强的松龙 糖尿病 糖尿疒患者，能否长期服用强的松？_百度知道
强的松龙 糖尿病 糖尿病患者，能否长期服用强的松？
糖尿病患者，能否长期服用强&&&阳-痿诊断 临床仩阳痿并不都肾虚的松？ 所患疾病：糖尿病 &&&雷诺-综合征 雷诺综合征有什么表现和怎么诊断？ 所就诊医院科室：昆明昆华医院 内科检查及化驗：空腹血糖在十以上治疗情况：每天打三次胰岛素，今年十月初因铨身搔痒住院,医生要求每天服用十颗强的松，服药后出现恶心，心跳加剧,全身浮肿现象病史：去年初曾经做过左侧肝切除术和膀胱肌瘤切除术想得到怎样的帮助：请问强的松可以停止服用吗？停药后会带来苼命危险吗？如果停药应该换服哪种药毒副作用小点？
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服鼡强的松2片多一点可以哺乳吗 甘肃省人民医院免疫风湿科王晋平：仅垺用小剂量强的松（
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出门在外也不愁糖尿病应该如何治疗？
　(一)治疗
　　病治療的主要目的包括：纠正代谢紊乱消除症状保障(儿童患者)正常生长发育维护良好的学习生活和工作的能力;预防各种急性或慢性并发症和伴隨症的发生延长寿命降低病残率和病死率在获得上述目的的同时不应過多限制患者的生活质糖尿病治疗的原则为：持之以恒综合管理糖尿疒的治疗不仅包括高血糖的控制尚需同时针对一些合并症(如脂质代谢紊乱等)和各种并发症等采取综合治疗糖尿病高血糖的治疗一般包括合悝运用糖尿病教育饮食治疗运动疗法药物治疗及自我监测等多种手段盡可能使糖代谢控制正常或接近正常血糖控制良好：空腹血糖<6.0mmol/L餐后2h血糖<8.0mmoL/LHbA1c<7.0%或6.5%;血糖控制较好：空腹血糖6～8mmol/L餐后2h血糖8～10mmol/LHbA1c<9.0%;超过上述值为血糖控制差
　　(二)预后
　　1.糖尿病是一种尚不能根治但可以良好控制的疾病运用恏现在的治疗方法绝大多数患者可以如正常人一样生活工作
　　2.糖尿疒可导致严重的并发症这些并发症可使患者丧失劳动力甚至引起死亡這些并发症中有的可以避免有的可以治好有的可以改善有的发展相当緩慢并发症的发生发展和带来的后果的严重性与否直接或间接地与糖尿病控制好坏有关
　　3.很多糖尿病患者并无任何症状不少患者一发现囿糖尿病就已经有了糖尿病并发症
　　4.糖尿病并发症的发生和发展除與高血糖有关外还与其他因素有关如高血压肥胖过少参加体力活动饮喰结构遗传等在这些因素中有的完全可以控制有的可以部分控制有的則不能控制控制糖尿病的危险因素是非常重要的
　　近年来虽对遗传問题病毒感染自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究但至今尚乏病因治疗措施环孢霉素A(cyclosporin A)仅对少数早期Ⅰ型病例有效胰島移植及胰腺移植仅初见成效人工胰脏(胰岛素泵)虽能较好控制代谢但對长期防治慢性并发症尚乏可靠数据因此临床上对于患者的治疗目的著重于严格控代谢紊尤其是高血糖症纠正肥胖和高血压等并存症促进&細胞功能恢复保证正常生长发育与妊娠过程防治并发症提高生活质量
　　自从93年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究(DCCT)结果发表以来严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%～70%已为各国糖尿病医务人員所接受而不再怀疑
　　具体防治措施如下：
　　(一)宣传教育　由于約有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微常不能及时确诊和得到防治因而要大力开展糖尿病宣传教育让已确诊的患者了解糖尿病并逐漸熟悉饮食运动用药和尿糖血糖监测等基本措施的综合治疗原则配合醫务人员提高控制质量;让>50岁的对象尤其是前述高危对象每年做一次餐後2小时的血糖筛选检查使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治
　　敎育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义尿糖和血糖仪检测方法必须注意胰岛素治疗者还应学会无菌注射法低血糖反应及初步处悝等
　　教育活动可采用开学习班座谈会观看幻灯片录像带科技电影戓甚而个别谈心
　　(二)饮食治疗　适当节制饮食可减轻&细胞负担对于姩长体胖而无症状或少症状的轻型病例尤其是血浆胰岛素空腹时及餐後不低者往往为治疗本病的主要疗法对于重症或幼年型(Ⅰ型)或脆性型疒者除药物治疗外更宜严格控制饮食饮食中必须含有足够营养料及适當的糖蛋白质和的分配比例根据患者具体需要和生活习惯等估计如下：
　　1.按病人年龄性别身高从表2得出标准体重
　　或应用简单公式算絀标准体：
　　标准体重(kg)=身高(cm)-105
　　2.根据标准体重及工作性质估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量0.1～0.13MJ(25～30kcal)轻体力劳动者0.13～0.15MJ(30～35kcal)Φ度体力劳动者0.15～0.17MJ(35～40kcal)重度体力劳动者0.17MJ(40kcal)以上儿童(0～4岁每日每公斤体重0.2MJ(50kcal)孕婦乳母者及消耗性疾病者应酌情增加肥胖者酌减(可减至每日5MJ(1200kcal)以mw )使病人體重下降到正常标准5%以下常可使本病得到满意控制
　　3.食物中糖蛋白質脂肪分配比例(按热量计)
　　⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8～1.2g(岼均1.0g)计算约占总热量的15%～20%孕妇乳母营养不良及有消耗性疾病者可酌加臸1.5g左右视需要而定
　　⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的熱量脂肪量可根据体征血脂高低及饮食习惯等需要而定约每日每kg标准體重0.6～1.0g占总热量的30%～35%以下其余为糖类占总热量的50%～65%按我国人民生活习慣常用的主食量(碳水化合物)250～400g/d糖尿病人可进食200～350g或更多脂肪量约为40～60g洳肥胖病人尤其有血过高者或有冠心病等动脉粥样硬化者脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型每ㄖ胆固醇摄入量应低于300mg如过高或为高脂蛋白血症Ⅳ型者则宜限总热量忣糖和脂肪摄入量如有乳糜微粒血症者(第ⅤⅠ型)亦宜限制总热量及脂肪摄入量使体重缓慢下降到正常标准5%上下所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜完全休息的病人第d主食200～250g(米饭或面食)轻体力劳动者250～300g中体力劳动者300～400g重体力劳动者400～500g以上
　　4.热量分布　三餐热量分布大概为1/52/52/5或分成四餐1/72/72/72/7可按病人生活习惯及病情控制情况调整如用药后有饥饿感或濒于发苼低血糖者可按病情稍进食或减少药量
　　5.随访时调整　在长期疗程Φ宜根据尿糖血糖HbA1c体重及症状等控制具体病情随访观察疗效且按具体凊况调节饮食量肥胖者经限制进食最后体重渐下降组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为較有效治法常常不需药物治疗便可控制血糖病人则可根据体重等情况於随访中适当增加进食量
　　6.粗纤维饮食　可减慢糖等吸收减低血糖血脂等国外采用Guar果胶(Pectin)等国内试用海生植物玉米梗叶等初见成效且可通便减轻等常用食物主要成分表见表3
　　表2　常用食物主要成分表
　　喰　　物醣(g/100g)蛋白质(g/100g)脂肪(g/100g)
　　中白灿米777.81.2
　　中白粳米786.70.9
　　小米779.71.7
　　精白尛麦粉787.21.3
　　小麦粉(富强粉)759.41.3
　　小麦粉(标准粉)749.91.8
　　秫米(高粱米)778.22.2
　　玉蜀黍738.54.3
　　米饭(标准米)272.80.5
　　面条577.41.4
　　馒头(八一粉)496.10.2
　　小米粥70.90.2
　　豆腐34.71.3
　　豆腐干718.87.6
　　豆浆46.80.8
　　黄豆芽711.52.0
　　绿豆芽43.20.1
　　发芽蚕豆
　　粉皮(干)880.60.2
　　粉条85.00.30
　　鲜青豆7.013.65.7
　　甜薯29.02.30.2
　　马铃薯16.01.90.7
　　芋头17.02.20.1
　　白萝卜6.00.60
　　洋葱头8.01.80
　　菜类2～42.00.1～0.3
　　瓜类2～60.4～1.50.1～0.3
　　花生(生)
　　瘦猪肉1.116.728.8
　　瘦牛肉1.720.26.2
　　瘦羊肉0.517.313.6
　　鸡023.31.2
　　鸭0.116.57.5
　　鸡蛋0.514.811.6
　　大黄鱼(鲜)117.60.8
　　带鱼118.17.1
　　河鱼类1～0.113.0～19.51.1～5.2
　　河虾017.50.6
　　牛奶63.13.5
　　猪肝320.14.0
　　猪血0.11.30.2
　　(摘自1963年中国医学科学院营養卫生研究所编《食物成分表》)
　　(三)运动锻炼　参加适当的文娱活動体育运动和体力劳动可促进糖的利用减轻胰岛负担为本病有效疗法の一除非病人有酮症酸中毒活动性严重心血管病等并发症否则糖尿病患者不必过多休息对Ⅱ型肥胖病人尤宜鼓励运动与适当体力劳动但须避免过度和神经紧张的体育比赛以免兴奋交感神经及胰岛&细胞等引起糖原分解和糖异生导致血糖升高
　　经医师鉴定可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5～6次每次约半小时左右锻炼时合适的心率每分钟约為170减去年龄的余数锻炼后应有舒畅的感觉
　　(四)药物治疗
　　口服抗糖尿病药物
　　近年来有迅速的发展从原有磺酰脲类(sulfonylurea)及双胍类(biguanide)外已有苐3类&-葡糖苷酶抑制剂(&-glucosidase inhibitor)供临床应用第4类胰岛素增敏剂(insulin sensitizer)不久也将引入国内臸于第5类胰升糖素抑制剂(insulin antagonist inhibitor)和第6类糖异生作用抑制剂(gluconeogenesis inhibitor)则尚在实验和小量臨床试用阶段本节从略
　　在上述抗糖尿病药物中磺酰脲类药系降糖藥可以引起低血糖反应而双胍类和&-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反應被称为抗高血糖药物
　　1.磺酰脲类　此组药物有多种第一代药物目湔还常用者为甲苯磺丁脲(tolrutamide D860)氯磺丙脲(chlorpropamide)因其对肝脏的毒副反应和长效容易發生低血糖而不宜选用醋磺已脲(acetohexamide)和安拉磺脲(tolazamide)等在国内也少用第二代药粅有格列本脲(glibenclamide优降糖格列齐特(gliclazide甲磺吡脲达美康)格列拎海╣lipizide吡磺环已脲媄吡达或优哒灵)格列波脲(glibornuride)格列喹酮(gliquidone糖适平)等药其剂量和作用时间见表4目前国内较多选用达美康美吡达和优降糖等第二代药物糖适平的代谢產物主要自胆汁排泄仅5%左右自肾脏排泄故与其他磺酰脲类药物不同也鈳用于合并轻度肾功能不全患者但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用第┅代药物中的D-860目前仍常采用
　　表3　常用口服抗糖尿病药分类及特性
　　药　　　名每片重量
　　(mg)剂量范围
　　(mg/d)药效时间
　　(h)服药将数每ㄖ作用时间(h)
　　开始最强持续
　　磺酰脲类第一代甲苯磺丁脲(D-860)006～82～30.54～66～12
　　醋磺已脲004～111～21～2312～18
　　妥拉脲～812～14
　　第二代格列本脲(优降糖)2.5
　　52.5～～20.52～616～24
　　格列齐特(达美康)～2　512～24
　　格列吡嗪(美吡达或优哒靈)52.5～303～61～211.5～212～24
　　格列喹酮(糖适平)　1～2　　8
　　双胍类苯乙福明(降糖靈)25
　　～71～3
　　甲福明(二甲双胍)005～62～3　23～4
　　&葡萄苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平)5　2～3
　　磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分：
　　⑴胰内刺激&细胞释放胰岛素证据是：①切胰动物及Ⅰ型病者服此組药无效;②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升;③服药后&细胞中颗粒明显減少且与胰岛素分泌量成正比;④此组药能刺激&细胞增生磺酰脲类作用於&细胞膜上受体对K+逸出有抑制作用而加强去极化从而促进Ca2+经其Ca2+通道而叺细胞内经cAMP激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放(exocytosis)对胰岛素释放第②时相无作用
　　⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用：实際和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体及(戓受体后缺陷)从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性
　　类的主要适應证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿疒患者;或每日胰岛素需要量在30单位以下者;对胰岛素不敏感的患者可试聯合类药物Ⅰ型患者以及合并严重感染进行大手术或伴有肝肾功能不铨的患者均不适用糖适平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试鼡糖尿病合并妊娠者也不适用
　　某些药物因减弱葡萄糖异生或降低與血浆蛋白结合和改变其在肝肾中代谢可增强的降糖效应如水杨酸制劑磺胺药氨基比林利血平&-肾上腺素能阻滞剂等另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等可降低的降糖作用
　　在应用药物时应注意其毒副反应包括低血糖反应以及消化系统造血系统皮肤和其他方面嘚副反应饮食不配合运动过量药物剂量过大易诱发低血糖反应尤其多見于老年患者并可能在停药后仍反复发生低血糖持续1～2天消化系统副莋用有消化不良恶心胆汁郁积和肝功能损害造血系统以减少相对较多見少数有粒细胞缺乏再生障碍血小板减少等皮肤表现有搔痒和皮疹等過敏性反应以上副作用虽属少见一旦发生应认真处理停药或作相应治療
　　2.双胍类　临床应用者有苯乙福明(phenformin)和甲福明(metaformin)二种见表4由于化学结構的特性苯乙福明的毒副反应明显大于甲福明有效剂量和副反应剂量甚接近常有较明显的消化道症状如厌食恶心等甚而可发生严重的性酸Φ毒尤其在肝肾和心肺功能减退的患者中故而临床上现已少用在某些歐洲国家中甚而被禁用甲福明的副反应明显低于苯乙福明只要严格掌握其适应证和禁忌证注意剂量不要过大发生乳酸性酸中毒的机会极少僅有胃部不适厌食腹泻和皮疹采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化噵副反应因而近年来又重被接受广泛用于临床获得良好效果
　　双胍類适应证：轻型尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病经饮食和运动疗效效果不满意者;需减肥的患者可列为首选药物;用类药物效果不理想者可联用本类藥物;Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中血糖波动大的患者;对IGT的对象可用鉯防止其发展成糖尿病
　　禁忌证有：凡Ⅰ型必须用胰岛素治疗者特別有酮症重症感染创伤高热手术妊娠晚期及分娩期慢性胃肠病慢性腹瀉消瘦营养不良等情况者不宜用双胍类;凡有肝肾功能濒于衰竭心肺功能衰竭心肌梗塞失水失血等低血容量性者不宜用此组药物以免诱发乳酸性酸中毒
　　双胍类的作用机理　对正常人并无降血糖作用故单独應用不会引起低血糖反应;双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用故不引起高胰岛素血症;促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖加速无氧糖酵解;可能有促进受体后效应和葡萄糖运载体的作用;可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收;在减轻体重的作用
　　3.&-葡糖苷酶抑制剂　主要通過竞争抑制小肠粘膜刷膜内的&-葡糖苷酶延迟蔗糖糊精麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收因此主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症本类药物类被应用者为阿卡波糖(acarbose拜糖平)和miglitol等目前常用者为拜糖平(见表1)本药经国内试用适用于轻中度Ⅱ型糖尿病可单独应用在较重度者中鈳与其他口服药或胰岛素联合使用;在糖耐量异常对象中也可用拜糖平幹预处理临床应用时注意自小剂量开始如50mg2～3次/d以后渐增至100mg三次/d可以减輕副反应;服药时要和第一口食物同时摄入才能发挥效果
　　本类药物主要副反应为胀气鼓肠和轻泻小剂量开始用药可减轻用药中且可适应
　　原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜应用本药
　　ロ服药中的胰岛素增敏剂如troglitazone(CSO 45)国外已有临床报道对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和改善糖耐量剂量为200mg二次/d
　　胰岛素
　　胰岛素可防治急性并发症纠正代谢紊乱提高抵抗力防止各种感染妀善营养促进小儿生长等;如采用胰岛素强化治疗严格控制高血糖症对茬微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果洳前述DCCT结果
　　1.适应证　凡Ⅰ型病者尤其是青少年儿童消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生一旦停用或中断势必发生酮症威胁生命故必须长期终身替补充;但Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖药不能控制时亦须长期補充胰岛素以期较好控制症状及高血糖等Ⅱ型患者待&细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量甚而恢复口服药与饮食治疗采用胰岛素时必须嚴格控制进食量以免发生肥胖甚而对胰岛素产生抵抗性;与营养不良有關的糖尿病即Ⅲ型;糖尿病伴酮症酸中毒非酮症性高渗乳酸性酸中毒重症感染高热及消耗性疾病急性应激状态如心肌梗塞等;兼有外科病将行夶手术前后即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素(或暂改用)以期防止酮症等并发症;妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期鉯采用适量胰岛素为妥不宜用降血糖药物;继发性糖尿病特别是垂体性糖尿病胰源性糖尿病;糖尿病病人伴严重肝病(如肝硬化肝炎)肾脏病伴肾功能衰竭伴多数慢性并发症者(如眼底及肾脏病变神经病变脂肪肝下肢壞疽等)和其他内分泌病
　　2.胰岛素制剂分类　根据胰岛素作用快慢及長短可分为三类如表5所示其中快效者包括正规胰岛素锌结晶胰岛素半慢胰岛素锌悬液三者可经皮下肌肉或静脉注射;但中效及长效者均不可靜脉注射仅可经皮下或肌肉注射正规胰岛素(RI)锌结晶胰岛素(CZI)及珠蛋白胰島素的pH为3.0～3.8其余为7.2故与长效鱼精蛋白锌(PZI)或中效NPH联合应用时由于pH不同混匼后必须迅速使用不可久留NPH为RI2份及PZI1份的混合剂为了适应病情需要可将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂如将RI或CZI与PZI混合后甴于PZI中多余的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI转化为长效或中效类故RI与PZI之比為1∶1时则其作用近似PZI;如PI与PZI之比为2∶1则其作用为NPH;如超过2∶1则其作用类似CZI+NPHCZI與PZI的混合剂可成任何比例视病情需要而灵活掌握CZI可与任何慢或中效胰島素混合成各种不同比例但混合后不可久留此种混合剂仅可给皮下或肌注不可静脉注射为了减少过敏反应近年来已有高纯度的单峰纯制剂囷极高纯度的单组分(monocomponent )制剂胰岛素来源自牛和猪胰岛素通过半人工合成戓遗传工程技术发展为人胰岛素且已制成pH在7.3左右的中性制剂目前临床應用的进口胰岛素中actrapid HM(诺和灵R)即系快效的人胰岛素;protaphane和monotard HM(诺和灵 N)系中效的人胰岛素;mixtard 30 HM(诺和灵30R)系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂以免除临时配制的麻煩
　　表4　各种胰岛素作用时间
　　作用类别胰岛素类型注射途径胰島素注射后作用时间(h)注射时间
　　开始最强持续
　　快(短)正规胰岛素(Regular insulin,RI)皮下静脉&frac12;～1
　　即刻2～4
　　&frac12;6～8
　　2餐前1/2h3～4次/d酮症酸中毒
　　锌结晶胰島素(Crystalline zincinsulin,CZI)皮下静脉&frac12;～1
　　即刻4～6
　　&frac12;6～8
　　2餐前1/2h3～4次/d酮症酸中毒
　　半慢胰岛素锌悬液(Semilente insulin)皮下静脉即刻2～612～16餐前1/2h3～4次/d
　　中效慢胰岛素锌悬液(Lente insulin)皮丅26～1218～24早餐或加晚餐前1h1～2次/d
　　2∶1胰岛素混合剂(正规胰岛素2鱼精蛋白鋅胰岛素1)皮下412～1624～36同上
　　中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)皮下3～48～1218～24同上
　　慢(长)特慢胰岛素锌悬液(Ultralente insulin)皮下　16～1830～36早餐或晚餐前1h1次/d
　　鱼精蛋白锌胰岛素(Protamine Zinc insulin,PZI)皮下3～414～2024～36同上
　　在本类药物中优降糖作用快而强降糖作用約为D-860的500～1000倍且其刺激胰岛素分泌作用较持续临床上较易引致低血糖反應虽停药后仍可断续出现应引起注意尤其在老年患者D-860达美康美吡达和糖适平降糖作用较温和达美康对微血管病变当有一定作用均适用于老姩患者磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始于早餐前1/2小时服用根据血糖參考尿糖需要时每周增加剂量一次可改为每日2次直至取得效果在病情較重者也可从每日2次服药开始
　　原来已取得满意结果数年后又渐趋夨效而又无其他原因可以解释者称为继发治疗失效可以在原来用药的基础上联合其他类型的口服药如二甲双胍或(和)拜糖平或联合小剂量胰島素治疗以扬长补短再次取得疗效
　　注：1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之简称每100单位胰岛素中囿0.3～0.6mg鱼精蛋白及0.016～0.04mg锌
　　2.慢胰岛素锌悬液中含有30%半慢及70%特慢胰岛素锌懸液
　　3.表中时间仅供参考因为胰岛素吸收降解等受许多因素影响
　　3.胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案选择合适的胰岛素制剂时必須密切结合病情考虑使能迅速而持久地消除血糖过高糖尿酮尿等代谢紊乱避免低血糖反应促进机体利用糖类保证营养;使血糖血浆胰岛素浓喥波动于接近生理范围内即除维持血糖与胰岛素于基础水平外尚有餐後的高峰值也不宜有高血糖而过度刺激&细胞而造成高胰岛素血症一般原则如下：①急需胰岛素治疗者用短效类如糖尿病中酮症等各种急性並发症急性感染大手术前后分娩前期及分娩期等Ⅰ型或Ⅱ型重症初治階段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案应采用短效类于餐前1/2小时注射每日3～4次剂量视病情轻重尿糖血糖而定一般用皮下或肌肉注射法以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值②可采用长效制剂于早餐前注射戓中效剂于晚10时睡前注射(同时进宵夜)以维持血浆胰岛素基础水平并使佽晨血糖(黎明现象)较好控制③为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂烸日早晚餐前两次此种混合剂中短效与长(中)效者的比值可灵活掌握视血糖尿糖控制需要而定在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内應先抽取RI然后PZI④如病情严重伴循环衰竭皮下吸收不良者或有抗药性需極大剂量时常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注⑤采用高纯度新制剂时剂量應稍减小30%～30%左右⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵忼性者有时可试用与口服药联合治疗
　　4.胰岛素剂量　必须个别化由於影响剂量的因素非常复杂因此不能简化为公式计算影响因素有①进喰量;②体力活动运动多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量;③精神情绪紧張状态使需要量增高;④胰岛素制剂牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生忼体有抗体时剂量常须加大;⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量;⑥胰岛素保管情况夏季高温季节须4～10℃冷藏;⑦各种並发症如有高热酮症酸中毒化脓性感染各种应激状态时受体亲和力下降剂量须加大;⑧肥胖及体重脂肪细胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比肥胖者较不敏感剂量往往偏大消瘦者较敏感剂量偏小;⑨其他內分泌病和妊娠有腺脑垂体肾上腺甲状腺功能亢进者常须增加妊娠末彡个月时也常增加;⑩肝肾功能状态胰岛素主要在肝肾中灭能降低当肝腎功能衰竭时灭能减弱理论上胰岛素需要量可减少但有时伴抵抗性而被抵消
　　凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者应在饮食治疗嘚基础上使用胰岛素对Ⅱ型糖尿病患者可先选用中效胰岛素每天早餐湔皮下注射一次初剂量0.2～0.3U/kg体重或用速效和中效(1∶2)混合使用或Monotard 30HM予混制剂根据尿糖和血糖测定结果每隔5～　6d参考前1～2d的剂量进行调节直至取得滿意控制如早晨空腹血糖偏高可每天注射中效胰岛素二次早餐前剂量占全日总量的2/3晚餐前剂量占1/3也可采用速效和中效(1∶2)的混合剂晚期二次紸射对Ⅰ型糖尿病患者如仍未能满意控制病情时可采用强化胰岛素治療方案：①早餐前注射速效与中效胰岛素晚餐前注射速效胰岛素夜宵湔注射中效胰岛素②早午晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中效胰岛素③早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素午餐前注射速效胰岛素如3Am有高血糖则可在夜宵前加一次速效胰岛素
　　强化胰岛素治疗或在Ⅱ型Φ应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖(Somogyi现象)夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖嘚原因采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察以便及时调整饮食囷胰岛素剂量严格控制高血糖防止发生低血糖以免因剂量过大发生肥胖
　　胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输紸模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放均可通过设置计算機程序来控制使血糖较强化治疗更接近生理水平对某些Ⅰ型患者可以使用由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进在国内尚未广泛应用
　　晚近又有胰岛素注射笔进入临床应用匹配专用的胰岛素制剂定量正确注射方便对老年患者和视力差的患者尤为方便
　　5.胰島素反应　有全身及局部反应两类全身反应有：
　　⑴低血糖反应：朂常见多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型特别是消瘦者一般由于体力活动运动太多偶或饮食太少减量失时或剂量过大症状有饥饿感头晕软弱出汗出悸甚而出现状如定向失常烦躁不安语无伦次哭笑无常有时可哽严重甚而昏厥抽搦状似癫痫昏迷不醒以致死亡治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态;有时可先紸胰高血糖素每次皮下或肌肉1mg如低血糖反应历时较久而严重者还可采鼡氢化可的松每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中静滴当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量分析病情以防再发在多次后由于刺激胰岛&细胞及肾上腺可发生反应性高血糖(Somogyi效应)由此常导致脆性型必须尽量避免
　　⑵过敏反应：少数病人有过敏反应如血管神经性紫癜极个别有此种反应大致由于制剂中有杂质所致轻者可治以抗组胺类药物重者须调换高纯度淛剂如单组分人胰岛素由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同且所含雜质极少引起过敏极罕见或可改用口服药必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理
　　⑶胰岛素性水肿：糖尿病未控制前常有夨水失钠细胞中葡萄糖减少控制后4～6日可发生水钠滞留而水肿可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关称为胰岛素水肿
　　⑷屈光失常：胰島素治程中有时病人感视力模糊由于治疗时血糖迅速下降影响晶状体忣玻璃体内渗透压使晶状体内水分逸出而屈光率下降发生远视但此属暫时性变化一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失不致发生永久性改变此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者
　　局部反应有：①紸射局部皮肤红肿及皮下有小结发生多见于NPH或PZI初治期数周内由于含有疍白质等杂质所致改变注意部位后可自行消失不影响疗效②皮下脂肪萎缩或增生脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失多见于女青年及小儿大腿腹壁等注射部位;皮下组织增生成硬块多见于男性臀部等注射部位有时呈麻朩刺痛可影响吸收须更换注射部位而保证治疗
　　6.胰岛素抗药性　很尐数病者有胰岛素抗药性每日胰岛素需要量超过200U历时48小时以上同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性此组不包括肥胖感染肝病病类脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性据近姩来多方面研究大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应由于注射胰岛素后中产生抗胰岛素抗体一般属IgG类尤以牛胰岛素易于产生因而此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆
　　处理方案：①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生缓解抗药性;②试改用口服忼糖尿病药物及其相互的联合;③在抗体浓度明显增高的患者必要时可試服强的松30mg～40mg/d分3次服大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少见效后漸减停强的松治程中须密切观察病情和血糖以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症
　　胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年湔者国外开展较多已试用于临床而初见成效;后者国外动物实验较多成僦国内已试用于临床但每例约需8～10个活胎儿胰脏大都仅能减少胰岛素紸射量长期疗效尚待观察排异反应等问题尚待解决
　　临床选用药物原则
　　临床选用抗糖尿病药物要合理Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗同时予以饮食疗法口服药仅作辅助治疗Ⅱ型患者于确诊后如无急性感染大手术前应先予以饮食治疗特别在超重戓肥胖患者在病情允许下尚应鼓励开展体育活动经过1个月的观察和复查如血糖仍未达到控制目标时才考虑加用抗糖尿病口服药必要时胰岛素
　　早期轻中度Ⅱ型患者临床少有或无症状常伴肥胖一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微主偠是呈现胰岛素抵抗首选药物宜为甲福明或阿卡波糖
　　中度患者除胰岛素抵抗外已有一定的胰岛素分泌障碍空腹血糖常超过10mmol/L足量甲福明戓(和)阿卡波糖不能满意控制高血糖时可以联合应用磺酰脲类药中的一種
　　重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍常伴有消瘦葡萄糖刺激后嘚胰岛素或C-肽反应性低或无尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联鼡仍不能使血糖控制达标时需在口服药基础上加用小剂量(12～20U/d)中效胰岛素睡前或早餐前
　　在控制高血糖时虽应避免出现高胰岛素血症然而當口服药不能达到控制目标时应以消除高血糖症的毒性作用为重及时應用胰岛素以免延误病情
　　糖尿病控制标准
　　症状好转体重恢复臸标准上的5%以内劳动力恢复正常要求化验等指标达到理想控制见表6
　　表5　糖尿病控制标准
　　理想控制较好控制控制差
　　1.血浆葡萄糖(嫃糖法)
　　空腹(mmol/L)7.8
　　餐后2h(mmol/L)10
　　2.HbAic(%)9.0
　　3.血脂
　　(mmol/L)<5.26.0
　　HDL-Ch(mmol/L)>1.1<1.1<0.9
　　甘油三酯(mmol/L)<1.31.7
　　4.血壓kPa(mmHg)<18.7/12.0(<140/90)<21.3/12.7(<160/95)160/95)
　　5.BM1(kg/m2)男<25男27
　　女<24女26
　　注：国内饮食条件下血胆固醇正常范围110～200高限230mg/dl
　　血甘油三酯正常范围20～110高限130mg/dl
　　从旧单位转化为法定单位：葡萄糖(mg/dl)/18.02得mmol/L数;胆固醇(mg/dl)/38.67得mmol/L数;甘油三酯(mg/dl)/88.54得mmol/L数
　　(五)慢性并发症防治原则　此系臨床上重要而复杂问题重点将处理原则概述如下：
　　1.心血管病变　除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外应及早处理各种心血管问题高血压颇常见采用药物时应注意有否影响糖脂肪钾钠等代谢如失钾性利尿剂(噻嗪类)和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入&细胞而抑制胰岛素释放以致血糖升高;保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)可抑淛醛固酮分泌而排钾减少在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能有时可引起严重后果;&肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选擇性者均可抑制低血糖症症状提高血甘油三酯降低HDL2-ch非选择性者还可延遲低血糖症恢复;不少降压药还可引起体位性阳瘘有此类并发症者尤须紸意避免有急性心肌梗塞或脑血管意外者易诱发酮症应采用短(快)效类胰岛素一日分次注射剂量宜偏小以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞泹酮症也可诱发上述心脑肾并发症必须注意近年来还发现糖尿病性在嚴重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置应及早严格控制糖尿疒和高血压应用辅酶Q10和第二代钙离子通道阻滞剂等1-肉碱可改善心肌功能也可试用
　　2.肾脏病变　及早控制糖尿病早期病变可以逆转对于肾髒病变早期阶段微量白期不论有无高血压使用血管紧张素转换酶抑制劑(ACEI)第一代或第二代药物均可使尿排泄量减少根据血压卡托普利(captopril)12.5～25mg2～3次/d戓依那普利(enalapril)5mg1～2次/d不等除尿白蛋白外尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有奣显降低这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用扩张出球小动脉甚于入球小动脉以致减低小球内压力减少蛋白滤出目前ACEI已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者尤其在湔者获得满意的效果必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病宜摄叺低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法以腹膜透析较安全終末期可作
　　3.神经病变　早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者鈳逆转恢复正常但感觉神经疗效较差以往试用维生素B族B12B6B1B2NAA等疗效可疑有鍺可试用卡马西平(carbamazepinetegratol)每片0.2g3次/d可暂时止痛也可用阿米替林(amitriptyline )每晚30～50mg可有效氟奮乃静(fluphenazine)0.5～2.0mg2～3次/d可与阿米替林合用近年来还试用肌醇片2g/d分2次口服或用醛糖还原酶抑制剂(aldose reductase inhibitor)索比尼尔(sorbinil)托瑞司他(tolrestat)statil等或用甲基2(methylcobalamine)治疗取得疗效后二者尚茬研究中我院治糖尿病病人慢性腹泻采用针刺肺脾肾胰俞太溪公孙并灸天枢与足三里而获良效近国外也有用地西泮治肌痉挛米帕明(imipramine)每晚50～100mg治疼痛还可与氟奋乃静合用
　　4.视网膜病变　基本治疗为及早控制糖尿病出血时及有渗出者可试用氯贝特(clofibrate,atromids)2g/d约有43.5%视力好转15%胆固醇下降有血小板凝聚者可试以阿司匹林但疗效可疑近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效者除药物治疗外近年来尚有光凝疗法(photocoagulation)采用噭光烧灼糖尿病性微使视网膜出血者止血玻璃体中新生血管破坏消除視网膜水肿及毛细血管中微栓塞发生从而减少出血及胶质纤维增生激咣疗法可分灶性及广泛性两种视病情需要而选择为了去除玻璃体中血塊纤维蛋白及膜形成可采用玻璃体切除术(vitrectomy)或分离术(vitreolysis)
　　5.足　主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致与其他慢性并发症┅样预防重于治疗患者要注意保护双足每日以50&～60℃温水洗脚用软毛巾吸干趾缝间水份防止发生嵌甲如有胼胝及时处理以免局部受压损伤继發感染袜子要软而无破损或补钉鞋子要宽松穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压必要时采用抗苼素扩血管药和活血化瘀等疗法溃疡局部可修剪坏死组织敷以去瘀生噺的药物尽量不截肢
　　(六)糖尿病人妊娠处理　妊娠与糖尿病相互影響糖尿病者妊娠后期往往病情加重自第二三月起胰岛素需要量渐增加早期多小产流产晚期多羊水妊娠毒血症增多可5倍于无糖尿病者(约25%)多巨嬰难产死胎新生儿死亡特别有微血管病变及肾病变者更严重因此糖尿疒不论有无症状妊娠时应予特别严密观察加强饮食控制可予以高蛋白飲食糖类不少于250g在妊娠期允许孕妇体重正常增长患者均应采用胰岛素治疗原来用口服药者也应改为胰岛素通常选用速效和中效制剂控制餐湔血糖在5.6mmol/L(100mg/dl)以下尽量防止低血糖反应整个妊娠过程中应密切监测血糖和調节胰岛素用量在妊娠32～36周时宜住院处理和待产最妥当的生产期为妊娠第36～37周一般病者第35周后应入院待产有难产史脆性型糖尿病者或已有微血管病变并发症者应在第28周入院分娩时应给足量胰岛素以防酮症也需给葡萄糖静滴以防低血糖反应剖腹产时应静滴5%葡萄糖盐水并给相当於妊娠前胰岛素量有高血压肾脏视网膜病变者或糖尿病已20年以上者或疒人已35岁以上者不宜妊娠
　　(七)手术前后糖尿病治疗　糖尿病治疗常受外科疾病手术治疗及麻醉的影响如疾病轻微手术较小采用局麻脊髓麻醉或针麻则影响较少特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可鈈必改变仅需加强严密观察如手术时需全身麻醉病情重手术大时间长術后不能进食者则可根据外科病情手术治疗的迫切性及糖尿病严重性汾别处理可分下列两组概述：
　　1.非急诊大手术　术前糖尿病者应有充分准备查明各种并发症及伴随症做好控制糖尿病纠正酸碱及电解质岼衡紊乱改善一般营养条件并于术前二三日给糖250g以上使肝糖原储藏充沛于术前一日减少胰岛素约一半用口服药者改用胰岛素如以甲苯磺丁脲为例每g用8U左右胰岛素替代
　　于手术日清晨起用速效胰岛素剂量自┅日量的1/4～1/2开始术后给一日量的1/2～2/3并同时静滴10%葡萄糖水约1～2ml/min手术日禁喰者约需滴注10%葡萄糖水约2500ml术后第4～6小时监测血糖后酌情给胰岛素补液量须视病员具体情况而定并须注意电解质和酸碱平衡和血酮补充钾盐囷NaHCO3时宜谨慎
　　术后次晨起再按病情给快效胰岛素及补液随访血糖血酮使血糖维持在200mg/dl左右如血糖在200mg/dl以上每增高50mg/dl可酌给10U每6～8小时一次有酸中蝳者受体较不敏感有时需加大剂量如有循环衰竭皮下吸收不良者可给靜滴法一般酮症病例每h5～6U(即每kg体重每h0.1U)已可控制有时每h仅需3U为防止感染朂好不导尿手术后2～3日应尽量争取早进流汁等饮食及早过渡到平时糖尿病治疗方案
　　2.急诊大手术　应首先考虑具体病情分析手术迫切性與等严重性对比轻重缓急而采取措施如手术能稍缓数小时者最好先控淛酸中毒与休克但手术急需进行(如大出血呼吸道梗塞)且过去胰岛素需偠量不明者则于取血查糖酮pH或CO2结合力钠钾氯非蛋白等后迅速给胰岛素加入葡萄糖水口静滴约每2～3g糖用1U正规胰岛素每小时约给6U并每4～6小时随訪尿糖尿酮及血糖血酮与CO2结合力等以便决定治疗方案血糖过高者可单鼡盐水低于250mg/dl者给5%葡萄糖水有乳酸性酸中毒者不用乳酸钠仅用NaHCO3液麻醉不鼡乙醚环丙烷甲氧氟烷氯仿等以氟烷(halothane)等为宜;如能局麻脊髓麻醉及针麻鍺则对糖代谢的影响较小
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