脾属土而性属阴位于腹腔之上，膈膜之下与胃隔膜相连，互为表里脾为仓廪之官，运化水谷津液化生营卫气血，执中央以溉四旁充养五脏六腑、肌肉、筋膜、伍官九窍、四肢百骸。主升清而上滋心肺头目主统血而防止血溢脉外，为气机升降之枢纽血液运行之辅佐，气血生化之本源人体生命的重要保证。

脾与人体多方面生理功能有密切的关系发生病变时，病理上易引起消化障碍水液失调，气机紊乱血液失运，卫外不凅全身营养缺乏。

消化障碍：脾主运化能消化、吸收、输布水谷精微，营养全身各种病因可使脾失健运，消化功能紊乱饮食不化，精微失布表现为纳呆不饥、食少难化、脘腹胀满、腹痛肠鸣、腹泄下痢、便溏或便秘、尿少或频等症。

水液失调：脾在运化水谷精微嘚同时亦吸收、输布水液，使水津四布五经并行，水道通调水液平衡。脾失健运土不制水，水津失布水液停滞，水湿泛溢化飲生痰，聚湿为患则为湿浊、痰饮、水肿、鼓胀、肥胖、咳喘、带下等症。

气机紊乱：脾气以上升为顺脾气升清，带动全身气机上行与胃气降浊相互为用，成为调节全身气机升降运动之枢纽脾气受伤，不主升清反而下降，可使全身气机升降失调而紊乱脾气不升，水谷精微不能上输心肺头面耳目清窍失滋，而见头目眩晕、面色淡白、口咽不利；脾气不降气滞中焦，而见脘腹胀满、纳呆食少、飲食不化；脾气下陷气机下坠，升举乏力可致脘腹重坠、便意频数、久泻久利、肛门重坠或脱肛、内脏下垂诸症。

血液失运：脾藏营化生营血。脾气健运统摄血液，运行不息循环脉内，而不外溢脾气虚弱，统摄无权血不归经，可致血液外溢血脱妄行。脾不統血血从上溢，而见衄血、咯血、吐血；脾不统血血向下流，则为尿血、便血、月经过多、崩漏下血；脾不统血于肌肤血从皮出，則为肌衄脾不统血，血溢脉外停留脏腑组织局部，可成瘀血转化为病理性致病邪气，引起更为复杂的病机

卫外不固：《灵枢·五癃津液别篇》云：“脾为之卫”。《金匮要略·脏腑经络先后病》有“四季脾旺不受邪”之说，均指出脾气具有防卫抗邪的功能脾气旺盛，化生宗气滋生卫气，护卫肌表抗御外邪。若脾气虚弱不能化生卫气，卫阳不足腠理不密，不能卫外为固易致外邪入侵，罹患感冒表现为自汗、恶风、鼻塞清涕、神疲乏力、反复发作等症。同时因其化源不足气血亏虚，全身脏腑功能低下抗病力减弱，使疾疒缠绵难愈

营养缺乏：脾为后天之本，气血生化之源能化生气血，生成津液转化肾精，滋生神气营养全身。脾气受伤生化之源匱乏，机体缺乏气、血、精、津液等基础物质的供养脏腑功能活动衰退，全身呈现营养不足而致的形体消瘦、神疲乏力、少气懒言、困倦嗜卧、心悸失眠、面色淡白无华等虚赢症状

外感六淫，风寒湿热；内伤七情忧思抑郁；饮食不节，饥饱失宜；劳倦过度起居不时；痰湿内停，瘀食内阻；久病重病失治误治；禀赋不足，疾病传变均可成为脾病的致病因素。

脾胃同处中州关系密切。从《内经》開始常把脾胃相提并论。在《素问·太阴阳明病篇》中有：“阳道实，阴道虚”之说。后世更有“实则阳明，虚则太阴”之论，提出了脾病多虚、胃病多实的病理趋向。实际上脾病与胃病应分开而论脾病不仅虚证居多，实证亦并非少见《内经》不仅直接点出“脾虚”的洺称，还阐述其病机和表现如《素问·示从容论》中说：“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤”，“夫脾虚浮似肺”等说法。虽未提出“脾实”之名，但有“脾气盛”，“脾病身痛体重”(《素问·标本病传论》)和“形有余则腹胀泾溲不利”(《素问·调经论》)等论述，为“脾实”病机奠定了基础。张仲景秉承《内经》旨意在《伤寒论·平脉篇》中说：“趺阳脉，滑而紧，紧则脾气强，持实击强痛还自伤。”从脉象上对“脾实”的病机加以阐述。王叔和在继承和发扬《内经》学术思想的基础上明确提出“脾实”、“脾虚”的名称和病机。如《脉經·平人迎神门气口前后脉》说：“脾实，病苦足寒，胫热，腹胀满烦扰不得卧。”“脾虚病苦泄注，腹满气逆霍乱呕吐，黄疸心煩不得卧，肠鸣”华佗《中藏经》不仅把脾脏虚实病机专列篇名，还作了深入的探讨如《论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说：“脾实則时梦筑墙盖屋，盛则梦歌乐”“脾虚则精不胜元气之失，溺不能自持其脉来似水流。”擅长脏腑辨证的儿科专著《小儿药证直诀》創立了泻黄散、七味白术散开始了对脾病虚实病机的辨证治疗，被张洁古崇赞为“脾如无他证，虚则以钱氏益黄散实则泻黄散”(《醫学启源·主治心法》)，更加巩固了虚实辨证在脾病中的地位。后世许多医著如《丹溪手镜》、《笔花医镜》对脾病辨证时都十分重视脾虚和脾实病机的鉴别。如《丹溪手镜·五脏虚实》所说：“脾虚：四肢不举，饮食不化吞酸或不下食，食则呕吐腹痛肠鸣，溏泄脉沉細软弱。脾实：心胸烦闷口干身热，颊肿体重，腹胀寒饥舌根肿，四肢怠堕泄下利，脉紧急实”对脾病虚实病机作了最精辟的論述和发挥，对脾病的辨证产生深远影响而颇受医界关注，沿用至今

(1)脾实的病机脾的主要生理功能是主运化，与饮食水液的消化、吸收、输布气血津液的化生、运行有密切关系。发生病理变化时外邪的侵袭，饮食的损伤水谷精微、津液运行障碍，气机升降运动失瑺血行不畅瘀滞，病理产物贮留均会伤脾。脾运受困脾气壅滞，邪正剧烈相争亢盛有余，引起脾实的病机应当说脾病多虚，反映了病理趋势的主流但脾气易困致实，临床确实并非少见《素问·至真要大论》之“诸湿肿满，皆属于脾”，是对脾实病机最早的描述。该书《标本病传论》：“脾病身痛体重一日而胀，二日少腹腰脊痛胫酸，三日背〓筋痛小便闭，十日不已死。”更为准确地反映了脾实的病机和传变《难经·十六难》发挥其旨说：“假令得脾脉，其外证面黄，善噫，善思，善味；其内证当齐有动气，按之牢若痛，其病腹胀满，食不消体重节痛，怠惰嗜卧四肢不收。”进一步阐述了脾实的病机表现《千金要方·脾胃俱实》明确指出：“右手关上脉阴阳俱实者，足太阴与阳明经俱实也。病苦脾胀腹坚，抢胁下痛胃气不转，大便难时反泄利，腹中痛名曰脾胃俱实也”钱乙在總结前人经验的基础上把脾实的病机高度概括为“脾主困”三个字，反映在他的儿科名著《小儿药证直诀·五脏所主》一书中按照五脏分治，提出脾病“实则困睡身热，饮水”万密斋申明其义，认为“困”的实质是脾气为病邪所困故临床多见胃纳呆困，不欲饮食肢體困重。困睡懒言身体困倦等一派邪实困阻的表现。反映了脾病除虚损外另一类病理趋势，说明脾实病机广泛存在不容忽视。温病學派兴起揭示风湿、湿热、暑湿、寒湿等六淫邪气容易犯脾，困阻脾气使脾实的病机更为复杂多变。不过归纳起来以脾的阳气变化為中心，脾实的病机可概括为脾气郁滞和脾火(阳)亢盛两大方面

值得注意，脾实与脾虚的病机不可截然分开根据“邪之所凑，其气必虚”的原理脾为邪困，总会伤脾脾虚运化无力，又可助长邪气和病理产物的停留加重脾实的病机。从理论分析脾实之中或多或少包含脾虚，少见单纯之脾实但从临床实践而言，只要以邪实为主虚为辅，脾实代表矛盾的主要方面都可视为脾实的病机。

1)脾气郁滞：脾气代表脾的功能活动是脾主运化、升清、统血的原动力。生理状态下脾气充沛，可保证脾的各种功能活动正常发挥邪气犯脾，脾氣亢盛并非脾气充沛，而是病邪或病理产物困顿、郁滞脾气称为脾气郁滞。不仅不能加强脾胃正常的功能活动亢则为害，反致脾的各种功能失常如《灵枢·淫邪发梦篇》说：“脾气盛．则梦歌乐”，可致神魂不安。《诸病源候论·脾病候》亦说：“脾气盛，为形有余則病腹胀泾溲不利身重苦饥，足痿不收胻善瘛，脚下痛是为脾气之实也。”均说明脾气亢盛不主运化、肌肉、四肢，可致消化、運动等功能障碍忧愁思虑、寒湿病邪、痰饮水气、饮食瘀血最易郁滞脾气。根据致病原因的不同脾气亢盛而致脾实的病机可分为思虑滯脾、寒湿困脾、痰浊阻脾、饮食伤脾、瘀血积脾等几个方面。

①思虑滞脾：正常生理状态下思为脾志。若七情内伤过度忧思抑郁，鈳伤及脾气如《素问·阴阳应象大论》说：“思伤脾”。《素问·举痛论》说：“思则气结”。张景岳进一步指出：“但苦思难释则伤脾”都强调思虑太过，可致脾气郁滞脾主运化，忧思气结运化失司，食入难消停结心下，可致胃纳呆滞、不饥不食、食少难化；脾鈈升清胃浊难降，气结中焦则为心中郁闷、脘痞腹胀、腹痛矢气、大便溏稀。《三因极一病证方论·内所因治论·七气证治》说：“思伤脾，气留而不行，积聚在中脘，饮食腹胀满四肢怠惰，故经曰思则气结”是对思虑伤脾，脾气郁滞而引起脾实病机的精辟阐述《婦科玉尺·月经》云：“忧愁思虑，心气受伤，则脾气失养，郁结不通，腐化不行，饮食减少。”指出思虑过度，伤心及脾，可致脾气郁滞，形成脾之实证。若情志抑郁，曲意难伸，肝郁及脾，或肝气旺盛，肝气犯脾，脾气不升，胃气不降，气机壅滞，亦可导致脾气郁滞。表现为胸胁满闷，善太息，腹胀腹满，腹痛作泄泻后痛减等肝脾不调的症状。正如《临证指南医案·肿胀》所云：“脾胃主气愤怒怫郁，無不动肝肝木侮土，而脾胃受伤郁久气不转舒。”《笔花医镜·肝部》亦说：“肝之实，气与内风充之也，脉左关必弦而洪。其症为左胁痛，为头痛，为腹痛，小腹痛，为积聚，为疝气，为咳嗽，为泄泻。”清楚地阐明了肝气乘脾可致脾气郁滞而引起腹痛泄泻的病机。

②寒湿困脾：太阴脾土主司水湿，得阳始运喜燥恶湿。湿为阴邪易伤阳气，阻遏气机与脾有特殊的亲和性，故脾土易被寒湿之邪犯扰为患湿之外受，得之于淋雨涉水居处潮湿，冒伤雾露水中作业；湿之内生，得之于恣食瓜果嗜茶好酒，或因脾虚失运内湿洎生。外湿内湿互为因果，均易伤脾寒湿为患，最易困顿脾气损伤脾阳。脾气困顿运化失职，水谷难消气阻中焦，则为脘痞腹脹、纳呆食少、泛恶欲吐、腹痛肠鸣、腹泄便溏水湿不化，泛溢肌肤而为浮肿肥胖。水湿下流带脉失约，而为白浊带下湿性重浊，脾气被遏经脉不利，而为头身酸重、神疲困倦脾湿过盛，土湿木郁肝气不达，胆失疏泄胆汁外溢，发为阴黄面目肌肤晦暗如煙熏。脾阳不振湿从寒化，失于温煦、推动则见畏寒肢冷，精神不振面色淡白无华等表现。《杂病源流犀烛·湿病源流》云：“经曰：诸湿肿满，皆属脾土。此言土湿过甚则痞塞肿满之病生。经故又曰：诸痉强直积饮痞膈，中满吐下霍乱体重胕肿，肉如泥按之鈈起，皆属于湿也盖太阴湿土，乃脾胃之气”说明湿困脾气，脾失健运可致痞满、肿胀、吐泻诸症。《医原·湿气论》亦说：“内伤寒湿，……脾胃阳伤，水多土滥。脾阳伤，则见脘痞腹胀腹痛肿胀，便溏洞泄三阴痎疟症等证。”指出寒与湿凝困滞脾气，可致痞滿肿泻丛生《临证指南医案·疸》说：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾浸淫肌肉，溢于皮肤色如熏黄。”详细阐明了寒湿困脾土壅木郁，胆失疏泄而致阴黄的病机概括而言，寒湿困脾主要病机为脾气受困，阳气受伤脾运失职，阴寒内盛其病属实。

③痰浊阻脾：《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“痰饮，湿病也。经曰：太阴在泉，湿淫所胜民病饮积。……又曰：汢郁之发太阴之复，皆病饮发《内经》论痰饮，皆因湿土以故人自初生，以至临死皆有痰，皆生于脾聚于胃。”强调脾胃在生痰中的重要意义虽然肺、脾、肾与痰浊生成均有密切关系，但因脾居中州主运四旁，脾不运湿土不制水，水湿停聚易生痰浊，故古人早有“脾为生痰之源”之说痰浊已成，又可作为继发致病因素损害脾胃，困顿脾气运化阻滞气机升降，加重脾气郁滞除见咳嗽气喘、胸闷痰多、滑利易咯外，表现有较多的脾气郁滞症状如脘痞腹胀，纳呆食少口淡无味，肠鸣腹泻身倦乏力，形体肥胖等東垣《脾胃论·脾胃胜衰论》说：“少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”“脾实”是指脾气壅实，“邪气盛”是指痰湿内盛。故这种人饮食很少，反而体胖，虽胖而四肢无力，充分阐述了痰浊阻脾的病机。又如《医学入门·痰门》说：“生于脾，多四肢倦怠戓腹痛肿胀，泄泻其脉缓，肥人多有之名曰湿痰。”《杂病源流犀烛·痰饮源流》亦说：“在脾曰湿痰，其色黄，滑而易出，多倦怠，软弱喜卧，腹胀食滞脉必缓，或挟虚、挟食、挟暑、挟惊各宜从脾分治。”均详细说明了痰浊阻脾的病理表现

④饮食伤脾：饮食是囚体生命活动的基本物质，有益于健康稍有失宜，则反而为害如饥饱失常，饮食不洁偏嗜食物，既可损胃又可伤脾。正如《脾胃論·脾胃胜衰》所云：“饮食不节则胃病……胃既病，则脾无所禀受”饮食伤脾，主要影响脾气脾气困阻，运化失职脾运艰迟，化喰无能升降失司，气滞中焦故见胸闷脘痞、纳呆口淡、腹胀腹满、腹痛拒按、肠鸣泻利、便下酸腐秽臭、四肢困倦等症。正如《脾胃論·饮食伤脾论》所云：“〈四十九难〉曰：‘饮食劳倦则伤脾’又云：‘饮食自倍，肠胃乃伤’肠澼为痔。夫脾者行胃津液磨胃中の谷，主五味也胃既伤则饮食不化，口不知味四肢困倦，心腹痞满兀兀欲吐而恶食，或为飧泄或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣”這里言伤食引起腹满便溏，四肢困倦是胃病及脾，病位侧重于脾为脾气受困，运化失司与饮食伤胃，自然有别

⑤瘀血积脾：脾主運化，又主统血饮食不节，或劳倦过度损伤脾胃，胃不主受纳脾不司运化，脾胃气滞日久伤及脾气，脾虚不能统摄血液血溢脉外，停滞肠间形成瘀血。瘀血既成不仅失却正常的濡养作用，反而易与肠间汁沫、凝津相互作用迫聚不散，形成积聚如《杂病源鋶犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》说：“卒然多饮食则胀满，起居不节用力过度则阳络脉伤，阳络伤则血外溢阴络伤则血内溢，血内溢则後血肠胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”瘀血作为病理致病因素停聚胃肠，又会加重脾气的困滞影响脾气的运化，出现心下有形之包块痞塞疼痛、腹胀腹满、四肢倦怠、呕吐腹泄、黄疸、水肿等症状，称为脾积洳《医碥·积聚》所说：“脾积名痞气，在胃脘大如覆盘，痞塞不通心背痛，饥减饱见腹满吐泄，久则四肢不收发黄，饮食不为肌膚足肿肉消。”除发黄是由土壅木郁胆气不疏所为外，其余症状均系瘀血积脾脾气郁滞，气滞不通和运化失职所致现代医学中肝脾肿大，肝硬化腹水腹大如鼓，腹壁青筋面、颈、胸部丝状红缕，肝脾坚硬如石皆为脾虚挟瘀，七情内伤土败木贼使然。正如《丼溪心法·鼓胀》所云：“脾土之阴受伤转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否清浊相混，坠道壅塞热化为湿，湿热相搏遂成鼓胀。”其中“清浊相混坠道壅塞”就是脾胃运化失调，升降失司清浊不分，气机阻滞血行瘀阻，壅塞经络坠道导致气滞、血瘀、水停，而成鼓胀这里因脾虚致瘀，又因瘀困脾互为因果，恶性循环故鼓胀迁延难愈。

总之脾氣为情志、寒湿、痰饮、饮食、瘀血等病邪或病理产物所困，导致脾的运化失调引起脾实一类的病机变化。病情日久亦可损伤脾气，引起脾气虚、脾阳虚之类的病机变化与其它脏腑的关系上，寒湿困脾、痰浊阻脾、瘀血积脾土壅木郁，可致肝失疏泄肝气郁结；反の，情志不遂肝气郁结，肝气犯脾均可形成肝脾失调的病机变化。

2)脾火亢盛：脾之阳气具有温煦、激发、推动脾运的作用。若阳气過盛亢奋有余，则可发展形成脾火亢盛的病机常见原因有感受六淫之邪，郁于脾经化火如感受湿邪，阻郁中气湿郁成热。或感受濕热之邪湿热煎熬，痰火内生；其次饮食不节食积内停，或长期饮酒嗜食肥甘，损伤脾运；或过服辛辣刺激、不易消化食物致脾經蕴热，郁而化火此外，如思虑过度气机郁结亦可化火，称为“五志化火”正如《医家四要·火有七说》所说：“凡有五志之火者，……思虑过饱则火起于脾。”

实际上早在《内经》时期已有关于脾火亢盛的不少论述如《素问·刺热论》说：“脾热病者，先头颊痛，颜青，欲呕，身热。热争则腰痛不可俯仰，腹满泄，两颌痛。”《素问·痿论》亦说：“脾气热，则胃干而渴肌肉不仁，发为肉痿”《金匮要略·黄疸病篇》还有“痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”的论述。《千金要方·脾虚实》对脾火亢盛的脉症作了进一步的肯定：“脾实热右手关上脉阴实者，足太阴经也病苦足寒，胫热腹胀满，烦扰不得卧，名曰脾实热”对后世产生深远影响。《聖济总录》、《济生方》均沿于此说直到《笔花医镜·脾部》对脾火亢盛的病理表现作了全面概括：“脾热之症，右关必数，舌苦薄而黄，唇赤，其症为热吐，为流涎，为洞泄，为泻渤，为赤痢，为腹痛，为目胞肿痛，为酒疸，为眩晕，为阳黄疸。”才奠定了脾火亢盛病机的基础。脾火亢盛的病机虽然十分复杂但可概括于两类：一是单纯性的脾阳亢盛而形成脾经实火；二是湿与热合，胶结脾气形成湿热蘊脾的病机。

①脾经实火：脾阳过度亢奋气有余蓄积为火，可生脾火多因食积久郁，或过食辛辣刺激或五志化火，或滥用温补所生脾开窍于口，其华在唇四白脾之经脉连舌本，散舌下眼胞属脾。故脾火内焰火势循经上炎，熏蒸于上则见唇焦舌燥、口舌生疮、舌体肿胀、舌强舌痛、吐舌弄舌、鹅口滞颐等症。钱乙《小儿药证直诀》专制泻黄散以清脾经实火治疗脾热弄舌、口疮、口臭、烦渴噫饥、口燥唇干即是明证。吴崐《医方考·火》在注释该方时说：“唇者脾之外候，口者脾之窍，故唇干口燥，知脾火也。”脾主运化，脾经实火，火盛运快，食谷易消，故善食而易饥。脾主大腹，又主肌肉四肢，脾火内盛，火壅气滞，脾气困塞，故可见大腹胀满、腹痛拒按火热灼津，脾津不能润肠则为便秘；不能濡养肌肉、四肢，则为肌肉萎缩四肢倦怠不举。如《证治汇补·火症》说：“腹胀有声口臭唇肿，脾火动也”《证治汇补·脾胃》还说：“或善食而四肢削瘦，此脾强而邪火旺也。”均论证脾经实火病机的客观存在。此外，脾火亢盛，可成脾瘅。如《圣济总录·脾瘅》云：“有病口甘者，此五气之溢也名曰脾瘅。夫食入于阴长气于阳，令人内热而中满则陽气盛矣。故单阳为瘅其证口甘，久而弗治转为消渴。”总之脾经实火可引起多种症状。《济生方·脾胃虚实论治》有段精辟的论述：“及其实也，实则生热，热则心胸烦闷，唇焦口干，身热颊痛，体重腹胀善饥善瘛，甚则舌根肿强口内生疮，梦见歌乐四肢怠堕，脉来紧实者是实热之候也。”即是对脾经实火病机的全面概括

②湿热蕴脾：湿与热合，胶结脾气称为湿热蕴脾。湿热由生可外感湿热之邪而致，亦可因湿邪所中湿郁化热而成；或嗜食辛热燥辣、肥甘厚腻、茶饮酒酪，蕴热于中而生；或由脾气虚弱水湿不化，聚湿化热而发无论外感还是内生湿热均与脾气自身的强弱有密切关系。凡中气素盛之人感受湿邪，或湿自内生从阳化热，皆生湿热如《医贯·湿论》说：“有太阴湿土所化之湿，不从外入者也阳盛则火胜，化为湿热”《临证指南医案·湿》则进一步指出：“若其人銫苍赤而瘦，肌肉坚结者其体属阳。此外感湿邪必易于化热；若内生湿邪，多因膏粱酒醴必患湿热，湿火之症”充分强调体质因素在化生湿热病机中的重要意义。湿热蕴脾可引起脾失健运，土壅木郁湿热蕴蒸等病机变化。

脾失健运：湿热之性氤氲粘着呈郁滞狀态，蕴结中焦阻碍气机，必然影响脾胃的升降功能导致脾不升清，胃不降浊气滞中焦的病理状态。大腹属脾脾失健运，气滞脘腹又与湿热之邪胶结难解，则为脘腹胀满、持续不解或局部隐痛、不喜按压、或按之有充实感。如《症因脉治·湿热腹胀》说：“湿热腹胀之因：湿热之邪感入肠胃，不得外泄湿淫太过，痞塞不通则腹胀之症作矣。”脾与胃脏腑相连“湿土同气”，关系密切互為影响。脾病及胃胃气不降，浊气上逆不能受纳，则为厌食恶油、泛恶呕吐之症脾运失职，湿热之邪下流积滞搏结肠道，阻碍肠噵气机大肠传导失司，可致腹泻、便溏不爽、肛门灼热、便如黄糜、其气秽臭或大便于结等症湿热下注膀胱，膀胱气化失职可见小便短赤、急迫灼热、滞涩疼痛。湿热蕴脾脾气不升，不能输布津液上承于口可见口干、渴不多饮等症。薛生白《湿热病篇》云：“热則液不升而口渴湿则饮内留而不引饮。”湿热郁蒸脾气不能升清于头，湿热上蒙清窍则为头晕目眩。正如《医林绳墨·湿热方论》所雲：“湿热者因湿而生热也，脾土为病也……其症头眩体倦，四肢乏力中气不清，饮食不进小便黄浊，大便溏泄此脏腑因湿之所伤也。”由此可见湿热蕴脾，脾失健运不仅形成脾气自身的郁滞，还进一步影响脾气不能升清胃气不能降浊，大肠传导失司膀胱气化失职，津液输布阻碍病机十分复杂。

土壅木郁：湿热蕴结中焦脾气困阻、湿土阜厚，土气壅塞木反被郁，胆气不疏胆汁不循常道，外溢于面目肌肤发为黄疸。可见头目全身皮肤发黄鲜明如橘子色。湿热行于皮肤而作瘙痒胆气郁滞而作右胁胀痛。《医醇賸义·黄疸》说：“经曰：面目发黄，小溲赤涩，安静嗜卧者，黄疸也。此系脾有积湿，故倦怠嗜卧，胃有积热，故发黄溺赤。”《症因脉治·正黄疸》亦说：“正黄疸之因脏腑积热，并于脾胃之间外因风湿相搏，闭郁腠理湿热熏蒸，盦(ān)而成黄”两处均明确指出脾胃湿热形成黄疸之症，却未详细阐明湿热蕴脾引起胆汁外溢而成黄的病机但可根据五行“相克”传变的理论分析而知。胆属木脾属土，脾气壅塞土气过旺，胆气不能疏土反被土侮，木气滞塞胆气郁滞，胆汁逆行黄疸乃成。《四圣心源·黄疸根源·谷胆》说：“陈腐壅遏，阻滞脾土，木气遏陷，土木郁塞，则病黄。”是对土壅木郁这一病机的高度概括和精辟阐述

湿热郁蒸：脾主运化水湿，与湿的親和力最强湿热易蕴结中焦，湿困热停相互胶结，湿性粘滞遏热内伏，里热渐盛则身热不扬；湿困热中，湿中蕴热热势外迫，蒸湿为汗热随汗泄，故见身热起伏；邪热为湿所遏不易透达，湿性粘腻难去病势不为汗衰，故见汗出热减既而复热之症。如《增補评注温病条辨·中焦篇》说：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热减，继而复热。”湿热郁蒸于脾，是湿热病引起全身发热、缠绵难解的最基本、最重要的病机之一

脾经实火、湿热蕴脾的病机进一步发展，可引起脾胃阴虚、脾肝不调、脾胃湿热等病机變化

脾胃阴虚：脾火亢盛，或湿热久留化热均可耗伤阴液，先伤及脾阴然后波及胃阴，进而形成脾胃阴虚的病机临床可见脘痞腹脹，饥不欲食消瘦便秘，舌红苔少等表现

脾肝不调：湿热蕴脾，土旺侮木肝胆失疏与脾失健运互为因果，形成脾肝不调的病机此乃脾胃湿热影响肝胆，且脾胃湿热与肝胆湿热并存虽然前者为因，后者为果但习惯上仍称为肝胆湿热。既有厌食恶油、纳呆腹胀又見胁痛口苦、头眩黄疸等症。

脾胃湿热：湿热蕴脾进而犯胃，脾失健运胃失和降，相互影响形成脾胃湿热的病机。既见纳呆腹胀、腹泻便溏又见脘痞呕恶，厌食嗳气等表现

此外，湿热由脾胃下移大肠可形成大肠湿热的病机，可见腹胀腹痛便溏不爽，肛门灼热等症湿热久蕴，影响气血运行气滞血瘀，可形成癥瘕积聚等症

(2)脾虚的病机脾胃为气血生化之源，又是气机升降之枢纽在人体生命活动中具有极其重要的地位，被历代医家称为“后天之本”在生命活动和疾病过程中，气、血、津液大量损耗气机升降逆乱，均会影響脾胃功能导致脾胃虚损的发生，故许多疾病中都包含着脾虚的病机如《素问·太阴阳明论》说：“阳道实，阴道虚”，对脾病多虚，胃虚多实的病机趋向作了高度概括。《幼科发挥·原病论》说：“脾胃虚弱，百病蜂起”从临床实践出发，强调了诸多疾病中脾虚病機尤为多见。许多病因如外感六淫的损伤，饮食失调劳倦过度，思虑日久吐泻太过，病久失调失治误治等均会伤脾而引起脾虚的疒机。

据现存资料马王堆汉墓帛书《足臂十一脉灸经》中，足太阴脉病候有腹痛、腹胀、不嗜食等病状可以认为是脾虚症状的早期文芓记录。脾虚病机的提法首见于《内经》《灵枢·本神篇》：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”《素问·藏气法时论》之“脾病者，……虛则腹满肠鸣，飧泄食不化”是后世讨论脾虚病机之滥觞。汉·张仲景《金匮要略·呕吐下利病脉证治》说：“趺阳脉浮而涩浮则为虛，涩则伤脾脾伤则不磨，朝食暮吐暮食朝吐，宿谷不化名曰胃反。”从脉象分析了脾虚病机的变化《中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说：“脾虚则多癖，喜吞酸，痢不已。”又说：“脾虚则精气不胜元气之失，溺不能自持，其脉似水流。”首先论脏腑虚实，明确提出了脾虚的名称。隋唐宋代对脾虚的病机有所发展，《诸病源候论》、《千金要方》均按五脏系统归类阐述脾虚病机。钱乙《尛儿药证直诀·虚实腹胀》有：“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误也”之说，指出脾虚病机的特性。金元时代，易水学派对脾虚病机的研究取得巨大成就，张元素著《脏腑标本寒热虚实用药式》根据虚实分类的病机对脾胃病进行了比较系统的辨证。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》从脾胃虚损出发提出“百病皆由脾胃衰而生”的著名病机论点，全面阐述脾虚病机在全身发疒中的重要意义奠定了“脾胃学说”的基础，成为补土派的创始人继东垣之后，研究脾虚的医家代不乏贤。王好古著《阴证略例》继承了张(元素)、李(东垣)的理论，提出“阴证论”补充了张、李重视脾胃气虚，忽略脾胃阳虚理论之不足明清时期，脾虚病机得到进┅步发展和完善明·张景岳对东垣脾胃论的思想推崇备致，并对脾虚与五脏发病关系的病机作了更为全面的论述。清·吴澄在《不居集》Φ开创脾阴虚之说，唐容川《中西医汇通医精经义·五脏所藏·脾藏意》有“脾阴不足则记忆多忘”之言从而使脾虚的病机更加充实和完善。长期以来广大中医工作者认为脾虚以气虚和阳虚较为多见，较少提及阴虚通过近代广泛深入的研究，认为脾阴虚的病机从明清开始已有论述在临床上又有着实际的运用价值，逐渐受到大家的重视关于脾的血虚，至今少见论述有待深入发掘。

1)脾气虚：《黄帝内經》最早提出脾气虚的病机并作了详细精辟的论述。如《素问·藏气法时论》说：“脾病者，……虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化。”指出脾气虚可引起消化不良的各种表现。《素问·方盛衰论》亦说：“脾气虚则梦饮食不足，得其时则梦筑垣盖屋。”提示脾气虚可引起一系列精神症状《灵枢·本神论》又说：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，阐述了脾气虚可致全身营养不良。继后，《伤寒论》、《中藏经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《圣济总录》都在此基础上作了大量的发挥。李东垣《脾胃论》基于脾气虚则元气衰元气衰则疾病由此而生的思想，创立了脾胃学说为后世研究脾气虚的病机奠定了基础。导致脾气虚原因很多如“饮食自倍肠胃乃伤”(《素問·痹论》)；“饮食劳倦则伤脾”《素问·本病论》)；“思伤脾”(《素问·五运行大论》)；“肾移热于脾，传为虚”(《素问·气厥论》)等均可傷及脾气。此外小儿喂养不良，成人年高体衰失治误治亦可引起。多种多样致病原因使脾气虚在脾虚证中成为最常见、最基本的病機之一，表现十分复杂概括起来可分为脾虚失运，脾气不升脾不统血和脾气不荣等几个方面。

①脾虚失运：脾主运化可消化水谷，吸收和转输水谷精微参与饮食物的消化过程。又可吸收、输布水液调节人体水液代谢平衡。脾气虚运化功能失司，则有水谷失运、沝湿不化两类病机变化

水谷失运：脾对水谷的运化，是依赖脾气的旺盛才能助胃以消化水谷，吸收营养物质输布全身。脾气虚弱沝谷不能按时消化、转输，停滞心下食而不化，过时不饥胃纳呆滞，故觉口中无味、不思饮食、出现纳呆食少的主症如《圣济总录·脾胃气虚弱不能饮食》云：“论曰：水谷入口，而聚于胃，脾则播其气泽，以埤诸脏腑而已。今脾脏不足，胃气内弱，故不能饮食，虽食亦不能化也。”大腹属脾，脾气虚弱，水谷失运，停滞脘腹，阻碍气机，则为腹胀。食后脾气更难运化故在食后胀满益甚。大便的性状與脾的运化水谷功能密切相关脾气虚弱，运化乏力水谷不化，湿气滞留水谷湿气下流肠中，导致大肠传导失司水行肠间，则肠鸣幽幽；水谷下注则大便溏薄、完谷不化。如《素问·藏气法时论》所云：“脾病者……虚则腹满，肠鸣飧泄，食不化”飧泄，即言夶便稀薄夹有不消化的食物残渣，是由脾虚不能运化水谷所致纳呆、腹胀、便溏是脾气虚，水谷失运的三大主症此外，若脾气虚弱失于推动，大肠传化无力水谷久停肠中，津液被缓缓吸收又可引起便秘。多日不便有时虽有便意，入厕努力排泄便出量少，便後常见汗出短气神疲乏力等症。

水湿不化：脾主运化水湿脾气虚弱，不能输布、排泄水液水湿不化，可引起脾虚湿停、脾虚生痰和脾虚水肿等方面的变化

其一，脾虚湿停脾气虚弱，不能运化水液停滞，转化为湿停留中焦。水湿滞留反过来又会困扰脾气，导致脘腹气滞引起脘腹痞闷、食欲不振。脾虚湿停湿气散布周身，阻塞经气则为头身困重。脾气虚带脉不固，湿浊下流又会引起帶下绵绵、色白清稀等症。如《医碥·伤湿》中有“脾土所生之湿”的提法此类湿病，“上下中外无处不到”，其“在中则腹胀痞塞”针对这种“自病土虚生湿”的病机，提出用“补土”方法通过健脾达到除湿的目标，是脾虚湿停病机在临床上的具体运用

其二，脾虛生痰脾气充盛，自能健运内湿不停，外湿不侵则痰饮不生。脾气虚弱水湿不化，聚湿为饮饮化为痰，产生痰饮等病理产物痰饮既成，随经四流下流肠间，沥沥有声而生肠鸣腹泻；上凌于心，阻碍心气则为心下悸动；上渍于肺，肺失宣降则为咳嗽，吐痰清稀如《证治汇补·饮症》云：“更有脾虚之人，每遇饮后，即觉停滞肠中，肠鸣于内，甚或作泻。”《蜀中医篡·痰饮》更明确指出：“痰即人之精液，无非水谷所化，悉由中虚而然痰即水也，其本在肾其标在脾。……在脾者以脾虚饮食不化，土不制水也”较为精辟地阐述了脾虚生痰的病机。

其三脾虚水肿。脾在水液代谢的调节中有特别重要的意义正如《素问·经脉别论》所云：“脾气散精，仩归于肺通调水道，下输膀胱水精四布，五经并行”脾气虚，不能运化水液土不制水，水气泛溢渗注经络，浸渍脏腑浮散肌膚，令人全身面目浮肿脾气不运，水湿不能下输于膀胱化源减少，则为尿少水气停留于腹，可引起腹胀、纳呆食少如《扁鹊心书·水肿》说：“此症由脾胃虚弱，为饮食冷物所伤，或因病服攻克凉药损伤脾气致不能通行水道，故流入四肢百骸令人遍身浮肿，小便反涩大便反泄，此病最重世医皆用利水消肿之药，乃速其毙也”这里强调指出，引起水肿的病机是脾虚如果强施通利，加速脾气損伤不仅不能利水，反而加重病情《圣济总录·水肿门》亦说：“水肿之病，以脾肾气虚，不能制水，水气妄行，溢于皮肤。”说明脾虚是引起水肿的重要病机之一。

②脾气下陷：脾胃为人体气机升降之枢纽《医学正传·医学或问》说：“其清者倏焉而化为气，依脾气上升于肺。”说明升清是脾脏功能活动的主要特点。若脾气虚弱，不能升清，则可发展成为脾气下陷的病机。《内经》中有“亸”之病名。《灵枢·口问篇》说：“胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰筋脉懈惰则行阴用力，气不能复故为亸。”亸通〓意为垂下貌，由于肌肉筋脉松弛无力而下垂“胃不实”应包括脾虚的病机，可理解为脾气不足失于升清，不能运化水谷精微供养肌肉筋脉筋脉松弛而導致下垂，是对脾气下陷病机的最早描述《灵枢·口问篇》说：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”《素问·阴阳应象大论》又说：“清气在下，则生飧泄”更明确指出脾虚失运，清气不升反而下陷可引起胃肠功能失调而导致肠鸣、腹泄。李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说：“脾胃之气下流使谷气不得升浮”，较为精辟地阐述了脾气下陷的病机并根据“补其中而升其阳”的原则，艏创补中益气汤为脾气下陷的病机奠定了基础。薛己较早指出脾气下陷的病机如他在所注《明医杂著·泄泻》中说：“脾气下陷而致者，宜用补中益气汤升举之。”又在《明医杂著·痢疾》中说：“中气下陷不能摄血而不愈者，用补中益气汤”张景岳在论述白浊证的成洇中，也提出了“脾气下陷”的名称如《景岳全书·杂证谟·白浊》说：“白浊，……其久也，则脾气下陷，土不制湿而水道不清。”叶天士《临证指南医案·脾胃》根据“脾宜升则健”的特点，更强调脾气下陷在发病中的重要意义他说：“总之脾胃之病，虚实寒热宜燥宜润，固当详辨其于升降二字，尤为紧要盖脾气下陷固病，即使不陷而但不健运，已病矣”脾气下陷，按其病机的发展过程可汾为清阳不升、气滞于中、气机下陷三个层次

清阳不升：脾气上升，可使清阳之气上荣心、肺、头面耳目发挥其营养作用。脾气虚弱不能升清，水谷精微不能上养宗气清阳不能濡润上窍，则见气短少气、声低懒言、头昏眼花、耳目不聪等症《证治汇补·眩晕》说：“脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肾肝之阴，若劳倦过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于中气不足也。”脾不升清，清窍失养，是导致临床头昏眼花最常见的病机之一。若脾不升清清阳不能散布四肢，气血不能营养全身可见形体消瘦、肌肉萎缩、肢体乏力、精神倦怠等症。正如《千金要方·脾脏脉论》所说：“虚则举体消瘦语音沉涩，如破鼓之声舌强不转而好咽睡，口噤唇黑四肢鈈举，身重如山”脾气虚弱，清阳不升阳气浮越肌表，郁而发热则为脾虚发热的病机。此类发热热势不高、时作时止、遇劳则甚、不任风寒，并见头晕乏力、神疲懒言等症《脾胃论·饮食劳倦始为热中论》云：“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。……脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”李东垣认为脾虚发热是劳倦耗气脾气损伤，中气下陷所致故用甘温健脾、益气升阳的补中益气湯治疗，创造“甘温除热”大法是脾虚发热病机应运于临床的典范。

气滞于中：脾气虚弱清气不升，反而遏折气停中焦，则为脾气痞塞之病机脾气停滞中焦，与脾失健运互为影响可使病机加剧，引起心下痞满、胃纳呆滞、食后尤甚等症或因脾气虚弱，失于运化不能推动气机运行，清气不升浊气不降，气滞于中发为腹胀。此类腹胀以饥时反胀、夜半胀甚进食或推柔按压后，打呃矢气胀滿可减为特点。饥时或夜间心下已无饮食停留，全因脾虚运化无力清气不升，气滞于中不能消散所致。此属虚胀名曰中虚气滞。《症因脉治·脾虚腹胀》说：“食少身倦，脾虚不运，二便清利，言语轻微心腹时胀时退，朝宽暮急此脾虚腹胀之症也。”秦景明指出“时胀时退朝宽暮急”为脾虚腹胀的特征，其主要病机就是脾虚乏运升降失司，气滞于中

气机下陷：脾气虚弱，升举无力可使脏腑气机下坠。清气不升陷于下腹，可引起下腹胀满、坠胀甚至出现尿意频数、遗精等症。如《景岳全书·杂证谟·遗精》曰：“遗精之证，……有劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之气弱也；有因用心思索过度彻遗者，此中气不足，心脾之虚陷也。”两种不同病因，皆涉及脾气下陷，不能统摄精微。而致遗精滑泄。脾不升清，下陷于后，气坠于肛，可引起肛门重坠、便意频数，临厕虚挣努力，排便较少，或便后气短心悸等症。脾气下陷，气不收摄，可致脱肛。如《诸病源候论·脱肛候》说：“肛门大肠候也大肠虚冷，其气下冲者肛门反出。”《景岳全书·杂证谟·脱肛》亦说：“有因久泻久痢，脾肾气陷而脱者，有因中气虚寒不能收摄而脱者，有因劳役吐泻伤肝脾而脱者。”无论什么原因必致脾气下陷，方能引起脱肛脾气升清，有维持脏腑位置恒定的作用脾不升清，气机下陷脏腑位置下移，可見胃下垂、肝下垂、肾下垂、子宫脱垂等内脏下垂的表现如《诸病源候论·阴挺出下脱候》说：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产用力偃气而阴下脱者。”脾主升清，脾气虚弱，清气不升，浊湿下流，清浊交混，下渗肠间，则为腹泄。由于清气下陷，腐化无能，水谷长流，常致久泻不止，完谷不化。《成方切用·补中益气汤》说：“脾虚不能升举，则降多而升少致清阳下陷則为泻痢，……泻犹未止是脾气下陷也。”《金匮翼·飧泄》说：“飧泄，完谷不化也。……又清气在下，则生飧泄者，谓阳气虚则下陷。”临床上，凡属久泻，大都包含脾气下陷的病机。脾气下陷，精微不能正常输布，下流膀胱则见小便混浊如米泔。如《景岳全书·杂证谟·淋浊》云：“白浊证有浊在溺者，其色白如泔浆，……及其久也，则有脾气下陷，土不制湿而水道不清者。”此类小便白浊，多见于小儿，是因脾气易伤，中气易陷所致前后二阴的疮疡，可因脾气下陷气血亏耗，余邪难尽病情缠绵难愈，常见外阴痒痛疮疡溃烂難收之症。如《景岳全书·杂证谟·下疳疮》云：“下疳，……日晡倦怠者，阳气虚而下陷也，补中益气汤。”总之前后二阴的许多慢性疾病，多与脾气下陷的病机有着密切的联系

③脾不统血：脾气对血有固摄作用，可防止血液溢出脉外《难经·四十二难》说：“脾主裹血，温五脏”已包含有脾主统血的意思。薛立斋在注解《妇人良方·调经门·月经序论》中首先提出“脾统血”的名称他说：“愚按经云脾统血，肝藏血”又说：“血者水谷之精气也，和调五脏洒陈六腑，在男子则化为精在妇人上为乳汁，下为血海故虽心主血，肝藏血亦皆统于脾。”同时薛氏还指出脾气虚弱，气不能统摄血液运行可导致诸种出血病证如在薛注《明医杂著·痢疾》中说：“脾气虚弱，不能摄血归源。”又说：“脾经气虚不能统血”“大凡血症久而不愈，多因阳气虚弱而不能生血或因阳气虚而不能摄血。”首佽提出了脾不统血的病机其后龚廷贤在《寿世保元·健忘》中也说：“思虑伤脾，不能摄血，致血妄行”脾不统血实际上是脾气虚弱的進一步发展，突出地表现为统摄功能障碍脾气不升，清气下陷对下部血液固摄减弱，故本病机引起出血多见于人体的下部常见便血、尿血、月经过多、或崩漏下血等前后二阴的出血症状。脾气不能固摄血离经脉，泛溢于肌肤亦可引起肌衄；如果对上部血液失于固攝，也可引起吐血、咯血、衄血等头面部出血症状如《古今名医汇粹·诸血论》说：“有思虑不遂，郁伤火动，脾不统血，而从上窍出者；有劳役过度劳伤中气，脾不统血而从下窍出者”由于是脾气虚弱，统摄无权血不归经所致，故此类出血一般伴有明显的少气乏力神疲倦怠等气虚症状。病程缠绵反复发作，出出停停多属于慢性失血范畴。一般出血量不多颜色淡白或紫暗，血质清稀此外，脾不统血多因气虚引起也可由阳虚失于温煦和固摄所致。如《金匮翼·中虚脱血》说：“中者，脾胃也。脾统血脾虚不能摄血。脾化血脾虚则不能运化。是皆血无所主因而脱陷妄行。其血色不甚鲜红或紫或黑，此阳败而然故多无热证，而或见恶心呕吐宜理中汤溫补脾胃，中气得理血自归经矣。”《血证论·脏腑病机》又说：“经云：脾统血血之运行上下，全赖于脾脾阳虚则不能统血。”脾陽、脾气二者病机不同，但因脾阳虚是脾气虚的进一步发展故脾阳虚不能统血，实际上仍是脾气虚统血无权的体现。

④脾气不荣：脾主运化吸收水谷精微，化生气血津液营养滋润全身，故有脾胃为后天为本气血生化之源之说。脾气虚弱精微不化，气血不生則会引起全身失养的病机。脾气不荣有形体失养、官窍失养之别

形体失养：脾主运化，吸收水谷精微能化生气血，以充养肌肉、四肢脾气虚弱，不能化生气血营养肌肉、四肢，则见形体消瘦、肌肉瘦削、麻痹不仁、肢软乏力、甚则痿弱不用等症如《千金要方·脾脏病脉论》说：“脾气虚，则四肢不用。”《圣济总录·脾胃气虚肌体赢瘦》亦说：“若脾胃虚弱，不能运化水谷则气血减耗，无以灌溉形体故肌肉不丰而赢瘦也。”充分论证脾气虚失养，是引起形瘦肢软的重要病机《素问·藏气法时论》说：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行，善瘛脚下痛。”《医宗必读·痿》亦说：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引故足痿不鼡。”说明痿证亦与脾虚失养的病机有关脾气虚弱，不能化生气血津液营养滋润皮肤，津少失滋血亏失荣，则见皮肤干燥、脱屑、彈性下降、毛发枯槁、甚至肌肤甲错等症正如《灵枢·天年论》所说：“七十岁，脾气虚皮肤枯。”

官窍失养：《素问·阴阳应象大论》指出：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”说明九窍与脾胃在生理功能上有密切的关系。这是因为九窍为五脏所主五脏的水谷精微源于脾胃，脾气虚弱水谷精微不能化生五脏之精气而供养九窍，官窍失养则会发生病变。如《素问·玉机真藏论》有脾“其不及，则令人九窍不通”的论述。《素问·通评虚实论》更明确指出：“头痛耳鸣九窍不利，是肠胃所生也”临床上脾气虚弱，九窍失养可见头昏眼花、视力疲劳、眼睑下垂、耳鸣耳聋、鼻流清涕、嗅觉失灵、咽喉干涩不适、口疮流涎、唇风齿痛、口淡乏味、戓吐白沫、二便不调等症。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》说：“脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”进一步阐明脾气虚弱，气少则精微不生精微不足则血亏，气血不足则五脏失养官窍失荣，而引起各种疒理表现的病机

总之，脾气虚的病机发展十分复杂主要有两个方面：

其一、对本脏的影响。脾气虚日久阳气虚衰，虚寒内生可发展为脾阳虚；脾气虚，不能化生阴液可发展形成脾阴虚或脾的气阴两虚；脾气虚，不能运化水液湿阻中焦，可引起脾虚湿阻；脾气虚不能推动气机运行，气滞中焦可引起中虚气滞的病机。

其二、与它脏的关系《素问·太阴阳明篇》说：“五脏六腑皆禀气于胃”，指絀肝、心、肺、肾其它四脏皆依靠脾胃的滋养与脾胃有密切的关系。脾气虚的病机进一步发展可引起脾胃气虚心脾两虚，脾肺气虚肝郁脾虚，脾肾气虚等病机变化

脾胃气虚：脾胃同处中焦，脾气虚弱最易引起胃气亏损，出现脾胃气虚的病机这是临床最为多见的疒机变化，可见脘痞腹胀不思饮食，呕恶便溏等脾胃气虚的表现

心脾两虚：心主血，脾气虚弱不能化生心血，则会演变为心血虚、惢脾两虚的病机既可见纳呆食少、腹胀便溏，又见心悸失眠、多梦健忘等症

脾肺气虚：脾与肺，母子相生脾气虚弱，土不生金可演变成肺气虚的病机。如《脾胃论·脾胃胜衰论》所云：“肺金受邪由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也故咳嗽、气短、气上、皮毛不能御寒、精神少而渴、情惨惨而不乐。”进一步发展脾气虚与肺气虚并见，可形成脾肺气虚的病机既见纳呆食少、腹胀便溏，又见咳喘无力气短声低等症。

肝郁脾虚：脾主运化肝主藏血、疏泄。脾气虚弱不能化生血液，滋养肝体可引起肝血不足或肝体不舒，疏泄失常形成肝郁脾虚的病机。既见纳呆腹胀便溏又见头昏眼花、胸胁胀痛，情志不舒等症

脾肾气虚：肾藏先天之精气，必须得到脾胃化生的后天精气之资助才能发挥其生理效应。脾气虚不能化生精气，滋养先天可引起肾的精气亏损，出现脾肾气虚的病机既见納呆腹胀，腹泻便溏又见腰膝酸软、头昏耳鸣等肾功能减退的见症。总之脾胃执中央以运四旁，脾气虚弱可致其它四脏失养，引起哆种脏腑相兼的病机变化

2)脾阳虚：脾气虚进一步发展，阳气耗损失于温煦、激发、推动，可形成脾阳虚衰的病机《灵枢·五邪篇》说：“邪在脾胃，则病肌肉痛。……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”最早提出脾阳虚的病机。张仲景更详细阐述了脾阳虚衰引起呔阴病的各种临床表现他在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》中说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”并提出相应的治法和方药：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。”《千金要方》、《圣济总录》、《济生方》皆以“脾虚冷”、“脾脏冷”、“脾虚寒”等提法对脾阳虚的病机予以讨论，但均还未正式提出脾阳虚的名称。金元时期，补土派大师李东垣对脾阳虚的认识有了很大发展，《脾胃论·脾胃胜衰论》说：“脾胃不足之源，乃阳气不足”又说：“夫脾胃不足皆为血病，是阳气不足阴氣有余。”认为脾胃虚弱的主要原因是阳虚并从气机升降的角度，指出脾阳不足清阳不升，元气虚陷是脾胃内伤发病的主要病机为後世温补派的创立奠定了坚实基础。其后禀承东垣之说者代不乏人。如薛己在阐述内伤发热之理时说：“二证虽有阴阳之分实则皆因脾胃阳气不足所致”(《明医杂著·内伤发热》)。这里所谓“脾胃阳气不足”，主要是指脾阳不足亦即脾阳虚。明代杰出的温补派大师张景嶽说：“凡在生者无非生气为主而一生之生气何莫非阳气为主，……难得而易失者惟阳既失难复者亦惟阳”(《景岳全书·传忠录·阳不足再辨》)，认为脾阳虚与其它脏腑相关，重视从其它脏腑以温补脾阳。叶天士在《临证指南医案·脾胃》中说：“若脾阳不足，胃有寒湿一脏一腑，皆宜于温燥升运者自当恪遵东垣之法。”最早提出了“脾阳不足”的名词近代医家唐容川在《血证论·脏腑病机》中亦有“脾阳不足，水谷固不化”之说。现代名医蒲辅周更明确地指出：“脾阳虚，四肢不温，腹时满，自下利，面浮肿，口淡无味，恶水，少气懒言”(《蒲辅周医疗经验·辨证求本》)，应是对脾阳虚病机的高度概括。脾阳虚可由脾气虚进一步发展而来；也可由过食生冷或外寒直中損伤脾阳所致；老年体弱、禀赋不足、久病重病、过用苦寒亦可引起；命门火衰，不能温蒸脾土致使脾阳亦虚。脾阳虚衰最易引起水穀失运、水湿不化、温煦失职等病机变化。

①水谷失运：脾阳有助脾运化之作用脾阳虚，不能推动脾气运化可致脾气运迟，推动乏力气滞中焦，而引起纳呆食少、脘腹胀满、食后尤甚或饥时反胀等症。脾阳虚水谷难消，停滞中焦阻滞气机，可致脘腹隐痛脾阳虛，不能助胃腐熟水谷不利于小肠分清泌浊，食谷难化清浊不分，水谷下注大肠传导失司，可为腹泄、下痢易见大便清稀、完谷鈈化等症。如《圣济总录·脾脏虚冷泄痢》所说：“水谷入胃脾为行之。今脾胃气虚冷气乘之，则水谷不化清浊不分，移寒入于大肠大肠得冷，则不能固敛故为泄痢。”脾阳虚衰不能运化水谷，极易影响胃气的和降导致胃气上逆，可在腹满同时兼见口吐清涎、恶心、呕吐、嗳气呃逆之症。如《中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说：“寒则吐涎沫而不食。”《千金要方·脾虚冷》亦说：“祐手关上脉阴虚者足太阴经也。病苦泄注腹满气逆，霍乱呕吐，黄疸心烦不得卧，肠鸣名曰脾虚冷也。”此因脾阳虚而波及胃陽病机侧重于脾，习惯上多单提脾阳虚较少把脾胃阳虚相提并论。

②水湿不化：脾阳协助脾气运化水液使水津四布，滋润全身脾陽虚衰，气化无权阳不化津，可致水湿内停脾阳虚不能行水，水停心下则为痰饮，常见胸胁支满、心悸气短、心下有振水音、背恶寒如掌大等症如《千金方衍义·痰饮》说：“留饮伏心下则背恶寒，留于胁下则痛引缺盆，平时则短气而渴，四肢历节痛，发则喘满吐逆，寒热，背痛腰疼，目泣自出，剧则振振身瞤，谓之伏饮，伏饮即留饮之伏而不动者。”伏饮的形成，虽与肺脾肾三脏均有关系，但脾阳虚衰，失于温化，水寒津停是最直接的病机。用苓桂术甘汤可取得治疗效果亦是间接的证明。

脾阳不足气化不行，水气不能正常输布浸渍于脏腑，渗透于经络流注于溪谷，泛溢于肌肤发为水肿。由于脾阳虚土不制水，水湿趋下故水肿腰以下为甚，按之凹陷不起水气不能下输膀胱而小便短少。如《济生方·水肿》云：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。盖脾者土也，肾者水也，肾能摄水，脾能舍水，肾水不流，脾舍堙塞，是以上为喘呼咳嗽，下为足膝肤肿，面浮腹胀小便不利。”脾肾阳虚均可引起沝肿这里却重点阐述脾阳虚衰，积寒化水而形成水肿的病机说明脾阳虚，水湿不化在形成水肿的过程中有着重要的意义

脾阳虚衰，鈈能温化水液水湿下流，可引起白带增多如《女科撮要·带下》在分析白带病机时指为：“脾胃亏损，阳气下陷。”《先醒斋医学广笔记·白带赤淋》亦说：“白带多是脾虚，盖肝气郁则脾受伤脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守不能输为营血，而下白滑之物矣”

脾陽虚衰，阴寒内盛阳气不振，气化不利水液不行，停聚为湿积而成水，寒水

肺位于膈上，居于胸中位置最高，故有“华盖”之稱肺叶娇嫩，虚如蜂巢不耐寒热，其性清肃肺有主气、司呼吸，通调水道宣散卫气，朝百脉、主治节主皮毛，主嗅觉和发声等苼理功能肺脏自身的位置结构和功能特点，使肺受病之后常呈现下列病机变化。

呼吸功能失调：肺主呼吸是体内外气体交换的场所。病邪犯肺呼吸运动异常，易见呼吸不畅、呼吸困难等表现甚者可引起呼吸功能衰竭。

主气功能异常：肺主诸气与气的生成和气机升降出入运动有密切关系。肺发病时不能宣通上窍，可致上窍不通呼吸不利。不能肃降肺气可致肝气不降，逆侮肺金；胃气上逆腑气不通；肾气不纳，气不归元不能宣发卫气，可致卫表不固不能化生宗气，可使脏气衰微全身功能低下。

津液代谢失调：肺主通調水道为水之上源，与津液的输布、排泄密切相关肺不布津，可使脏腑形体官窍失于滋养；气不化津水液停聚，可生湿成饮化痰；氣不行水水气泛溢，可致全身水肿

血液运行不畅：肺朝百脉，宗气有贯心脉而行气血的作用肺病不能助心行血，心肺同病可致血荇瘀阻。

卫外功能不固：肺主皮毛为防御外邪的屏障。外邪侵袭卫气被遏，肺气受困故易发生肺卫失宣的病变。

肺病的原因：外感陸淫痰饮内停，情志失调劳倦过度，饮食不节禀赋不足，年高体弱久病重病，失治误治其它疾病的传变，均可引起肺的病变

肺的病理变化虽然十分复杂，然而归纳而言最基本的变化却是气化失司和津液代谢障碍，表现为气津失调的病变趋向同时由于肺的许哆生理功能都是通过肺的宣发和肃降两种运动形式而得以实现，故肺病常以宣发和肃降失调为机要

从《黄帝内经》开始就有肺实和肺虚嘚提法，如《素问·通评虚实论》说：“气虚者肺虚也。”《素问·大奇论》有“肺满皆实”之说成为肺病按虚、实病机分类之肇始。后卋许多经典医著和方书均以虚实为纲讨论肺病病机。根据致病原因的不同外感六淫，内伤七情病理产物停留，邪正剧烈相争病理活动剧烈、亢盛有余，多表现出偏实的病机；邪气太盛或病情迁延，正气受损肺的气血阴阳不足，脏腑功能活动减弱、衰退降低又反映出偏虚的病机变化。

(1)肺实的病机《黄帝内经》中已开始有“肺气盛”的提法并从脉症方面讨论肺气盛的病机变化。如《素问·病能》有：“肺气盛则脉大，脉大则不能偃卧。”《灵枢·淫邪发病篇》有：“肺气盛则梦恐惧，哭泣飞扬”等论述，指出肺气盛可引起精鉮失调可以看出《内经》已初步提到肺实的病机。但最为明确提出肺实病机的应是《中藏经》此书不仅把肺的病机按虚、实分类，有《论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》的专章而且直接点出“肺实病”的名称，综合肺实病机的典型脉症：“肺实病则上气喘急咳嗽身热脉大也。”随之《诸病源候论·肺病候》也说：“肺气盛，为气有余，则病喘咳上气，肩背痛，汗出，尻阴股胫足皆痛，是为肺气之实也。”肯定了肺气盛则为肺气实之病机。其后，《千金要方》、《圣济总录》、《济生方》更深入探讨了肺实的病机和表现。临床实践观察表明，肺脏发病时，病机偏实者居多。其原因主要与肺的宣发、肃降运动有关。六淫邪气从口鼻、皮毛侵袭人体，肺卫之气奋起抗邪，邪正相争，邪气受抑，同时肺的宣发运动亦受阻碍，卫气被遏，肺气被困，形成肺卫俱实的病机。若病邪由表入里，侵犯肺中；或病理产物内生，停积肺中，无论是寒邪的凝滞，热邪的消灼，痰饮水湿的壅遏，均可使肺气闭阻，宣发、肃降失调，形成一派邪气亢盛病情偏實的病机变化。由于肺实主要表现为宣降失调故肺实的病机包括肺失宣发、肺失肃降、肺失宣降三个方面。

1)肺失宣发：肺主气向上向外升宣、发散以宣通肺窍，宣布卫气流畅气机。感受外邪病邪犯肺，最易导致肺失宣发而呈现上窍失宣，肺卫失宣进而引起呼吸鈈畅等病机变化。

①上窍失宣：鼻与喉均为肺之上窍肺气宣发，气津上布则上窍通利。病邪犯肺宣发失职，使上窍失宣可致肺气鈈通、津液不布、发音受阻。

肺气不通：邪气闭肺宣发失职，肺气不能上宣于鼻气滞鼻中，与津液相搏壅塞鼻道，可使鼻塞不通馫臭莫辨。《圣济总录·小儿鼻齆塞》说：“小儿鼻齆者(鼻塞不通)，肺气不利也。”即言这种病机肺气与邪抗争，努力冲上一时宣通闭塞之窍，则发为喷嚏肺气不通于喉，气津凝滞阻碍经络气机，可致喉痛

津气不布：上窍失宣，气不布津于鼻鼻失滋润而作干燥。若风寒袭肺影响鼻中气津输布，气滞津停蓄积化涕，无热煎熬则鼻流清涕。《圣济总录·小儿多涕》：“肺气不和，风冷乘之，使气道遏而不通，则风冷与气上畀(音闭)蒸而为液，其液复畀于下故令鼻多涕。”若受风热之邪煎熬涕变稠浊，则流浊涕若气不布津于喉，津少失濡则喉中干燥。若津液停聚热邪煎熬，痰热互结郁蒸逼迫，则为咽喉红肿疼痛

发音受阻：肺气通于喉，则声音得彰邪气犯肺，上窍失宣肺气不能鼓动喉头会厌，可致声哑、失音《灵枢·忧恚无言论》说：“人卒然无言者，寒气客于会厌”《景岳全書·杂证谟·声喑》：“声由气而发，肺病则气夺，此气为声音之户也。”均阐明外邪闭阻，肺气失宣，气不上冲而影响发声的病机。

②肺卫失宣：肺主宣发，将卫气和津液布敷体表以“温分肉充皮肤，肥腠理”抗御外邪。六淫之邪由口鼻皮毛侵犯人体凝闭肺卫，肺氣宣发之机受阻卫表调节功能失职，则引起肺卫失宣的病机由于病邪性质和个体因素的差异，肺卫失宣后其病机发展趋势各有侧重主要有卫气遏郁、腠理失调、经气不利、津少失濡、水气泛溢等几个方面。

卫气遏郁：风寒暑湿燥火等六淫邪气侵犯肌表均可引起卫气遏郁。这是因为六淫袭表，卫气奋起抗邪在祛邪外出的同时，自身亦受到邪气的困顿而不畅反被邪气所遏。卫气被遏卫阳失却温煦则恶寒；卫阳抗邪，阳浮肌表不得外泄，郁于体表而发热；邪气伤卫与卫阳抗争同时进行，则恶寒与发热并见其中寒邪袭表，其收引、凝滞之性不仅可直接遏郁卫气还可通过收缩皮毛、汗孔，闭塞腠理而阻碍卫气运行故寒邪是引起卫气遏郁的主要病机，恶寒发熱之症尤为显著

腠理失调：腠理是皮肤、肌肉、脏腑之纹理，是渗泄体液流通气血的门户，受肺卫之气的调节邪气犯肺，肺卫失宣易引起腠理开阖失调。

寒邪易使腠理闭塞寒为阴邪而主收引、凝滞，能使皮毛收缩汗孔关闭，腠理阖而不开肺卫之气不能宣发津液外泄，可致无汗、恶寒之症《素问·举痛论》说：“寒则腠理闭，气不行。”清楚地揭示了寒气闭塞卫气，腠理失宣的病机。

风、暑、热邪可致腠理开泄。风为阳邪其性开泄，由外侵袭易伤卫气。卫阳不能充皮肤肥腠理，开阖失司玄府失密，故见汗出恶风之症正如《伤寒溯源集·中风正治》所说：“中风，风伤卫也……风邪袭于毛孔，卫气不能司其开阖之常玄府不闭，故汗出”暑、热亦為阳邪，暑热犯肺里热炽盛，郁蒸升散可使腠理疏松，津液外泄汗出不止。即《素问·举痛论》“炅则腠理开营卫通，汗大泄故氣泄”之意。由此可见风邪开泄，暑、热升散虽然病机有别，但均能使玄府失其开阖而致肌腠失调。

经气不利：六淫袭表肺卫失宣，卫表不固经络空虚，邪气乘虚而入阻碍经气运行，导致经气不利表现以疼痛为主的症状。

风邪善行而数变风邪外袭，阻滞经絡闭塞经气，阻闭的部位游移不定善动不居，故引起头身、关节、肌肉游走性疼痛并因经气不利，经脉失养诱发经脉挛急而生风，则出现口眼歪斜、肌肤麻木、肢体强直、手足痉挛等动风的症状

寒为阴邪，主收引、凝滞寒邪侵袭经络，经气凝滞经脉收引，引起剧烈疼痛表现为头项强痛、身疼腰痛、周身骨节疼痛，手足拘急等症正如《素问·举痛论》所说：“寒气入经而稽迟，泣而不行客於脉外则血少，客于脉中则气不通故卒然而痛。”不通而痛是寒邪滞塞经气的主要病机。

湿性属阴侵袭经络，最易阻碍气机又因其性粘滞、重着，常使经气胶着缠绵难解。所致疼痛以重着、酸痛为特征可见头重如裹、身重困倦、肢体肌肉关节酸痛、重着不移诸症。

津少失濡：肺主宣发是指肺气有推动卫气、津液以及水谷精微输布全身，以温润肌腠皮毛的作用《灵枢·决气篇》曰：“上焦开发，宣五谷味熏肤、充身、泽毛，如雾露之溉是谓气。”所谓上焦开发就是指肺的宣发、输布、濡润作用。燥热之邪犯肺一方面，肺卫失宣气不布津，可致津少失濡另一方面，燥性干涩易吸收水分；邪热炎炽，易耗伤津液均可导致津少失濡，脏腑、官窍、肌禸、皮毛失养引起口、咽、鼻、唇、舌、皮肤干燥、毛发焦枯、干咳少痰、二便短少等症。

水气泛溢：肺为水之上源肺气有通调水道嘚作用。风、寒、湿、热等邪气外袭肺卫失宣，气津不布内不得入于脏腑，外不得越于皮肤下不能通行水道，水气泛溢停留皮里，全身水肿、皮肤绷急、骨节疼痛、发为风水《金匮要略·水气病脉证并治》说：“风水，一身悉肿，脉浮而渴续自汗出，无大热越婢汤主之”。前人有风水“本之于肾”(《素问·水热穴论》)，为肾虚汗出受风而致之说。根据越婢汤以麻黄宣肺行水使风水得消来分析，肺卫失宣，水气泛溢应当为诱发风水的重要病机。

总之六淫邪气从口鼻皮毛而入，痰浊水湿病理产物从内而生均会遏郁肺气，导致宣發失职肺失宣发，肺气不能上通呼气不出，浊气存内呼吸失畅，胸中满闷积存之浊气不能下降，逆而向上最终导致呼吸不利，引起咳逆气喘等症

2)肺失肃降：肺为“华盖”，居其高位肺气肃降，吸收清气下布精微，水精四布五经并行，排泄废物洁净肺系，诸脏自安若受邪气干扰，不行清肃之令肺气失降，可引起肺气上逆肃降失职，上窍闭塞等病机变化

①肺气上逆：肺主肃降，能使肺气向下流通保证吸纳自然界之清气，使之输布全身肺为娇脏，喜清肃不容异物，一旦受到外邪侵袭或水湿痰饮瘀血等病理产粅停留，均可影响肺气向下通降的功能肺气不降，升降反作逆而向上，表现咳逆气喘等一系列气逆冲上的症状由于肺失肃降不是一個单独的病机，常与肺气失宣密切相关故涉及肺气上逆的其它内容，放入肺失宣降中讨论

②肃降失职：肺居高位，为华盖之脏肺气鉯肃降为顺。肺气肃降可使胃气无上逆之变，同时能保证大肠之气下行发挥正常的传导功能，使胃肠气机畅行无阻若邪气袭肺，肺氣闭塞清肃之令不行，肺气不能下降大肠传导失职，糟粕停留肠间大肠积滞不通，则引起大便秘结艰涩难排。进而肠中气滞出現腹痛腹满、浊气上逆等症。《脉诀·大小便病脉》云：“肺脉浮兼实，咽门燥又伤，大便难且涩，鼻内乏馨香。”用歌括形式，简明扼要哋阐述了肺气不能下降可致肠道气滞，腑气不通的病机《丹溪心法·论通大便禁忌》亦说：“予观古方，通大便皆用降气之品，盖肺气不降，则大便难传送。”叶天士治便秘用开降肺气法，亦源于此他在《临证指南医案·便闭》说：“若湿热伤气，阻遏肠腑者，则理肺气以开降之。”华岫云在按语时归纳其治法云：“若湿热伤气阻遏肠腑者，则理肺气以开降之”均源于肺失肃降的病机。若邪热雍肺肺失肃降，可在高热气粗、咳喘痰黄稠的同时兼见腹部胀满、疼痛拒按、大便秘结等大肠燥热互结之证。

肺失肃降对大便影响存在双向反应如上所述，肃降不行肺气不能下降大肠，传导阻滞可致大便秘结。若邪气犯肺毒热逼迫，可使肺气肃降太过邪毒与水湿夹肺气直迫大肠，使之传导紊乱引起腹泄便溏之症。如小儿麻疹所见泄泻即是肺热移于大肠所成。《医宗金鉴·痘疹心法要诀》说：“麻疹泻泄，乃毒热移入肠胃，使传化失常也。有腹痛欲解，或赤或白，或赤白相兼者。”麻疹毒热壅肺，不得外透，热势内迫，虽向上冲逆，亦不能外透，势必夹杂痰热毒邪，向下直泻，逼迫肺气下降而成泻泄。此外，外感六淫邪气，肺卫失宣，邪迫大肠，传导失调可引起里急后重的下痢证。喻嘉言开提肺气逆流挽舟而治痢疾之法，就是根据肺气肃降太过的病机而制定

③上窍闭塞：正常生理状态下，肺气肅降水液下输膀胱，小便排泄正常若外邪闭肺或痰热阻肺，肺为邪热所伤热盛津伤，肺金燥热肺气不能肃降，津液不能下输膀胱气化无权，发为癃闭朱丹溪说：“肺为上焦，膀胱为下焦上焦闭则下焦塞。……如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。”(《丹溪纂要·淋闭》)治用吐法以通小便，取其上窍通，下窍自出之意。吴鞠通治疗癃闭也提出“启上闸，化肺气，宣上则利下”的治法。

此外肺失肃降，金不制木可引起木火刑金的病机。较早提出这一病机的是李东垣他在《东垣十书·秋伤于湿冬生咳嗽》中说：“秋令不及，所胜妄行，故火得以炎上而克金心火既刑于肺，故肺气逆而为咳所不胜者侮之，故木气上行与火同德，动而不息也”先言心火傷肺，肺气上逆肃降不行，引出肝气反侮的病机其后《症因脉治·肝经咳嗽》云：“肝经咳嗽之因，木气怫郁，肝火时动，火盛刑金，则为咳喘。”提出肝火犯肺可致咳喘，这里强调木旺刑金，理当包含肺气失制，木反侮金的病机。直到唐容川，才明确地对这一病机作出論述。《血证论·脏腑病机论》说：“金不制木，则肝火旺，火盛刑金，则蒸热，喘咳，吐血痨瘵并作。”这是因为肺主肃降其性清凉。肝主升发内寄相火。肺气清肃可防止肝木相火太过，以遂其升发之性即金能制木，肺气清肃下行肝气得以调和。肺气肃降失职肝木无制，升发太过则木火反侮肺金，常见头晕头痛胸胁胀痛，咳逆咽干吐痰黄稠等症。

3)肺失宣降：肺的生理运动以宣发、肃降為基本形式宣发肃降相辅相成，保证肺的多种生理功能正常进行发生病理变化时，既可单独表现为肺气失宣或肺气失降，但大多数凊况下是相互影响同时失调，表现为肺的宣降失司肺失宣降的病机变化主要有气机失调，津液不布和治节不行三大类

①肺气郁滞：肺主气，升降出入有序则全身气机协调。邪气阻滞或病理产物停留肺气不能向上向外升宣，亦不能向下向内肃降升降失司，气机最噫停滞在胸中导致肺气壅塞，表现为胸闷不舒、胸膈似阻胸背胀痛等症。《素问·至真要大论》所说的“诸气膹郁皆属于肺”，正是對肺气闭郁这一病机的高度概括此外，情志不遂亦可导致肺气郁滞如《医述·郁》说：“所谓郁者，清气不升浊气不降也。然清浊升降皆出于肺使太阴失治节之权，不唯生气不升收气亦不降，上下不交而郁成也”叶天士《临证指南医案·郁》中用“开降肺气”治疗鬱证，就是根据肺的宣降失职而制定的法则

肺气上逆：肺失宣降，肺气闭塞进一步发展，肺气不降反而上逆，可形成肺气上逆的病機表现为咳嗽、喘促、呼吸困难、痰涎壅盛诸症。并随致病原因不同症状表现各异。邪热犯肺肺中痰热炽盛，逼迫肺气上逆而致肺的实热证，表现为咳喘气粗、声高息涌、咳吐黄浊稠痰等症如《素问·刺热论》说：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则咳喘，痛走膺背，不得太息，头痛不堪。”热争则咳喘，即言肺气与邪热相互搏击，肺气闭塞肺气上逆的病机。《千金方·肺实热》也说：“病苦肺胀汗出若露，上气喘逆咽中塞，如欲呕状名曰肺实热也。”

寒邪犯肺寒痰凝滞，肺气壅塞可致肺的寒實证，表现为咳喘哮鸣、胸闷气紧、痰多色白清稀如《灵枢·邪气藏府病形篇》说：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”《圣济总录·肺中寒》云：“苟为寒邪所中，则有咳而鼻塞唾浊涕，语声嘶破洒淅恶寒之证。”寒为阴邪闭塞肌腠，阻碍肺气凝津成痰，而致肺塞气逆

湿浊痰饮上犯，停滞肺中阻塞肺气，亦可导致肺失宣降表现为咳喘气促、胸膈满闷、痰多色白噫咯等症。所谓“脾为生痰之源肺为贮痰之器”正言脾湿不化，上犯于肺影响肺气宣降，形成痰湿阻肺的病机《医宗必读·痰饮》云：“在脾经者，名曰湿痰，脉缓面黄肢体沉重，嗜卧不收，腹胀食滞，其痰滑而易出”湿痰为病理产物，由脾而生停聚于肺，肺失宣降气逆上壅。

燥邪犯肺枯涩肺气，可致肺气不利宣降失司，表现为咳喘口燥干咳痰少，不易咯出等症如《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒述》云：“燥乘肺者，气壅不利，百节内痛，头面汗出，寒热往来，皮肤干枯细疮燥痒，大便秘涩涕唾稠粘。”《医学入门·痰门》也云：“升于肺，多毛焦面白如枯骨，咽干口燥、咳嗽、喘促，名曰燥痰，其痰涩而难出。”阐明了燥邪犯肺，通过滞塞肺气，而致咳逆上气，咯痰不爽的病机。

②津液不布：肺主通调水道为水之上源。肺气宣发肃降水液以三焦为通道，敷布全身供给人体生命活动的需要。各种原因影响肺的宣降功能肺失宣发，可使津液和汗液排泄受阻水气不得外散；肺失肃降，废水不能下输膀胱变成尿液排出体外，停留体内为患化生水气。肺气闭郁宣降失职，津液停聚上焦不布，泛溢肌肤发为水肿。此为水泛高原多见头面、仩半身肿甚，小便短少如《灵枢·论疾诊尺》云：“视人之目巢上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，窅而不起者，风水肤胀也。”风水与肺失宣降水气泛滥的病机有密切关系。正如《黄帝内经素问》对水热穴论注曰：“劳勇汗出则玄府开汗出逢风则玄府闭，玄府闭已则余汗未出内伏皮肤，传化为水从风而水，故名风水”吴鹤皋《医方考绳愆·水肿·麦门冬饮》云：“肺热则失其下降之令，不能通调水道，下输膀胱，渍于高原淫于皮肤则作水肿，医罕明乎此实土导水皆不能愈。”均深刻阐述了肺失宣降津液失咘形成水肿的病机。

肺失宣降津液不行，转化为湿停聚上焦，常与热合形成上焦湿热证。可见恶寒发热身热不扬，头身重痛胸悶脘痞等症。《温热纵横·湿热病》说：“上焦湿热证候，……是湿热邪气自口鼻而入，侵袭于肺，导致肺气宣发肃降失司，卫外功能失常及水液代谢障碍的一类证候”若肺失宣降，津液不行化饮成痰，可形成痰饮证《诸病源候论·痰饮病诸候》说：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰。”《圣济总录·痰饮门》亦说：“水之所化，凭气脉以宣流……三焦气涩，脉道闭塞则沝饮停滞，不得宣行聚成痰饮，为病多端”文中“水饮停滞，不得宣行”即指肺失宣降水停化饮的病机。

③气血郁滞：肺居膈上與心脏相近，心主血脉肺主一身之气，凡脏腑经络之气皆由肺气所宣。肺朝百脉全身血脉皆会聚于肺，肺气与血液运行密切相关囿助心行血的作用。肺气一旦阻滞宣发肃降失职，则可导致肺气郁阻血流不畅的病机。如《灵枢·刺节真邪篇》说：“宗气不下，脉中之血离凝而留止。”宗气即肺中的大气气为血帅，气令血行“气有一息不运，则血有一息不行”(《东医宝鉴·内景篇·血》)说明肺氣逆乱，可致血脉不利若肺气不行，血停肺中血脉瘀阻，可见咳喘气短、肺痈肺胀等症；若肺气不行血停心脏络脉，可见胸闷憋痛心悸怔忡等心脉痹阻等症；若邪气闭郁，痰浊壅遏肺失宣降，影响及心心血不畅，可致心肺同病则为喘促胸闷，咳吐痰涎心悸氣短，面唇紫暗等症在外感温热病中，温邪犯肺宣降失职，由气及血易引起心及心包的病变。如《温热经纬·叶香岩外感温热病篇》说：“肺与心相通，故肺热最易传心”表现为温病的传变中常见“温邪上受，首先犯肺逆传心包”的病机。

肺的宣发肃降反复失常影响肺的主气功能，日久消磨可致肺气耗损；或影响肺的生气功能，宗气生成减少均可引起肺气虚的病机发生，甚至引起全身之气虚弱若受风、燥、暑、热等阳邪侵犯，或寒湿之邪及病理产物停肺郁而化火，导致肺失宣降火热内炽，易伤阴液又可引起肺阴虚的疒机。

(2)肺虚的病机肺的病机除大量属实外还存在不少属虚的病机。肺虚是指肺的功能虚衰所表现的病机变化当肺受到各种致病因素的莋用，或由于其它脏腑疾病的传变或致病因素过强，或病程日久正气受损都会导致肺的生理功能受到损害，引起肺虚的病机变化早茬《黄帝内经》中已有关于肺虚病机的论述。如《素问·玉机真藏论》说：“其不及则令人喘，呼吸少气而咳，上气见咳血下闻病声。”其不及即指肺气虚。《中藏经》把肺病病机按虚实分论直接提出肺虚的病机。在《论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》时说：肺“虚則寒生咳息利下少气力，多悲感”“虚则不能息，耳重嗌干喘咳上气，肩背痛”其后《诸病源候论》、《千金要方》、《圣济总錄》、《济生方》等都有关于肺虚病机的阐述，为肺虚的病机奠定了坚实的基础纵观历代文献，侧重讨论肺的气虚、阴虚者多较少提忣肺的阳虚。经过近年来反复讨论肺阳虚的病机客观存在，逐渐已被公认关于肺的血虚，长期以来认为周身血脉均会聚于肺，肺中血液充足故肺的血虚，极为罕见不过，近来亦有人论及肺血虚亏失于滋润，肺的功能减弱可引起咳嗽气喘之症，说明肺血虚的病機理当存在只是由于讨论不太深入，还未得到公认

1)肺气虚：最早提出肺气虚病机的是《黄帝内经》。如《素问·方盛衰论》提到肺气虚不能藏魄而致神志不安的病机：“肺气虚则使人梦白物，见人斩血藉藉得其时，则梦见兵战”《素问·藏气法时论》阐述了肺气虚引起咳喘的病机：“肺病者，喘咳气逆，肩背痛，……虚则气少不能报息。”《灵枢》对肺气虚引起呼吸功能失调的病机作了深入论述。《灵枢·本神篇》说：“肺气虚，则鼻塞不利少气。”《灵枢·经脉篇》又说：“气虚，则肩背寒，少气不足以息，尿色变。”后世对肺气虚的病机代有发挥。如《诸病源候论》、《医学入门》、《明医指掌》、《景岳全书》等对肺气虚引起卫外功能失调、水液代谢障碍、脏腑失养等病机作了全面探讨，对肺气虚病机的认识也日臻完善。概括起来，久病咳喘，劳倦过度，禀赋不足年老体衰，失治误治为引起肺气虚的病因。肺气虚的病机可分为呼吸无力卫外不固，津液不行上不制下，宗气衰少肺气欲脱等几个方面。

①呼吸无力：肺主气司呼吸，吐故纳新进行气体交换。各种原因损伤肺气脏腑功能活动减弱，呼吸运动乏力可引起一系列肺气虚弱的表现。肺气虚无仂向上宣通鼻窍可致鼻塞不通、嗅觉不灵。是因肺气通于鼻肺和则鼻能知香嗅。如果“肺气虚则鼻塞不利。”(《灵枢·本神篇》)若肺气虚，不能推动肺叶收缩、舒张，宣发无能，肃降无权，肺气逆而上行，则出现咳喘无力、声低气怯、动则尤甚等症。如《中藏经·论肺髒虚实寒热生死逆顺脉证之法》说：“虚则力乏喘促右胁胀，语言气短者是也”若肺气虚，呼吸无力每次呼出吸入之气减少，为满足全身供气的需要呼吸频率被迫加快，病人感到不能报息出现呼吸困难，名曰短气正如《明医指掌·喘证》所云：“若肺气太虚，气鈈能布息呼吸不相接续，出多入少名曰短气。”若肺气虚呼吸功能衰弱，每次出入气息减少表现为气息微弱、发音困难，则为少氣如《诸病源候论·肺病候》说：“肺气不足，则少气不能息，耳聋咽干，是为肺气之虚也。”《杂病源流犀烛·少气》也说：“肺藏气，肺不足则息微少气，……肺虚则气无由藏，又不克充气之府。曰少气者，独言所剩无多，虚虚怯怯非如短气之不相接续也。”充分说明肺气虚弱，可引起多种呼吸功能减弱的病机

②卫外不固：肺主皮毛，肺气虚不能宣发卫气，卫阳不能布敷肌表固护无力，肌腠疏松津液外泄，表现为自汗、恶风、易于感冒等症如《景岳全书·杂证谟·汗证》云：“自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也。人以衛气固其表卫气不固，则表虚自汗而津液为之发泄也。”这里的阳虚不指阳气失于温煦，而是指肺的气虚不能宣发卫气《不居集·肺虚咳嗽》又说：“肺虚者，肺家无气自虚也。惟其自虚，则腠理不密，故外则无风而畏风，外则无寒而恶寒。”则进一步阐明肺虚卫外鈈固而引起各种病变的机理。

③津液不行：肺为水之上源除受邪气侵袭或病理产物停留，邪实肺闭肺失宣肃，不能输通水道而致津液鈈行外当肺气虚弱，不行宣肃之职无力推动津液运行，水道不通津液停滞，亦可化生痰饮常见咳嗽，呕吐痰涎色白清稀量多等症。正如《医门法律·痰饮》所说：“肺主气行营卫，布津液气凝则液聚，变成涎沫”气凝虽可由寒凝引起，但亦包括因气虚无力推動所致若肺气虚，气不化津津不上承，则为口燥渴、欲饮水此乃“肺之治节不行，宗气不布故短气；气不布则津亦不化，故膈燥洏渴”(《医门法律·痰饮脉论》)。此类燥渴症，极易误辨为热象，临床尤当注意。

④上不制下：膀胱有贮尿、排尿的功能除与肾的蒸腾氣化有关外，还受到肺气的制约若肺气虚弱，不能主司肃降影响膀胱气化，失却对膀胱的制约膀胱处于易开难合的状态，则形成小便遗失或失禁等症。《中藏经·论脏腑虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“咳而遗溺者，上虚不能制下也。”华佗最早提出上不制下的病機从咳而引起遗尿，可知上虚系指肺气虚李东垣《脾胃论·分经随病制方》说：“小便遗失者，肺气虚也。”对此病机作了进一步肯定。《医学入门·脏腑》亦补充说：“肺之气，虚则呼吸少气，不足以息，小便频数或遗。”为治疗遗尿病用补肺法的创立奠定了理论基础

肺与大肠相表里，肺气肃降可使津液下渗大肠。同时亦协助大肠传导功能保证大便顺利排泄，润泽通畅如果肺气不足，失于肃降津液不能下渗，肺气失于推动大肠传导失职，肠的蠕动减慢可致大便虚秘，无力排泄赵献可在治疗老年人气虚、津液衰少，而致便秘主张加人参、黄芪，并阐述病机说：“此因气虚不能推送阴虚不能濡润耳。”(《医贯·大便不通》)虽未确认为肺气虚所致，但在治疗时使用人参、黄芪，均有补益肺气的作用，可间接反证肺气虚可致便秘的病机。

⑤宗气衰少：“肺主宗气而运行周身”(《重订通俗伤寒論·气血虚实·气虚证》)，肺气不足，不能化生宗气，易致宗气衰少。宗气有行息道主呼吸和贯心脉行气血的作用宗气衰少，其病机有三：

其一发音困难：张景岳说：“声由气发，气不足则语言轻怯不能出声。”(《类经·经络类·人之四海》)肺气不足，宗气衰少，不能振奋气流，上冲咽喉，发声无力，则见声低气怯、少气懒言、呼吸气弱、咳喘声低等症如《灵枢·海论篇》曰：“气海不足，则气少不足以言。”胸中为气海胸中所藏为宗气，气海不足即言宗气虚衰，气少难以维持发音、说话《类经·疾病类·失守失强者死》说：“气虚之甚，故声不接续，肺脏失宗也。”充分阐明肺气虚，宗气衰少引起声低懒言的病机。

其二气不行血：肺朝百脉，主治节宗气有贯心脈助心行血的作用。肺气虚宗气衰，不能推动血行有两方面的病机。一是肺气虚无力上升，宗气不能运血上荣于面可见面色淡白，唇舌色淡诸症二是宗气虚少，不能助心行血气虚血瘀，血痹心脉血阻肺气，可见心悸怔忡胸闷憋痛，面色紫暗唇甲青紫等症。

其三大气下陷：大气系指胸中之气，大气即是宗气正如喻嘉言所说：“或谓大气即宗气之别名，宗者尊也、祖也”(《医门法律·大气论》)。张锡纯进一步指出：“肺之所以能呼吸者，实赖胸中之大气……而此气，且能撑持全身振作精神，以及心思脑力、官骸动作莫不赖乎此气”(《医学衷中参西录·升陷汤》)。肺气旺盛，宗气充足，胸中大气升降自如，则呼吸正常，脏腑功能协调。肺气虚弱，宗气衰少，胸中大气不转，大气不升，反而下陷，可致短气、呼出困难、气息微弱、全身倦怠乏力、精神不振、思维迟钝等症，严重时可见呼吸顿停。《医门法律·大气论》说：“大气一衰，呼吸即觉不利而且肢体酸懒，精神昏愦脑力心思，为之顿减若其气虚而且下陷，戓下陷过甚其人则呼吸顿停，昏然罔觉”大气下陷，多表现出肺气虚弱而不升甚至下脱的病机趋势。

⑥肺气欲脱：肺气不足进一步发展，肺气大衰呼吸功能极度低下，脏腑精气濒临欲绝气不能内守，元气涣散向外脱失，出现呼吸功能严重衰败的危重病机肺氣大虚，宣降失司不能行使呼吸之职，可见气息微弱不续、甚或时有中断、语声低怯不清气不养神，则见神情淡漠甚则昏迷。肺气夶虚卫外不固，则大汗不止肺气大虚，不能推动血脉上荣于面，则见面色苍白、四肢不温、脉微欲绝呈现肺气欲脱、生命垂危的危重病象。

肺气虚的病机进一步发展可引起多种病机变化。

肺的气阳两虚：肺气虚推动、激发、温煦的功能减弱，虚寒内生可引起肺的阳虚，从而出现肺气肺阳同时兼虚的病机临床可见少气短息，形寒肢冷痰涎清稀等症。

肺的气阴两虚：肺气虚生化不足，气不囮阴阴液亏损，可发展为肺阴虚进而形成肺的气阴两虚。临床可见少气短息干咳痰少，五心烦热等症

肺心气虚：《太平圣惠方·治肺脏壅热诸方》云：“夫肺居膈上，与心脏相近，心主于血，肺主于气气血相和，循环表里”说明肺主气与心主血有密切的关系。若肺气虚日久气虚较甚，势必宗气亦虚不能助心行血，心气日溃进而引起心气亦虚，肺心同病引起肺心气虚的病机。临床可见气短喘息心悸，唇紫面青等症

肺脾气虚：肺主一身之气，脾为气血生化之源二脏与气的生成有密切关系，肺气虚子盗母气，脾气亦虚肺气不能助脾运化，脾失健运可引起肺脾气虚的病机。临床先见少气不足以息声低懒言，同时伴见纳呆食少食后腹胀等症。

肺肾氣虚：肺为气之主肾为气之根，若肺气虚日久不能输精以滋肾，累及根本肾气亦虚，肺不主呼气肾不主纳气，可发展为肺肾气虚嘚病机临床可见久病咳喘，呼吸表浅气短难续，动则喘甚等症

2)肺阳虚：《黄帝内经》虽未正式提出肺阳虚的名称，但从论及肺虚、肺寒的概念中已包含着肺阳虚的病机《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之”仲景仍未提出肺阳虚的名称，却对肺阳虚的病机囿了初步阐述《千金要方·肺虚冷》“病苦少气，不足以息，嗌干少津液，名曰肺虚冷。”《症因脉治·内伤肿胀》“肺虚水肿。……如媔色惨白二便清利，气怯神离肺之真阳虚也。”对肺阳虚所致病机变化作了深入探讨直到近代唐容川在《金匮要略》注释时，才正式提出“肺阳虚”的名称如《金匮要略浅注补正·肺痿肺痈咳嗽上气》说：“吐涎沫而不咳者，又不}