腹腔镜胆囊切除术_医学百科
腹腔镜胆囊切除术
目录1 拼音fù qiāng jìng dǎn náng qiē chú shù2 英文参考laparoscopic cholecystectomy3 手术名称腹腔镜胆囊切除术4 别名5 分类普通/胆道手术/手术6 ICD编码51.23017 概述1901年，俄国的Ott和德国的Kelling分别用窥和镜通过腹壁上的小观察腹腔，从而开辟了的历史。此种，虽然改进成腹腔镜，但在一段时间里，因为受技术条件的限制，一直被外科医生冷落，而在妇科却不断的发展，成为诊断妇科疾病的一种重要手段。随后，由于技术的迅速发展，高科技在领域的广泛应用，大大促进了腹腔镜技术的发展。其中有两个关键的的引进，使腹腔镜技术得以广泛的开展：①人工自腹机的研究成功，使腹腔内能的压力。充分的扩张腹腔的空间，使手术部位充分的显露。腹内压保持在13mmHg时，正好与压力相等，而且可以防止空气进入形成致命的，同时又可减少；②完善了内镜摄像，使直接肉眼观察转变成电视屏幕观察，大大开阔了术者的，并能在电视监视下进行多人的配合，为进行高难度的操作提供了必要的条件。
随着以腹腔镜胆囊切除术为主的内镜外科手术的广泛应用，以小，病人痛苦少，恢复快为特点，为广大病人所接受，并在不断开拓新的领域。当前，在有条件的，90%～95%的均在腹腔镜下进行，由于病的人数众多，故腹腔镜胆囊切除已成为微创外科手术的重要内容。8 关于腹腔镜腹腔镜外科的开展有赖于有并仪器器械的研制成功和投入使用，因而腹腔镜手术操作与仪器设备有密切的关系，现在世界上有很多型号的腹腔镜器械，并且更新的速度很快，可以说是“日新月异”，以下仅将腹腔镜主要部件和作一介绍。
1.系统& 是由气腹针（Veress针），气腹机及与针相连的硅胶管和二氧化化碳气钢瓶组成。
（1）气腹针：气腹针是一种具有安全装置的特殊的针。是根据Veress的设计原理制作的，针芯的前端钝圆，有侧孔，可以注水、注气和抽吸，在尾部装的弹簧，在穿刺腹壁时遇到阻力后针芯退到锋利的针套中，当进入腹腔、阻力消失时，借弹簧的力量将针芯弹出，以避免针套误伤腹腔脏器，但在有腹腔粘连时此针也会失去保护。在穿刺前应试一的灵敏性，有时因针弯曲或针套内被污物堵塞使弹簧失去作用。
（2）气腹机：气腹机起保持腹腔内恒定的气腹压力的作用，分为半自动和全自动两种。半自动气腹机人工进气量，很不方便而且很难保持气压恒定，目前已被淘汰。自动气腹机能预定压力值，腹腔内压力一般定在13mmHg，机器还能显示腹腔压力和气体流量，连续不断腹腔压力，确保腹内压力不超出预定范围，并有各种报警装置。胆囊切除手术时一般需要在腹壁上插4个套管，而且要多次更换器械，冲洗吸引，腹腔内的气体泄漏较多、较快，若腹腔压力不够将严重的影响手术操作，因此能自动调节腹内压力并能快速注气的气腹机是腹腔镜手术的必要条件之一。
（3）二氧化化碳钢瓶：一般腹腔镜的气腹机带有一个二氧化化碳小钢瓶，但容量很小，都应配备大的二氧化化碳钢瓶（25L）。
2.摄像显示系统& 由腹腔镜，摄像头，信号器，监视器和录像机组成。
（1）腹腔镜（laparoscope）：是全套器械中最重要部分，它的质量好坏直接关系到图像的质量。现在有10mm的前直镜（0°）和前斜镜（30°和45°）后者较符合手术者的，容易观察手术野，易受到腹腔脏器的阻挡，使手术部位显示更清楚。镜度为1～10mm，最佳距离为1～5cm。?
（2）摄像头：是与腹腔镜目镜连接的微型摄像头，具有体积小，重量轻及不影响操作的特点。它将腹腔镜镜端的图像以电讯号的方式输入到信号转换器，有高（照明只需2Lux），高清晰度（解像度＞470线）的特点，使外科医生能通过电视屏幕进行手术操作。同时镜头有抗高频干扰功能，防水密封，可以。在摄像头上可调整焦距，使手术野清晰。
（3）信号转换器：将摄像头传入的电讯号转换成彩色视频信号，输给监视器和录像机。并谐调色彩。
（4）监视器和录像机：监视器多采用35.6～53.3cm（14～21英寸），电视图像一般放大8～14倍。
3.源系统& 腹腔镜光源一般用卤素灯或氙灯，将一块隔热插在光源和光缆之间，进入光缆的光就会有很高的照明度，又不含热的成分，即“冷光”。光的是通过几乎无损失的柔软的进行的。自动冷光源通过微机影像讯号后自动调节光度，确保光度最佳，影像鲜明。也可以转换成手动控制，氙灯和卤素灯的寿命超过250h，有的可达700h以上。有的内置备用卤素灯泡及自查功能。
4.& 腹腔镜用的高频电刀功率在150～200W之间，最大功率不应超过200W，以保证安全。
5.腹腔镜器械& 包括套管针，电凝钩及、抓钳等。随着腹腔镜外科的发展，腹腔镜手术器械的种类将越来越多。9 适应症具有下列情况者，可以考虑施行择期腹腔镜胆囊切除术：
1.有症状的胆囊结石。
2.有症状的。
3.有症状的和有手术指征的。
4.经过治疗后症状缓解有手术指征者。
5.估计病人对手术的耐受良好者。10 禁忌症1.相对禁忌证
（1）急性发作期；
（2）慢性性结石性胆囊炎；
（3）有上腹部手术史；
2.绝对禁忌证
（1）伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、等；
（2）梗阻性；
（4）胆囊隆起性病变疑为癌变；
（5）门高；
（6）中、；
（7）腹腔、；
（8）伴有、功能障碍；
（9）重要脏器功能不全，难以耐受手术、，和安放有者（禁用电凝、电切）；
（10）全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征；
（11）膈疝。
腹腔镜手术的证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发已部分能用腹腔镜手术来解决。
总之，在取得必要的之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。11 术前准备11.1 1.病史、体检重点了解发作史，发作中有无黄疸，有无性。曾有剧烈胆绞痛，伴且病程反复多年者，提示胆囊有严重的粘连，手术较为复杂。还应了解既往腹部手术史，特别是上腹部手术史。11.2 2.血生化及其他常规检查（1）血、尿常规，、及、，出、；
（2）胸透、；
（3）与（K＋、＋、－、2＋）；
（4）肝肾功能：A/G、AKP、ALT、LDH、BIL、BUN、及原时原时间；⑤年龄＞60岁，或有慢性心肺疾病者应脉。11.3 3.影像学检查（1）腹部：重点了解胆囊大小，壁的光滑度，与周围脏器的关系，结石是否充满胆囊，估计胆囊手术的难度。特别是对胆囊壁的，胆囊壁的厚度间接反映胆囊的程度，胆囊壁超过0.4cm就说明症较重。有条件者应胆囊管的长度，对手术有所帮助。检查胆总管有无结石，是否扩张，若胆总管的直径＞1cm，则可能有梗阻因素。此外也应了解有无、的并存疾病。对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作出估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。
（2）逆行胆胰管造影（ERCP）：病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。如证实有胆管结石，则可酌情行或切开（EPT或）取石。最近外科医生重新重视术前的内镜逆行胆胰管造影术（ERCP），ERCP不但可了解胆总管有无结石，还能观察胆道是否有以防手术时胆道损伤。
总之，术前检查充分，才有可能作出正确的诊断及病情估计，选择好适应证，使腹腔镜胆囊切除术的开腹中转率和术中并发症降至最低限度。11.4 4.术前谈话向病人及其家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，并向家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现的并发症，请家属签字。11.5 5.皮肤准备按剖腹术常规准备全腹部，尤其应注意脐部的消毒。11.6 6.放置尿管估计手术时间长者，应放置尿管。一般情况不必插尿管，以减少医源性的机会；而代之以术前排空膀胱即可。11.7 7.肠道准备术前2d禁食豆类、等易产气食物；必要时术前给。放置，排空胃内容物有利于术野的显露，减少穿刺过程中胃穿孔的危险。插入胃管后应反复抽空胃内积气液。11.8 8.术前给药术前30～60min肌内注射0.5mg，或50mg；对过度紧张者给予5～10mg。对黏稠度高的病人，为预防术中、术后等严重并发症，麻醉开始前给抗凝，剂量为1mg/kg。为预防下肢形形形形成，手术时可在双下肢缠以弹性绷带（一般病人上述两项措施则无必要）。手术前预防性给予。12 麻醉和体位是腹腔镜外科手术最好的选择，此种麻醉既能满足手术要求包括安全、无痛、松弛等，又可维持稳定和良好的呼吸管理。无论采用哪一种全身麻醉方法，均应管内插管，以利于术中呼吸管理。
因其他疾病而用的，要继续应用至手术当日，如治疗的药物、抗的药物、治疗药物等。麻醉前30min常规应用类药物，如阿托品、等。对紧张或的病人还可适量应用镇静、类药物，如类、等。有的病人还应加用适量的麻醉性，如、哌替啶等。术中必须应用肌松剂，如潘可宁、方可松或等。要求麻醉平稳，保证病人完全制动，良好的肌肉松弛和术理，保证安全，便于手术野显露及手术操作。
病人的：（图1.11.1.3-1）多采用。术者站在病人的左侧，第1助手站在病人的右侧，第2助手站在第1助手的一侧，器械护士站在术者的左侧，监视器应放在术者和助手都易见到的地方。通常使用两个监视器。应有足够的空间，以便放置仪器。麻醉完成后，病人的头侧抬高10°～20°，身体右侧抬高15°，因引力的作用，使病人的向左下方移位。另外还有取膀胱截石位者，现已少用。
13 手术步骤13.1 1.制造气腹腹部常规消毒，铺手术巾。沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹手术，可在脐上缘切开以避开原手术，切开皮肤。术者与第1助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手、示指挟持气腹针（Veress针），腕部用力，垂直或略斜向刺入腹腔。在穿刺过程破和时有2次突破感；判别是否已进入腹腔，可接上抽有的，当针尖在腹腔内时呈负压。接腹机，若充气压力显示不超过13mmHg，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，1～2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过13mmHg，过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预13～15mmHg，此时充气?约3～4L，病人腹部完全隆起，（图1.11.1.3-2）可以开始手术操作。
在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外。将套管针缓慢地转动，用力均匀地，进入腹腔时有一个突然阻力消失的，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机以保持腹腔内恒定压力（图1.11.1.3-3）。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以放入冲洗器和胆囊固定抓钳（图1.11.1.3-4）。（图1.11.1.3-5）这时和准备工作已完成。由于气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔的内大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。
气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，我们由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作，第1助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第2助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。13.2 2.解剖Calot三角区用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的切开，钝性胆囊管及胆囊，分清胆总管和肝总管（图1.11.1.3-6，1.11.1.3-7）。因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距胆总管至少应有0.5cm（图1.11.1.3-8）。在两钛夹之间用剪刀剪断，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后内方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断（图1.11.1.3-9）。切断胆囊管后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹。
13.3 3.切除胆囊夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力（图1.11.1.3-10）。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏（在肝门部置一纱布块，取出后检查有无染色）。吸尽腹腔内后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从松弛、容易扩张的脐部切口取出＞1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。
13.4 4.取出胆囊从脐部的套管中将有齿抓钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出。如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。
检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1或2针，将各切口用无菌胶膜闭合。14 术中注意要点14.1 1.制造气腹时的注意事项对病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气，若见注射器内的盐水随着重力地流进腹腔，说明此时穿已进入腹腔。在充气时要始终?注视?气体流量计，在4L/min时压力不应超过13mmHg，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。
气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推，进管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出则提示有肠管粘连。14.2 2.高频电刀使用注意事项在腹腔镜脏器损电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意：
（1）腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；②术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；③采用低压高频电凝，在200V时是安全的，在切割时不应产生火花；④对于肠管的损伤术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；⑤术者在使用电凝钩时，用力应保持向上（腹壁），以防电凝钩反弹灼伤周围的。
3.Calot三角& 主要是防止胆管损伤。胆管的解剖异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。在及时三角粘连很严重或明显，胆总管分辨不清时，应及时地转为开腹手术。14.3 4.处理胆囊管胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。胆囊管断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。14.4 5.术中胆管造影胆中造影的方法有多种，我们的方法是在胆道造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，从腹直肌外缘的套管中放入一做导管，插入约3cm，插管的开口用固定钳夹紧，注射拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳，使用非常方便。14.5 6.取出胆囊脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。14.6 7.注意录制手术过程腹腔镜胆囊切除术是一种有潜在危险性的手术。应录下手术的全过程，作为“黑匣子”，以便在有手术并发症时寻找原因。15 术后处理腹腔镜胆囊切除术术后做如下处理：15.1 1.胃管、尿管病人清醒后即可拔除。但术中穿刺、电凝、分离解剖时若损伤了胃，在腹腔镜下做了缝合修补，则应保留胃管，做持续胃肠减压。急性胆囊炎手术中胆囊破裂，胆汁污染腹腔者，尽管术中已反复冲洗，术后仍需保留胃管。15.2 2.腹腔引流管一般在腹腔镜胆囊切除术后不放置腹腔引流。但若手术经过不顺利，术后可能会发生出血、胆汁漏或感染者，必须在胆囊床下小网膜孔处放置有侧孔的。术后注意观察引流液的性质和量，如无异常可在术后48h拔除。引流液较多时应做如下和处理：
（1）引流液为血性：首先应不断顺向挤压引流管保持其通畅，避免被血凝块堵塞后造成引流液不多的假像，然后判断是手术中遗留的陈旧性血液，还是新鲜的性出血。活动性出血则应区别是创面渗血还是血管出血。测定引流液中的血红蛋白量，可以算出实际量。每小时失血量＜50ml，经后逐渐减少，或者24h量＜300ml则不需要手术处理；否则仍以开腹手术止血为妥。若系血管出血，引流液为新鲜，需立即进行手术止血，不应等到出现时才手术。
（2）引流液为胆汁：要观察引流液量、浓度和腹部情况进行判断：手术当天或术后第1天引流量超过100ml，则为胆汁漏。但要区别是胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊管钛夹滑脱或胆总管损伤未被发现。前者不需手术处理，后者则应立即手术补救。迷走胆管渗漏，胆汁量一般每天不超过200ml，而且会逐渐减少，腹部也没有明显的腹膜症状，可继续观察，待每天引流胆汁量减至20ml以下，并继续减少便可拔管。胆囊管残端钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现者，一般每天引流量超过200ml，若每天引流量虽然少于200ml，但有明显的腹部刺激症状和体征，说明引流不畅。手术当天或术后第1天引流量少于200ml，且腹部平软，无剧痛，但以后引流量逐渐增多（这是因为麻醉和手术创伤了肝脏的胆汁分泌），说明有胆汁漏，判断准确后应立即手术处理。
（3）引流管中出现组织和脓性分泌物：炎症较重的急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术后，头几天引流管中一般没有明显的固体，但病人可有低热、增高等表现，可继续保留引流管。术后1周左右，残留在胆囊床边缘被电凝过的胆囊浆肌层坏死脱落，由引流管排出，应经常挤压引流管，让其尽量排出，以缩短病人的恢复时间。15.3 3.镇痛药绝大多数病人术后不需吗啡类镇痛药，口服即可，有的病人不需要止痛药。15.4 4.饮食病人多在术后24h内恢复肠，排气、进食。也有人主张音恢复后不需要等到排气即可进流食或半流食，然后过渡到普食。15.5 5.抗感染有感染存在的病人术后应继续使用抗生素。16 并发症腹腔镜胆囊切除术至现在中国已有10余年的历史了，已成为一门比较的技术。在技术开展的早期由于技术操作的不熟练，其手术并发症高于的胆囊切除术。并引起一些同行的怀疑和忧虑，但经过多年的普及和提高，腹腔镜胆囊切除术的并发症大为下降。从1992年，1995年和1998年全国性的统计资料显示手术的并发症是在下降的（表1.11.1.3-1）。
从以上数据证实我国的腹腔镜胆囊切除外科手术已达到一定水平，腹腔镜手术的并发症已降到开腹胆囊切除手术并发症相同的比例，可以说腹腔镜手术和开腹手术同样安全。但腹腔镜手术后大部分病人腹腔不放引流管，这就增加术后并发症的隐蔽性，如果术后不严密观察就会拖延病情。16.1 1.胆管损伤胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约1%，应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆瘘。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹、和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理，但少数患者仅表现为，食欲不振和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠B超或检查，然后在B超或CT引导下细针穿刺或用放射性肝胆造影加以证实。手术后MRCP，ERCP是诊断胆管损伤的有效方面，可以发现胆管的梗阻，中断、腹腔内胆汁积存。16.2 2.血管损伤一类为制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉或血管引起的大出血，屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。因此在气腹成功后，腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏血管损伤；另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉，也有在解剖时将门静脉损伤的报道。曾有一例误夹右肝动脉而引起右肝坏死的报道。16.3 3.肠损伤肠损伤多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面中而不被发现，术后出现，腹胀，发热，引起严重的腹膜炎，其死亡率较高。16.4 4.术后腹腔内出血术后腹腔内出血也是腹腔镜手术严重并发症之一，损伤的部位主要是胆囊附近的血管如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。表现为失血性休克，腹部隆起，周围循环衰竭。应立即开腹手术止血。16.5 5.皮下气肿皮肿的原因一是在制造气腹时，气腹针没有穿透腹壁，高压的二氧化化碳气体进入皮下；二是因皮肤切口小，套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛，手术中二氧化化碳气体漏进腹壁皮下层。术后检查可以发现腹部皮下捻发音。一般不用特殊处理。16.6 6.其他如，切口感染，及等。相关文献
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胆总管狭窄整形术
【 手术名称 】
胆总管狭窄整形术
【 别名 】
胆总管缩窄整形术；胆总管部分狭窄修复术
【 英文名 】
plastic operation of choledochal stricature
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 胆管狭窄的修复手术意指仍然保持胆汁流通的天然通路，以恢复生理功能。它的好处在于：①胆汁依天然通路进入十二指肠；②保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能，除生理性调节外，尤其可以避免肠液向胆道内的反流所引起的种种危害。胆管狭窄的修复手术主要用在病变范围较局限、远近端胆管改变不重、与周围组织无甚粘连的病例。而远端胆管及括约肌结构与功能正常，是另一个基本要素。 &&& 胆管修复手术受到外科界的重视，并进行了大量的研究，积累了丰富的诊疗经验。修复术成功的关键因素主要是：①治疗要早，力争在并发症发生之前进行；②胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜；③吻合口要够大并没有张力；④用以完成吻合的组织必须血供良好；⑤必要的吻合口支撑与引流；⑥引流肝下区，避免可能的渗漏与感染。历年来，为有效完成可靠的修复与重建手术，国内外学者多方面开发可供实际应用的各种材料，实践证明：金属代用品、塑料类制品以及纺织品，均不能达到满意的效果，往往导致修复失败，并进一步增加再修复的困难。而应用病人自体组织的报道，正在不断积累，值得进一步总结和研究。
&&& 胆总管狭窄整形术，是应用机会很少的手术。它只适用于胆总管轻度的、短的、与胆管周围组织无甚多致密粘连的环形狭窄病例。
&&& 长的(＞0.5cm)、与周围组织致密粘连并有管壁增厚的胆总管狭窄以及有其他明确病理改变的胆管狭窄或手术处理后失败的胆管狭窄都不适宜胆管整形术。
术前准备 】
&&& 1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史，对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无绞痛、发热发冷、及持续时间、治疗情况等；对曾经施行过胆道手术的病人，应对每次手术的详细情况，手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断，以及术前术后的影像诊断资料，特别是手术后经T形管胆道造影照片，对提供疾病诊断是可贵的资料；对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片，进行认真分析研究综合判断，从而得出胆道疾病的初步诊断，进一步的诊断措施，估计所施行的手术方 案。 &&& 2.术前检测心、肺、肝及肾功能，查血电解质、血糖、血脂、血胆固醇等。 &&& 3.对病人，须检测出、、原时原时间、等有关凝血因子，术前肌肉注射1</sub1；对有出血倾向的病人，术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。 &&& 4.术前酌情选用影像诊断检查，包括B型超声、CT、MRI、MRCP等非侵入性检查。经以上检查尚不能对胆道病变获得基本的诊断依据时，尤其是对一些复杂的胆道疾病，以及进行过多次胆道手术的病人，因术前必须有一清楚的胆道X线片，以确定胆总管乃至肝内胆管的病变性质、部位及范围，从而设计合理的手术方案均是十分必要的。为此，可选用ERCP和(或)PTC等侵入性检查技术。ERCP可清楚地显示肝内外胆管，可供确定肝内外胆管的病变性质及范围；但在肝门区胆道梗阻的病人，ERCP则不能显示近侧胆管，并可能在造影后引起上行性胆道感染，可以考虑进行PTC检查，以达到诊断要求。须强调指出，在合并肝内胆道梗阻或结石的病人，胆道已存在潜在的感染，上述检查后可诱发急性化脓性胆道炎症，PTC检查还可并发胆汁漏及、腹膜腔内出血等严重并发症；因此应尽量采用非入侵性检查如ERCP，但当没有此等设备条件时，上述检查指征应严格掌握，在检查前应进行必要的准备，如输注抗生素及止血剂等。同时，此等侵入性检查最好安排在手术前施行为好，一旦检查出现严重并发症，即可进行手术治疗，避免发生严重后果。 &&& 5.梗阻性病人手术前PTCD减黄问题。目前国内外意见尚未一致：有的学者认为梗阻性多伴有肝功损害及凝血机制紊乱，施行术前PTCD可消除胆道梗阻，改善肝功能；但多数学者认为恶性梗阻性，PTCD可丢失大量胆汁，多达每日ml，使病人发生严重失水及电解质紊乱，同时延误手术时机；PTCD在2周以上常导致导管化脓感染，以及PTC本身的严重并发症，使预期的根治性手术不能进行；因所致梗阻性，PTCD多达不到畅通引流；因而不主张常规用PTCD来减轻，只要病人全身情况尚可承受手术，在进行充分的术前准备后进行手术为宜。胆管下端梗阻若能成功地施行鼻胆管术或内置管引流者，因其引流效果较好，并发症率较低，则可以在手术前使用。 &&& 6.有肠蛔虫者术前应进行驱蛔治疗。 &&& 7.除单纯胆囊切除或胆总管切开取石术外，术前应放置胃肠减压管；对复杂的胆道手术或全麻下长时间胆道手术，术前宜放置尿管，便于观测尿量。 &&& 8.复杂的肝胆手术估计手术中可能大量失血者，如高位胆道梗阻并发胆汁性门静脉高门静脉高压门静脉高压症、复杂的肝内外胆管结石或病人全身情况危重者，为保证良好的输液通道和必要时术中快速输血补液，可予麻醉后行颈内静脉穿刺，经深静脉插管输液。
麻醉和体位 】
&&& 全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉。 &&& 平卧位。
&&& 1.首先应进行仔细的探查，并明确病变部位，胆管与周围组织的关系，最后决定胆管整形术。 &&& 2.在狭窄段胆管的上方或下方切开胆总管进行胆道探查，以最直接地确定胆管狭窄的情况(图1.11.4.1.1-1)。
&&& 3.在胆管之前壁纵行切开狭窄胆管，其长?度与?无狭窄处胆管横径一致或稍长，使狭窄部敞开。 &&& 4.应用纵切横缝的原理来矫正狭窄胆管的内径。宜用5-0可吸收缝线(图1.11.4.1.1-2)。
&&& 5.自整形缝合术上方或下方的胆总管探查切口，置入一合用的T形管，其一短臂应通过整形缝合的切口，以作为支撑(图1.11.4.1.1-3)。
术中注意要点 】
&&& 1.手术中探查应仔细、全面，正确辨认病变情况，合理选用治疗方案。 &&& 2.整形手术的切开应很好设计，狭窄段上下胆管切开的长度要适宜，切线 应整齐、平顺。 &&& 3.整形缝合应用无损伤细针、细线，对合应整齐。一般以间断缝合为宜。深及黏膜下不透过全程的缝合，有助于减少术后的瘢痕反应。 &&& 4.T形管支撑应持续3～6个月。
术后处理 】
&&& 1.禁食及静脉输液，维持水解质平衡& 一些长期严重梗阻性或并有胆汁性病人，T形管每日引流稀薄、色浅淡的胆汁达ml，可引起严重、低钠、低钾、酸碱失衡等电解质紊乱。因此对上述病人应大量补充水、电解质液、、人体等胶体液。严重梗阻性和病人，肝细胞分泌胆汁功能受损害，表现为胆道术后胆汁流量急剧减少(每日30～50ml)，继续加深，此时可用5～10ml无菌生理盐水低压冲洗胆道T形引流管，排除引流管机械阻塞因素，则多提示为肝细胞功能衰竭，须采取积极的护肝措施等综合疗法进行救治。 &&& 一般胆道手术病人于术后24～48h肠功能恢复后，可进食少量清淡流质饮食，以后根据病人腹部情况及手术种类而逐步恢复正常饮食。 &&& 2.胃肠减压& 胆道手术，尤其是复杂胆道手术、再次胆道手术、胆肠内引流或合并肝叶切除术等，由于手术时间长，手术区域广泛，对消化功能骚扰较大，一般应予持续48h的胃肠减压，至胃肠功能恢复或肛门排气为止。一般单纯胆囊切除及胆总管取石引流术病人，可不用胃肠减压，于肠功能恢复或肛门排气后可予进食。 &&& 3.抗生素应用& 胆道感染时胆汁的常见细菌是大肠杆菌、克雷白杆菌属、属、变形杆菌以及厌菌如脆弱类杆菌等；一般的胆囊切除、胆总管取石引流手术，为防止术后腹腔感染、切口感染，可酌情选用、霉霉素、霉霉霉霉素等；而危重的胆道感染的病菌除上述需菌外，常合并厌菌感菌感染，如脆弱类杆菌、厌链球菌等，应选用对需及厌菌均有效的先锋霉素、益保世林()、及等，此时由于病情重，以用静脉给药途径为好，以后可根据胆汁的细菌培养和药物敏感试验结果加以调整。 &&& 4.腹腔引流& 胆囊切除胆管切开探查术后，腹腔内放置引流是必需的。国内外少数学者主张废除腹腔引流的观点是不安全的。术后合理使用腹腔引流物能有效防止术后腹腔感染并发症。一般胆囊切除胆管引流术后，腹腔引流出少量血性渗出物，则腹腔引流物可于术后2～3d拔除；如腹腔引流液较多或混有少量胆汁，应待胆汁渗出停止，腹腔渗液明显减少后，多于术后5～7d逐步拔除；对于复杂胆道手术，肝脏及肝胆管手术或渗出液多且有较多胆汁渗出，如术中未置乳胶引流管引流，则可自引流孔置入导尿管、乳胶管或双套管，连接引流瓶或持续负压吸引，以保持腹腔的充分引流，此时引流物的处理和拔除应根据引流液的多少而定。 &&& 5.T形引流管的处理& T形管应固定，防止扭曲、受压和从胆管内脱出；每日观察记录胆汁量、颜色、混浊度及沉淀物等；术后胆汁应再次做细菌培养及抗生素敏感试验；胆汁量每日一般300～500ml，术后7～10d随胆道炎症减轻、胆管下端水肿消退，胆汁大部分经胆管流入十二指肠而逐渐减少，胆汁颜色转为澄清，此时可酌情钳闭T形引流管，钳夹T管时间可逐渐增加，先于进食前后夹管2h，逐渐增至白天夹管夜间开放，如病人无不适转为全日夹管3～5d，如病人无上腹发胀等不适，无发热，多提示胆道引流通畅。 &&& (1)经T形管逆行胆道造影：为了解胆道的情况可行经T形管胆道造影；造影时应无胆道感染，夹管后无不良反应，一般在引流术后2周以上。因行急症胆道引流术者，T形管胆道造影应延迟施行；造影剂宜用静脉用造影剂如、等；可稀释成20%～30%浓度，过浓易掩盖胆道内小结石，用量20ml即可，可以根据胆道有无扩张而增减用量，造影注药前应开放T形引流管，将T形管消毒后可穿刺T形管后再缓慢注入造影剂，注药时在电视屏幕下观察肝内外胆道显影情况，更易于达到临床要求，可拍胆道前后位片及斜位片；造影拍片后即时将造影剂抽出，而后开放T形管引流2d，必要时造影前后使用抗生素，以防治因T形管逆行造影诱发。 &&& (2)T形引流管拔管指征：胆管引流术后全身情况良好，术后3周以上，T形管造影前已全日夹管3～5d无不良反应，T形管造影胆管下段无狭窄，无胆管内残余结石，同时可见T形管窦道影形成完全者，可以拔除T形管引流管。 对复杂胆道手术或有特殊需要，T形管引流管可留置1～3个月或更长时间。如 &&& 胆囊切除术致胆总管横断损伤，术中行胆管对端吻合术，用T形管作支撑胆管引流(图1.11.4.1.1-4)。或术中行近侧胆管空肠吻合术的T形管支撑引流(图1.11.4.1.1-5)，T形管须留置6个月或更长的时间，若T形管留置时间过短可致术后胆管狭窄。
&&& 对急性梗阻化脓性胆管炎病人，施行急症胆管引流术后，T形管的处理有别于一般胆管引流术病人；急性胆管炎引流后2周，虽临床症状消失，体温恢复正常，胆汁由混浊脓性转为清澈，但肝内胆管炎症仍然存在，如过早施行T形管胆道造影或按一般胆道引流术拔除T形管，可诱发肝内胆管炎发作。因此，此类病人胆管引流时间应长一些，拔除T形管时间应根据胆管炎严重程度而相应延迟。 &&& T形管于胆道术后2周时拔除，少数病人仍可发生，极个别病人于术后3周时拔除T形管仍有发生胆汁向腹腔渗漏者，系由于T形管窦道形成不全所致，可见于高龄、全身衰弱病人，重症胆管炎急症胆道引流术后并用肾上腺皮质激素病人以及瘦长体型病人，后者T形管从胆管口至腹壁切口引出之距离过长，若胆管引流周围未能用大网膜包裹填塞，难于形成T形管走行的完整窦道。笔者曾遇胆管引流术后15d，22d及23d拔除T形管后并发者；1例从T形管引流道插入尿管行胆道引流后症状缓解，另2例经再次手术引流胆管治愈。因此，一般病人T形管拔除时间于术后3周以上较为安全，亦有主张1个月后才拔管者；对T形管胆道造影显示窦道形成不全病例，为防止T形管拔除后并发胆汁腹膜炎，可于拔除T形管后，立即从窦孔插入细导尿管引流胆道1～2d可以防止以上并发症。
【 操作 】&&}