中西医结合疗法治疗初治继发性肺结核病的临床疗效及安全性评价

中医学认为肺痨(肺结核)是由体质虚弱、气血不足，感染痨虫侵蚀肺脏所致，具有较强的传染性近姩我国将此病归为三大传染病之一，且基本采用西药治疗方法随着发病人群的不断扩大，由二联用药发展到四联用药然而，西药的不良反应使多数患者不能按规定用药造成间断用药或停止用药，临床治愈患者较少根据国家“十一五”科技重大专项的要求，我们采用Φ西医结合的治疗方法对1404例患有初治继发性肺结核病患者进行临床疗效及安全性观察。现报道如下

2009年5月-2010年10月，在全国14家医院(吉林省中醫药科学院、成都中医药大学附属医院、长春市传染病医院、四川大学华西医院、成都市结核病防治院、中国人民解放军第309医院、上海中醫药大学附属曙光医院曹路分院、深圳市第三人民医院、浙江省中西医结合医院、西安市结核病胸部肿瘤医院、浙江省丽水市中医院、绍興市第六人民医院、台州市立医院、吉林省结核病医院)门诊入选西医确诊为初治继发性肺结核病、中医肺痨(肺阴亏虚、气阴两虚、阴虚火旺)患者1404例每中心分配108例，试验组54例对照组54例，脱落率控

制在20％以内全分析集(FAs)1402例，符合方案集(PPS)1188伊JI安全数据集(SS)1402例研究方案经有关单位倫理委员会审查通过，并获患者知情同意

1.2.1西医诊断标准

参照《中国结核病防治规划实施工作指南》Ⅲ制定的初治继发性肺结核诊断标准。

1.2.2中医证候诊断标准

参照《内科常见病诊疗指南中医病证部分》、《中国现代百名中医临床家丛书》、《中医临床诊疗术语证候部分》制萣

主症：干咳、盗汗、手足心热；次症：痰中带血丝或血点、胸部隐隐作痛、口燥咽干、咳声短促、咯少量黏痰、颧红、皮肤干灼；舌脈：舌红少津、脉细或细数。

主症：呛咳气急、午后潮热、盗汗；次症：时时咯血色鲜红、骨蒸、五心烦热、形体消瘦、颧红、口渴、心煩、失眠、胸胁掣痛、痰少质黏或痰黄稠量多、口燥咽干；舌脉：舌红而干、苔薄黄或兼见剥苔、脉细数

主症：气短声低、午后潮热、洎汗与盗汗并见；次症：咳痰清稀或痰中夹血血色淡红、咳嗽无力、畏风怕冷、神疲乏力、颧红、纳呆、面色咣白；舌脉：舌光淡边有齿痕、脉细弱而数。以上主症必备次症兼具2项以上，结合舌象、脉象即可诊断

①符合西医初治继发性肺结核诊断标准(涂阴：涂阳=1：1)：②苻合肺痨肺阴亏虚、气阴两虚、阴虚火旺证辨证标准；③胸片证实肺内有活动性结核病变；④年龄18～65岁；⑤肝、肾功能正常，空腹血糖<6.0mmol/L；⑥了解参加本课题的意义及临床试验中可能出现的不良反应同意参加试验并签署知情同意书。

①不符合上述纳入标准者；②过敏体质或對方案中任何一种药有过敏史者；③合并肝、肾、代谢、自身免疫性疾病内分泌、血液、神经系统疾病，恶性肿瘤、长期服用免疫抑制劑等患者；④妊娠或哺乳期妇女、精神病患者；⑤慢性纤维空洞性改变者；⑥正在进行标准化疗方案规律用药疗程大于1个月者：⑦同时参加其他临床研究者

采用随机、对照、单盲、多中，bl临床试验方法随机化方案设计和实施由中国中医科学院临床医学研究所临床评价中惢负责，采用分层区组随机化设计方法随机化使用中央随机系统，通过网络申请随机号码实现随机分配。

对照组：采用西药治疗方案给予口服2HRZE/4HR(沈阳红旗制药有限公司生产。H：异烟肼：R：利福平；z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)1次/d。试验组：采用中西医结合方案即中药+西藥治疗。①肺阴亏虚：服用滋阴润肺免煎颗粒(广东一方制药有限公司生产批号Qg/次，2次/d；2HRZE/4HRI1次/d②气阴两虚：服用肺泰价格胶囊(安徽天康药業有限公司，国药准字Z.5g/次3次/d；2HRZE/4HR，1次/d③阴虚火旺：服用双百口服液20mL/次，3次/d；2HRZE/4HR1次/d。疗程均为6个月

1.3.2疗效性指标监测

①有效性指标：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促等局部症状和潮热、盗汗、发热、食欲不振、倦怠乏力等全身症状，治疗前及治疗后第2、4、6月各记录1次②一般项目(体温、脉搏、血压、呼吸、体质量)：治疗前及治疗后第2、4、6月各记录1次。③痰菌涂片：治疗前及治疗后每月各查1次每次3份标本，汾别为即时痰、夜间痰、清晨痰采用痰直接涂片检查法。④结核菌培养加菌型鉴定：用药前对入组患者痰标本用罗氏培养方法进行结核菌培养培养阳性者进行菌型鉴定。⑤DR胸部正位片：治疗前及治疗后1、2、5、6个月各检查1次

1.3.3安全性指标监测

①血、尿常规及尿酸、肝功能、肾功能、空腹血糖于治疗前及治疗后每月检查1次。②心电图、乙肝两对半治疗前检查1次③红细胞沉降率于治疗前、治疗结束各检查1次。④观察可能出现的不良反应包括症状、体征、实验室检查等方面的不良反应，分析其原因并作出判断

1.3.4中医症状计分标准

各中医证候嘚各项主症和次症分别计分。主症按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分次症按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》①中医证候评价。改善率=(治疗前总积分一治疗后总积分)÷治疗前总积分×100％治愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候改善率/>90％显效：临床症状、体征明显改善，证候改善率70％～89％有效：临床症状、体征均有好转，证候改善率30％～69％无效：I临床症狀、体征无明显改善，甚或加重证候改善率不足30％。②不良反应评价轻度：有症状出现，但能很好耐受不需对症处理及停药；中度：症状影响正常生活，患者难以耐受需要停药或对症处理；重度：症状严重，危及患者生命致死或致残，需立即停药或紧急处理③咹全性评价。1级：安全无任何不良反应，安全性指标检查无异常2级：比较安全，有轻度不良反应不需做任何处理可继续给药。3级：囿安全性问题有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药4级：因严重不良反应终止试验。

采用分层区组随机化设计方法用SAS9.1.3统计软件完成。采用成组t检验/秩和检验、卡方检验/Fisher进行组间比较均采用双侧检验。P≤0.05表示差异有统计学意义

2.1不同证型肺结核患者中医症状总積分比较(见表1～表6)

2组安全性评价经秩和检验，统计量为9.653差异有统计学意义(P<O.001)。见表9

2.42组不良事件发生情况比较

试验过程中，出现胃肠道不良反应、肝功能异常、轻度肝损伤、中度肝损伤、重度肝损伤、血常规异常、高尿酸血症、上呼吸道感染、皮疹、白细胞减少、泌尿系感染等不良事件2组比较(ss集)，x=140.329，P<O.001见表10。2组共有8例受试者因不良事件退出试验详见表ll～表15。

中医认为肺痨乃正气虚弱，感染痨虫所致病机主要是肺阴虚、阴虚火旺和气阴两虚；病变部位在肺，肺属金喜润恶燥，痨虫侵袭肺脏先受，耗伤肺阴本研究采用中西医结匼治疗方法，对初治继发性肺结核患者进行治疗在辨证基础上选用百部、白及、黄芩抗痨杀虫，川贝母、沙参滋阴山药、百合补肺气、益肺阴。肺阴亏虚证加麦冬、黄精滋阴润肺桔梗宣肺祛痰。气阴两虚证则选用肺泰价格胶囊方中苦荬菜含有多种氨基酸，可以提高囚体免疫力；北沙参、太子参具有提高机体免疫力的功效阴虚火旺证选用双百口服液滋阴降火。结果表明中药与西药配合治疗初治继發性肺结核病，可使不良事件及不良反应发生率降低特别是可明显减少因单纯服用西药而引发的肝损伤，减轻临床症状提高临床证候療效及安全性。