>> >>肝炎和黄胆肝炎有什么不同
肝炎和黄胆肝炎有什么不同
病情描述：
肝炎和黄胆肝炎有什么不同
医生提醒：微信加医生为好友，快速帮您诊断
已回答5078条
医生建议：你好，肝炎包括肝炎的，黄疸肝炎是由于肝炎病毒使肝细胞破坏，引起的皮肤等部份发黄的症状。建议使用胶囊中毒性肝脏损害：及肝硬化的支持治疗。主要原料：水飞蓟素。水飞蓟素为四种异构体的混合物。1个胶囊含173.0-186.7毫克的干燥乳蓟果提取物(36-44：1)，以水飞蓟宾计相当于水飞蓟素140毫克。
(不少于10个中文字符)
直购热线：400-
可能相关的药品
向专家医生提问万名医生在线，十分钟内快速回复！
请输入您的问题
看过本问题的人还看过
最常用的 内科 用药指导
伤寒,肠炎,前列腺炎,...
健客价:¥17.50
用于外科手术时预防出...
健客价:¥53.00
甲状腺机能亢进的内科...
健客价:¥19.50
本品为内科感冒类、骨...
健客价:¥4.30
主要用于敏感菌所致的...
健客价:¥45.00
亲爱的顾客：
如紧急，请拨打订购热线400-咨询健客网专业药师。
无需注册，免费提问！请在此提交你的问题，即有万名医生10分钟内为你解答！急性黄胆型肝炎是什么原因引起的..
- 济南最实用的医疗网站
急性黄胆型肝炎是什么原因引起的..
急性黄胆型肝炎是什么原因引起的 想　请问医生
最常见的原因主要有:1,由病毒性肝炎所致,其中乙肝最常见,其次是甲肝,丙肝.2,胆结石,肝管结石,胆囊炎发作.3,酒精中毒性肝病.4,药物性肝炎.5,自身免疫性肝炎.6,瘀胆性肝炎.等等...
等待您来回答
该问题来自：济南医疗网── 一个非盈利性的个人网站。立志做济南最实用的医疗门户网站！健康常识领域专家副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由赵东奇大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
民间中医药
治黄疸型肝炎秘方
40.1　轻型消黄汤
【来源】关幼波，《中医原著选读》
【组成】茵陈30克，生苡米、茯苓、白芍、赤芍、六一散(包)各12克，藿香、杏仁、当归、丹皮、酒炒黄芩各9克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【功用】利湿清热，芳香化浊。
【方解】方中重用茵陈，利胆退黄；白芍、赤芍、丹皮、当归养阴和血、清热凉血；黄芩清热解毒；藿香芳香化浊；杏仁宣肺利气；苡米、茯苓、六一散利水祛湿。诸药相伍、共奏利湿清热、芳香化浊之功，用于湿重于热之黄疸，较为适宜。
【主治】湿热黄疸，湿重于热。证见黄疸轻、恶心、厌油腻、时呕、口不干、不思饮、困倦、食后腹胀、大便时溏，舌苔白腻，脉滑稍数。用于急性传染性黄疸型(轻型)。
【加减】若有低热，加鲜茅根30克，青蒿12克；大便溏、纳差者，加焦白术、谷芽各9克；如黄疸已退、转氨酶不降者，加蒲公英、紫花地丁、石见穿、板蓝根等解毒药。
【疗效】多年使用，疗效颇著。
40.2　重型消黄汤
【来源】关幼波，《中医原著选读》
【组成】茵陈90克，生石膏、鲜茅根各30克，炒知母、炒黄柏、藿香、佩兰、杏仁、六一散(包)各9克，赤芍、丹皮、龙胆草、泽兰各15克。
【用法】水煎服，每日1剂，2次分服。
【功用】清热利湿、活血解毒、芳香透表。
【方解】方中茵陈利肝胆、退黄疸；知母、黄柏、龙胆草、石膏清热解毒；藿香、佩兰芳香化浊；赤芍、丹皮、泽兰活血化瘀；鲜茅根、六一散利水通淋祛湿；杏仁宣肺，调畅气机，通调水道，排除湿热。诸药配伍为用，共奏清热利湿、活血解毒、芳香透表之功。本方配伍周密，较前人之退黄剂更胜一筹。
【主治】湿热黄疸，热重于湿。证见黄疸重，恶心、呕吐、厌油、发热口渴、便干尿赤、舌苔黄厚而燥，脉弦滑数。用于急性传染性黄疸型之重型。
【加减】若高热或兼神昏谵语者，加服安宫牛黄丸1.2克，或紫雪丹3克，分2次冲服。加酒炒大黄，栝蒌各15克；退黄时茵陈用量要大，最大可用到125克，并加活血化，以加速退黄作用。
【疗效】临床屡用，疗效满意。
40.3　加味茵陈蒿汤
【来源】印会河，《中医内科新论》
【组成】茵陈30克，栀子9克，黄柏15克，大黄9克，大青叶30克，川金钱草60克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【功用】泄热利湿。
【方解】方中以茵陈、金钱草利湿退黄；栀子、黄柏清热燥湿；大黄泄郁热；大青叶清热解毒。本方药简力宏，泄热利湿之功颇著，用治热重于湿之黄疸颇效。
【主治】湿热黄疸，热重于湿。证见身目黄色鲜明、发热口渴、小便短赤、大便干结，苔黄腻，脉弦数，心中烦热、嘈杂，或见烧心吐酸，如噉蒜状。
【加减】心烦加淡豆豉9克；大便不通加芒硝9克(分冲)；寒热口苦，加柴胡、黄芩、半夏各9克；胁痛甚者，加郁金9克，赤芍20克；烧心吐酸或嘈杂者，加煅瓦楞子30克。大便正常，少用大黄，同煎；如便稍溏则去大黄。
【疗效】屡用屡效，退黄效果甚好。
【附记】此方为印氏“抓主证”之方，凡阳黄初起，者，即用此方，退黄效果甚好。
40.4　利胆退黄汤
【来源】熊寥笙，《医方新解》
【组成】茵陈30克，金钱草60克，败酱草、板蓝根、玉米须各30克，栀子、郁金各12克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【功用】清热利湿、利胆疏肝。
【方解】方用茵陈、金钱草清热利湿，利胆退黄。二药并用，利胆作用甚著。败酱草、板蓝根清热解毒；栀子清利湿热；玉米须渗湿利水；佐以郁金理气活血。综观全方，以清利湿热见长，此恰中“湿热相交，民病黄疸”之病机，则利胆之力甚强，退黄之效颇著。
【主治】阳黄。证见一身面目俱黄如橘子色、小便黄赤、发热，或兼恶寒、口干或渴、胸脘满闷、厌油食少，右胁隐痛，甚则刺痛，舌红苔黄，脉弦而数。凡急性传染性黄疸型、急性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆石症或慢性胆囊炎急性发作以及胆道蛔虫伴感染等病，只要湿热俱盛，出现黄疸者，皆可加减运用。
【加减】热偏重而、腹满加生大黄9克；衄血者加鲜茅根60克；胁痛剧加延胡索9克(醋炒研末，分3次兑服)；湿偏重而头痛身倦、腹胀便溏，苔白腻，脉濡缓者，去栀子，加苡仁30克，藿香9克，茯苓15克。
【疗效】临床屡用，效果甚佳。
40.5　丹凤汤
【来源】熊泽南，《江西中医药》(1)1984年
【组成】丹参、凤尾草、白茅根各30克(鲜品各100克)，山楂根、台乌药各15克(鲜品各250克)，陆英(根)12克(鲜品30克)，牛膝15克(鲜品50克)，五加皮12克(鲜品50克)败酱草20克(鲜品50克)，肿节风12克(鲜高粱泡根50克)。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【功用】清热利湿，行气活血，化瘀止痛。
【方解】肝病多因湿热气郁，而致脾虚血瘀所致。方中凤尾草、败酱草、陆英、高粱泡根、白茅根性凉甘淡、清热利湿；丹参、山楂、台乌入肝经、活血行瘀、行气止痛、消食化积；五加皮、牛膝祛风湿、补肝肾。诸药合用，共奏清热利湿、行气活血、化瘀止痛之功。由于肝病虚实夹杂，故以猪肝、蜂蜜补益肝脾，并随证加减，故效如桴鼓。
【主治】肝病。可用于急性黄疸型或非黄疸型，迁延性、慢性，肝硬化。
【加减】各型均以本方合猪肝蜂蜜饮(鲜猪肝三两切片和蜂蜜三两炒熟食之)为基本方。并随证加减，如脾胆湿热型，发热加柴胡、虎杖、野菊花，减五加皮、高粱泡根；重度黄疸加土茵陈、金钱草、败酱草，减五加皮。肝热脾湿型加茯苓、白术、酢酱草。肝经郁热型，胁痛如刺加玄胡、郁金；胀满加木香、川楝子。肝郁血瘀型，丹参增量；肝脾肿大加肿节风、独活；肝质硬加三棱、莪术；轻度腹水加茯苓、茯苓皮；重度腹水(腹大如鼓)方中白茅根用量加倍，加茯苓、大腹皮、葫芦壳；大结加全瓜蒌20克，炒莱菔子15克；转氨酶高加五味子10克，酢酱草15克；蛋白倒置加关公须(雪见草)15克，麦冬12克。
【疗效】治疗肝病304例，其中：急性传染性黄疸型62例，急性无黄疸型48例，迁延性、慢性101例，肝硬化93例，按中医辨证分型，肝胆湿热型62例中，服药7～21剂，痊愈62例，占100%；肝热脾湿型48例中，服药15～30剂，痊愈48例，占100%。肝经郁热型101例中，服药15～30剂，痊愈93例，占92%，基本治愈、好转各4例，各占4%；肝郁血瘀型93例中，服药30～60剂，痊愈79例，占84.9%，基本治愈7例，占7.5%，好转5例，占5.4%，无效2例，占2.2%。总有效率占99.4%。
【附记】本方为熊氏祖传秘方。
40.6　清肝和胃汤
【来源】方药中，《陕西中医》(3)1988年
【组成】龙胆草、法半夏、连翘、柴胡、广郁金各9克，金钱草、茯苓、茵陈各30克，夏枯草、焦楂曲各15克，莱菔子6克，薄荷3克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【功用】清肝和胃，利湿退黄。
【方解】急性黄疸型，属中医的“黄疸”、“呕吐”、“胁痛”等病范畴。病在肝胆脾胃，尤以肝胃功能失调为发病的关键。方中以龙胆草为君药，确有独到之处，因龙胆草既能清热，又能燥湿，为清肝和胃之要药；金钱草、夏枯草、茵陈清热利湿退黄，以助龙胆草清肝祛湿之功；焦楂曲、茯苓、法夏、莱菔子健脾和胃而化湿，同时兼制龙胆草苦寒伤胃之弊；柴胡、连翘、郁金、薄荷疏肝理气和胃。诸药合用，共奏清肝和胃，利湿退黄之功。通过临床观察：本方具有抗炎解毒、恢复肝细胞功能、降酶及利尿等作用，对甲、乙型病毒均有不同程度的抑制作用。
【主治】急性黄疸型。
【加减】恶心呕吐较剧者，去龙胆草，加竹茹、煅赭石；纳差者加槟榔、炒麦芽；热重者加黄芩、板蓝根；湿盛者加藿香、苍术；湿热并重者加黄连、金银花；者以番泻叶适量泡茶饮服。乙肝表面抗原阳性者加大剂量白花蛇舌草、大黄及马鞭草。
【疗效】孙元勤验证，治疗50例，治愈(临床症状消失、肝功能检查正常，B超肝脏探查示肿大的肝脏回缩至正常范围)42例，占84%；好转(临床症状减轻或基本消失，肝功能检查各项指标好转或仅轻度异常，B超肝脏探查示肿大的肝脏缩小但仍在异常范围)8例，占16%。总有效率达100%。
40.7　清解化利汤
【来源】张志新，《陕西中医》(10)1988年
【组成】金钱草、板蓝根、丹参、生山楂、赤芍、泽泻各15～30克，陈皮、茯苓、车前子各10～15克，红花、甘草各6～10克。
【用法】水煎服，每日1剂，分3次口服。
【功用】疏肝利胆、清热解毒、活血化瘀。
【方解】本病多因湿热蕴结脾胃、脾失健运，交蒸于肝胆，肝失疏泄，湿热不能泄越，则蕴于血分，与血互结；气机不畅，瘀阻脉络，致肝瘀胆阻，胆汁不循常道则外溢所致。故方用金钱草、板蓝根，可促进胆汁分化、毒素分解，具有清热解毒、利胆退黄的效果；丹参、生山楂、赤芍、红花可扩张肝脏血管，增加肝血流量，和改善肝微循环的作用，可起活血化瘀、降酶降浊的效果；泽泻、茯苓、车前子、陈皮、甘草健脾和胃利湿，具有促进毒素和胆汁排泄的作用。全方具有较好的疏肝利胆，清热解毒，活血化瘀功效。
【主治】急性黄疸型。
【加减】若热重者，可选加山栀、大黄、黄柏、蒲公英、丹皮等；湿重加猪苓、滑石、土茯苓、藿香；呕恶加姜半夏、竹茹；纳差加炒神曲、炒麦芽、炒莱菔子；气滞明显加青皮、枳壳、香附、金铃子散；血瘀明显加失笑散、桃仁、川芎、三棱、莪术等。根据肝功指标：转氨酶高者加蒲黄、白芍、五味子、枸杞子；紫浊反应异常加牛膝、三七、茜草；黄疸指数高者加茵陈、郁金、茜草、蒲公英等。
【疗效】治疗114例，全部治愈。治愈率为100%。治愈标准是，自觉证状和体征消失、肝功化验正常，随访半年未见复发者。
40.8　协定方
【来源】《江苏中医》(12)1990年
【组成】板蓝根、半枝莲各30克，田基黄20克，猪苓、茯苓各12克。
【用法】水煎服，每日1剂，取汁150毫升，早、晚2次分服。如有严重呕吐者，配合输液疗法。
【功用】清热、利湿、退黄。
【方解】方用板蓝根、半枝莲、田基黄、猪苓、茯苓等组合成方，具有清热解毒，利湿退黄之功，有抗病毒、消炎；降低转氨酶，促进肝细胞恢复；利湿退黄，促进网状内皮细胞吞噬及增强细胞免疫功能等有较好作用。
【主治】急性病毒性，尤以黄疸型为优。
【加减】湿重于热型加苍术、白术各10克，制川朴6克，白蔻仁3克；热重于湿型加茵陈20克，山栀、制大黄各10克。
【疗效】治疗131例(2例为无黄疸型)。按1981年5月江苏省卫生厅急性治愈标准，结果131例中治愈122例，好转9例。总有效率为100%。
【附记】本方为苏州市中医院经验方。
40.9　活血通络汤
【来源】吴朝文，《新中医》(6)1984年
【组成】丹参、桃仁、红花、茵陈、郁金、炮山甲、皂角刺、路路通(剂量可随证酌定)。
【用法】水煎服，每日1剂。
【功用】活血通络，逐瘀退黄。
【方解】对于顽固性黄疸，经久不退，当根据“初病在经，久病在络，气分不效，宜治血分”理论，故用活血通络、逐瘀退黄之法，方用丹参、红花活血化瘀；茵陈利湿退黄；入穿山甲、皂角刺、路路通通络逐瘀退黄。穿山甲、皂角刺通行十二经，最善走窜经脉，对利胆退黄、改善毛细胆管梗阻作用甚著，但剂量不宜过大，一般以9～12克之间为宜，避免耗气伤正的副作用。如缺此二味，可用地龙、旋覆花、茜草、威灵仙等品代用。
【主治】顽固性黄疸。
【加减】厌油者加山楂；巩膜黄甚者加木贼草、夏枯草；皮肤搔痒加白蒺藜、秦艽；有胆道结石者加金钱草、鸡内金；寒湿现象明显者加白术、熟附片；若系肝细胞性黄疸者，去炮山甲、皂角刺，加板蓝根、夏枯草。
【疗效】治疗顽固性黄疸8例，其中阻塞性黄疸6例，肝细胞性黄疸2例。结果：7例痊愈，1例因呕吐不受药而中止治疗。服药15～60剂之间均愈。
40.10　秘传黄痧症验方
【来源】李岛三，《中医必读》
【组成】茵陈、赤茯苓各15克，白术、猪苓、泽泻、橘皮、青皮、瞿麦各9克，木香、神曲各6克，肉桂4.5克，莲子、厚朴、沉香各6克，怀山药9克，栀子、黄柏各6克、糯米100克(炒)，针砂9克，皂矾7.5克，飞面100克(炒、或赤面亦好)，乌枣肉200克。
【用法】上药共研细末，捣赤面、乌枣为小丸，备用。每服15克，米汤送下。
【功用】利湿退疸，行气化滞。
【方解】疸症多因湿热、寒湿之邪内侵，影响肝胆疏泄，胆汁外渗肌肤所致。因其症状不同，又有黄疸、酒疸、谷疸、石疸、黑疸之称，合为“五疸”。故方中用茵陈五苓散清热、解郁、转输利湿。茵陈为治湿退黄之功臣；茯苓胜脾胃之湿；猪苓、泽泻泻肾与膀胱之湿；白术健脾除湿；山药、莲子、栀子、瞿麦、黄柏、清热利湿；肉桂温阳利湿以监制苦寒伤胃之弊；橘皮、神曲健脾和胃，青皮、木香、沉香、厚朴降气和中；粳米、飞面、乌枣调和脾胃；针砂、皂矾消陈除积。全方重在健脾除湿、化气行水，脾健则能散精使水精四布，气行则水行，湿化而疸消。
【主治】黄疸症，无论阴阳寒热、久年坏症、腹胀肢瘦、口渴便赤、面目及周身皮肤如橘色。
【疗效】屡试屡验，效佳。
40.11　清肝利黄汤
【来源】刘学文，《千家妙方·上册》
【组成】金钱草、茵陈、板蓝根各50克，黄芩25克，车前20克，芒硝15克(冲服)，枳壳20克，木香15克，焦三仙各15克，柴胡15克。
【用法】水煎服，每日1剂。
【功用】清热利湿退黄，兼以疏肝理脾。
【主治】急性黄疸型传染性。
【加减】偏热而证见者去木香，加大黄10克；偏湿而证见呕吐、恶心较重、苔白腻、脉濡缓者，去芒硝，加半夏、藿香各15克；食欲不佳而腹胀者，可加砂仁、陈皮、川朴各15克；肝脾肿大迟迟不消者，加鳖甲50克，丹参25克；转氨酶高而不降者加五味子50克。
【疗效】观察50例急性黄疸型传染性病人，服用本方后，黄疸的消退以及胃肠症状均能很快见效。黄疸在半个月内恢复正常者达90%，其他饮食不佳、厌油、上腹胀满、恶心等症状在1个月内消失者达100%。而肝大缩至正常及转氨酶在1个月内降至正常者达74%。
40.12　瘀黄汤
【来源】萧熙，《中国当代中医名人志》
【组成】泽蓝叶10克，光桃仁12克，生鳖甲18克，粉丹皮6克，山栀仁、建泽泻各10克，龙胆草4.5克，绵茵陈15克，玉米须30克，生麦芽10克，生黄芪、潞党参各15克，云茯苓、蒲公英各10克。
【用法】水煎服，每日1剂。服药10剂为一阶段，连服20剂为1疗程。
【功用】益气健脾、泻肝泄热、宣湿化瘀、育阴散结。
【主治】黄疸病(病毒性、全身黄疸)，证见身体羸瘦、两目发黄、面色晦暗、精神忧郁、头晕、食少、夜难入寐、胸闷胁痛、痞块作胀、大便干结、小便短赤、足背微肿，苔黄薄腻、脉弦而细，病情属于肝强脾弱、湿热内蕴、瘀阻血络、气阴俱虚之瘀黄证。
【疗效】屡用皆效。
40.13　茵陈三黄三仙汤
【来源】周少伯，《中国当代中医名人志》
【组成】西茵陈、田基黄各30克，黄芩10克、生大黄6～10克，焦三仙各10克，陈皮、茯苓、车前子、泽泻各10克，生甘草6克。
【用法】水煎服，每日1剂。
【功用】清湿热，排病毒，利胆退黄，助脾健运。
【主治】急性黄疸型。具有目黄、肤黄、尿黄、食欲减退，或伴有恶心呕吐、腹胀不舒、或泄泻等症，肝功能检查，其有黄疸指数及谷丙转安酶增高者。
【加减】舌苔白腻、大便泄泻加炒苍术10克；黄疸消退，肝功能基本恢复正常时茵陈及三黄剂量减半，加党参、丹参、炒白术各10克。
【疗效】经500余例临床观察，有效率100%，治愈率99.6%(临床症状消失、肝功能恢复正常)，平均疗程21天。
【附记】卧床休息，少吸或不吸烟，禁饮酒。
40.14　退黄三草汤
【来源】李昌源，《名医治验良方》
【组成】鲜车前草10株，天青地白草、酸浆草、白花蛇舌草、绵茵陈、大青叶、板蓝根、郁金各20克。
【用法】每日1剂，水煎两次，日分3次服。
【功用】清热解毒，退黄除湿。
【方解】本方专为黄疸症之阳黄而设。现代医学中所称之急性黄疸型，慢性迁延性急性发作等，多属阳黄范围。宗《金匮要略·黄疸病》中“黄家所得，从湿得之”，“诸病黄家，但利其小便”之说，以清热除湿利尿为法。方用鲜车前草、天青地白草、酸浆草入肝脾，清热利湿凉血为主药；辅以绵茵陈、白花蛇舌草除湿清热退黄；大青叶、板蓝根清热解毒凉血；佐以郁金行气解郁化瘀。诸药合用，以收清热解毒除湿、疏肝利胆除黄之功。本方所用之品轻清泄热、利尿除湿，使邪热得清、湿浊得除，且不伤中土，可谓得治之三味。
【主治】急性黄疸型、慢性迁延性急性发作。
【加减】湿热蕴结者，加黄连6克，大黄10克(后下)，滑石，蒲公英各20克；肝郁气滞血瘀者，加桃仁、红花、莪术各10克，没药6克；脾气虚者，加太子参、苍术、茯苓各10克，炙甘草3克；肝肾阴虚者，加旱莲草、女贞子、枸杞子各20克，麦冬15克。
【疗效】屡用屡验，疗效显著。
40.15　凉血活血汤
【来源】汪承柏，《名医治验良方》
【组成】赤芍80～100克，葛根、丹参、茜草各30克，丹皮、生地各15克。
【用法】每日1剂，水煎服，日服2次。
【功用】凉血活血，利胆退黄。
【方解】病成日久，必致血瘀血热，瘀血胶结。尤其是慢性重度黄疸，治疗难度大，黄疸不易消退，且易反复。故方中用赤芍凉血活血，配以葛根、丹参、茜草、丹皮、生地利胆退黄，并可改善肝脏及周身微循环障碍，具有降黄和恢复肝功之功效。本方适用于急性，病程超过1个月及慢性、肝硬化之重度黄疸(血清胆红素&171)者，均可使用。或症见口咽干燥、小便深黄、大便干、皮肤搔痒、抓后有出血点，鼻衄、齿衄、肝掌、蜘蛛痣，舌质紫暗，舌干，脉络增粗延长，肝脾肿大等，证属血热血瘀者更为适宜。
【主治】重度黄疸。
【加减】若心下停饮者，加桂枝15克，茯苓30克；中焦虚寒者，加干姜15克；若阳明腑实明显者，加生大黄10～15克(后下)，元明粉2～4克(冲)；皮肤搔痒者，选加牛蒡子、浮萍、连翘、薄荷各10～15克；汗闭者，加麻黄6～9克；呕者，加生姜10克，姜半夏15克；夹有湿热者，加黄芩、茅根各15克；有出血倾向，或血浆蛋白降低者，加三七粉3～4克(冲)；有冷球蛋白三联证(瘀斑、关节痛、疲劳)者，重用茜草，加豨莶草30～45克。
【疗效】用本方重用赤芍治疗，退黄有效率为94.8%，从而使慢性重症的发生率仅占4%，因而大大提高了该病的治愈率。
【附记】汪氏认为，若长期黄疸不退，90%以上可发生肝细胞液化性、凝固性坏死而成为慢性重型，其病死率高达87%～100%，不可不慎。因此，加速黄疸消退是改善本病预后的关键。
发表于： 21:17
暂无评论，我来发表第一篇评论！
赵东奇大夫的信息
网上咨询赵东奇大夫
在此简单描述病情，向赵东奇大夫提问
赵东奇的咨询范围：
中医筋伤、中医妇科、中医男科、中医内科、中医皮肤科、中医儿科相关疾病。适应症：肝硬化
适应症：乙肝大小三阳
适应症：丙肝
适应症：胆结石、胆息肉结石性胆囊炎
这是一个重定向条目，与共享了内容目录1 拼音jié shí xìng dǎn náng yán 2 英文参考calculous cholecystitis3 概述是胆道中最常见的病变。根据其所在部位不同，可有、或，肝外胆管或之分。但临床实际上，单一部位的结石是可能的但并非常见，往往几种部位的结石在同一中同时存在。欧美各国的胆石症患者其多在内，仅少数病例（10%～25%）是原发于胆管中。但在东亚、东南亚国家包括我国，特别是我国广大的沿海地区，则大多数的胆石（50%～90%）是胆管的原发性性结石。不同部位的胆石，其、大小和成分等一般都有明显的差别，因此可以推想其形成的机制也是不同的，而其临床症状和病理表现也将因人而异。
结石在胆囊内形成后，可胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发，导致胆囊的。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达1～2％。4 疾病名称结石性胆囊炎5 英文名称calculus of gallbladder6 别名calculus cholecystitis；胆囊结石7 分类肝胆 & 肝胆道结石8 ICD号K809 流行病学结石性胆囊炎是世界范围的常见病、多发病，其发病呈上升趋势，而且近些年的研究提示结石性胆囊炎与胆囊癌的关系密切，因而对结石性胆囊炎的发病研究越来越重视，目的是找出与其发病的因素，以便更好地预防其发生，同时减少并发症，也可能对降低胆囊癌的发病率起到一定。我国的平均发病率为8%左右，个别城市普查可高达10%以上，而且胆石病中80%以上为结石性胆囊炎。不同国家和地区结石性胆囊炎的发病率存在一定差别，国外的一些尸检材料表明，结石性胆囊炎的发病率为10%～16.3%。解放军总的1993例尸检中，发现有结石性胆囊炎者140例，占尸检的7.02%，其中，男性尸检数为1303例，发现胆石94例，男性的胆石阳性率为7.21%；女性的胆石阳性率为6.67%。年全国胆石病调查时，在5203份结石中，72.86%发生在胆囊，说明结石性胆囊炎主要是胆固醇结石，其次为混合结石和黑结石。10 病因结石性胆囊炎的发病与年龄、性别、、生育、种族和饮食等因素有关，也受用药史、手术史和其他疾病的影响。10.1 发病年龄大多的研究表明，结石性胆囊炎的发病率随着年龄的增长而增加。本病在期少见，其发生可能与或性胆道疾病有关。一项调查表明，年龄在40～69岁的5年发病率是低年龄组的4倍，高发与低发的分界线为40岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在40～50岁这一年龄段。10.2 发病性别差异近年来研究结果男女发病之比约为1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的发病率无明别差异。女性胆固醇结石高发可能与降低胆流、增加中胆固醇分泌、降低量和活性，以及影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。10.3 发病与肥胖的关系临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常人群的3倍。肥胖人更易患结石性胆囊炎的原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者和相对增加，使胆固醇过饱和。10.4 发病与生育的关系可促进结石性胆囊炎的形成，并且妊娠次数与结石性胆囊炎的发病率呈正相关，这种观点已经临床和流行病学研究所证明。妊娠易发生结石的原因有：①孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。②的胆囊排空滞缓，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩速率减小。③孕期和产后的体重变化也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝，促进了胆固醇的形成。10.5 发病的地区差异不同国家和地区发病率存在一定差别，西欧、北美和胆石病患病率高，而非洲的许多地方胆石病罕见；我国以北京、上海、西北和华北地区结石性胆囊炎发病率较高。国家和地区间的胆石类型亦不同，在瑞典、德国等国家以胆固醇结石为主，而英国则结石比其他国家发病率高。10.6 发病与饮食因素饮食是影响胆石形成的主要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者结石性胆囊炎的发病率明显增高。因为精制碳水增加胆汁胆固醇饱和度。我国随活水平提高，结石性胆囊炎发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。10.7 发病与遗传因素结石性胆囊炎发病在种族之间的差异亦提示因素是胆石病的发制之一。凡有印第安族的人群，其胆石发病率就高。以为对象的研究证明，胆石症患者的亲属中发生胆石的危险性亦高，而胆石病家族内的发病率，其发病年龄亦提前，故支持胆石病可能具有遗传倾向。10.8 其他因素结石性胆囊炎的发病亦与、、、胃肠外营养、手术和应用某些有关。如肝硬化患者胆石病的发病率为无肝硬化的3倍，而糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍。
结石性胆囊炎成分主要以胆固醇为主，而结石性胆囊炎的形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与、成核时间、胆囊运能、基因片段等多种因素密切相关。11 发病机制11.1 结石性胆囊炎的发病机制结石性胆囊炎的形成机制由于结石的类型不同，形成机制亦不尽相同。
在结石性胆囊炎中，约70%～80%为胆固醇性结石，对其确切的形成机制至今尚未清楚，但目前大多数研究者认为可能与下列因素有关。
11.1.1 胆汁中胆固醇过饱和形成“成石性胆汁”
“成石性胆汁”是1968年Smiall和Admirand首先提出，他们应用物理、化学的互相理论，将、和胆固醇三者的关系用一等边三角形表示，并通过模拟胆汁实验，在这个等边三角形内找到了胆汁胆固醇以“微胶粒”形式的区域，在此区域内，胆汁中的“微胶粒”不足以使胆固醇全部溶解，胆汁呈过饱和状态，从而析出胆固醇结晶，即所谓“成石性胆汁”的区域。但近年来研究表明：多数正常人胆囊胆汁为过饱和，而且肝胆汁的过饱和程度远比胆囊胆汁高，但并不形成胆固醇结石，并提出胆固醇过饱和指数并不能区分正常人和胆固醇结石患者的胆汁了，近年研究也提出“成石性胆汁必须同时具备两个条件”：①胆汁中胆固醇过饱和；②胆汁中成核因子异常。而造成胆汁胆固醇过饱和常由于胆汁酸盐分泌正常而胆固醇分泌过多，或由于胆固醇分泌正常而胆汁酸盐分泌过少所致。
11.1.2 促成核因子的存在
近年研究发现，在新鲜肝胆汁和胆囊胆汁中有50～100nm大小的颗粒，在不同的胆汁中这些颗粒大小基本相同，而这种颗粒要比混合的“微胶粒”的直径大10～20倍，并且已证实这些颗粒是单层的脂质“泡”结构，而且测出“泡”的主要成分为胆固醇和卵磷脂，不含胆汁酸盐，证实了胆汁中“泡”是另一种胆固醇溶解转运的形式。
正常人的胆囊胆汁超速离心后，2h后形成的“泡”数目较多，大小相等，散布均匀，这种状态可以持续达168h之久，以后才发生“泡”的聚集融合和形成胆固醇单水结晶，而在胆固醇结石患者的胆囊胆汁经超速离心后的第2小时就开始发生聚集和融合，第4～6小时就可见到聚集和融合的多层“泡”结构，在第8小时即可找到典型的胆固醇单水结晶。
在胆固醇低程度的过饱和情况下由其他非脂类成分的固相物质引发溶解状态下的胆固醇自行析出形成结晶，在其形成过程中受成核因子的影响，按成核因子对成核的影响常分为两种，一种是抗成核因子，可延缓成核过程的发生；另一种是促成核因子，可促进成核过程的发生。
在正常情况下，胆囊胆汁中存在促/抗成核因子，并且两种因子力量相对平衡，在胆固醇结石的情况下，促成核的力量增加，使促/抗成核力量平衡破坏，则迅速发生成核过程，研究已证明：胆固醇结石患者中的胆囊胆汁中的糖蛋白组分有明显缩短人工模拟胆汁的成核时间的作用，同时还发现胆囊黏蛋白和钙也有明显的促进成核作用，是胆汁中重要的促成核因子。
11.1.3 胆囊功能的异常
①胆囊黏膜异常，正常情况下，胆囊黏膜可水、和，同时分泌黏液，而在胆固醇结石最初的胆囊黏膜主要表现为：A.黏膜对水、电解质的吸收增加，从而提高了胆固醇的“微胶粒”，同时减少了磷脂胆固醇“泡”的稳定性，从而促使胆固醇成核；B.胆固醇结石的核心常含有钙，正常胆囊黏膜能吸收50%的胆汁钙，从而降低胆汁游离钙的浓度，而且胆囊黏膜还分泌氢以酸化胆汁，增加游离钙的溶解度，当黏膜吸收和分泌功能改变，可使胆汁中钙过饱和，产生钙盐沉淀；C.胆囊黏膜分泌过量的黏蛋白。
②胆囊收缩功能异常，胆囊收缩功能减弱增加了胆汁在胆囊内滞留时间，就提供了形成胆固醇单水结晶的机会，在完的患者，胆囊、糖尿病患者，妊娠和使用者其结石的形成均与胆囊排空减弱有关。
③胆汁淤积和胆泥形成，由于胆囊收缩和排空胆汁的运动减弱，其结果使胆汁淤积在胆囊内胆固醇“泡”转化为胆固醇单水结晶，与钙离子黏蛋白组成胆泥。多数胆泥会消失，约15%胆泥继续发展为胆石。11.2 胆色素结石的形成机制胆色素结石的特点是以“胆红素钙”为主要成分，其胆固醇含量低于胆红素含量。在胆囊中的胆色素结石又按其临床特点分为两类，即黑色胆色素结石和棕色胆色素结石。
11.2.1 黑色胆色素结石的特点和形成机制
①患者无反复发作的胆道感染史，胆汁培养，发生在无感染的胆囊中。
②结石体积小，质地坚硬，结石外表和剖面呈黑色而有光泽，外形不规则。
③其胆汁中的“胆红素钙”过饱和与细菌性β-G活性增强无关。
④患者中黑色胆色素结石的发病率高于正常人。
⑤糖蛋白和其他在黑色胆色素结石中的含量高于棕色胆色素结石中的含量。
⑥慢性可诱发黑色胆色素结石的形成。
11.2.2 棕色胆色素结石的形成机制
反复的胆道感染是棕色胆色素结石形成的必不可少的原因，感染胆汁中的细菌包括厌氧菌和需氧菌，可产生β-G和磷脂酶A1，β-G使结合的胆红素水解为非结合性胆红素，其与胆汁中钙结合形成“胆红素钙”，从而导致“胆红素钙”过饱和而沉淀。磷脂酶A1使磷脂水解，释放出溶血性磷脂和游离，后者可使脂肪酸钙过饱和而沉淀。
另外，胆道感染还可使胆道黏膜分泌大量糖蛋白，糖蛋白可把各种沉淀凝聚在一起形成结石的。
“胆红素钙”是聚合物，它几乎不溶于各种，而且由于在胆石中与糖蛋白结合在一起，使直接溶石成为治疗的难题。11.3 结石性胆囊炎的分类根据我国对胆石标本结果表明，结石性胆囊炎中胆固醇结石占70%，23.8%为胆色素结石，其他为混合性结石。
目前常将胆结石的类似成分和胆石剖面和察进行。
按结石主要成分临床上常分为：①纯胆固醇结石；②纯胆红素结石；③混合性结石（胆固醇-胆红素混合或胆红素钙-胆固醇混合）；④少见的结石，主要由脂肪酸、脂肪酸胆红素、类、蛋白质等组成。
Trotman、Soloway别于年提出一个比较简单、实用的分类法。即是简单地将其分为胆固醇结石和色素结石。胆固醇结石为淡棕色，单个或多个，结石剖面可见放射状、分层状及结晶状的外表。色素结石为棕黑色，依所在的部位而定，剖面为无定形结构。本分类法比较实用，但未免过于简单，因为绝大多数的胆结石都是混合性的。
傅培彬等根据结石的表面及剖面观察，将结石分为8类：①放射状石：灰白透明，剖面呈放射柱状，由结晶组成，核心多为少量色素颗粒团状。②放射年轮状石：多为棕黄色，切面有放射状，同时又有多个同心圆的深棕色的年轮纹。③岩层状石：淡黄或灰白，呈光滑的叠层状，各层间夹有胆红素颗粒或黑色物质。④铸型无定形石：深棕，结石形态根据所在解剖部位而定，切面无定形结构。⑤沙层状石：剖面呈松弛的同心圆，为大小相仿的胆红素颗粒组成，各层间有白色颗粒分隔。⑥泥沙状石：棕色，易碎，小块或泥沙状，皆为胆红素颗粒疏松集聚。⑦黑色结石：见于胆囊内，直径约0.5cm，黑色，有光泽，硬，切面如柏油状。⑧复合结构石：上述两种结构合并而成，如核心部为放射状石，周围为岩层状结构（图1）。
结石性胆囊炎有时是的后续病变，但更多的时候则是先形成了结石性胆囊炎，然后才继发急、慢性胆囊炎。由于结石对胆囊黏膜之刺激，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而当结石一旦嵌顿在胆囊颈部或胆囊管中后，还可以因胆汁不能排出而引起继发感染，导致胆囊的急性炎症，进而发生胆囊蓄脓、胆囊等并发症。偶尔由于胆石对胆囊黏膜的长期刺激，还可能导致胆囊癌。12 结石性胆囊炎的临床表现结石性胆囊炎的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的结石性胆囊炎病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的结石性胆囊炎可引起中上腹或右上腹闷胀不适，和油腻食物等不良症状，类似症状，但服用治疗胃炎药物无效。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性，然后部分结石又可由胆道排入，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。结石性胆囊炎在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。13 结石性胆囊炎的并发症一旦结石造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症，促使病人就诊。急性梗阻性并发症很常见，慢性梗阻性并发症罕见。13.1 急性并发症13.1.1 胆绞痛
突然出现心窝部或右肋缘下阵发性剧痛，重者大汗淋漓、辗转不安。多在夜间或进油腻食物后发生，持续十几分钟至数小时后缓解或用药后缓解。不伴发烧，可有、。胆囊区可有压痛但无肌紧张。绞痛由结石性胆囊炎嵌塞于胆囊颈部引起时，B超可见到位于胆囊颈部的结石和胀大的胆囊；绞痛由直径0.5cm左右的结石性胆囊炎降入胆总管引起时，B超除见到结石性胆囊炎外，可见到胆总管轻度扩张。胆总管内如能见到结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除躲在胆总管十二指肠后段的结石。单纯的胆绞痛不伴发烧、黄疸或血、增高。5～6h以上不缓解的胆绞痛可继发感染而转化为以下3种并发症之一。
13.1.2 急性胆囊炎
由结石性胆囊炎阻塞胆囊管口再加感染引起。起病与胆绞痛，但伴有发烧、脉快、增高等全身炎症表现，以及右上腹压痛、肌紧张等胆囊区的刺激征。不伴黄疸或血、尿淀粉酶增高。
13.1.3 急性化脓性胆管炎
由降入胆总管的结石性胆囊炎（继发性胆管结石）阻塞胆总管出口，再加感染引起，整个胆道树，包括胆囊在内都有急性化脓性炎症。起病与急性胆囊炎相似但全身炎症表现更重，并有黄疸。表现为夏科（Charcol）三联征：上、、黄疸；容易发生。ALT、AST增高。如同时有血、尿淀粉酶增高，表明合并。B型检查可见胆囊内有小结石，胆总管增宽。如果见到胆总管内结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除胆总管十二指肠后段藏有结石的可能。
13.1.4 胆源性急性胰腺炎
有时，降入胆总管的结石性胆囊炎在通过或停留于胆总管出口处时可诱发而不合并，称胆源性胰腺炎。起病与胆绞痛相似，但脐上、剑突下的压痛范围较广，同时血或尿淀粉酶升高。黄疸可有可无。B型超声检查除见结石性胆囊炎、胆总管扩张之外，还可见到肿胀、胰周有等征象；但胆总管内不一定能见到结石。13.2 慢性梗阻性并发症13.2.1 梗阻性黄疸
胆总管被继发性胆管结石阻塞但未继发感染，也未引起胆绞痛。因出现黄疸而就诊。
13.2.2 胆囊积水
因触到右上腹肿物或B型超声检查发现胀大的胆囊而就诊。是结石性胆囊炎阻塞胆囊管口但未引起继发感染或胆绞痛的结果。胆囊管口长期阻塞后，胆囊胆汁中的胆汁色素被吸收，剩下无色透明的液体，称为“白胆汁”。
结石造成胆道梗阻后，引起梗阻上游的胆囊或胆管扩张，结石可因此而松动、向上漂浮使梗阻解除。或者造成梗阻的结石不大，也可能被驱过胆囊管或Oddi而使梗阻解除。随后炎症，症状消失。经过一段平静的间隙期后，一般都会再次发作。处于间隙期的病人，又像出现梗阻前一样，或无任何临床症状，或仅有所谓的“慢性症状”。14 实验室检查单纯结石性胆囊炎一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。15 辅助检查影像学检查是当前赖以确诊结石性胆囊炎病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石、胆囊壁增厚、胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的。其他的检查则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。
在X线平片上，约20%的结石性胆囊炎因含钙量高，可呈阳性影像。由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求。但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软影以及在气性时可见胆囊内及胆囊周围的气体影。此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：①胆囊下方的扩张、充气等性肠淤积症；②胆囊区软组织阴影增大；③腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜线模糊或消失、右侧膈肌抬高；④右侧性积液或右下肺叶盘状等。
当胆囊管通畅、胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95%。
若胆囊管通畅，法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。
CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物。剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。16 诊断结石性胆囊炎病临床症状常不典型。有急性发作病史的结石性胆囊炎，一般根据临床症状体征不难做出诊断；但若无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查。诊断要点如下：
1.反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊积液或胆绞痛，而黏膜无黄染或黄疸轻。
2.反复多年发作胆囊炎而无黄疸，此次发作伴有黄疸，应考虑结石性胆囊炎伴继发性胆总管结石。
3.超声发现胆囊内有结石，胆囊肿大、积液，壁增厚或；口服胆囊造影证实胆囊内结石。超声诊断正确率可达95%以上。
4.Mirizzi& 部分病人的胆囊管总管一段后再汇入胆总管，如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿，胆总管可因结石压迫及炎症造成部分梗阻或狭窄，因而导致反复发作的胆管炎，病人有右上腹疼痛、及黄疸。超声及剖腹探查可确定诊断。17 鉴别诊断17.1 慢性胃炎主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。胃镜检查对的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿、、黏膜变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅。17.2 消化性溃疡有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而结石性胆囊炎及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进高脂肪食物。溃疡病常于季节急性发作，而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。17.3 胃神经官能症虽有长期反复发作病史，但与进食油腻无明显关系，往往与波动关系密切。常有，每于进食后呕吐，一般无恶心，呕吐量不多且不费力，吐后即可进食，不影响食欲及食量。本病常伴有全身性状，用可使症状缓解，鉴别不难。17.4 胃下垂本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满，而上腹部空虚，有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。17.5 肾下垂常有食欲不佳、恶心呕吐等症状，并以右侧多见，但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重，可出现绞痛，并向下腹部放射。时分别于卧位、坐位及立位，如发现右上腹肿物因改变而移位则对鉴别有意义，卧位及立位肾X线平片及有助于诊断。17.6 迁延性肝炎及慢性肝炎本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有及肝功不良，并在慢性肝炎可出现，痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好。17.7 慢性胰腺炎常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石，纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断有一定价值。17.8 胆囊癌本病可合并有结石性胆囊炎。本病病史短，病情发展快，很快出现肝门及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性，症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT检查可帮助诊断。17.9 肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚，此时常可触及肿大并有结节的。B超检查，放射性及CT检查分别可发现肝脏有图像及放射缺损或密度减低区,阳性。18 结石性胆囊炎的治疗近年出现许多对结石性胆囊炎病的非手术治疗方法，有的曾风行一时，但最终未能通过实践的检验。如口服药物溶石治疗、接触性溶石治疗、体外震波碎石等。一些介入性治疗旨在取除结石而胆囊，如经皮胆镜超声碎石、取石，小切口胆囊切开取石等，因保留了形成结石的温床——病理胆囊，存在结石复发率高的弊端。所谓小切口须建立一系列的精细的工作，才能收到较好的效果，而不只是单纯将切口做得小一些。经过多年实践的检验，外科手术治疗仍是当今治疗症状性结石性胆囊炎的首选方法。微创手术是当前外科学发展的趋势，符合当前发展的趋势。18.1 结石性胆囊炎开腹手术适应证（1）结石性胆囊炎伴急性胆囊炎，发病72h以内，有明确手术指征（化脓性、坏疽性、梗阻性）。
（2）慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，超声提示胆囊壁增厚者。
（3）有症状的结石性胆囊炎，尤其是易造成嵌顿的小结石。
（4）胆囊萎缩已无功能。
（5）胆囊内、外瘘，特别是后的黏液性瘘管。
（6）糖尿病病人的结石性胆囊炎。18.2 结石性胆囊炎开腹手术禁忌证（1）不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异常。
（2）梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。
（3）严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。18.3 符合情况的急性胆囊炎病人首先非手术治疗，急性期过后施行择期手术对符合以下情况的急性胆囊炎病人可以先用非手术治疗，待急性期过后施行择期手术
（1）初次发作症状较轻的年轻患者。
（2）保守治疗情迅速缓解者。
（3）临床症状不够典型者。
（4）发病已3天以上，无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者。18.4 手术治疗常用的手术方式有开腹胆囊切除手术和腹腔镜胆囊切除术。的开腹手术分顺行性切除和逆行性切除两种。如遇胆囊三角解剖异常或炎症、水肿、严重粘连不易时，亦可采用顺逆结合的方法切除胆囊。
18.4.1 （1）顺行性胆囊切除
①显露和处理胆囊管：沿肝十二指肠外缘剪开胆囊颈部左侧的腹膜，仔细分离出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹切断胆囊管结扎。
②处理胆囊：解剖胆囊三角，找到胆囊动脉，其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧钳夹、切断并结扎，近端双重结扎。
如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。这样手术野干净、少，可放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。
③剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的下，距离肝脏边缘1～1.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。如胆囊壁增厚、与周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌或0.25%，再进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合，切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。
④处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5 min。性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线做间断缝合，以防渗血或粘连。但若胆囊窝较宽、浆膜较少时，也不一定做缝合。
18.4.2 （2）逆行胆囊切除术
①切开胆囊底部浆膜：用卵圆钳夹住胆囊底部做牵引，在胆囊周边距肝界1 cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。
②分离胆囊：由胆囊底部开始，在胆囊的浆膜下间隙分离胆囊至体部。分离时的结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。遇粘连紧密、分离困难，可切开胆囊底，用左手食指伸入胆囊内做引导，在胆囊壁外周进行锐性分离。
③显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉，在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎。
④分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者的关系，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后，切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎。
18.4.3 （3）腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术现已成为一种的外科技术，并以创伤小、病人痛苦少、恢复快为特点，为广大病人所接受。1992年外科学会胆道外科学组调查了全国3986例腹腔镜胆囊切除手术，手术并发症比开腹手术略高，故应严格掌握手术的证、禁忌证，并加强技术训练。
18.4.3.1 ①适应证
A.有症状的结石性胆囊炎。B.有症状的慢性胆囊炎。C.直径＞3cm的结石性胆囊炎。D.充满型结石性胆囊炎。E.有症状的和有手术指征的。F.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。G.估计病人对手术的耐受良好者。
18.4.3.2 ②禁忌证
A.相对禁忌证有：a.胆囊结石急性发作期。b.慢性萎缩性胆囊结石。c.继发性胆总管结石。d.有上腹部手术史。e.体态肥胖。f.。
B.绝对禁忌证：a.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。b.胆石性急性胰腺炎。c.伴有急性胆管炎。d.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。e.梗阻性黄疸。f.胆囊癌。g.胆囊隆起性病变疑为癌变。h.肝硬化门静脉高。i.中、妊娠。j.腹腔感染、。其他尚有慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚＞0.5cm（超声测量）。伴有、功能障碍。重要脏器功能不全，难以耐受手术、，以及安放有者（禁用电凝、电切）。全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征，膈疝。
的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解决。在取得必要的之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。
18.4.3.3 ③手术步骤
A.：沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘以避开原手术，切开皮肤。术者与第一助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手、食指挟持气腹针（Veress针），腕部用力，垂直或略斜向刺入腹腔。在穿刺过程中针破和腹膜时有两次突破感；判别针尖是否已进入腹腔。可接上抽有生理盐水的，当针尖在腹腔内时呈负压。接腹机，若充气压力显示不超过1.73kPa，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，1～2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过1.73kPa，过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预定值（1.73～2.00kPa），此时充气3～4L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。
在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外。将套管针缓慢地转动，用力均匀地，进入腹腔时有一个突然阻力消失的，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机腹腔内恒定压力。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺，放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺，以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。这时和准备工作已完成。
由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔内的大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。
气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，解放军总医院由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作；第一助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。
B.解剖Calot三角区：用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管。因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距离胆总管至少应有0.5cm。在两钛夹之间用剪开，不能用电切或电凝以防热而损伤胆总管。而后在其后方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断。切断胆囊动脉后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。
C.切除胆囊：夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏（在肝门处置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色）。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出大于1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。
D.取出胆囊：从脐部的套管中将有齿爪钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出，如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。
检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1～2针，将各切口用无菌胶膜闭合。
18.4.3.4 ④术中注意要点
A.制造气腹时的注意事项：对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min时压力不应超过1.73kPa，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。
气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出则提示有肠管粘连。
B.使用注意事项：在腹腔镜脏器损电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意。
腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；采用低压高频电凝，在200 V时是安全的，在切割时不应产生火花；对于肠管的损伤，术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；术者在使用电凝钩时，用力应保持向上（腹壁），以防电凝钩反弹灼伤周围的。
C.解剖Calot三角：主要是防止胆管损伤。胆管的行走异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心地解剖，在Calot三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应明智地转为开腹手术。
D.处理胆囊管：胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。胆囊断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。
E.术中胆管造影：胆中造影的方法有多种，解放军总医院的方法是在胆囊造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，从腹直肌外缘的套管中放入一导管，插入约3cm，插管的开口用固定钳夹紧，注射拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳，使用非常方便。
F.取出胆囊：脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在结石性胆囊炎较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大，可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出，致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔内应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。
G.腹腔镜胆囊切除术是一种有危险性的手术。应录下手术的全过程，以便在有手术并发症时寻找原因。
18.4.3.5 ⑤主要并发症
A.胆管损伤：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约10%。应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁，术后热损伤区域组织脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆漏。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理；但少数患者仅表现为、食欲缺乏和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。有无胆汁外漏主要靠超声或CT检查，然后在超声或CT引导下细针穿刺或用放射性肝胆造影加以证实。
B.血管损伤：一类为制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉或血管引起的大出血，屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。因此在气腹成功后，腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏血管损伤；另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉，也有在解剖时将门静脉损伤的报道。曾有一例误夹肝动脉而引起右肝坏死的报道。
C.肠损伤：肠损伤多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面而不被发现，术后出现腹痛、腹胀、发热，引起严重的腹膜炎，其病死率较高。
D.术后腹腔内出血：术后腹腔内出血也是腹腔镜手术严重并发症之一，损伤的部位主要是胆囊附近的血管，如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。表现为，腹部隆起，周围循环衰竭。应立即开腹手术止血。
E.皮肿：皮下气肿的原因，一是在制造气腹时，气腹针没有穿透腹壁，高压的二氧化化碳进入皮下；二是因皮肤切口小，套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛，手术中二氧化化碳气体漏进腹壁皮下层。术后检查可以发现腹部皮下捻发音，一般不用特殊处理。
F.其他：如，切口感染以及等。18.5 非手术疗法结石性胆囊炎病的非手术治疗，包括溶石、排石、体外冲击波碎石和内镜取石。前3种为非侵袭性的，后1种为侵袭性的。临床实践表明，结石性胆囊炎病的病变位于胆囊，单纯利用上述非手术疗法，对部分患者可暂时去除结石，但不能胆囊本身的病变，远期胆结石复发是不可避免的，故在选用结石性胆囊炎病的非手术治疗时应慎重。
18.5.1 （1）溶石治疗
形成结石性胆囊炎的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服后，胆汁酸池便能扩大，肝脏分泌胆固醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的，如谷丙有升高等，并可刺激引起。目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其。治疗适应证：①结石性胆囊炎直径在2cm以下；②结石性胆囊炎为含钙少的X线能透过的结石；③胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史。
目前，溶石治疗的主要药物是鹅去氧胆胆（鹅脱氧胆胆胆酸）及熊去氧胆胆胆酸（熊脱氧胆胆胆酸）。鹅去氧胆胆胆酸（鹅脱氧胆胆胆酸）（chenodeoxycholic acid，CDCA）是由汁加工提取而得，其结构与人肝脏生理合成者相同。以胶囊制剂口服，每天250～1000mg，吸收率达80%～90%。吸收后转运至肝脏，在肝脏与和结合，随胆汁分泌至胆道。鹅去氧胆胆胆酸的作用机制可以为4点：①通过肝脏HMG-COA（hepatic hydroxymethyl glutaryl，coenzyme A）限制胆固醇的；②减少胆固醇的吸收；③降低7α-羟化酶（7α-hydroxylase）活性，以抑制内源性胆酸的生物合成，同时减少胆固醇进入可交换的胆固醇池；④鹅去氧胆胆胆酸有增加血中的作用。
但鹅去氧胆胆胆酸治疗也有，主要副作用有3点：①血清转氨酶升高，一般为暂时性，很少超过正常的2倍；②持续升高；③大剂量时发生腹泻。鹅去氧胆胆胆酸的用药剂量为：每公斤体重10～20mg/d，则大部分病人的胆汁呈胆固醇非饱和状态，胆汁酸加卵磷脂/胆固醇的比值达到20左右。鹅去氧胆胆胆酸的疗程为6个月～2年，适用于多数小粒的胆固醇结石，胆囊尚有收缩功能者，而对大的单个结石效果很差。溶解结石的有效率一般为30～70%。治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影1次，以了石的溶解情况。我国胆结石绝大部分为混合结石，药物治疗效果更差。鹅去氧胆胆胆酸治疗的最大问题是停止治疗后胆结石复发，有25%～50%病人复发，往往在3个月后胆结石复发，每年复发率为10%。由于此种溶石治疗的药物价值昂贵，且有一定的副作用和毒性反应，又必须终生服药，如停药后3个月，胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态，结石便将复发，据统计3年复发率可达25%，目前此种溶石治疗还有一定的限制。此外，一些新的药物，如Rowachol，（metronidazole）也有一定的溶石作用。与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果。1985年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入单脂或甲基叔丁醚，直接在胆囊内溶石，取得一定的疗效。
熊去氧胆胆胆酸（熊脱氧胆胆胆酸，ursodeoxycholic acid，ursodiol UDCA）是鹅去氧胆胆胆酸的7-β体。其作用优于鹅去氧胆胆胆酸，且无鹅去氧胆胆胆酸的副作用。二者的作用机制不同，UDCA对胆固醇的生物合成和胆酸生物合成没有抑制作用，可使胆汁中UDCA含量增加。UDCA的副作用少，效果可能较好。UDCA的用量为：每天每公斤体重8～13mg，分3次服用。
鹅去氧胆胆胆酸（鹅脱氧胆胆胆酸）与熊去氧胆胆胆酸各半量联合应用，可加强溶石，同时减少各药分别应用时的副作用。
综上所述，鹅去氧胆胆胆酸和（或）UDCA只对胆固醇结石有效，仅适用于直径小于1cm的结石，数量可以是单个或多个，结石为透X线者，且胆囊功能良好的病人。持续服药半年到2年有效。由于疗程长，能坚持治疗者不足10%。复发率高，药物有副作用，药价昂贵，使其应用受到限制。近年来，常与冲击波碎石治疗联合使用，成为胆石病系统治疗的组成部分。
18.5.2 （2）体外冲击波碎石（biliary extracorporeal shock waves lithotrity，ESWL）治疗
1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporeal shock wave-lithotripsy，简称ESWL）。我国于1991年1月召开首届全国胆道体外冲击波碎石学术研讨会，报道已有6357例体外冲击波碎石病例。ESWL治疗胆石病在国内外开展时间不长，影响却较广，目前已出现了自动化程度很高的第三代体外冲击波碎石机。按体外冲击波发生器不同分为3种类型：①液电冲击波；②电磁冲击波，应用电磁发生器的工作原理碎石；③压电冲击波，是利用反压电效应的原理碎石。常用的震波碎石机为EDAP&LT-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电，发出震波，形成宽4mm、长75mm的聚集区，声压为9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的冲击，100%的治疗功率，历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用B型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。
中国首届（1991）胆道ESWL会议制订的适应证，结石性胆囊炎是：①症状性结石性胆囊炎；②口服胆囊造影确定胆囊功能正常；③胆囊阴性结石；④5～25mm单颗或5～15mm的2～5颗结石。
其禁忌证为：①口服胆囊造影胆囊不显影或胆囊位置过高或有致结石定位困难；②阳性结石；③胆囊萎缩或胆囊壁增厚达5 mm以上；④胆囊急性炎症时期；⑤凝血机制有障碍；⑥有心、肺、肝、肾以及病，特别有起搏器者不宜选择行此治疗；⑦妊娠期；⑧碎石3次仍无效者。
上海医科大学附属中山医院自1988年1月起已应用EDAP LT-01型震波碎石机治疗687例结石性胆囊炎病例，结石粉碎率为98%。一震波治疗后1、2、3、4和6个月结石性胆囊炎的消失率分别为27%、33%、40%、45%和50%。治疗后的副作用轻微，如右上腹隐痛不适（45%）、胆绞痛（16%）和乏力等，未发现肝、胆、胰肠道等脏器损害的并发症。
ESWL的并发症及其预防：常见并发症有胆绞痛，大约1/3病人发生；皮下瘀斑，约14%病人出现；胰腺炎，约1.2%病人发生；此外尚有发热、黄疸、失常、胆管炎、黑便、、血丝痰、等，严重者有休克发生。为了提高冲击波碎石的安全性，防止副作用的发生，必须严格掌握病例选择，不断提高碎石机的整体和工作人员的，应当由有经验的外科组成治疗小组，指导ESWL治疗。
治疗效果评定，包括两部分：即破碎结石最大碎片小于4mm，以及将破碎的结石全部排出，胆囊超声检查证明无结石存在，口服胆囊造影证明胆囊功能正常，且临床症状完全消失。
要使破碎的胆石碎片完全排出须借助于：①碎片自然排出；②排石治疗；③溶石治疗。结石性胆囊炎的自然排石率不到1%，要提高ESWL的治愈效果在相当程度上有赖于溶石和排石治疗的进展。
为提高结石粉碎后的消失率，在震波服用熊去氧胆酸（UDCA）8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的。结石消失后为巩固疗效，可继续服用半年。此法安全有效，仍有约11.2%结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，均属不足之处。
18.5.3 （3）排石治疗
主要是根据一些具有增加胆汁分泌、促进胆囊收缩、扩张Oddi括约肌的作用，结合现代的认识，形成的排石治疗。排石用中药制剂的是、。其次有、；西药有，用其利胆及降低Oddi括约肌张力的作用，后一作用在用药40min时为最强。硫酸镁的用量为33%10～20ml，口服3次/d。中西医结合排石疗法有效者主要是胆总管内＜1cm的结石，结石性胆囊炎排石率不到10%，排净率更低。结石性胆囊炎排石效果差的原因，在于胆囊管的Heister螺旋瓣阻碍结石排除；结石排至胆管以后，Oddi括约肌的相对狭窄部是又一阻碍，若在该处受阻，则有可能发生梗阻性黄疸或急性胰腺炎。
18.5.4 （4）接触溶石
Thistle首先报道经皮胆囊置管，注入溶石剂甲基叔丁醚（methyl ten-butyl ether，MTBE）接触溶石。MTBE能迅速有效地溶解胆固醇结石，其沸点为55.2℃，较的沸点高，进入内不会立即，接触24h左右胆固醇结石可以溶解。
应用条件要求结石性胆囊炎数量较少、能透X线、胆囊功能良好、无急性炎症。必须注意注药前应尽可能抽尽胆汁，MTBE的比重是0.74，有胆汁存在则分层，会影响溶石效果。MTBE药液应定时更换，以保证有效药液与胆石接触。文献资料，应用此药接触溶石的副作用包括：①上腹部烧；②引起和溶血，多在药液灌注过快时发生；③局限性肝实质坏死和出血性。动物实验表明，MTBE有极强的溶血作用，并对胆囊黏膜产生急性炎症。因此，用MTBE溶石存在一定的危险，必须十分慎重。MTBE不能用于胆管溶石。到目前为止，溶石药物已报道几十种，讨论较多的溶解胆固醇结石药物还有：辛酸甘油单酯、复方橘油等。19 预后手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病约0.1%，在50岁以上者为0.5%。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95%的病例，手术后症状可得到缓解。20 结石性胆囊炎的预防20.1 胆石病预防的提出和概念胆结石流行病学调查表明，我国胆石类型在大城市和农村富裕地区已经转向胆固醇结石。尽管外科手术能有效治疗结石性胆囊炎病，又有新发展的腹腔镜手术和许多非手术方法供胆石病治疗作选择，然而胆石病仍然是医学和社会上的大问题。结石性胆囊炎病症状反复发作，有并发急性胆囊炎、胆囊积脓、胰腺炎、胆囊癌的危险；手术治疗有可能损伤胆道；胆石病还有一定的死亡率。美国为治疗胆石病每年要花费50亿美元的医疗费用（表1）。我国12亿人口按5%计算有6000万患者等待治疗，且每年还不断有新的结石性胆囊炎患者出现。因此解决结石性胆囊炎病的惟一方法是预防。
1987年，在美国召开了首次世界性预防胆石病会议，提出了胆石病三级预防概念，即初级预防，防止胆石形成；二级预防，防止无症状胆石转化为症状胆石；三级预防，防止非手术疗法后胆石复发。最近，Hofmann再次强调了结石性胆囊炎的初级预防和二级预防。上海第二医科大学瑞金医院提出四级预防胆固醇胆石病，即预防胆石形成；预防出现胆石症状；预防治疗后复发和预防胆石并发症。强调重点是初级预防，并针对初级预防进行了一系列预测胆石病高危人群的研究。20.2 胆石病的初级预防20.2.1 普遍预防
胆石初级预防的目的是防止胆石形成。瑞金医院用仓鼠的饮食调节实明，饮食改变和胆石形成、诱发胆石的类型（胆固醇结石或胆色素结石）以及胆石溶解有关。胆石的发生既有遗传因素又有因素，前者较难改变，而后者则能够调整。胆固醇结石病危险因素的研究也证实了这一点：热量和脂肪摄入高，胆石病发病率增加；摄入少则胆石发病减少。根据流行病学和成石机制研究，推荐下列预防措施。
①预防胆固醇过饱和胆汁：肥胖者体内胆固醇过多，胆汁排出多。另一方面，肥胖患者应用种种方法减重，消耗体内脂肪组织，其中的胆固醇便排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量。因此避免肥胖有积极意义。
②增加摄入钙和：DCA增加胆汁胆固醇分泌，抑制胆汁酸合成限速酶的活性，诱导成核加快。上海第二医科大学瑞金医院分析400多例胆石患者，发现血清DCA含量明显大于正常人。钙和纤维素高的食物可以降低DCA，预防胆石形成。
③减少摄入饱和脂肪酸：动物实验证明，食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量，还使胆汁成核活性降低。
④定期进餐和增加运动：最近在中每天用脂类和蛋白质或外源性缩胆囊肽（CCK）刺激胆囊排空，预防胆汁淤滞，明显减少了胆石发生。推荐按时进餐，避免两餐间歇过长，减少胆汁酸肠肝循环的时间。当肝脏分泌胆汁酸时，胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低。建议三餐之后在临睡前增加一次小餐，缩短一夜的空腹时间。经常排空胆囊，不但促使胆汁酸的循环，还减少胆汁在胆囊中的停留时间。这种饮食方式可能增加了热卡的摄入，有导致肥胖的危险，因此要增加体力活动，促使消耗。
20.2.2 高危人群的预防
除了对一般人群进行初级预防以外，还要选择性地对部分即将形成胆石的高危人群进行重点预防。胆石高危人群是指具有形成胆石危险因素的人。流行病学指出，年龄增加、女性、多、有印第安遗传基因的人种、高脂血症等都是危险因素。上海第二医科大学瑞金医院经过以动物、胆石病住院病人以及自然人群为对象的胆石病高危因素预测研究，表明除了年龄、肥胖、高脂血症的特征以外，高危因素还包括血清DCA增加、胆囊收缩减弱、胆囊壁增厚。在所有这些因素中，胆囊形态和功能改变的预测意义最明显。对高危人群的胆石预防，不但上述的饮食调节和增加体力活动，还要有计划地给予药物，纠正早期病理变化。熊去氧胆胆胆酸（熊脱氧胆胆胆酸）是目前最为有效的降低胆汁胆固醇饱和度的药物，长期服用的费用昂贵，还有可能增加空腹胆囊体积和降低胆囊张力的不利面，临床应用时要注意。对胆囊收缩功能差的可给予CCK等促进胆囊收缩的药物。胆石病预防还希望研究人员能研制出降低胆汁成核活性和增加胆囊CCK的药物，促使从各个方面纠正胆石形成的病理改变。20.3 胆石病的二级预防胆石病二级预防就是防止无症状的胆石病转化为有症状胆石病。近20年建立和完善了多种胆石非手术疗法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石联合疗法等，可以去除胆石达到预防目的。在选择治疗方法时，除考虑疗效外，还要考虑选用安全、并发症少的方法。其次要进一步研究无症状胆石自然史，了解转化为症状性胆石的比例和临床特征，以及对胆石出现症状的危险性和非手术治疗或手术治疗出现并发症的风险比，以建立更完善的治疗无症状胆石，实现二级预防的方案。20.4 胆石病的三级预防非手术治疗胆结石在保留有功能胆囊的情况下，存在着胆石复发的问题，因此三级预防的内容是采用初级预防方案，纠正患者体内导致胆石形成的病理基础，避免胆石复发。医生和病人都要认识到非手术治疗后有可能胆石复发，注意定期复查，同时调节饮食类型，避免肥胖，加强身体锻炼。一旦发现胆石改变，即胆囊内胆泥形成，就早期予以治疗，可望收到很好的效果。20.5 胆石病的四级预防胆石病的四级预防是治疗症状性结石性胆囊炎，预防胆石并发症。胆石发展到症状性胆石阶段时，逆转到无症状性胆石的可能性极小，而且有发生急性胆囊炎、继发胆管结石、急性胰腺炎和胆囊癌等并发症的危险，预防方法是胆囊切除术。
结石性胆囊炎四级预防的对象，从高危人群到症状性胆石；采用的方法是调整饮食，改变，非手术和手术治疗。胆石病研究的最终目的是将结石性胆囊炎患者从治疗对象转变为预防对象。随着胆石病流行病学的发展，胆石预防的内容将会日益丰富和完善。21 相关药品黄体酮、磷脂、碳酸钙、生长抑素、氧、普鲁卡因、、鹅去氧胆酸、胆酸、熊去氧胆酸、大黄、硫酸镁、甘油22 相关检查雌激素、总胆汁酸、尿淀粉酶、、甘氨酸、血清胆固醇相关文献
参与评价： ()
欢迎您对结石性胆囊炎进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
昵称(必填)
电子邮箱(我们会为您保密) (必填)
特别提示：本文内容为开放式编辑模式，仅供初步参考，难免存在疏漏、错误等情况，请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容，建议您直接咨询医生，以免错误用药或延误病情，本站内容不构成对您的任何建议、指导。
本页最后修订于 日 星期二 10:01:30 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
链接及网站事务请与Email:联系
编辑QQ群：8511895 （不接受疾病咨询）}