET检查发现有转移，又剖腹探察，发现大网膜又结节转移，遂又行大网膜切除术。期间行数次化疗，及放射治疗。近两月因肠梗阻症状入住我科，入院后行剖腹探察，发现右下腹肠管与腹壁沾粘严重，无法分离，遂行末端回肠与横结肠的侧侧吻合，术后肠梗阻症状消失，每日能行2瓶瑞素营养液行肠内营养支持，间隔几日一次大便，一次大便量多，间断查便隐血阳性。患者一直存在发热症状，最高达39.7C。予消炎痛栓对症处理，血培养无阳性发现，静脉使用抗生素无好转。考虑为手术造成的：末端回肠盲襻综合症。手术失误：本以为遵循安全简便的原则手术（控制性手术），但对盲襻综合症认识不足，导致不必要的并发症发生。完全可以行粘连处小肠切断，远侧端封闭，近端与横结肠或升结肠做端侧吻合，可有效避免盲襻产生。现患者予口服抗生素，行肠内营养支持回家休养，考虑再次手术。 我曾经收治过一个病人:男性,70岁,因反复上腹隐痛在外院住院治疗,因其与该院院长相熟,仅查B 超示胆囊炎、胆囊结石，诊为胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，术后上腹部仍隐痛不适，1月后查胃镜示胃癌。转入我院行全胃切除术，术中见全胃呈&皮革状&，术后恢复好，病理示印戒细胞癌，按期行化疗。该病例胃部癌症已属晚期，第一次行腹腔镜胆囊切除术应该能发现。总结经验：1、虽然病人是认识的，但必需的检查还是要做的，尤其上腹部隐痛的中老年病人，不能排除胃肠或肝脏肿瘤可能；不能用胆囊结石简单诊断，无痛性胆结石的病例是很多的；所以胃镜是很必要的；2、行腹腔镜胆囊切除术不能因手术顺利就放弃了对腹腔的探查，如果第一次手术时能简单探查一下，就可及早发现病情。3、每一个病人都要认真对待，不管认识与否，要坚持原则，不能只为病人省钱或病人畏惧检查而放弃。 男性，70岁。因&腹痛、腹胀伴肛门停止排便排气三天&6收住消化内科。腹部平片提示：不全性肠梗阻。给予保守治疗效果不明显，腹胀加剧。既往有胆囊炎病史。转我科手术治疗。术中探察发现：胆肠内瘘，胆石引起梗阻，手术顺利。粪石性肠梗阻临床相对少见，随着人口老龄化的趋势，老年人牙齿脱落，进食时不能充分咀嚼，是引起梗阻的主要原因，还有临床少见的胆肠内瘘形成。对于无手术病史的老年病人在考虑肿瘤引起的梗阻时，还要想一下有无粪石性肠梗阻可能。 1.前几天有个慢性阑尾炎病例，和前面有个朋友说的差不多也是乙状结肠粘连到右下腹，找阑尾时候走了弯路一直向下分离找不到，后来从上面向下找到盲肠才找到阑尾，不同的是此患者阑尾长约1厘米，直径0.3厘米，找到了我也不敢认它把大主任找来才切了阑尾，病检出来确诊。教训是慢性阑尾炎术前常规做阑尾造影，明确诊断及具体位置，与回盲部肿物相鉴别。2.前几年有个病人诊断慢性阑尾炎行手术，术后一般情况好，按时出院半年后以右中腹肿物入院，行手术为右半结肠癌，结合病史上次手术有误诊可能。延误了患者病情，也是一个教训。 今天刚做的一个小手术，失败与成功教训！！！！病历：xxx，男，30岁，因为混合痔今日送手术室在腰麻下行PPH术（吻合器痔上粘膜环切术）。术前凝血及生化，三大常规正常。结果术中在激发吻合器退出时候，直肠粘膜全部裂开，出血严重，立即给予止血，缝合粘膜，2个小时候下台。生命体征现稳定。1、失败：外科本质上无大小手术之分，不要因为小病而大意失荆州。2、失败：使用了国产吻合器，结果吻合订全部没有闭合，建议中国医疗器械商把好质量关，努力提高科技水平。3、临床医生遇到这种情况，一定要镇静，积极补救，减少损失。附图：screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=434 height=502 title="Click to iew full 激发吻合器.jpg (434 X 502)" border=0 align=absmiddle& 我科一例胆囊切除术,术中见粘连广泛而严重,尤其是胆囊三角处,采逆行切除法,在胆囊三角处用剪刀钝锐性分离,锐性分离时损伤血管,出血较猛烈,急忙用手捏住肝十二指肠韧带,并行钳夹和缝扎止血,因解剖不清胆总管不容易找,用穿刺和术中胆道造影等方法找到近肝门处肝总管,见已被剪开,后壁尚连续,沿其向远端分离,见胆总管已被缝扎(止血时),想到损伤的血管为肝右动脉,遂先分离出肝右动脉结扎之,再拆除缝线,暴露了胆总管,行修补成型,并置T管.术后恢复可,半月出院,现仍保留T管.教训:遇到上述情况,应避免锐性分离. 讲一个比较令我本人尴尬的病例，三年前有个女性病人因中腹部疼痛半日为主诉入院。当时是早晨十点，患者自诉凌晨三点曾解稀便，入院时查B超提示胆囊炎胆囊结石，末次月经在十日前。按胆囊炎治疗疼痛不能缓解，查上腹部CT：肠腔内见有液汽平面，继续抗炎治疗，下午三点左右疼痛加重并有明显腹胀，腹穿有不凝血，急症手术，结果是急性小肠扭转，坏死约有7米，万幸回盲瓣没坏死，术后没有 出现短肠综合症，这个病人术前没有呕吐，还有肛门排气、排便，术前查了两次立位腹平片均只报了肠腔胀气，很快出现坏死，真的让自己好好吃了一惊，下次再有这样的病人，不知有无早期剖腹探察的勇气？！ 以转移性右下腹疼痛１天入院.否认外伤史.查体符合阑尾炎体征..取麦氏切口.打开腹膜见不凝血.探察阑尾无异常.改切口探察脾有一直径０.５左右的裂伤.可在相应的位置触及肋骨有一向内的骨性增生.. 我也来讲小儿疝手术失误吧，那天我带同学做，自己在手术台上一扪，发现左侧内环口增大，故做左侧横切口，很快找到疝囊，行疝囊高扎术，前后不到十分钟，可第二天查房时病人家属说是右边，我们意识到问题的严重性，尽管后来解决了右边的疝，但花了不少钱，讲了不少的好话，才将事情摆平，这件事给我教训深刻，再小的手术，术前都要查看病人，术中要核实部位。 某男,12岁,以右下腹疼痛4小时入院,伴恶心,无呕吐,发热,排气排便停止.查体:神清,痛苦貌,心肺未见异常,腹软,右下腹固定压痛,轻反跳痛,无肌卫.入院诊断为急性阑尾炎.急症行阑尾切除术.术中见阑尾轻度充血,同时见腹腔内有较多淡黄色渗出液.考虑渗出液不能以阑尾炎解释,遂自回盲部向上探查回肠,结果见:距回盲部约40CM处有一条索状物自回肠系膜上发出跨越肠管止于肠系膜对侧,形成一环状条索,部分肠管钻入其内,形成腹内疝.嵌入的肠管扩张水肿.遂将形成疝环的条索切除.观察肠壁无血运障碍,一并切除阑尾,关腹.术后7天伤口拆线出院.体会:阑尾炎虽为常见外科病,但误诊情况时有发生.如术中发现体征与阑尾病变不符,应行探察,避免漏诊.希望此病历能给大家提供参考. 我也说说患者女性，４2岁，因转移性右下腹痛1天入院。入院时查体：神智清，痛苦貌，心肺无明显异常，右侧腹肌紧张，有压痛及反跳痛，以麦氏点为主，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。血常规示白细胞明显增高,核左移。腹部平片未见明显异常。入院初步诊断为腹痛查因：急性阑尾炎？急诊手术，发现阑尾无充血水肿，腹腔内少量混浊液体，再探查，发现升结肠有一肿块，成环状，质地硬,近端扩张,远端瘪陷,考虑结肠癌(术后病理证实),继发性阑尾炎,行一期肠切除吻合,10天痊愈出院。这种 情况很少，所以跟病人谈话时，一定不要把话说死，要把各种情况都向家属及患者交代清楚，以防意外时，能取得患者及家属的理解。 我也来说一个，患者男性，35岁，&反复腹痛伴发热畏寒二月&就诊，在外院住院拟&发热待查"住院治疗一周未愈，查B超提示胆总管结石，来我院行ERCP治疗，ERCP后出现腹痛加剧，呈持续性腹痛，查体腹膜炎体征明显，急诊ct提示"腹腔内游离气体&，经外科会诊考虑消化道穿孔可能，急诊手术，但术中并未发现穿孔病灶，术中美兰注射消化道未见液体溢出，术后患者体温仍升高，最高39。3度，家属闹的厉害，但是我们手术指针明确，现在想来可能是微小的穿孔，加上ERCP术中有气体注入，压力高导致有液体渗出，术前胃肠减压压力减小，术中穿孔已经闭合。这种情况碰到很少，以后还是要注意。 我来讲一个腹部刀刺伤的病人。他是我的一个朋友。比较胖。一天，忽然接到他家属的电话，说他被人用刀刺伤了，正在某医院抢救，让我赶快过去。我大概问了一下，伤了大概有半个小时，当时刺刀刺入右侧腹部深度大概有15cm左右（很确切！），目前病人神志清醒，血压正常，但那儿的医生说了，这个深度，肯定会有内脏损伤或内出血，只是时间短，可能还没有完全表现出来，如果不赶快做，可能是会要命的。因此，催他们签字手术。我简单告诉他家属，既然目前神志、血压等情况还正常，可以先做一下化验、胸透、B超这些常规检查，我马上过去。等我大概20分钟感到那家医院时，病人已经被送到手术台上，并且已经被打开了腹腔。探查的结果出乎大家的意料－－那一刀竟然没有进入腹腔！原来，病人比较胖，当发现有人拿刀刺他的时候，他会本能的侧转身体躲避，因此，那一刀只是在他的厚肚皮内捅了一下，而不是垂直地进入了腹腔。这件事想来也是教训颇多，1）处理急诊病人时一定要有冷静的头脑；2）术前检查是必不可必的。就这个病人而言，至少医生要先做了物理检查，戴个手套，摸一下伤道吧？看看伤道到底有多深？什么方向？或者做个腹部的X光透视？也许就不会让病人这么冤枉了。。。。唉！这让我怎么说！叹气呀！ 有这样一个患者年龄七十，男．身体一贯健康．除了有三十年的十二指肠球溃疡．半个月前，出现反酸，呕吐，不能进食等症状．后来去医院检查，胃镜显示幽门完全梗阻．十二指肠胃镜不能显示．根据病史考虑为十二指肠球溃疡并幽门梗阻．十天前手术治疗．但手术后又连续两次手术．第二次手术因为腹腔引流出大量血液．第三次手术因为腹腔引流液为黄绿色，考虑为胆汁外漏！现在患者非常疼痛，需要靠杜冷丁振痛，还有患者现出现严重心率失常，还有心肌缺血．本人为患者家属，．本人为医学院在校大学生，有很多不明白．望各位老师，师哥，师姐多指点． 我觉得piaofeng5所说病人比较危险,原因:1.高龄病人2十天内经受三次打击,而三次手术都不小3最后一次手术应该是针对十二指肠残端瘘所做的引流术，瘘的治愈不仅需要长时间，还要有耐心，需要静脉高营养，经济支持也是必不可少的，在长时间的合理治疗中，肺部并发症及电解质紊乱等等都可能导致病情恶化．　　４严重的心率失常　建议到条件比较好的医院治疗，做好打持久战的准备目前疼痛的原因考虑什么？我想：　　１．切口疼痛　　２．漏夜腐蚀　　３腹内积液　　４烦躁，病情恶化前的表现 我遇到过的一例误诊的阑尾炎病例:患者,男,13岁,弱智,诉右下腹部疼痛一天。体检：腹平，下腹部均压痛，以右下腹部为明显，伴反跳痛与肌紧张。移动性浊音（-）。血常规示白细胞2万以上。初步诊断为急性阑尾炎，作剖腹控查手术。术中发出回盲部有脓性分泌物，阑尾炎症明显。但直肠窝部脓液更多。进一步探查时发现腹腔内有一长约10cm 的棒状物。拿出来一看，原来是半截筷子。并探查到直肠有一约0.5cm的穿孔。术中问病人，说是两天前有人从肛门捅入一筷子，当时有腹部剧痛，以后疼痛减轻，一天前疼痛又加剧。后作阑尾切除+乙状结肠双腔造瘘术。教训：1.对于病史要更加详细询问。2.对于弱智病人，要重视自伤或外伤的行为。3.对于阑尾炎，不要轻视，有时也有其它的合并症。 讲一个我遇到的病例. 男孩18岁，刀刺伤腹部三小时入院，行剖腹探查术。术中见空肠有两处贯穿伤，修补顺利，检查没发现其他问题关腹。术后一周病人仍诉腹痛，B超检查示腹内有一包裹性异物。开始以为术中遗留纱布，经核对后排除，家属后来转上级医院，在预行二次手术前，试着腹穿了一下，结果为清亮液体，化验为尿液成分，考虑输尿管损伤，遂放置一引流管，渐渐康复。教训；术中探查还是不仔细，没有发现后腹膜亦有损伤。也有可能其输尿管损伤很小，当时后腹膜没有明显肿胀，唉，普外太麻烦了。是否有同感？____________________________________________________________非常感谢您的参与，希望以后多多交流！&&BY zwqql 一例阑尾切除术,术后小肠瘘,向大家汇报:病人为男性,68岁,典型的转移性右下腹痛及右下腹腹膜炎体征,伴发热,血常规:WBC:1.5万,既往不明原因腹胀病史三十年,病人体胖,查体腹胀较明显,病人诉腹胀程度与平常一样.于硬膜外麻醉下行阑尾切除术,采右下腹探察切口,术中见阑尾坏疽,周围充血肿胀明显,手术尚顺利.术后病情较平稳,前两日有发热,后未发现特殊异常.我老担心因年老体胖切口感染或液化,所以特别留心.换药次数比别人多,并时时请上级大夫查看伤口,咱们掌握切口不红不肿,无压痛,挤压无液体流出,这不挺好吗?放心了.术后第9天予间断拆线,大量白色脓液流出,清理后纱布引流.第10天早晨见纱布已被黄色液渗透,换药时又有不少黄色液流出,主任看后说瘘了,还是小肠瘘,赶紧处理,将切口下三分之一敞开,皮肤愈合较紧密,是用剪子剪开的,探察自上方有少量黑色液流下,当时未加注意,再过一天,黄色引流液不减,遂全部剪开伤口皮肤,看清了,于切口上端见固定在腹壁上一小肠黏膜外翻,约1.5厘米,病灶查清了,后经过长期换药终愈.总结:1:肠瘘的原因考虑肌层及腹膜因腹胀裂开,小肠嵌顿其中,形成疝,后嵌顿处小肠坏死并破裂,所以我们见到了黑色液(上面提到了)2:如阑尾炎诊断较明确,少采用直切口,因其不如斜切口肌层交错而牢固,没见过斜切口裂开的,也不会出上面的事儿了. 腹部外伤后的失误体会:是否手术及手术时机的选择:确定非手术治疗比手术治疗有更大难度.随之而来的问题是手术时机宁早勿迟. 简单的说一个：老年女性、75岁。因右下腹痛入院。当时查B超没发现什么问题。考虑阑尾炎行切除术。结果证实这子宫穿孔。后来请妇科上来协助作完手术。真是没想到啊。 我上台又管的病人男，４岁，转移 性右下腹疼痛5天入院，查体：全腹压痛，右下腹反跳痛，腹透视肠梗阻，腹穿(右下腹)抽出白色脓液，ＷＢＣ18*10*9／Ｌ。行剖腹探查，阑尾切除术，术中见右结肠旁沟积脓约80ml ，阑尾右中腹，尖向上，中段穿孔，距回盲部30cm处一憩室，长约3cm,无炎症表现。术中吸净脓液，切除阑尾,并行憩室切除术，生理盐水冲洗腹腔(未抱出小肠) 结束手术。术后患儿1周内恢复尚可，后发热，达39度，５天后才诊断为膈下脓肿，再次手术后治愈出院，用时较多，费力不少，二次手术时患儿较衰竭。总结：第一次手术时要全面清洗腹腔，抱出小肠来冲洗(避免或减少残余感染)。回肠憩室不该去切除（在弥漫 性腹膜炎时可以造成肠瘘），术后发热较晚的尽快找原因（早发现早治疗）。早知如此何必当初？？外科是经验积累的天堂！！！ 我也来一个最近的。女，21岁，反复右上腹疼痛6月入院，B超检查提示胆总管扩张，行ERCP检查示胆总管囊肿4型，后择期行胆囊切除＋胆总管囊肿切除＋胆肠吻合术，术中发现胆总管远端与十二指肠粘连，难以分离，勉强分离后切除囊肿，胆总管远端封闭，然后端侧胆肠吻合，未放T管引流。术后患者神志清，但神情淡漠，少言，1天后患者出现全腹痛，阵发性，全腹压痛，腹腔引流出灰绿色液，查淀粉酶高达8万多，考虑胰漏，予禁食、静脉营养、抑制胰液分泌、补白蛋白等治疗，后患者又出现切口感染，复查血及淀粉酶正常后给予清淡饮食。目前仍在住院。现引流液每日约150ml左右。教训：远端胆总管一定要封闭好。另外，我记得好像作这种手术要放T管引流，不知是不是？ 男性，青年，以&腹部刀刺伤数小时&入院。行气管插管全麻下剖腹探查术。术中发现空肠破裂伤，胃贯通伤，遂行修补术，全面有序地探查腹腔后没有其他发现，遂大量温生理盐水冲洗腹腔准备关腹。这些狗日的小流氓净挑深夜喝酒打架，扰老子清梦。快吸干腹腔内液体的时候，看到有少许新鲜血，一助说是都全面探查过腹腔了，一定是切口的血流下来的，关吧。伤口确实是有点渗血，电凝处理后，我还是不放心，又探查一下上腹部，在探查胰腺的时候顺手用纱布印一下，意外发现沾染胆汁，原来刀子紧贴胰腺下缘刺穿十二指肠第4部前壁，胰腺一点损伤都没有，创口完全被胰腺覆盖，真毒啊。遂间断缝合十二指肠前壁，经胃放置十二指肠引流管及腹腔引流管后关腹，术毕。术后痊愈出院。总结：1.对于腹部外伤的探查务须全面，有序。不能满足于发现一两处伤情就偷懒不再探查，腹部外伤的伤情真是千奇百怪，匪夷所思。曾经做过另一个腹部刀刺伤的，伤口分别在左上腹，右上腹，右下腹，空回肠上的伤口大大小小共有十几个，找着找着又一个伤口，真不知道是怎么刺的，妈的。 夹着尾巴做人不能有一点侥幸的心理。遗漏伤的后果往往非常严重，而且二进宫的决心不容易下啊，特别是当今的医疗环境之下，这导致了手术处理的延迟。我的上级医生就曾经做一例上腹部刀伤的时候没有发现横结肠有损伤，最后病人感染性休克死了，第二刀白开了。怪可怜的，病人是下岗工人遭抢劫了。2.为了探查清楚明确，切口可以适当大点，千万不能慈悲地为了病人的那一点&美&，弄个小切口为难自己，没事的话没有人说你了不起，出事的时候没有人可怜你。 人非圣贤.谁能无错. 也谈谈找阑尾的一点体会：一般阑尾炎时，阑尾腔梗阻，阑尾肿胀张力高，手摸触感与正常肠管不同。进腹后，手指一摸，卵圆钳一夹就上来了。然后换手套继续。。。基本不用沿结肠带什么的找。 患者,男，38岁，右下腹痛3天入院．无腹胀、肛门排气排便。查：生命体征平稳，一般情况可，右下腹压痛明显，无明显反跳痛。自述既往有多次右下腹痛，门诊用药后好转（具体不详）。入院后查了血象：WBC15&109,N0.901诊断"慢性阑尾炎急性发作"。做好术前准备,予行急诊手术,选择了经腹直肌切口。进去后找阑尾，阑尾约6*1.5*1.5cm大小,表面明显充血,无化脓,无穿孔,阑尾周围见一肿块约5*5*5cm大小,一端与阑尾粘连,另一端与从距回盲部约50cm处的肠管出来的一段长约3cm的像似肠管的东西粘连，术中见此,小弟经验尚浅,不知是何物,考虑肠系膜来源肿瘤或小肠憩室。只好把主任请来，考虑为小肠憩室，予行了小肠憩室切除加阑尾切除（主任对我说好在你作的是经腹直肌切口）。术后切开肿块,发现里面是一个粪块。看到后我长长的松了口气。手术当中我还拍下照片,术后把照片给科室主任看,主任看了后说那是Machel憩室,他工作那么多年也就碰到过一次.事后我仔细回想了当时的情况,如果我当时仔细查体我想一定会触到肿块，下一步我就会给病人做Ｂ超，那么接下就可能不会这么急急的给病人做手术了,术中搞的自己那么狼狈。虽然病人术后恢复很好，但再一想若肿块是恶性的，那结果就可能没这么好了。 hjs2003 wrote:以前我有一病人。胰腺横断伤的病人，周径三分之二断裂，且胰管可见。我们只是在胰管内置一头皮针橡胶管且断端缝合。住14天痊愈出院了。我觉得值得推广。是不是容易形成结石？我看远期效果有待评价。 黄毛6655 wrote:我也碰到一例阑尾手术，术前症状和体征明显，支持阑尾的诊断，于全麻下手术（因为脊柱变形，连硬外打不进去），结果进入腹腔，找到结肠带，却找不到阑尾，最后下面找不到，刀口向上延长，于肝区侧找到阑尾，真是变异的有点奇怪。说到阑尾，我做过一例T型阑尾，也就是一个根部，在中断分成2个末端。还是我一个同事。还遇到过一例儿童阑尾炎（12、3岁），回盲部位置正常，但头部向上延伸，直到肝下，那时还是轮转医生，和主任一起开的，麦氏切口，好困难。 讲一个以前在门诊遇到的小事一个20岁左右的小伙子，钓鱼被鱼钩刺入手指，因为鱼钩前有倒刺不能拔除，一个大夫看后要切开取出。我用一枚缝针弯成合适弯度，针尾顺鱼钩滑入伤口，抵住倒刺，慢慢退出。打破抗，2天后长好。遇到特殊情况，要仔细思考。找阑尾术前一定要找到准确的压痛点，根据压痛点微调切口位置。如果压痛反跳痛明显，往往进腹阑尾就自己跳出来了。我有一次分开肌层隔着腹膜就看见阑尾的形状，我和护士开玩笑说，阑尾在敲门了。：）如果压痛的位置较深，反跳痛较轻。提示阑尾位置较深，或在后位。不过这多是单纯性的，遇到较复杂的也比较头疼。感觉要找阑尾，先找好助手，事半功倍。手术室的护士常说我的运气好，有的医生运气差，一开就是化脓坏死难找的，那只说对了一个方面。 三年半前一病人，以右下腹痛入院内科,接诊诊断急性阑尾炎转外科治疗,本人接诊查体如是。未曾再作其他检查（内科作血常规和B超），收入院后急诊手术，手术很顺利。术中发现渗液很多，但未曾作探查关腹，第二天即出现再次腹部剧痛，腹透和超声均示为肠梗阻。请示上级医师指示保守治疗，从此开始了不眠的6天，那真是煎熬，病人天天痛得打杜冷丁，上级医师老是指示保守，并多加观察。原因是没有中毒症状，保守治疗应该能够成功。第六天夜里病人再次疼痛，当时自己也无法忍受这种担惊受怕的折磨，决定探查，上级医师见态度坚决，加之分析这几天的情况也决定手术，打开后发现是一个很大的美克尔憩室约有12x5x3cm大小位于距回盲部60cm处，极度充盈，顶端有一粘连索带跨过距回盲部100cm处与后腹壁相连，对回肠形成压迫造成梗阻，被压迫肠管已有带状坏死，作了肠切除端端吻合术，腹腔渗出液不多。后来病人恢复很快7天拆线出院，这个病例对我教训深刻，之后再作手术未见明显的阑尾炎症，都要作探查。这个病人腹腔渗出多未曾探查是最大的错误，还有这么大的美克尔憩室还没有见过，又查了书理论上比这大的还有。 今天遇到一例病人，很狼狈。患者，男，45岁，工人，有多年胃痛史、饮酒史。突发上腹疼痛，刀割样，后转为上腹部及全下腹，恶心、呕吐，2天后，转来我院。X线：肠梗阻。B超无异常，CT 横结肠明显扩张。血常规：WBC7.9，N：0.74 查体，值班医生考虑上消化道穿孔。予胃肠减压。第二天我去查房，病人诉腹痛较前减轻。查体：腹肌紧，右上腹、右下腹 、左下腹压痛阳性，反跳痛明显。反复检查，总感觉右下腹明显。叩诊：肝浊音界消失。当时面对科里医生、转科生、实习生10几号人，让主管医生做了腹穿，抽出浅黄色液体，诊断，上消化道穿孔。考虑病人腹膜炎较重，决定行剖腹手术。术中病人腹腔全是脓液，检查胃、十二指肠正常，电话通知我术中会诊，让主刀医生用手探察阑尾，说不能触到，向下延长切口，见小肠有少量脓苔附着。仍没有找到病灶。不得已，上台，又延长切口2CM，发现阑尾系后腹膜，仅有头部在升结肠后方穿孔。结果：阑尾手术用了近20厘米的切口。教训：1、查体不仔细，肝浊音界消失是扩张的结肠肝区所致。2、腹穿没能穿到脓液，所穿到的浅黄色液体可能是肠液。误认为是腹腔积液。3、受主管医生第一诊断的影响。4、CT示 横结肠明显扩张，没有分析原因。 肛门直肠异物性外伤一例报道患者，男，35岁，因肛门剧痛3h入院。胸膝位，见肛门扩张，内见异物，肛周血染。详细询问病史后得知：因与朋友之妻通奸被捉奸在床，被其朋友痛殴后，暴力塞入肛门水萝卜一枚，萝卜直径约10cm左右，长30cm左右。当时预行开腹手术取出异物，病例讨论后决定先行肛门试取。因异物质地较硬，常用普外器械无法应用，遂借用骨科器械，将萝卜芯掏空后，用巾钳旋转取出萝卜皮。患者术后，无便血，无肛门狭窄，10天后康复出院。此病例的特点是：此病例一般情况下会采取开腹手术，患者创伤大，痛苦多，术后并发症较多，采用该法避免了上述缺点。 一年前遇到一例病例:患者老年男性,70岁,因腹痛腹胀伴肛门停止排气排便入院,入院后查体腹膨隆,没有见胃肠型,全腹压痛,反跳痛不明,肠鸣音活跃,肛门指检没有发现异常,查立位腹平片,见肠管扩张,可见大小不等液气平,入院诊断为肠梗阻查因.患者老年男性,考虑可能为肠道肿瘤占位引起,行结肠钡灌,没有发现占位,先行保守治疗,无效!梗阻症状无缓解,请教科室老大后决定行剖腹探察.正中切口,术中见肠管扩张明显,腹腔肠管无粘连,网膜向肝下聚集,探查发现胆囊肿大,约10*15cm大小,网膜包裹,压迫肠管,针刺胆囊抽吸出脓性胆汁,遂逆行切除胆囊,探查其它未发现异常,行肠管顺行减压后关腹.手术后病人恢复出院.此病人因急性化脓性胆囊病变、胆囊增大引起肠道梗阻症状,为本人第一次见到.向家属解释后家属接受,没有纠纷.手术后总结,如果手术前行CT检查应该可以发现病因. 不错,长了见识 为了看图片 就在半年前我碰到的一个病人，为转移性右下腹2天入院的18岁女患者，查体：右下腹肌肉紧张，麦氏点压痛，反跳通。B超右下腹未发现异常。行急诊手术，因回盲部高度水肿，切除阑尾后，置腹腔引流管于陶氏腔，术后病理为蜂窝织阑尾炎。术后拔管后，引流口不愈合，一月后行窦道造影发现造影剂进入升结肠。三月后再次手术，发现回盲部形成包块，分离发现窦道进入末端回肠，考虑为克隆病，行右半结肠切除，术后顺利出院。不知远期疗效如何，报导有以阑尾炎为首次表现的克隆病，术中要仔细检查末端回肠，术前要和病人仔细沟通，我现在所有的病人行阑尾切除，向家属都以剖腹探查交待。 就在半年前我碰到的一个病人，为转移性右下腹2天入院的18岁女患者，查体：右下腹肌肉紧张，麦氏点压痛，反跳通。B超右下腹未发现异常。行急诊手术，因回盲部高度水肿，切除阑尾后，置腹腔引流管于陶氏腔，术后病理为蜂窝织阑尾炎。术后拔管后，引流口不愈合，一月后行窦道造影发现造影剂进入升结肠。三月后再次手术，发现回盲部形成包块，分离发现窦道进入末端回肠，考虑为克隆病，行右半结肠切除，术后顺利出院。不知远期疗效如何，报导有以阑尾炎为首次表现的克隆病，术中要仔细检查末端回肠，术前要和病人仔细沟通，我现在所有的病人行阑尾切除，向家属都以剖腹探查交待。 也来谈谈腹部外伤的处理，其实**中已有相应的材料，我谈谈我见到的一例资料，车祸外伤的患者，有股骨骨折，有腹痛，当时请我科会诊，只有腹部轻压痛，X线无异常，腹穿无异常，未予特殊处理（骨科行手术），后来腹痛无缓解，再会诊，还是只有腹部压痛，未处理，3天后出现腹膜炎，再行剖腹探查，发现横结肠一小穿孔，有粪外溢，行结肠造漏，从这病人我科还特地讨论，最后决定，同一病人超过2次会诊必须三线到场，因此对于有腹痛的外伤患者必须小心谨慎。安全第一！ 我前天刚碰见一个，但我第一次就建议他们复查立位腹部X片，他们因骨盆骨折没做，我建议复查CT，胃肠减压，2天后同上。 最近会诊了一个病人,提一提:女性,28岁,已婚未育,因右侧腹痛半天,乡下卫生院考虑右输尿管结石,夜间转我院目的是行超声碎石.当时B超未寻及结石,考虑因肠胀气较多B超可能看不清,碎石科就让病人在门诊留观.次日,再行B超反复检查未见有结石,排除泌尿系结石,病人遂至内科门诊,提供病史:月经10天前结束,发病当日曾吃某种豆1斤多,有贫血史,内科遂以食物中毒收住院.查白细胞2万多,中性90%以上(记不清了)HGB77g/L.予抗感染对症治疗,症状未缓解.至夜间患者大汗淋漓,面色苍白,头昏.急查血常规示HGB47g/L,考虑失血性休克,请我科会诊,B超示腹腔内大量积液,腹穿抽出不凝血,,考虑患者无外伤史,排除外科情况,建议妇科会诊,查体宫颈举痛强阳性,转入妇科剖腹探查:宫外孕破裂出血,失血量3500ml.(当时我也同妇科医生上台探查).失误啊,还好没出人命. 一个20岁左右的小伙子，钓鱼被鱼钩刺入手指，因为鱼钩前有倒刺不能拔除，一个大夫看后要切开取出。我用一枚缝针弯成合适弯度，针尾顺鱼钩滑入伤口，抵住倒刺，慢慢退出!这个具体点我还是想不明白 我是胃肠外科医生，在胃癌手术中医源性脾损伤的处理有一点心得，我均采用保脾性方法，首先纱布压迫，如无效果，采用脾脏绑扎的办法，也就是将胰腺被膜、脾胃韧带与脾肾韧带用7＃丝线做8字缝合，对损伤处给以捆绑，打结时要注意，松紧合适，必要时局部加用止血海绵，我用此方法处理26例病人无一例失败，供大家参考 我也聊一聊手术教训和体会，一例为胸腹联合伤，病人为腹部外伤，尖刀刺入左腋前线第9肋间，腹痛剧烈，腹平片确认膈下游离气体，腹部空腔脏器损伤明确，但是没有气短现象，血氧饱和度97％，病人没有排胸片（接诊医生失误），当时要求病人检查胸片，病人家属急的跟疯了似的，要求立即手术，再加上有一个熟人在中间，也没有再坚持，手术以剖腹探查进入腹腔发现胃破裂，予以缝合。手术顺利。术后发现病人心率快，血氧饱和度85-95％，次日出现气短，于是乎开始紧张起来，赶紧排胸片发现血气胸，急诊放置胸膜腔闭氏引流，引流出1000ml血性液体。当然病人最终治愈，也没有闹事。但是，我是吓了一跳！于是总结经验：无论怎么样一定要坚持原则，绝不能屈服任何压力！另一例前一段时间的事，腰外伤的病人，已经确诊腰椎（2）横突骨折，病人述腰部受伤而且身体其他部位没有外伤，该病人述腹痛，下腹部、持续性伴腹胀，腹平片没有发现游离气体。考虑肠系膜血肿的可能性大，予以观察，次日病人腹痛不缓解，腹胀加剧，下腹部压痛明显伴反跳痛，移动性浊音（--）。再次检查腹平片仍没有发现游离气体，肠管积气。腹穿获得肠内容物。剖腹探查发现小肠3处穿孔。最终病人治愈。要说的是：腹穿在时间工作中的地位非常重要，至于病人主诉和其他的检查不能解释病人的临床表现时可仅供参考！该病人延迟手术时间达30个小时。另外还有一例病人术后出了问题本应立即手术，碍于面子延迟了手术，但是最终还得手术解决，可能所有的外科大夫都有这样的经历就是不愿接受手术失败的事实，实际上，你换位想一想，假如上一次手术不是你做的，目前病人是不是该手术呢？假如是的话，就当上一次不是你做的好了！我的经验是：你真诚的对待病人，一般来说不会有纠纷的（当然要讲究技巧）。 doctor911 wrote:上个月碰到的一例外伤患者，十分少见，在这里和大家交流一下患者男性，４５岁，从两米高处坠落，腹部与硬物相撞（具体部位不能描述）致疼痛三小时。入院时查体：神智清，痛苦貌，心肺无明显异常，全腹肌紧张，全腹压痛，以下腹部为主，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。腹部平片未见明显异常，Ｂ超提示下腹部少量积液，右下腹穿刺有少量淡血性液体。入院初步诊断为腹部外伤，弥漫性腹膜炎，腹部脏器损伤？急诊剖腹探察，发现居然是一例阑尾断裂，行阑尾切除！（术前讨论都没想到，非常少见，不知道大家碰到过多少）确实没想到过 有意思 今天误诊了一个病人，给我的教训蛮深刻。患者为一28岁女性，因右下腹痛4小时入院。查体：右下腹麦氏点压痛，反跳痛。右下腹B超：混合性团块。子宫附件B超：未见异常。当时我考虑是急性阑尾炎，但也考虑到妇科疾病可能，故反复追问患者月经及性生活史，而患者一口咬定末次月经上月28日（离今天20天），并说因丈夫出差近几个月无性生活史。但慎重考虑，我还是请妇科来会诊，妇科会诊后认为不能完全排除宫外孕，建议查HCG，因患者要求急于手术，且手术台已联系好了，本想不查HCG，马上送手术室，但在上级医生指点下，还是抽个血查HCG，因结果不能马上出来，故一边手术，一边等HCG结果，进腹后结果大家也想的到，是宫外孕，再叫妇科术中会诊，当时很是尴尬，还好手术顺利，术后查HCG结果大于8000，再问患者，因铁证如山，才老实交代有外遇，因当时很多亲戚在场，故不好回答，后来患者及家属也没有什么意见。大家以后要以次为戒，女人靠的住，母猪会上树，病史不可靠，一定要查HCG，切记切记！！ 各位师哥，一病人：女，67岁，发现左颈部无痛淋巴结，颈前15MM一个，颈后5MM左右两个，无触痛，活动尚可，韧，无红肿发热，无消瘦，精神状态好，对此病人我应从哪些检查入手，最大可能是什么，衷心感谢！！！ 说得很好 我开始做第6例LC术，手术分出胆囊管后近远端置钛夹，离断，继续解剖CALOT三角，发现有一约直径2MM管注入远端胆囊管，沿其解剖，发现来自右肝，离断有清亮胆汁流出，考虑迷走胆管，置钛夹，并置管于温氏孔引流，术后无胆汁引出，三天拔管。随访两周无异常。暗自流汗，真是幸运。教训：在腹腔镜下应该先充分解剖三角区后（包括前后三角），再行下一步操作，避免造成不可挽回的失误 贴一例自己遇到的病人：xxx，女，25岁，既往体健，门诊因&右下腹痛2天&考虑为&急性阑尾炎&收住入院，转移性右下腹痛体征绝对典型，血象巨高。遂查心电图，凝血时间并急诊安排手术。取麦氏切口，进腹找不到回盲部（老板也在台上），再仔细找，找不着升结肠，慌了！这是什么东西？适当延长切口，还找不到，伸手进腹，触及肝脏5.6两段巨大肿块，灯光打进去看到表面血管丰富，粗大迂曲。在探查，触及结肠于脾曲稍右位置，怀疑阑尾亦位于此处。台上请肝脏组主任会诊，向家属交待病情，决定一期切除肝脏肿瘤。关闭麦氏切口，取右肋缘下L型切口，切除部分肿块（余部因包绕血管，仅行营养动脉结扎）。再探查结肠，发现与脾曲处（阑尾不在该处）即转行向下入盆。伸手入盆探查可及包块，表面不光滑，歪曲，考虑为子宫位置不正，拟请妇产科会诊。等待期间再次探查，触及另一光滑包块，方证实为子宫，前述为阑尾脓肿。顿悟，体征原来如此才表现得相当典型。打开原麦氏切口，经此切口切除阑尾。术后恢复尚可，肝区有包裹积液，随访。最终诊断：1.阑尾脓肿 2.肝脏巨造性结节性增生 3.结肠旋转不良 给大家两个阑尾炎的例子：1、当时我是总住院，已经记不清楚病人具体的年龄、性别，只记得是典型的阑尾炎症状和体征，很自信的开进去。手术中见回盲部充血肿胀比较厉害，局部脓性渗出也不少，找得到结肠带，可是找不到阑尾！！！延长口子，游离回盲部，在盲肠后位还是看不到阑尾！！慌了手脚，刚好有个教授在旁边，请来上台！刚开始也是找不到，后来仔细观察回盲部，在水肿的盲肠壁上似可见一条索状隆起，切开盲肠壁浆膜层，发现了阑尾，分离后，确认根部在结肠带交汇处。切除阑尾，手术后病理证实为急性蜂窝织性阑尾炎。2、一个腹痛病人，症状像是阑尾炎，手术进去，阑尾轻度充血水肿，少量脓性渗出，切除阑尾，手术极为顺利。准备关腹时，顺手用手指清理了一下大网膜，一下子摸到一个质硬肿块！！刚快探查，发现麦克尔息室炎，遂行肠管楔形切除，肠吻合，手术后恢复顺利！现在想起来，还在后怕！！当时不走运的话，就得二次手术！手术中间，发现临床症状与阑尾病理改变不一致时，一定要注意探查！！ 向大家汇报一下上个月我在急诊遇到的一例特殊病例：女，23岁，因脐周痛3小时来诊，持续性，阵发性加重，查体：血压120/70mmHg，神志清，痛苦貌，心肺未见异常，腹平，右下腹压痛，以麦氏点为著，反跳痛阳性，无移动性浊音，肠鸣音可。当时考虑阑尾炎可能性大，给与血常规和阑尾彩超检查，也曾犹豫是否化验尿妊娠实验，经反复询问月经史，病人自述上次月经量与时间与前次无异，且本次月经还差两天，遂放弃。病人在抽血晕倒，查血压无异常，考虑为晕针或晕血，因病人无尿，彩超暂不能做，血常规：WBC 14000,N 85%,HGB 120g/L,决定先输液，应用头孢2代和甲硝唑，输液近八百毫升后病人仍无憋尿感，当时就怀疑是不是宫外孕，查尿妊娠实验为弱阳性，后请妇科会诊，见血压尚可，遂用速尿20毫克静推，病人有尿后行彩超检查证实为宫外孕破裂，收入妇科。回顾本病例，充分验证了一位老大夫的话，女性尤其是年轻女性阑尾炎的诊断一定要慎重，同时说明宫外孕破裂并不一定非得40天以上。 陈庆龙 wrote:谈点阑尾炎的吧，就一点个人体会！诊断上：阑尾炎的症状及体征不外乎是消化道反应（恶心、呕吐等）炎症反应及右下腹压痛等等，还有目前的检查也是很多的，血化验、彩超啊等，但我个人觉的就：&&右下腹Rapp压痛区固定局限位压痛&&最为有用了！术中找阑尾：很多人注意到了右下腹找盲肠找结肠带等等，可一进腹见到多是小肠就有点那个了，我想说的应是在右下腹&&升结肠旁沟内&&找盲肠找结肠带，那样我想会有用些！切阑尾：照书上是处理系膜，做荷包，再切阑尾。可阑尾是有炎症组织，这样的话过程中就有能导致污染！所以，个人觉得应先切阑尾再行荷包！这是本人的一些浅显的见解！！我们老师上课讲的就是先切阑尾后做荷包。^_^是不是书的版本太老啦。不过还是谢谢你哦。 患者，女，65，以&右下腹痛疼5天&为主诉入院。无恶心呕吐，无腹胀，无发热。在院外治疗效果差。腹痛前曾有腹泻病史，绐以氟哌酸后好转。查体：右下腹麦氏点轻压痛反跳痛，余体征阴性。WBC：6800。上级医师考虑超过3天了，但症状较轻，行剖腹探查术，术后7天不通气，给予包括中药灌肠等治疗，只有一点大便排出，还不是很通畅，并且腹胀很明显。我们很是奇怪，也要崩溃了。最后结肠镜示：升结肠肝曲肿瘤。最后行右半结肠切除术。经验和教训:1.患者体征是一个阑尾炎，时间较长，但病史及症状不典型。2.剖腹探查时发现阑尾肿胀不明显，无穿孔，没有进一步探查周围组织。3.没有考虑到结肠癌会导致阑尾炎。 我是个年轻医师，也来说一下．应该算是失误吧，到现在我还有点自责．５５岁男性，工地保安．因刀刺伤腹痛１＋小时入院（因追小偷而被刺伤，多敬业啊）入院查体：Ｐ１１０次／分　ＢＰ１０５／７０急性痛苦病容，大汗，贫血貌，左上腹见刀口３ＣＭ，鲜血流出，全服压痛　肌紧张，．左下腹腔穿刺抽出大量不凝血液．手指探察伤口与腹腔相通．　诊断为：腹部刀刺伤，腹腔内出血．遂通知手术室急诊手术，我和护士在科室做术前准备，输液，抽血，备皮，更衣，安胃管，并打电话叫主任（当时是中午），书写手术同意书，大概过了２０～３０分钟，我正在找家属签字，主任来了发现病人血压垮了，昏迷过去了，当时心跳停了．主任还是果断的叫拉上手术室，插管全麻后，我和主任没铺巾，简单消毒就开进去，探察：腹腔血液越４０００ＭＬ，胃前后壁串通伤，肝叶破裂．行了胃和肝修补，病人术中的情况还可以，术后送监护室，结果没几个小时就心跳呼吸停了．　整个过程中后来认为：一旦内出血诊断明确，而且量比较大时，应该积极争取尽快手术止血，这才是关键．术前准备的时间过长（对于一个内出血的病人，而且入院时有休克前期的表现了），延误了最佳的手术机会，这是个很大是失误．下来主任也是这样教育我的．　作为基层医院的年轻医师，确实经验是少了点，从这件事情认识到：任何东西都不能循规蹈矩，一切都按程序来．虽然家属没有意见，但下来还是觉得很内疚，毕竟别人是见义勇为啊，如果手术在及时点的话，救活的机会是相当大的．哎！～ 各位同道，向你们汇报一下两周前遇到的一病例：女，９０岁，以腹痛．腹胀４天加重７小时收住院．查体：T ３８度，P 106次/分，BP １１０/８０mmHg ,痛苦貌，皮肤黏膜稍黄染，双肺无异常，心率快，律不齐．未见肠型，右侧腹部有压痛反跳痛，似可触及一肿物，移动性浊音可疑，肠鸣音弱．腹透：正常．血淀粉酶１６２苏氏单位，尿淀粉酶８５苏氏单位．血常规：白细胞１.１x 109，中性９６.６％.腹穿:抽出血性混浊液体．B 超：右下腹探及一１２０mm X ５０mm 囊性椭圆形声团，壁厚７ mm ,内未见异常回声，胆囊区显示不规则，肝内外胆管轻度扩张.CT :显示中下腹腔内一纺锤形低密度占位，大小150mm X 86mm .上界平第１２胸椎体下缘，下界至小骨盆入口．入院诊断：急性腹膜炎，右下腹肿块性质待查．急诊行剖腹探查．手术见腹腔内有血性浑浊液体３００毫升，胆囊大小为１４x6x6cm呈紫褐色，顺时针扭转，约５４０度．行胆囊切除．术后诊断：胆囊扭转并腹膜炎．病人康复出院．工作多年临床尚未遇到此种病，故术前诊断时未考虑该病，加之患者平素认为身体健康，未做过常规体检，有无胆囊炎病史不清．今提出该病例望同道有所借鉴． 以前刚工作的第一个月,主任收了个双侧斜疝,估计是他熟人,他自己写了首程.我采病史的时候病人不在,就抄了主任的首程,皮洁的时候粗略体检了一下,没查睾丸.问他子女有几个,他说有两个.手术完毕包扎好了的时候,我无意中发现患者双侧阴囊空虚.发现还有双侧隐睾.追问病史是有双侧隐睾,子女两个都是领养的.术前他不好意思说.而因为是熟人,主任也没查睾丸,为省检查费,也没查彩超.对于领养子女,他也不知情.教训:1.自己的病人一定要亲自查体过,不要抄别人的.2.斜疝的病人常规摸一下睾丸.3.不要因为是自己的熟人而替他盲目省钱,有些该查的辅检还是要查. 我也说一个病例是关于阑尾炎误诊的。患者，男，75岁，以右下腹疼痛4小时入院。查体：慢性病容，心肺（－），腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张腹移动性浊音（&）。血象不高。因考虑患者年龄大，腹部感觉迟钝。故拟行阑尾切除术，行右下腹经腹直肌切口。探查发现阑尾无炎症，继探查可见回肠有一段肠攀轻度充血、水肿，回盲部未见肿块等。随探查腹股沟结果发现是斜疝，经腹环修补后手术结束。后来回想：1、术前询问病史不全，没有问道有腹股沟史。老年人腹部肌肉萎缩，加上前列腺增生、大便干结等，易患疝气。术前嵌顿后，患者又未注意，是老年人感觉迟钝，对疼痛不敏感的缘故。
了解该症状的其他症状起因：
有哪些症状
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今日坐诊大夫
刘正新主任医师
擅长：长期从事内科消化专业临床工作,具有较丰富的临床经验和较高的理...
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