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单鼻孔经蝶入路切除垂体瘤围手术期的护理
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　[关键词] 垂体瘤；围手术期；护理 中国论文网 /6/view-2484461.htm　　[中图分类号] Ｒ４７３.６[文献标识码]C [文章编号]（2008）09（a）-145-02 　　 　　垂体瘤占颅内肿瘤的10%～15%。手术切除是其主要的治疗方法。以往开颅行垂体瘤切除手术创伤大，并发症多，死亡率较高，自Griffth首次采用经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体腺瘤以来，这项技术日趋完善[1]。随着神经外科由经典神经外科到显微神经外科、微创神经外科的发展，经单鼻孔－蝶窦入路切除垂体瘤成为近几年越来越多地应用于临床的微创手术。该术式具有手术创伤小，安全性高，患者康复快等优点[2]。我科自2006年1月～2008年3月采用单鼻孔经蝶窦切除垂体瘤21例，均治愈（1例因患者高龄，肿瘤巨大，且不接受开颅手术，次全除减压后，行伽玛刀治疗）。病人术后恢复快，住院时间相对缩短，住院费用降低，减少了术后并发症，取得了满意的效果，现将单鼻孔经蝶窦入路切除垂体瘤围手术期的护理体会报道如下： 　　1临体资料 　　1.1一般资料 　　本组病例21例，男12例，女9例，年龄22～74岁，平均44岁，病程3个月～15年。主要表现为头痛、视力障碍、泌乳、不育、月经紊乱、停经、肢端肥大症、巨人症、多饮多尿等。 　　1.2手术方法 　　患者行全麻气管插管，仰卧位，头架固定头部，双侧鼻腔碘伏溶液冲洗消毒，用Hardy扩张器插入术侧鼻孔，离断鼻中隔软骨和垂直板，推开蝶窦前壁黏膜，咬除蝶嘴及蝶窦前壁，去除蝶窦分隔及蝶窦黏膜，凿开鞍底，“十”字形切开硬膜，分块切除肿瘤，数字纱布或明胶海绵止血，小骨片、颅底硬膜及ＥＣ耳脑胶修复鞍底，复位鼻中隔骨质。鼻腔碘仿纱条填塞，3 d后拔除。 　　1.3治疗结果 　　21例患者除1例因患者高龄，肿瘤巨大，且不接受开颅手术，次全除减压后，行伽玛刀治疗并出现永久性尿崩，其余患者暂时性尿崩13例，水电解质紊乱11例，高热3例，脑脊液鼻漏1例，均经及时处理控制，全部治愈出院。无术后出血、颅内感染及死亡病例。 　　2护理体会 　　2.1术前护理 　　2.1.1心理护理垂体瘤患者因内分泌功能改变影响容貌，多表现为巨人症、肢端肥大症、向心性肥胖、满月脸以及男性性欲减退、女性闭经或不孕。患者常常感到自卑、悲观失望、性格改变等。又因为手术患者术前普遍存在焦虑感，且焦虑程度随着手术的日益临近而逐渐升高[3]，可直接影响患者机体的免疫功能，降低机体抵抗力，对手术治疗产生不良影响。因此，护士应了解患者的心理活动，结合其病情、年龄、性格、文化程度等，有针对性地实施心理疏导，以成功手术后病例现身说法，指导家属多关心、体贴、安慰病人，使患者处于接受手术的最佳心理状态，以保证手术的顺利进行。 　　2.1.2术前准备术前应全面检查，详细了解病情，包括术前常规检查、电解质、内分泌检查、视力、视野、眼底检查，以利于术前术后对照。术前戒烟1周，记录24 h出入水量。术前3 d清洁鼻孔，滴呋嘛滴鼻剂４次/d，室内空气消毒，术前1 d修剪鼻毛，口泰漱口液含漱4次，术前12 h禁食，6 h禁饮，术前30 min肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。 　　2.2术后护理 　　2.2.1病情观察及护理全麻术后患者返回病房，立即予吸氧、多参数监护。去枕平卧6 h，头偏向一侧，以防呕吐造成窒息。全麻清醒后取头高脚低位，抬高床头15°～30°，密切观察患者意识状态、生命体征、肢体活动情况、视力有无改善，鼻腔有无渗血、有无脑脊液鼻漏，准确记录24 h出入水量，必要时记录每小时尿量，了解有无尿崩症、高血糖、电解质紊乱，保持呼吸道通畅。 　　2.2.2尿管护理术后常规留置尿管，以准确记录尿量，应 　　妥善固定尿管低于耻骨联合平面，防尿液逆流，防止尿管扭曲、受压、脱出，以保持其引流通畅。每日尿道口护理2次。 　　2.2.3饮食指导术后6 h无呕吐者，可进流质饮食，术后第1天始，予高蛋白、低脂、低糖、清淡的流质或半流质饮食，忌辛辣有刺激性的食物，多吃蔬菜、糖份少的水果，保持大便通畅。低血钠者，嘱其稀饭、饮水中加盐；低血钾者，嘱其多吃柑橘、橙子、榨菜等富含钾的蔬菜、水果。 　　2.2.4口腔护理经鼻蝶入路切除垂体瘤患者，术后会有少量血性液体流入口中，因口臭影响病人的食欲，细菌的生长造成口腔感染，甚至经手术入路上行感染，因此术后应加强口腔护理，可采用过氧化氢溶液或口泰行口腔护理。 　　2.2.5并发症的防治及护理 　　2.2.5.1尿崩症尿崩症是垂体瘤术后较常见的并发症之一，应准确记录24 h出入量，及时监测尿糖、尿比重、血糖及电解质，以便及时发现尿崩症。若出现尿崩症需立即报告医生，然后根据医嘱用适量长效尿崩停深部肌内注射，再根据电解质的监测结果及时补充电解质。 　　2.2.5.2发热多与下丘脑损伤、感染有关。体温过高将导致基础代谢率增加、耗氧量增加从而加重脑水肿，且隐性失水增多，易导致水电解质紊乱。术后体温低于38.5℃时，一般采用温水、酒精擦浴，体温高于38.5℃，还可采取冰帽、降温毯、药物降温，并使用有效的抗生素。使用冰敷、降温毯时要防止冻伤，必要时联合人工冬眠疗法。 　　2.2.5.3脑脊液鼻漏脑脊液漏是经蝶垂体瘤手术后严重并发症，可能导致不良后果。有报道经蝶垂体瘤切除术，术后脑脊液漏发生率为0.5%～15.0%，近年来其发生率逐渐下降，约3.9%[4]。术后应随时观察鼻腔内有无清水样液体流出，一经发现及时送检，抬高床头45°～60°，嘱其卧床休息，勿用力擤鼻涕、剧烈咳嗽，保持大便通畅。雾化吸入，可止咳、祛痰，利于痰液的咯出，避免剧烈咳嗽引起颅内压增高，减少脑脊液鼻漏的发生。遵医嘱给予抗生素及降颅压药物。 　　2.2.5.４颅内感染的观察及预防若术中出现脑脊液漏，则术后易引起颅内感染，表现为术后持续发热，合并剧烈头痛、颈抵抗阳性[5]。本组有1例患者术后出现脑脊液鼻漏，经过加强抗感染，加强营养，增加机体抵抗力，绝对卧床休息3周后自愈。本组病例均未出现颅内感染。 　　2.2.6出院指导注意适当休息，避免重体力劳动和剧烈运 　　动，继续给予清淡易消化饮食，戒烟酒、浓茶。稳定病人情绪，避免不良刺激，继续观察尿量，定期检查尿比重，如果发现尿量24 h超过4 000 ml，尿比重低于1.005，应立即去医院就医。随时观察临床症状，定期做内分泌学和放射学检查，3～6个月内症状和内分泌功能不缓解，可行放射治疗和药物治 　　疗。 　　3结论 　　垂体瘤在颅内位置较深，开颅手术风险大。但经鼻蝶窦入路手术创伤小，切除肿瘤范围大，恢复快，手术效果好，恢复后可正常工作。完善的术前准备、精心的术前护理、术后的病情观察、并发症的观察以及及时正确的处理能减轻并发症所导致的损伤，提高手术成功率。详尽的出院健康指导有利于患者康复。 　　[参考文献] 　　[1]Liu JK,Dask,Weiss MH, et al.The history and evolution of trassphenoidalsurgery[J]. J Neruosurg,2001,95（２）：. 　　[2]孙建新.经单鼻孔窥镜下垂体瘤切除术[J].中国微侵袭神经外科杂志,):83. 　　[3]Ciricl,Ragina,Baumgartner C, plications of trassphenoidal surpery: results of antionalsurver,review of the literature,and personal experience[J].Neurosurgery,1997,40:（２）225-236. 　　[4]Nishioka H,Haraoka J,Miki T. Spontaneous remission of funtioning pituitary adenomas without hypopituiuarim following infarctveapoplexy: Two case reports[J].Endocr J,):117-123. 　　[5]刘霞,王知兰．经单鼻-蝶窦入路垂体腺瘤切除术的护理[J]．齐鲁医学杂志,）：270-271. 　　(收稿日期：)
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经蝶入路切除垂体瘤围手术期的护理
摘　要：垂体瘤是常见的颅内肿瘤之一,20年来随着显微外科的发展,经不断改进和完善,逐步形成了经口蝶、鼻蝶和筛蝶3类术式.近几年有人创造了经单鼻孔直接入蝶窦切除垂体瘤的方法,且具有对鼻部组织损伤小,不必分离鼻中隔和两侧粘膜,操作简单、并发症少、手术时间短等优点[1],对经蝶入路垂体瘤切除术式的深入发展起到促进作用.现根据我院对该术式患者的围手术期护理报告如下.
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内镜经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤疗效分析
前言垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤之一，发病率为1／10万，占颅内肿瘤发病总数的10％左右[1]。近年来，随着现代影像学检查技术的发展和激素检查方法的普及，垂体腺瘤的发现率明显增加，达15% -20 %[2]。垂体瘤的主要危害有以下几个方面：1．&&垂体激素水平的上升，会造成代谢的紊乱和其他脏器的损害；2．&&肿瘤的压迫，使垂体激素水平下降，从而造成靶腺功能的降低；3．&&肿瘤压迫蝶鞍区，有可能损伤到视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、第三脑室，甚至额叶颞叶和脑干 [1]。目前垂体腺瘤的治疗主要包括手术、放射和药物治疗。但由于垂体肿瘤的大小不同，各种垂体瘤对以上治疗方法的效果不同以及病人年龄和一般情况不同，所以，在针对每一个病人制定治疗方案时，必须考虑各种因素的影响，以求得最佳效果。一般来说，手术适用于各种类型较大垂体瘤，微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或治疗不敏感的PRL瘤；药物治疗适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人；放射治疗适用于术后肿瘤残留的病人，或不愿意手术的ACTH或GH微腺瘤病人。高龄患者，身体情况差者可选择药物治疗或放射治疗。现在几毫米的垂体瘤很早即可诊断；即使向鞍上伸展的大腺瘤，甚至巨大垂体腺瘤亦可安全在显微镜下切除，但对于向鞍旁发展的或累及中颅窝的垂体瘤依然需要开颅手术。手术的目的是，消除肿瘤，视神经减压和恢复垂体功能。许多肿瘤通过经颅或经蝶入路手术都被有效治疗，但手术也受到了包括肿瘤特征如肿瘤大小、形态、生长方向、组织类型、鞍外扩展程度和病人的特征如年龄、健康状况、视路和内分泌损害程度以及蝶鞍、蝶窦的解剖情况的影响。在决定手术入路方面，与肿瘤的体积和鞍外扩展程度相比，肿瘤的形状和生长方向更为重要。手术治疗是治疗垂体瘤最重要且常常是首选的方法 [3]。 对于垂体腺瘤的外科治疗，有开颅和经蝶两种手术方式。目前并没有任何一种理想的手术方式对所有垂体腺瘤都有效。经蝶入路垂体腺瘤摘除术是垂体腺瘤的常规手术入路之一[4]。是目前广为采用的方法，具有手术时间短．不经脑，明显降低了对脑组织、脑神经和血管的损伤．病人容易接受，创伤小，并发症少，病死率低特点[5]，适用于单纯鞍内生长的中小腺瘤，尤其对微腺瘤有可能完全摘除并保留正常垂体功能，疗效达40%-80%，对ACTH瘤甚至达90%。大部分垂体腺瘤患者的主要表现为视力、视野障碍，手术的关键是解除肿瘤对视神经和视交叉的压迫，经颅入路对切除鞍内和突入蝶窦的肿瘤切除有一定的难度，且易损伤鞍区重要结构而导致严重并发症。对于传统的经蝶入路手术，对显露范围有限、累及鞍上和海绵窦的治疗同样存在切除困难。自1992年Jankowski等[6]率先在内镜下行经鼻蝶窦人路切除垂体腺瘤以来，神经内镜技术已广泛应用于颅底病变的手术治疗中[7-8]内镜用于经蝶入路手术切除垂体腺瘤，可以提供良好的照明，可随时变换视野角度和深度，并有图像放大的特点，能够清楚显示蝶窦及鞍内深部结构，直视下安全切除肿瘤，同传统开颅和经蝶入路手术相比，具有自身独特的优势。神经内镜下经鼻蝶窦入路手术于能够提供全景式的视野和成角观察的特点，使得垂体瘤的切除更为彻底，垂体柄等重要结构的保护更为可靠而逐渐被人们接受[9]。内镜深入瘤腔直视下切除残余肿瘤，保护正常组织及重要结构，最大范围切除肿瘤，提高手术疗效，术后反应轻微，提高了治愈率，住院时间明显缩短[10]。本研究旨在通过对近年来应用内镜进行垂体腺瘤切除的患者病历进行回顾性总结，探讨、垂体腺瘤内镜治疗的适应症，术中术后注意事项及疗效。对神经内镜切除垂体腺瘤的认识和推广应用有积极作用。&资料与方法1.一般资料：收集确诊为垂体腺瘤且资料齐全的，应用内镜手术切除垂体腺瘤患者病例，其中山西医科大学第一医院神经外科58例，长治医学院附属和济医院神经外科12例，大同第三人民医院2例，大同第五人民医院1例，查阅病例资料及术后随访资料。其中男33例，女40例，年龄20-66岁，平均44.17±11.56岁；主要临床表现：视力下降及/或视野缺损35例，肢端肥大及面容改变12例，闭经泌乳、月经不规律39例，头痛、头晕7例，其他症状包括血压升高、性欲减退、多饮、多尿、消瘦、无力等9例。2.影像学资料：所有患者术前均行头颅MRI及增强扫描，垂体腺瘤按其大小分为微腺瘤（直径﹥1.0cm）、大腺瘤(1.0cm﹤直径﹤3.0cm)、巨大腺瘤(直径﹥3.0cm)。本组病例根据术前MRI测量肿瘤大小，其中微腺瘤5例，大腺瘤57例，巨大腺瘤11例。3.病理资料：根据术后病理诊断结果PRL腺瘤23例、GH8例、ACTH3例、多分泌功能腺瘤23例，无内分泌功能腺瘤16例。4手术方式：4.1术前准备：完备垂体腺瘤的各项检查，包括常规各项血液化验，垂体激素系列，尿、便常规，心电图及胸部透视或拍片；蝶窦平片，蝶鞍薄层CT扫描和头部CT、MRI检查，确定蝶窦发育情况，测量肿瘤大小，位置，有无囊变和出血，蝶窦筛窦有无炎症；查双眼视力、视野及眼底；评估病人全身状况，肿瘤类型及分型，肿瘤形态及发展方向，确定手术方法，肿瘤拟切除程度及术后相应治疗方案。手术前3日开始清洁液漱口，氯霉素或麻黄碱液滴鼻减轻鼻黏膜充血，口服激素或甲状腺素，并使用抗生素。手术当日剪除鼻毛。手术前30分钟在双侧鼻腔内滴注肾上腺素，使黏膜血管收缩，减少术中出血。4.2 术中操作：采用全身麻醉，仰卧位，碘伏面部和鼻腔消毒。头部后仰15&[11]，向右偏20&，在30&内镜下以吸引器用纱条填塞后鼻道，防止出血流入后鼻道。在中鼻甲下缘和鼻中隔间找到蝶窦开口，沿中鼻甲以0.01%去甲肾上腺素盐水棉条填塞鼻腔至蝶筛隐窝，收缩黏膜和中鼻甲，扩大通道，数分钟后取出，充分暴露蝶筛隐窝，即可显露蝶窦开口，沿开口上缘约1cm起始至后鼻道处弧形切开术侧鼻中隔黏膜，剥离翻向后鼻道，充分显露蝶窦前壁，以高速磨钻磨除骨性蝶窦前壁，直径约1.5cm-2.0cm,分离蝶窦黏膜，磨除蝶窦间隔，显露双侧颈内动脉和视神经管骨性隆起及视神经-颈内动脉隐窝（optocarotid recess OCR），后至鞍底和斜坡凹陷，视鞍底情况用磨钻或咬骨器在鞍底中下方打开鞍底，直径约1.0-1.5cm,肿瘤切除方法穿刺安全后，电灼并“十”字切开硬膜，对于微腺瘤根据定位，放射状切开垂体探查切除微腺瘤，一般肿瘤无包膜，呈灰白色鱼肉样，血运丰富呈紫红色烂肉状或胶冻状，易于同正常垂体组织相区别。对于大、巨大腺瘤即可见粉红色，稀软肿瘤组织溢出，用环形刮圈、取瘤钳和吸引器分块切除肿瘤，肿瘤切除先鞍内后两侧，再后上方，最后前上方。如肿瘤质地较韧，鞍上肿瘤下降至鞍内不满意，采用压迫双侧颈静脉，瘤腔内反复温盐水冲洗，呼吸机屏气方法适当升高颅内压，使鞍上肿瘤塌陷，予以切除。肿瘤部分切除后，可将内镜直接置入瘤腔，直视下切除残余肿瘤，鞍膈塌陷后，如有脑脊液漏采用自体脂肪或肌肉加用生物胶封闭，瘤腔内适当填充止血纱布和明胶海绵，并用人工硬膜封闭鞍底，复位鼻中隔黏膜瓣，凡士林纱条填塞压迫后鼻道及鼻腔。4.3术后处理：如有鼻咽部渗血，保留气管插管1-2小时，防止误吸；密切观察生命体征及神经系统变化，及时发现和处理可能出现的并发症；切实记录每小时和每日尿量，检测电解质变化，及时纠正；应用大剂量抗生素，防止颅内和切口感染；有脑脊液鼻漏，严格卧床，必要时腰穿引流。根据内分泌检查结果，补充相应激素。及时复查MRI了解腺瘤切除程度。5.肿瘤切除程度判断标准：根据Hoffman分级标准⑴全切除：术中镜下治疗全切除，术后MRI显示肿瘤消失；⑵次全切除：切除肿瘤总体的95%以上，术中残留少许与重要血管或神经粘连的瘤体；⑶大部分切除：切除肿瘤总体的60-95%，术中残留较多与重要血管或神经粘连的瘤体；⑷术中仅切除小部分瘤体，或仅取瘤体组织作病检。6.生物学治愈标准：治愈：术后激素水平恢复正常；好转：激素水平下降至术前的50%以上，但仍高于正常；无效：激素水平下降不及50%或不下降。7.其它垂体功能：测定甲状腺功能，恢复或保持正常：术前功能低下者恢复正常或术前正常者术后不变；无变化：术后功能与术前者相同；恶化：术后垂体前叶功能较术前恶化。8.临床指标：&按术后症状恢复情况分治愈，好转及无效。9.术后随访：采用电话及门诊的形式进行随访。内容包括临床症状改善情况；影像学及内分泌检查；并了解术后辅助治疗包括药物、放射治疗等。随访时间3月到3年不等。9.资料整理及总结：按项目分类总结，计算治愈好转率。统计分析。&结果表1垂体腺瘤切除程度（例数）n&&&& &全切除&&&&&& 次全切除&&&& 大部分切除&&&&&& 部分切除例数&&& 73&&&&&& 47&&&&&&&&&& 19&&&&&&&&&&&&& 5&&&&&&&&&&& &&2百分比&&&&&&&& 64.38&&&&&&& 26.03&&&&&&&&&& 6.85&&&&&& &&&&2.74表2手术时间及术后住院时间手术时间（h）&&&&&&&&&&&&& &住院时间(d)平均时间&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2.43&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 10.66标准差&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1.41&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4.94表3术后激素（PRL、GH）水平改善（例）治愈&&&&&&&&&& 好转&&&&&&&&&&&&& 无效&&&&&&&&&&& 合计PRL&&&&&&&&&&& 23&&&&&&&&&&&& 9&&&&&&&&&&&&&&&& 5&&& &&&&&&&&&&&37GH&&&&&&&&&&&& 11&&&&&&&&&&&& 7&&&&&&&&&&&&&&&& 2&&&&&&&&&&&&&& 20合计&&&&&&&&&& 34 &&&&&&&&&&&&16&&&&&&&&&&& &&&&7&&&&&&&&&&&&&& 57表4术后甲状腺功能改善（例）恢复或保持正常&&&&&&&&& 无变化&&&&&&&&&&& &&&恶化例数&&&&&&&&&&&&&&&&&& 49&&&&&&&&&&&&&&&&& 18&&&&&&&&&&& &&&&&&&6百分比&&&&&&&&&&&&&&& 67.12&&&& &&&&&&&&&&24.66&&&&&&&&&&&&&& 8.22表5术后临床症状改善情况（例）治愈&&&&&&& 好转&&&&&&&& 无效&&&&&&& 合计视力下降和或视野缺损&&&&&&&& 21&&&&&&&&& 12&&&&&&&&&& 2&&&&&&&&&& 35闭经泌乳或月经不规律&&&&&&&& 18&&&&&&&&& 11&&&&&&&&&& 0&&&&&&&&&& 39面容改变或和肢端肥大&& &&&&&&&1&&&&&&&&&& 7&&&&&&&&&& 4&&&&&&&&&& 12头痛头晕&&&&&&&&&&&&&&&&& 6&&&&&&&&&& 1&&&&&&&&&& 0&&&&&&&&&&& 7血压升高&&&&&&&&&&&&&&&&& 3&&&&&&&&&& 1&&&&&&&&&& 0&&&&&&&&&&& 4其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3&&&&&&&&&& 2&&&&&&&&&& 0&&&&&&&&&&& 5合计&&&&&&&&&&&&&&&&&& 52&&& &&&&&&35&&&&&&&&&& 5表6术后并发症尿崩& CSF鼻漏& 视力下降& 电解质紊乱&& 颅内感染&&&& 鼻出血例数&&& 19&&&&&&& 8& &&&&&&&3&&&&&&&& 14&&&&&&&& &6&&&&&&&&&&& 4百分比 26.03&&& 10.96&&&&& 4.11&&&& 19.18&&&& &&&8.22&&&&&&&& 5.48讨论1907年Schloffer采用经鼻蝶切除垂体腺瘤以来，目前，标准的经蝶窦手术已经作为首选推荐用于垂体腺瘤的治疗。同时近年来由于神经内镜的应用，又使这一手术入路变得更具微创外科的特点，经鼻蝶手术是垂体腺瘤的最主要的手术治疗方法，自1992年Jankowski等[12]率先在内镜下行经鼻蝶窦人路切除垂体腺瘤以来，又使这一手术入路变得更具微创外科的特点，神经内镜技术已广泛应用于颅底病变的手术治疗中[7，13]。 目前国内外学者们致力于对该手术方式的研究，包括解剖应用研究及临床手术的改进和完善，以期提高治疗效果，减少并发症的发生。1.垂体腺瘤的分类及分级：了解分类及分级对手术有重要指导作用。垂体腺瘤按功能分类：功能性腺瘤和无功能性腺瘤；按肿瘤大小分类：微腺瘤：直径＜10mm,大腺瘤：直径＞10mm，侵袭性腺瘤：肿瘤表现生物学恶性行为，侵犯海绵窦硬脑膜、蝶窦、蝶骨、侵润血管壁、静脉窦或脑组织。按病理分类：常规HE染色：嗜酸性、嗜碱性、嫌色细胞瘤。免疫细胞化学染色：GH、PRL、ACTH、TSH、TSH/LH及混合性激素分泌瘤。按位置分类：鞍内腺瘤和鞍内腺瘤鞍外发展。1973年Hardy等对垂体腺瘤所作的影像学分级，临床一直应用，分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，其中0、Ⅰ、Ⅱ三级为局限型，Ⅲ、Ⅳ两级为侵袭型[14]。2.内镜经鼻蝶手术的应用解剖：蝶鞍位于蝶骨体的中部，前界为鞍结节，后界为鞍背，中间是向下凹陷的垂体窝，容纳垂体，垂体窝下方与蝶窦毗邻，鞍结节两侧突起构成前床突，鞍背两侧突起为后床突，两侧是海绵窦，垂体位于蝶鞍内，上盖鞍膈，前邻鞍结节、前床突，后有鞍背、后床突，底由硬脑膜及骨质与蝶窦或鼻腔相隔，两侧为海绵窦。鞍膈上邻视神经、视交叉、颈内动脉床突上段，海绵窦内为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ对颅神经和颈内动脉海绵窦段。海绵窦的外侧壁由两层硬膜组成，两层硬膜间从上向下排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。海绵窦内侧壁前方止于眶上裂，向后至鞍背。下方以上颌神经上缘为界，向上至鞍膈，可分为蝶鞍旁和蝶窦旁两个部分，这两部分并不是连续的。蝶鞍旁的海绵窦内侧壁是鞍膈在垂体前叶的侧面向下反折延续而成。而蝶窦旁的海绵窦侧壁则是由覆盖蝶骨体的骨膜层构成，其向内侧续于鞍底的硬膜。垂体窝的硬膜在垂体前方，后方和下方均有两层硬膜结构。其间有海绵间窦连接双侧海绵窦。而在垂体侧方则只有一层硬膜结构与海绵窦相邻。颈内动脉海绵窦段位于垂体两侧，可分为斜坡旁颈内动脉和鞍旁颈内动脉。走行中分别形成向前和向后的两个“C”形弯曲，从而分为5段，分别为后垂直段、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段。颈内动脉表面包绕着交感神经丛。有时可见较粗大的交感神经干。颈内动脉海绵窦段有3个主要分支，分别为发自后曲上内的脑膜垂体干、起自水平段的外下干(或称海绵窦下动脉)，以及起自垂直段内侧的McConnell被囊动脉。后者为此段颈内动脉不恒定的分支，本组出现率为12．5％，分布于垂体囊、颈内动脉环和鞍底前部的硬膜。脑膜垂体干常有3个分支：脑膜背动脉、垂体下动脉和小脑幕动脉。脑膜背动脉向后朝Dorelo管走行并供应斜坡上部的硬膜。垂体下动脉是脑膜垂体干最主要的分支。其内侧走行供应垂体囊和腺体的后部。小脑幕动脉先是沿着海绵窦的侧壁走行，随即向后进入小脑幕，沿途发出小分支供应动眼神经和滑车神经。神经从上向下依次为动眼神经、滑车神经和眼神经，其内侧是展神经。上述神经均位于颈内动脉外侧，其中展神经最靠近颈内动脉且在海绵窦内游离，其他神经则走行于海绵窦外侧壁的硬膜之间。蝶筛隐窝和蝶窦开口是需确定的解剖标志，蝶窦开口位于中鼻甲下缘和鼻中隔之间，某些蝶窦开口不明显可以根据后鼻孔或中鼻甲根部判断，蝶窦内可以再两侧找到颈内动脉和视神经管的骨性隆起，两者之间是视神经-颈内动脉隐窝（optocarotid recess &OCR），OCR上方时视神经管，下方是海绵窦内颈内动脉，深部是视柱，并与前床突相连，外缘是眶尖。沿鞍旁外侧缘和斜坡旁颈内动脉（或其隆起）的内侧缘可以形成两条纵线，两侧OCR连线及斜坡隆起之间就是鞍底。垂体周围的解剖变异会给手术带来困难和较大危险：大的海绵前间窦向前延伸至垂体前方及鞍膈前缘，乃至覆盖整个蝶鞍前壁，手术切开硬膜时易引起大的出血;颈内动脉游离于蝶窦中或在蝶窦的前外侧，隆突表面无骨质覆盖，双侧颈内动脉间距过小或距垂体中线距离小于4mm， 由垂体侧方突入鞍内，切除垂体腺瘤时手术操作空间狭小，术中易被损伤；蝶窦前外侧壁视神经管骨质缺如，表面仅覆盖一层蝶窦黏膜或直接暴露于蝶窦中，易被损伤而导致失明；单房蝶窦的出现率仅为5%，40%蝶窦腔内单侧或双侧同时出现各种不同方向的骨隔，将蝶窦腔分隔成2个或多个小腔[15]；部分蝶窦气化不良，一侧全鞍型，一侧未发育型的混合型蝶窦；鞍前型蝶窦，鞍底侧窦壁平直无明显标志；术中鞍底定位困难，易迷失方向，误伤海绵窦或颈内动脉；鞍膈孔过大或鞍膈过于菲薄，手术时可能出现脑脊液漏。3.内镜经鼻蝶手术的注意事项：3.1严格掌握手术适应症及禁忌症：3.1.1适应症：各种类型的垂体微腺瘤，垂体大腺瘤；各种类型的巨大垂体腺瘤向蝶窦发展，或主要向鞍上或鞍后上伸展，非哑铃状，轻度向鞍上前方或两侧伸展者；垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏，高龄体弱，前置型视交叉，开颅手术无法进入鞍内，垂体卒中或垂体瘤囊变。3.1.2禁忌症：蝶窦发育不良；蝶窦或筛窦有炎症；各种类型的较大腺瘤，影像学资料提示瘤组织硬韧者切除范围很难满意，巨大垂体腺瘤明显向鞍旁、鞍上背侧、向额叶底部生长者。肿瘤呈哑铃状生长中间缩窄部分较细肿瘤长向鞍旁及海绵窦肿瘤长向前颅底颞叶或脚间池以及肿瘤实体主要位于鞍上者，有凝血机制障碍或其它严重疾病者。双侧鞍旁颈内动脉间距过小，亦不宜采用经鼻入路处理鞍上病变[16]。3.2术前准备：影像学检查：进行蝶鞍部薄层CT及MRI，并进行3D重建，了解蝶窦发育情况、分隔情况、肿瘤生长方向，大小，同视神经及颈内动脉的关系，测量颈内动脉间距，鼻柱中隔至鞍结节距离，便于术中决定鞍底开窗大小，多房型蝶窦鞍底的定位。内分泌检查:全面的脑垂体内分泌激素的测定，包括PRL,GH,ACTH,TSH,LH,FSH以及一些下丘脑内分泌激素如进行肿瘤预分类，评估肿瘤切除术后激素改善情况。药物准备：有明显垂体功能低下者，应给予适当激素替代治疗，一般术前3-4天给予口服强的松10mg/d，初步定为PRL增高的PRL巨大腺瘤，可给予溴隐亭7.5mg/d,服用2-4周，可使瘤体缩小，视力改善，溴隐亭的准备时间不宜过长，否则使瘤体纤维组织增生，增加手术切除难度。手术前3日开始清洁液漱口，氯霉素或麻黄碱液滴鼻减轻鼻黏膜充血，口服激素或甲状腺素，手术当日剪除鼻毛。手术前30分钟在双侧鼻腔内滴注肾上腺素，使黏膜血管收缩，减少术中出血。3.3术中注意事项：3.3.1体位：仰卧位，头部后仰15&，向右偏20&，术者站病人右侧。Jho[11]通过内镜经鼻一颅底的解剖研究．认为病人的最佳头位为上仰15。，两眶之间可获得平均20 mm的横向术野。3.3.2扩大手术通道：鼻腔呈倒锥形空间，关键操作在鼻腔上部，为尽量增加手术空间用肾上腺素棉条（肾上腺素5mg加入生理盐水50ml）填塞鼻腔，收缩黏膜；分离鼻黏膜时保持完整，减少渗血。3.3.3确认手术正中入路：严格正中入路，开放蝶窦时沿蝶窦开口先向下、内方向操作，辨认结构清楚无误后再向上、外方开放，以免损伤鞍旁血管神经蝶筛隐窝和蝶窦开口是鼻一蝶窦人路需确定的解剖标志，采用在距离鼻中隔根部1.5 cm处切开鼻黏膜可以形成足够大小的黏膜瓣便于不遮挡手术视野，黏膜瓣复位后也可以封闭蝶窦腔保持鼻腔和蝶窦的解剖结构完整，确认蝶窦内解剖标志均是关键环节。内镜下可以清楚地显露蝶窦内大部分或全部解剖标志，包括鞍底、斜坡凹陷、双侧视神经隆起、颈内动脉隆起、视神经颈内动脉凹陷。如其中某个结构难以确定，可根据附近相关结构的位置关系进行定位。双侧蝶窦开口、蝶骨前嵴和犁骨是术中确定中线的可靠标志。对于全鞍型蝶窦，斜坡凹陷是最重要的解剖标志．其上方向蝶窦内的突起即为鞍底，两侧是斜坡旁海绵窦区，双侧的颈内动脉隆突与双侧的颈内动脉；视神经凹陷是内镜下确定中线的标志。双侧隐窝一般位置对称，可借此判断中线位置[17]。3.3.4确认蝶鞍:定位勿无偏前过后，防止损伤前颅窝、额叶、斜坡和脑干等颅内重要组织；3.3.5鞍底开窗和硬膜切开:鞍底开窗和硬膜切开，大小要适度，动作要轻柔，防止损伤鞍膈、海绵窦和颈内动脉；注意鞍内组织结构变异，切忌盲目牵拉或动刀剪，如海绵窦出血要及时止血；在蝶窦内操作时，使用双极电凝烧灼黏膜，不宜用力过分牵拉，打开鞍底骨质的外侧不可超越颈内动脉隆起的边缘，否则有损伤颈内动脉的危险；鞍底硬膜内有连接两侧海绵窦的海绵间窦，先用双极电凝烧灼使之发黄，用专用尖刀挑开，切口不宜太偏外侧，其宽度10-12 mm为宜；3.3.6切除肿瘤：鞍内切除、刮除肿瘤时动作要轻柔，以免损伤鞍膈、海绵窦、鞍上血管神经及重要脑组织；肿瘤切除先鞍内后两侧，再后上方，最后前上方。如肿瘤质地较韧，鞍上肿瘤下降至鞍内不满意，采用压迫双侧颈静脉，瘤腔内反复温盐水冲洗，呼吸机屏气方法适当升高颅内压，使鞍上肿瘤塌陷，予以切除。术中为预防尿崩症出现，必须区分肿瘤组织与正常垂体组织，肿瘤组织通常质地较软，呈灰白或灰紫色，肿瘤的中心易被吸除，垂体前叶外观光亮呈橘黄色，垂体后叶呈光亮暗红色，质地均软，有一定的韧性，视上核、视旁核和/或视上神经束受到刺激或损伤会引起尿崩症。而切除神经垂体不会出现。在手术切除垂体柄附近肿瘤时，尽量轻柔，不宜过重地搔刮、牵拉或使用吸引器吸力过大，避免垂体柄、视丘下部等重要结构遭受牵拉或直接损伤；切除肿瘤后部瘤壁时，应首先将瘤壁从视交叉上分离，直视下切除，如难分离，宁可留下少许瘤壁，要尽可能保留垂体柄视丘下部等结构，避免或减轻尿崩症的发生。3.3.7止血：鞍内止血要彻底；肿瘤出血多为瘤腔内渗血，只有当肿瘤大部分切除或全部切除时，出血才会减少或停止；在切除海绵窦两侧的肿瘤时，应注意观察海绵窦侧壁有以随心跳搏动的索带状突起，动脉探针触之有明显的搏动感，轻压有猫喘感，此周无搏动感和猫喘感，即为颈内动脉C4段，前外上方有其延续的C3段，在切除海绵窦内存肿瘤时不要牵扯或搔刮此结构，以免损伤出血。3.3.8鞍底重建：肿瘤切除后硬脑膜的修补和重建是手术的重要步骤。目前，此项技术仍无统一的方法和标准，不同单位采取的修补方法和材料亦有很大差别[18-19]。Divitiis等[20]用明胶海绵及硬脑膜替代物等进行硬膜修补，然后以自体骨质行鞍底重建。鞍内、蝶窦内填塞要适度，过多容易形成新的压迫。3.4术后注意事项：如有鼻咽部渗血，保留气管插管1-2小时，防止误吸；密切观察生命体征及神经系统变化，及时发现和处理可能出现的并发症；切实记录每小时和每日尿量，检测电解质变化，及时纠正；应用大剂量抗生素，防止颅内和切口感染；有脑脊液鼻漏，严格卧床，必要时腰穿引流。4术后并发症及处理：4.1出血并发症：出血是垂体腺瘤手术的一种严重并发症，常有鼻腔、蝶窦内黏膜出血、鞍底硬膜出血、鞍内肿瘤出血及鞍内颈内动脉及其分支出血。4.1.1鼻腔及蝶窦出血：多来自蝶腭动脉，蝶腭动脉及其分支的损伤多发生在显露蝶窦前壁时，在后鼻道上方大于1.5cm处切开粘膜可避免其损伤。术中该动脉及其分支的出血严重影响镜下操作，虽可通过电凝止血，当动脉断裂回缩时，电凝常难以奏效，此时可切开粘膜寻找蝶腭孔，阻断主干以达到止血。蝶腭动脉及其分支的损伤亦是术后鼻出血的主要原因，本组发生率为3/73，发现后立即给予油纱条填塞后鼻道，压迫中鼻甲后部，使蝶腭动脉及上颌动脉受压减少出血[21]。4.1.2海绵间窦及海绵窦出血：海绵间窦是连接左右海绵窦的硬脑膜静脉窦，主要有前、后、下间窦、基底窦等，围绕垂体周围形成环状窦，前海绵间窦较发达，因而鞍底硬脑膜切开时应选择偏下方部分，最好在前海绵间窦下极与下海绵间窦前极之间，先用双极电凝烧灼使之发黄，用专用尖刀挑开，切口不宜太偏外侧，其宽度10-12 mm为宜,间窦出血可通过电凝或以明胶海绵压迫止血；海绵窦出血应在内镜直视下一吸引器保持术野干净的同时快速切除肿瘤，及时以明胶海绵或止血纱布压迫止血，观察数分钟无活动出血后再以止血材料填塞瘤腔。4.1.3颈内动脉及其分支出血：Rhoton报道有约10%的颈内动脉隆突存在不同程度的骨质缺损[22]，表面仅覆盖有蝶骨骨膜和蝶窦粘膜，术中撕扯蝶窦粘膜可能致颈内动脉损伤。其侧壁与垂体间常有1-7mm的间隙，但也有与垂体紧密相连，尤其是肿瘤较小时需注意这种解剖变异。主干受损出血异常汹涌，首先吸除积血保持术野干净，在输血同时以棉条压迫止血，出血控制后将棉条替换成明胶海绵等止血材料，压迫式力度要适当，以免术后因颈内动脉或海绵窦闭塞而致偏瘫、动眼神经损伤等并发症的发生。分支出血以垂体下动脉和McConnell’s被囊动脉损伤最为常见。向侧方侵犯的肿瘤将颈内动脉向外侧推挤是垂体下动脉更易受到损伤，尤其是切除后方肿瘤时，损伤后造成难以控制的出血。打开鞍底时注意不要使软性肿瘤快速涌出，以免囊内压力迅速降低，撕裂周围供瘤动脉，导致术中或术后出血。分支出血以电凝止血为主，亦可辅以止血材料压迫止血。颈内动脉及其分支出血是內镜经蝶入路最为凶险的并发症，为避免此类并发症的发生，术前应仔细研究影像学资料。判断肿瘤与重要血管的关系。颈内动脉损伤患者术后有假性动脉瘤形成的危险，术后常规应行血管造影术[23]。4.1.4肿瘤渗血：切除肿瘤时以热水冲洗止血，因热水可以通过使血小板聚集，增强血栓稳定性及间质水肿等机制有效止血。该方法对粘膜、骨质渗血同样有效[24]。在蝶窦内操作时，使用双极电凝烧灼黏膜，不宜用力过分牵拉，打开鞍底骨质的外侧不可超越颈内动脉隆起的边缘，否则有损伤颈内动脉的危险；鞍底硬膜内有连接两侧海绵窦的海绵间窦，先用双极电凝烧灼使之发黄，用专用尖刀挑开，切口不宜太偏外侧，其宽度10-12 mm为宜；肿瘤出血多为瘤腔内渗血，只有当肿瘤大部分切除或全部切除时，出血才会减少或停止；4.2尿崩症： 50%-70%的病人为一过性尿崩症，即手术当日出现多尿，术后数天自行缓解。术中如垂体柄、下丘脑（主要是视上核和视旁核）受到损伤则可引起数周、数月、甚至永久性尿崩。尿崩症特点是尿多，比重低，肾脏无器质变，尿液不能有效浓缩，血钠正常或轻度升高，给予ADH后，尿量减少、渗透压升高。轻型者，鼓励饮水，动态观察病情变化，包括每小时及每日尿量，测电解质每日两次，测尿比重及生命体征。如进行性加重，静脉补液，口服或肌注弥凝，或垂体后叶素、长效尿崩停肌注，探索病人对药物的反应，随时测血钠，尿比重，尿量，以便调整治疗方案。应注意量出而入，谨防水中毒。永久性尿崩者，口服双氢克尿噻或弥凝；无效需长期注射弥凝或长效尿崩停。4.3视力视野障碍：经蝶入路切除垂体腺瘤导致视力视野障碍者不多见，发生率为1%-7%，原因可能是打开鞍底骨质时过于偏前、偏外、偏上，损伤视神经管及视神经；切除肿瘤时，器械超出鞍膈，损伤视神经或视交叉；鞍内填塞太多，太紧，有报道填塞过多脂肪可导致对视神经的压迫[25]。分解肿瘤壁与视神经、视交叉粘连时损伤。以上均与损伤操作有关，实际上，因肿瘤切除后，长时间受压的视神经、视交叉可以塌陷进入鞍内出现扭曲而发生供血障碍，使术后视力下降。还有就是术后鞍区出血造成视神经、视交叉急性受压移位，视力急剧下降甚至失明。本组病例有三例术后急性视力下降，一例为鞍区出血所致，两例为视交叉供血障碍，经治疗后均好转。术后出现面部蝶形瘀斑和单眼视功能恶化时，应考虑为蝶骨骨折累及视神经管造成视神经受压，行薄层CT检查确诊后可考虑急诊行视神经管减压术[26]。4.4脑脊液鼻漏：脑脊液漏是经鼻蝶窦至中线颅底区手术最常见的并发症，文献报道发生率为0．5％～15％[27],需要二次手术修补者约为1%，鞍内肿瘤切除后鞍上的蛛网膜下陷入鞍内，稍不小心就有撕裂蛛网膜的危险，而发生脑脊液漏，术中操作时，不宜在鞍膈附近做太多操作，不宜深入鞍内过深防止蛛网膜受损，一旦破裂，应直视下电灼止血后先用明胶海绵堵塞漏口，再用自体脂肪或肌肉加用生物胶封闭。术后鼻漏，严格卧床，头位抬高后仰，有利于漏口粘连愈合，大多1-3天好转，无改善，腰大池穿刺置管引流，可能3-7天治愈，3周内无好转则需行修补术。如发生鼻漏，则需要应用抗生素防止颅内感染。4.5垂体功能低下：垂体微腺瘤早期可以出现内分泌功能亢进，随肿瘤增大正常垂体组织受压迫、侵蚀产生内分泌功能减退，其中以性腺功能低下常见，当垂体柄受累可使泌乳素增高，术中切除有分泌功能肿瘤时，或多或少甚至全部切除了残存的正常垂体组织，故术后出现内分泌功能低下症状，可以通过内分泌激素水平来诊断和指导用激素替代。有学者认为垂体功能低下者，术后垂体功能很难恢复正常，需长期激素替代治疗。本组患者测定甲状腺功能恶化6例，长期服用甲状腺素片替代。4.6电解质紊乱：临床多见是血钠紊乱，垂体腺瘤术后低钠血症原因很多，最常见的有尿崩、脑性盐耗综合症（cerebral salt wasting syndrome,CSWS）和抗利尿激素分泌异常综合症（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH），其中以SIADH最难诊治[28]。CSWS:目前不少学者认为下丘脑受损或水肿导致心房利钠多肽（ANP）大量释放，竞争抑制肾小管上的抗利尿激素（ADH）受体抑制对钠、水的重吸收，造成低血容量性低血钠，形成以血钠低、尿钠高、血容量低、血氮质潴留为特征的综合症，血钠低血钠(<l35mmol/L)；低血浆渗透压(2Ommol/L)；中心静脉压下降；尿比重正常。治疗原则是维持水电解质平衡，维持血容量正常。扩充血容量，补充高或等张氯化钠使电解质尽快平衡，重者适当补充胶体液如人血白蛋白，低血钠伴多尿时，补盐同时用垂体后叶素或弥凝控制尿量。SIADH:ADH是一种主要在下丘脑视上核，其次在室旁核神经细胞中合成的八肽。它合成后沿神经轴突向垂体后叶移动并储存在该处[29],由于神经垂体的切除而下丘脑正中隆突(漏斗部)以上部位相对完整、功能正常，所以分泌的ADH持续入血且不受正常调节机制控制;或因术中牵拉刺激引起下丘脑一垂体功能紊乱，导致下丘脑渗透压感受器的“重调”使ADH在低血浆渗透压时也持续释放[30],肾小管对水的重吸收增加，血容量增加而血液稀释，从而出现低钠血症。临床上常用的SIADH的诊断标准为:(1)低血钠(<l35mmol/L);(2)低血浆渗透压(2Ommol/L);(4)尿渗透压>血渗透压;(5)甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常;(6)无水肿或脱水体征。治疗上严格限水，不严重者控制每天入水量800-1000ml多能缓解，严重病人可联合应用速尿和高或等张氯化钠，可迅速纠正SIADH的低钠血症。对于低钠血症的治疗应动态监测血钠变化，控制每日血钠回升在10mmol/L以内，以防因低钠纠正过快引起中央脑桥和脑桥外脱髓鞘病变[31]。&&& 高钠血症 Robertson[32] 分析是下丘脑渴觉中枢和渗透压感受器损伤，ADH释放障碍造成。给予限制钠盐摄入，利尿，补充5%葡萄糖液或大量饮水，且动态监测血钠来调整补液量和饮水量。本组共有发生电解质紊乱14例，以低钠多见。4.7颅内感染：较少见，多发生于有脑脊液漏的病人，腰椎穿刺脑脊液浑浊，检验白细胞增加，中性为主，糖和氯化物低，治疗应用大剂量能透过血脑屏障抗生素，必要时联合用药。脑脊液漏及时修补。本组患者术后发生颅内感染6例，均有脑脊液不同程度鼻漏，经应用抗生素，持续卧位，治疗后好转，2例二次修补后痊愈。4.8其它并发症：术后昏迷、高热、消化道出血与下丘脑严重损伤或穿通支损伤有关；术后发生；对于GH腺瘤可能因垂体功能亢进，导致其它功能异常，如心肌缺血，高血糖等，库欣氏综合症出现继发性低血钾等，术后应警惕上述情况并给予相应治疗。5影响垂体腺瘤切除程度的因素及复发5.1术中垂体腺瘤切除程度的判断依据：①向鞍上发展的垂体腺瘤，术中鞍膈明显下降提示肿瘤已全切或次全切除；鞍膈下降不完全或不下降者，均提示有残留，采用压迫双侧颈静脉，瘤腔内反复温盐水冲洗，呼吸机屏气方法适当升高颅内压，使鞍上肿瘤塌陷，予以切除，仍无效者，可轻轻牵拉鞍膈，将残余瘤体一并拉出。②用不同角度刮匙从各个角度搔刮未见肿瘤。大部分肿瘤质地稀软，用刮匙搔刮至肿瘤周边时有明显阻力，说明已到肿瘤周边。③肿瘤残腔出血停止，肿瘤出血多为瘤腔内渗血，只有当肿瘤大部分切除或全部切除时，出血才会减少或停止。④鞍内肿瘤大部切除后，使用30°內镜，能清楚地观察残余肿瘤及周边结构，有利于全切肿瘤和保护周边正常重要结构[33]。5.2垂体腺瘤的侵袭性：侵袭性垂体腺瘤在生物行为或组织学上属良性肿瘤，多数学者主张将影像学，术中情况和鞍内硬脑膜活检三者结合考虑确诊侵袭性垂体腺瘤,侵袭性腺瘤分泌一系列生长因子，促进肿瘤快速生长。垂体腺瘤是否侵袭性生长及其侵袭程度与手术治愈率及术后远期疗效密切相关，手术很难全切肿瘤，且术后容易复发[34]。 Laws[35]等认为即使侵袭性腺瘤做到镜下全切，复发率仍有20%，巨大侵袭性垂体腺瘤的诊断及治疗还有待于提高。本组垂体腺瘤患者肿瘤呈侵袭性生长者数目较少，故忽略肿瘤的侵袭性的影响。5.3肿瘤体积的大小：本组垂体腺瘤患者以大腺瘤居多，61例，巨大腺瘤12例，文献报道，肿瘤切除程度与与肿瘤大小呈正相关[36]。其原因可能为瘤体越大，突破鞍膈向鞍上、鞍旁侵犯的几率越大，从而使手术全切除难度增大，残余肿瘤几率增大。5.4术者手术经验：內镜下操作切除垂体腺瘤对术者的技术要求较高，术者的手术经验一定程度上影响垂体腺瘤的切除程度，从开展內镜手术初期手术时间及手术效果和后期相比，后者时间明显缩短，全切率明显增高，由于病例数较小，从统计学角度尚不能说明经验的积累一定影响手术结果和手术时间，多数学者认为手术医生需要经过严格的培训和熟练过程等[37]。5.5术中提高切除程度防止复发需要注意：鞍底骨质磨除和硬脑膜切开范围要足够大，外侧达海绵窦内侧壁，前方到鞍结节，后方到上斜坡。向蝶骨平台方向生长的肿瘤，鞍底骨质切除大鞍结节，硬脑膜切开到前海绵间窦，可更好的切除鞍膈前隐窝与视交叉前下方肿瘤[38-39] 。肿瘤切除范围：从下方开始，沿两侧下角、侧方至两侧上角、鞍膈前隐窝，最后中央部分。肿瘤切除后使用弯头吸引器伸入鞍内，可进一步切除附壁肿瘤。防止鞍膈过早进入鞍内，一旦鞍膈降入鞍内，使用棉片将鞍膈顶起，再进一步切除肿瘤。6术后激素水平及临床症状的变化：6.1术后激素改变：影响术后激素水平的主要因素除了术前激素水平的高低，还受肿瘤的大小、手术切除方式、切除程度影响。功能性腺瘤术后激素水平的改善率与术前肿瘤的大小及术前激素水平呈反比，与肿瘤的切除程度成正比[40]。6.2术后临床症状改变：治愈27例，好转34例，无效12例。临床症状的改善与手术切除程度有很大相关。视力视野改善及头痛头晕症状改善可短期见效，而肢端肥大和/或面容改变则需很长时间，甚至无明显变化。7术后住院时间：与传统的经鼻蝶显微手术相比，经鼻内镜手术可以明显的缩短术后在院时间，术后平均住院10.66±4.94天，术后部分患者住院时间较长的原因是主要由于CSF鼻漏、颅内感染、及或其他并发症所致。8内镜切除垂体腺瘤的优越性及局限性：神经内镜手术①利用鼻腔自然通道，不放置扩鼻器，黏膜切开小。②内镜下可以直接观察到蝶窦内全貌。可借助鼻腔和蝶窦内的解剖标志判断蝶窦和鞍底的位置。辨认颈内动脉和视神经隆起等重要结构。在瘤腔内可以观察鞍上、鞍旁结构，有助于切除向鞍上或海绵窦侵及的肿瘤，同时避免损伤重要结构，这也是内镜手术的最大优势。③内镜横截面积小，适合在鼻腔这一狭窄的空间内进行操作，术中仅涉及一侧中鼻甲后端和鼻中隔后缘，避免了对鼻小柱及鼻中隔的破坏，术后病人的鼻腔、鼻窦黏膜基本正常。④照明好，视野清楚．显微镜光线到达深部视野时已出现衰减；而内镜为近距离照明，深部术野的清晰度明显优于显微镜。⑤内镜的操作方向和深度可以自由控制，通过多角度的镜头可以观察到显微镜管状视野所不能看见的“死角”。使肿瘤的切除更彻底，重要结构的保护更可靠，减少盲目操作带来的并发症。⑥手术时间短，病人痛苦小，组织反应轻，并发症少，病死率低。⑦术后仅需填塞扩大的蝶窦开口，不需填塞双侧鼻腔，患者可以通过鼻腔正常呼吸。神经内镜也存在一些缺限：①内镜图像是平面的，缺乏立体感，造成术中对一些结构辨认困难。②操作空间有限，需要一手持镜，只能单手进行手术操作。③镜头容易沾染。④缺少合适的手术器械，操作空间有限，手术医生需要经过严格的培训和熟练过程等[37]。结论神经内镜下经单鼻腔蝶窦人路切除垂体腺瘤，具有手术创伤小、照明好、安全、提供360度全景的术野且并发症少，操作时间短等优点。适用于大多数的垂体腺瘤，手术效果满意，手术创伤小，病人舒适度好，恢复快。该术式值得进一步推荐应用。参考文献：[1]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，—621.[2] Ezzat S, Asa SL, Couldwel WT, et al. The prevalence o a systematic review. Cancer, 361-61369.[3]惠国祯主编.垂体瘤.第一版.北京.人民军医出版社..[4]Yeh PJ, Chen JW. Pituitary tumors: surgical and medical management，J . Suer Oncol, -92.[5]王任直,姚勇.垂体腺瘤的微创治疗.中国微侵袭神经外科杂志.)97-99.[6]JANKOWSKI R，AUQUE J，SIMON C，et a1．Endoscopic pituitary tumor surgery[J]． Laryngoscope，)：198—202．[7]CAPPABIANCA P，DE-DIVITIIS E.Endoscopy and transsphenoidal surgery[J]．Neurosurgery，)：．[8]KABIL M S，EBY J B，SHAHINIAN H K．Fully endoscopic transnasal versus transscptal transphenoidal pituitary surgery [J]．Minim Invasive Neurosurg,)：348—354.[9]Gondim J，Pinherio I．Neuroendoscopic endonasal transseptal approach to the sellar region：study of 30 cases[J]．Arq Neuropsiquiatr，1—904．[10]Dehdashti AR,Ganna A,karabatsou K.et al.Pure endoscopic edonasal approach for pituitary adenomas:early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series [J].Neurosurgery.):.[11] JHO H D．Endoscopic transsphenoidal surgery[J]．J Neurooncol，)：187-195.[12] JANKOWSKI R，AUQUE J，SIMON C，et a1．Endoscopic pituitary tumor& surgery[J]．Laryngoscope，)：198—202．[13] KABIL M S，EBY J B，SHAHINIAN H K．Fully endoscopic transnasal versus transscptal transphenoidal pituitary surgery [J]．Minim Invasive Neurosurg,)：348—354.[14] 惠国桢主编.垂体瘤[M].第一版.北京.人民军医出版社..[15] 王涤宇，王海军，徐杰.蝶窦的应用解剖学研究.解剖学研究,-132[16] DE-Divtiis E，Cavallo LM，Cappabianca P，et a1．Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumors：part 2[J].Neurosurgery，)：46．59．[17]魏宇魁，康军，王任直扩大经蝶窦人路颈内动脉海绵窦段显微镜、内镜下的解剖学研究中国微侵袭神经外科杂志-67[18]CAPPABIANCA P，CAVALLO L M，ESPOSITO F，et a1.Sellar repair in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery：results of 170 cases[J]. Neurosurgery, )：.[19]LAUFER I，ANAND V K SCHWARTZ T H．Endoscopic endonasal extended transsphenoidal，transplanum transtuber culum approach for resection of suprasellar lesions [J]. J Neurosurg，)：400-406．[20]DE—DIVlTIIS E，CAVALLo L M，CAPPABMNCA P，et a1．Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumors：part 2[J].Neurosurgery，)：46．59．[21]Cavallo LM,Briganti F,Cappabianca P,et al.Hemorrhagic vascular complications of endoscopic transsphenoidal surgery [J].Minimally Invasive Neurosurgery,):145-150[22]Albert L,Rhoton. The Sellar Region[J].Neurosurgery.2002,51[Suppl 1] :335-374.[23]Oskouian RJ,Kelly DF,Laws ER Jr.Vascullar injury and transsphenoidal surgery [J].Front Horm Res,-278.[24]Samuel Tau Zymberg,Rodrigo de Paula Santos,et al.Haemostatic Techniques in Endosscopic Endonasal Surgery for Sellar Tumors [J].Intl Arch Otorhinolaryngol,):248-253[25] COOK S W，SMITH Z，KELLY D F．Endonasal transsphenoidal removal of tuberculum sellae meningiomas：technical note[J].Neurosurgery，):239-246．[26]杨众，任祖渊，苏长保，等.垂体腺瘤经蝶术后早期继发急性视功能减退的原因及其防治(附11例分析).中国微侵袭神经外科杂志)：104-106[27] SHILEY S G，LIMONADI F，DELASHAW J B，et a1．Incidence，etiology and management of cerebrospinal fluid leaks following transsphendoidal surgery [J].Laryngoscope，):．[28]叶敏，张敬泉，张文波，等，经单鼻孔蝶窦人路显微手术治疗垂体腺瘤[J]实用医学杂志，):.[29]叶任高.内科学[M].第五版.北京:人民卫生出版社，2002:72[30]魏宇魁,姚勇,柳夫义等。经蝶窦垂体腺瘤切除术后抗利尿激素分泌不适当综合征的诊治.[J]中华神经医学杂志，-69，77.[31]Ionesu O，Sonnet E，Roudaut N，et al.Inappropriate secretion of Antidiuretic hormone and diabetes insipidus after surgery for Pituitary adenoma[J].Ann Endocrinol (Paris)，Pt1):370-375.[32] Robertson GL.Antidiuretic hormone:normal and disordered function. Endocrinol Metab Clin North Am,-694.[33]王业忠，雷霆，陈劲草等。经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤。中华神经外科杂志，3-344[34]王任直主译，垂体腺瘤临床治疗指南.第2版.北京：人民卫生出版社，.[35]Laws ER Jr.Vascular complications of transsphenoidal surgery. 3-170.[36] Verbalis JG.Management disorders of water metabolism in patients with pituitary tumors.Pituitary,-132.[37]王任直，任祖渊，苏长保等。经口鼻蝶窦手术人路治疗垂体腺瘤30年进展 [J].中华神经外科杂志,1-882[38]张亚卓，王忠诚，刘业剑等。內镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤。中国微侵袭神经外科杂志，-53.[39]章翔，费舟，张建宁等。內镜下经单鼻孔-蝶窦切除垂体腺瘤。中华外科杂志，2-214.[40]Bevan JS,Webster J,Burke CW,Scanlon MF.Dopamine agonists and pituitary tumor shrinkage.Endocr Rev.-240.
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