温馨提示！由于新浪微博认证机制调整，您的新浪微博帐号绑定已过期，请重新绑定！&&|&&
LOFTER精选
阅读(1218)|
用微信&&“扫一扫”
将文章分享到朋友圈。
用易信&&“扫一扫”
将文章分享到朋友圈。
历史上的今天
loftPermalink:'',
id:'fks_',
blogTitle:'住院病历书写内容及要求',
blogAbstract:'
住院病历书写内容及要求
（一）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
（二）住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录。
blogTag:'',
blogUrl:'blog/static/',
isPublished:1,
istop:false,
modifyTime:0,
publishTime:7,
permalink:'blog/static/',
commentCount:0,
mainCommentCount:0,
recommendCount:1,
bsrk:-100,
publisherId:0,
recomBlogHome:false,
currentRecomBlog:false,
attachmentsFileIds:[],
groupInfo:{},
friendstatus:'none',
followstatus:'unFollow',
pubSucc:'',
visitorProvince:'',
visitorCity:'',
visitorNewUser:false,
postAddInfo:{},
mset:'000',
remindgoodnightblog:false,
isBlackVisitor:false,
isShowYodaoAd:false,
hostIntro:'',
hmcon:'1',
selfRecomBlogCount:'0',
lofter_single:''
{list a as x}
{if x.moveFrom=='wap'}
{elseif x.moveFrom=='iphone'}
{elseif x.moveFrom=='android'}
{elseif x.moveFrom=='mobile'}
${a.selfIntro|escape}{if great260}${suplement}{/if}
{list a as x}
推荐过这篇日志的人：
{list a as x}
{if !!b&&b.length>0}
他们还推荐了：
{list b as y}
转载记录：
{list d as x}
{list a as x}
{list a as x}
{list a as x}
{list a as x}
{if x_index>4}{break}{/if}
${fn2(x.publishTime,'yyyy-MM-dd HH:mm:ss')}
{list a as x}
{if !!(blogDetail.preBlogPermalink)}
{if !!(blogDetail.nextBlogPermalink)}
{list a as x}
{if defined('newslist')&&newslist.length>0}
{list newslist as x}
{if x_index>7}{break}{/if}
{list a as x}
{var first_option =}
{list x.voteDetailList as voteToOption}
{if voteToOption==1}
{if first_option==false},{/if}&&“${b[voteToOption_index]}”&&
{if (x.role!="-1") },“我是${c[x.role]}”&&{/if}
&&&&&&&&${fn1(x.voteTime)}
{if x.userName==''}{/if}
网易公司版权所有&&
{list x.l as y}
{if defined('wl')}
{list wl as x}{/list}谁知道哪里有住院病历的范文呀？？急！急！急！_百度知道
谁知道哪里有住院病历的范文呀？？急！急！急！
要西医内科病例范文，完整规范的，满意有分加
提问者采纳
　　住院期间病案书写的内容与要求入院病历(附范文，见后)
　　一、入院病历
　　一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。
　　主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。
　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。
　　现病史
　　1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
　　2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
　　3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。
　　4．过去检查及治疗情况。
　　5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。
　　6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。
　　7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。
　　过去史
应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
　　1．一般健康状况 健康或虚弱。
　　2．急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。
　　3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。
　　4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
　　个人史
　　1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。
　　2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。
　　3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
　　4．月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：
　　初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄
　　经期相隔日数
　　例如：16 3～4 48
　　30～32
　　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。
　　5．婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。
　　6．生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
　　家庭史
　　1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
　　2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。
　　体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。
　　一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。
　　皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。
　　淋巴结
全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。
　　耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。
　　鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。
　　口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。
是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。
　　胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。
视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
　　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
　　叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
　　听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。
视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。
　　触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。
　　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。
　　右cm 肋间 左cm
　　2-3 Ⅱ 2-3
　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5
　　3-4 Ⅳ 5-6
　　Ⅴ 7-9
　　听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。
　　腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。
　　触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
　　肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。
　　胆囊 可否触及，大小，有无压痛。
　　脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及最大斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。
能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
　　叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。
　　听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
　　外阴及肛门
阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
　　脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。
　　神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。
　　专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。
　　检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。
用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。
　　初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。
　　当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。
上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。
　　最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。
　　入 院 病 历
　　姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师
　　性别 男
住址 上海市新丰路351弄4号
　　年龄 68岁 入院日期
　　婚否 已 病史采集日期
　　籍贯 浙江省嵊县
病史记录日期
病史陈述者 本人
　　主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
　　现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
　　今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
　　过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。
　　系统回顾
　　五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
　　呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
　　循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
　　血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
　　泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
　　内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
　　外伤、手术史：无
　　中毒及药物等过敏史：无
　　个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。
　　家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。
　　体格检查
　　一般情况 体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa
　　发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。
　　皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。
　　淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。
　　头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。
　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。
　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。
　　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
　　口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，
　　缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。
　　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。
　　胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。
　　肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
　　触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
　　叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。
　　听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。
　　心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
　　触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。
　　叩诊：心浊音界叩不清。
　　听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。
　　腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。
　　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。
　　叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。
　　外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱo肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。
　　神经系
四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
　　检验及其他检查
　　血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。
　　胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。
　　患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。
　　初步诊断
　　1.慢性支气管炎急性发作
　　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
　　肺功能Ⅳ级
慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度
　　2.胃下垂
　　3.前列腺肥大
　　4.缺齿
提问者评价
其他类似问题
病历的相关知识
您可能关注的推广回答者：
等待您来回答
下载知道APP
随时随地咨询
出门在外也不愁扫扫二维码，随身浏览文档
手机或平板扫扫即可继续访问
中医院住院病历规范及范例完全版
举报该文档为侵权文档。
举报该文档含有违规或不良信息。
反馈该文档无法正常浏览。
举报该文档为重复文档。
推荐理由：
将文档分享至：
分享完整地址
文档地址：
粘贴到BBS或博客
flash地址：
支持嵌入FLASH地址的网站使用
html代码：
&embed src='/DocinViewer-4.swf' width='100%' height='600' type=application/x-shockwave-flash ALLOWFULLSCREEN='true' ALLOWSCRIPTACCESS='always'&&/embed&
450px*300px480px*400px650px*490px
支持嵌入HTML代码的网站使用
您的内容已经提交成功
您所提交的内容需要审核后才能发布，请您等待！
3秒自动关闭窗口病历书写制度
&病历书写的一般要求1.病历记录应用钢笔（蓝黑或碳素墨水）书写，门（急）诊暴戾和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。如有药物过敏，须用红笔标明。2.病历书写力求字迹清楚、用字规范、表述准确、语句通顺、标点正确、书面整洁。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医师应签全名。3.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。4.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。5.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。6.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。7.日期和时间写作举例：.16：25。8.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、年龄、住院号及日期。门诊病历书写要求1.门诊病历封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史。2.门诊观察病历内容应包括患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。3.初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果，诊断或印象及治疗处理意见等，由医师签全名。4.复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。5.病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。6.根据病情给患者开诊断证明书，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。急诊病历书写要求&原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4.对需要即刻抢救的患者，应先抢救结束后6小时内据实补写病历及抢救记录，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。住院病历（完整病历）书写要求1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。2.住院病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经婚育史、体格检查（中医、中西医结合病历的一般情况应包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等）、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。医师签全名。3.住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟应在患者入院后24小时内完成。急诊、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。需行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。4.实习医师书写病历前询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。5.住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。入院记录书写要求1. 记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2. 记录由主管医师书写，一般应在患者入院后24小时内完成。3. 既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。4. 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。5. 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。再次入院病历和再次入院记录的书写要求1. 病情复发而再次住院的患者，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。2. 突发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。3. 再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。4. 再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。6.再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。住院病历中其他记录的书写要求1. 首次病程记录在患者入院后8小时内由主管医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。2. 日常病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，首先应标明记录日期，具体到分钟。入院后前3天，应每日记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；重危患者或病情突然恶化者应随时记录，每天至少一次。3. 抢救内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职务。4. 患者的术前小结、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录、术后首次病程记录，均应及时、详细地填入病程记录或附于病历中。4.1术前讨论要求：对易发生合并症及预后不良的手术，重危疑难病人的手术、截肢和职残性手术及新开展的手术应做好讨论记录载入病历。讨论内容：病员诊治、手术方式、麻醉方法、术中、术后可能发生的情况几防范措施。术后护理要求等。4.2术前小结记录要求：4.2.1凡住院患者施行各类手术均应写术前小结。4.2.2一般项目：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、术前诊断，拟施手术等。4.2.3诊断依据，简要病史，体格检查，辅助检查。4.2.4手术适应症。4.2.5手术禁忌症。4.2.6麻醉选择。4.2.7术中可能发生的情况及防治措施，是否需要其他科室协同，经治医师签名，上级医师审核并签名。4.3手术记录要求：4.3.1住院患者凡进入手术室施行各类手术均需书写正式手术记录单，手术记录应由手术医师（主刀）亲自记录，特殊情况可由第一助手代写，经手术医师审阅并签名。4.3.2手术记录应在手术结束后24小时内完成。4.3.3手术记录单应按要求逐项填写，无漏项，探查情况应详细记录各脏器探查的情况，病变所见（部位、大小、质地与周围组织关系等）。4.3.4手术步骤：记录切口部位，手术进路，脏器切除范围，修复方式（必要时可用图示），引流种类，放置的部位及数量。4.3.5术中特殊情况及处理。4.3.6术中失血量、输血量及麻醉效果。4.4麻醉记录：按制度由麻醉医师记录后列入病历。4.4.1手术中应及时填写麻醉观察记录，仔细观察麻醉效果。4.4.2记录麻醉方式，麻醉过程中所用药物名称、剂量、给药途径。4.5术后记录要求：4.5.1手术结束后应立即书写术后记录。4.5.2重点记录术后观察注意事项，并记录各种引流情况，重大或复杂手术应由第一助手护送患者返回病室，接好各种引流管道，床边向护士重点交待护理要点及观察注意事项。4.5.3术后3天内，应由经治医师连续记录病情，每天不少于一次，有特殊情况应随时记录，并及时向上级汇报。4.5.4详细观察手术切口情况，记录拆线方式及切口愈合情况，并在体温单上注明，也应附在病历上。5. 交患者的交班医师均需作出交班记录，接班医师写出接班记录。阶段小结由主管医师负责记录在病程记录内，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。6. 对转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。7.出院记录及死亡记录应在患者出院或死亡后24小时内完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点（尤其是病理诊断和特殊检查）、住院期间的病情变化、手术方式及治疗过程，出院时情况，出院医嘱。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由主管医师或值班医师书写。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。8. 所有化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料，护理记录、讨论记录、会诊记录等各种记录，及各种有患者/被授权人签名的同意书、通知书均应保存于病历中。护理文书书写要求1.护理文书包括医嘱簿、医嘱单、体温单、治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。2.文件记录要用钢笔、铅笔、红笔、篮笔按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正，无涂抹。3.执行者应准确记录执行时间，如治疗、出入院、转院、转科、死亡等，并签全名，不得由抄写人代替执行签名。4.凡特别护理患者要有特别护理记录，记录要及时、准确、全面，记录核对者要签全名。记录时间应具体到分钟。5.特级、一级加病危的患者，应制订护理计划和书写护理日程记录，按计划要求实施各项护理，并随患者病情转归随时修改。6.护理文件、表格要按卫生厅统一规定的项目书写。检查申请单书写要求1.医师用钢笔（蓝黑或碳素墨水）或圆珠笔（蓝、黑色）填写申请单，内容应准确清楚无涂改。2.医师应在临床诊断栏注明临床诊断或拟诊。3.申请单医师应在签名栏签全名。进修生/实习生/见习生开具的申请单，应由带教医师审核并签全名。需急查的项目，医师应在申请单上注明“急”字。}