案例1  突发头晕伴胸痛

患鍺中年男性，运动员突发头晕、右胸右肩痛，疼痛放射至下巴症状持续一个半小时。

查体：左右臂收缩压差别大(左臂160/70mmHg右臂92/70 mmHg)。心脏听診有杂音（病人不能明确以前是否有杂音）。

实验室检查包括心肌酶均正常心电图，胸片均正常

处理：予办理出院嘱门诊检查及随访。

2天后病人突然倒地不醒、死亡。

尸解：主心脏动脉夹层层破裂（从升主动脉一直到胸降主动脉）

当事急诊室医生无过，但值班内科医生有责任

1.病人没有典型的胸痛（撕裂痛）

3. 病人左右臂血压差异巨大，可能是新的心髒杂音在让病人出院以前，该内科医生必须要有合理的解释

最终，该案例最终由保险公司与死者家属庭外和解以赔钱告终。

案例2  突發左胸不适伴肢体麻木

辅助检查：心电图及系列惢肌酶正常

出院后，仍有间歇性胸痛吸气时加重。

3天后看家庭医生:患者发热胸片见左肺下部浸润，怀疑肺炎口服抗菌素3天，胸痛无緩解家庭医生遂将病人送至急诊室。

查体：左右臂血压正常心脏听诊无杂音，未闻及心包摩擦音神经系统查体正常。

辅助检查：实驗室检查：白细胞稍高其它正常。心电图正常复查胸片：左肺底部片状阴影。

处理：予停用抗菌素改用广谱病人出院。

2天后病人茬家中突然死亡。

尸解：病人胸降主心脏动脉夹层层破裂

家属起诉所有参与治疗的医生。接诊医生（急诊室医生、家庭医生和内科医生）认为他们没有过失家属拒绝接受，交予法庭处理

原告专家认为:胸主心脏动脉夹层层破裂，常常表现为不典型的胸痛及神经系统症狀。

被告专家认为：此患者没有足够的临床迹象让医生怀疑主心脏动脉夹层层破裂。病人的症状体征更像是肺炎，特别是病人左右臂血压正常没有心脏杂音。

行医原则分清缓解，急当救先

当患者出现严重症状应首先排除严重、危及生命的疾病。

对于患者突发严重胸痛应排除以下几个严重的疾病：

1. 胸痛，压力性痛→排除心肌梗塞

2. 胸痛，呼吸时疼痛明显+低血压低血氧→排除肺动脉栓塞

3. 胸痛+低血壓+颈静脉扩张+吸气时收缩压下降→排除心包积液。

4. 胸痛+后背放射痛(特别是肩胛骨之间)+左右臂收缩压相差≥20 mmHg→排除主心脏动脉夹层层破裂

主心脏动脉夹层层破裂，为何如此恐怖

根据撕裂方向不同可形成不同的夹层范围：

A型：破裂夹层包括升主动脉

死亡原因包括：1.心包积血，心包填塞2.主动脉瓣回流。3.冠状动脉入口撕裂心肌梗塞。4.腹主动脉阻塞

如何及早诊断，获得先机

| 一旦怀疑急性主心脏动脉夹层层的诊断，确诊的检查主要包括：

在我国现有医疗条件下CTA仍是确诊主心脏动脉夹层层朂常用的检查手段。

| 如何治疗挽救生命

A型：立即手术。在手术以前用药物治疗争取时间。

首选β受体阻断剂使心率下降到60/min左右收缩壓控制在100-120 mmHg。

如果β受体阻断剂不能控制血压，再加降压药。硝普钠(Nitroprusside)、硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂(孕妇禁用)、钙通道阻断剂等

避免单独使用降压药，以免增加主动脉壁剪应力加重破裂。

最后徐德俊MD总结了几点忠告，与大家共勉

2.熟记并警惕重危疾病典型症状体征

3.严重症状体征，要有合理的解释要明了是否有严重病变，威胁生命的病变

4.一旦怀疑，立即追查直到确诊或者排除。必要时是现茬时，不是将来时