您现在的位置：&&>>&&>>&&>>&病案之太阳伤寒病误治成大结胸证正文
病案之太阳伤寒病误治成大结胸证
病案之太阳伤寒病误治成大结胸证
作者/编辑：佚名
　　[]一友人，男，20岁，于多号左右问病于我，他说：“我的食道到上腕右侧一段痛，西医诊断为食管炎，吃了西药没效果，帮我看看”，。当时才发病一天，我觉得没啥大不了的，而且适逢我期考之时，所以喊其自己治疗，告诉他解决不了的时候再来找我，于是他也没来问我了。就这样过了7天，2012年那晚，他忽然发信息给我说：“我的病吃了药，帮帮我吧”，我一听觉得此人确实无计可施了，便对其进行问诊，收集病情。　　主诉：右胁下灼烧样疼痛7天　　发病开始的主要症状：中线右侧大概旁开二寸的地方吃东西时从进了喉咙一直痛到现在右侧。　　现症：现在上腕右侧特别痛，只要吃东西就痛加重，喝都痛，疼痛范围鸡子大小，大多数下程灼烧样疼痛，有时隐隐作痛，且无规律可循，用手按之不觉痛，将身体卷起来方能缓解疼痛感，口微干而不欲饮，午后面潮红，经西药治疗食道已经不痛了，食量不错，大便微微有点软，小便正常， 舌质略红，无苔，脉象不详。　　发病之前的情况：　　我： 7天前怎么发现痛？　　他：一觉睡起来吃东西有点痛，后来就越来越痛了　　我：那天感冒了吗？　　他：恩，感冒着呢
，现在感冒好了，这段西医治疗，就是食道不痛了。　　问到此乃知其病机，于是拟处方如下：
　　方药：柴胡45，黄芩15，白芍15，法半夏45，生姜30，大枣（劈开）6枚，枳实20，大黄15，桂枝30，茯苓20，生龙骨20，生牡蛎20 　　早晨或者空腹服用，大黄另装后下，以水2.5升，煮取1升，后放入大黄再煮沸两次（煮沸一次后等几分钟再煮沸第二次），去渣分三次温服，3剂，日一剂。禁食生冷辛辣油腻，清淡饮食为主，喝药期间一定要注意保暖，不能被冷到。 　　根据病机和处方于是我告诉他：水下后则愈，药后或发生泄泻，或发生尿增多，并嘱咐其尽快抓药。　　病情追踪：2号晚上，由于是早上开始煎，所以一副药还没喝完，喝了两包，药后痛感减轻，但小便特黄且难解；3号晚上，已经吃了两付 　　痛感明显减轻，吃东西已经不怎么痛了，但感觉一会上脘有点痛，一会感觉右胁中有点痛，一会感觉右胁下有点痛，小便顺畅；4号晚上，3副药饮尽，只存微痛，于是令其进行善后处理。　　病情：本病为病发时为受寒，伤及离火，导致中线右侧大概旁开二寸到右胁下疼痛，此乃胸证，小结胸证者病在胸之经隧也，故此痛在表（相对于大结胸之里而言），此时法宜解表用麻黄辈小结胸可自愈，经西医误治，导致右胁下疼痛而不敢进食，“食道”看似不痛了，实际上病情加重而非西药治疗有效也，误治之后离火更虚，以致邪停胁下，遂致右胁下疼痛不敢进食，将身体卷缩起来痛感缓解，乃知此必为有形之邪无疑。既为有形之邪，需断其为血还是为水，若为血结，以手按之必痛，但按之不痛可断为水邪，于是处方后告诉患者水下而自愈。水结心下化热故程灼烧样痛，此为大结胸之证，本欲与之大陷胸汤，但未见其人整体状况，而不能把握驱邪之药量，遂以大陷胸汤思维易方为柴胡加龙骨牡蛎汤加减。　　病情追踪分析：2号晚上药后痛感减轻，说明药机相合，小便特黄难解说明邪气欲从小便而解，3号晚上痛感明显减轻，是水邪以从小便而解，胁下通畅故痛感明显减轻，药尽只存微痛乃余邪未尽之象，法宜扶正邪自却。　　释“感觉一会上脘有点痛，一会感觉右胁中有点痛，一会感觉右胁下有点痛”：此乃余邪未尽之，既胁下水邪已除，故此痛非水饮所致无疑，此痛程游走性，乃风之象，为风之象也，应为风痰走窜经络，《伤寒论》曰：“小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”浮则为风，滑则为痰，故投小陷胸汤必可解。　　方义：《伤寒论》：“伤寒8、9日，下之，心烦惊满，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，故柴胡加龙骨牡蛎汤乃潜阳下水之方。以柴胡之剂可增强下机，使用大量法夏是取其转中下气燥脾之功，既可使水下又可断水源，此取小陷胸汤之象，大黄，茯苓，枳实令邪从下而解，桂枝益离以断水之源，龙骨牡蛎共凑潜阳藏阴，使气藏邪而能自下也。　　附问诊过程：　　惜缘 19:41:26 　　我的病吃了要没感觉啊
　　惜缘 19:41:35 　　帮帮我吧
　　魔登Time 19:51:54 　　什么情况？ 　　惜缘 19:52:58 　　现实上脘的右测特别的痛
　　惜缘 19:53:22 　　吃饭时更痛
　　魔登Time 19:54:03 　　为何痛？ 　　惜缘 19:54:16 　　好像和外皮擦伤的痛感觉差不多
　　惜缘 19:55:03 　　当时是食道炎，现在食到不痛了
　　魔登Time 19:55:23 　　是一直痛还是一下子痛一下子不痛？ 　　惜缘 19:56:09 　　一直痛，但不是很痛，吃东西时特别的痛
　　魔登Time 19:57:41 　　正在吃东西时痛加重还是吃到一定程度后痛加重？ 　　惜缘 19:58:26 　　只要吃东西就痛，喝水都痛
　　魔登Time 19:59:55 　　咬东西不通吧？是把东西吃到胃里才痛？ 　　惜缘 20:00:44 　　吃到胃里痛
　　魔登Time 20:01:40 　　那怎么会痛在右侧上腕？ 　　惜缘 20:02:02 　　舌质略红，无苔，食量不错，大便微微有点软
　　魔登Time 20:02:12 　　胃是在左边 　　惜缘 20:02:20 　　我也不知道啊
　　惜缘 20:02:40 　　哪儿好像不是胃啊
　　惜缘 20:03:43 　　会不会是肝脏有问题
　　魔登Time 20:05:39 　　痛有多久了？ 　　惜缘 20:08:07 　　今天第七天
　　惜缘 20:08:34 　　吃了三天西药没感觉
　　魔登Time 20:08:40 　　刚开始痛哪 　　惜缘 20:11:51 　　刚开始是食道和现在的位置都痛，不过没现在的严重
　　惜缘 20:12:11 　　右侧
　　魔登Time 20:12:29 　　具体点 　　惜缘 20:16:29 　　中线右侧大概旁开二寸的地方吃东西时从进了喉咙一直痛到现在右侧特痛的这个地方
　　魔登Time 20:18:10 　　特痛范围大吗？ 　　惜缘 20:18:33 　　现在痛的位置就是心下的右侧
　　惜缘 20:18:40 　　不大
　　惜缘 20:19:02 　　感觉用鸡蛋大小的位置
　　惜缘 20:19:22 　　用～有
　　魔登Time 20:20:10 　　宿舍前正中线右边？ 　　魔登Time 20:20:28 　　胸胁下方前正中线右边？　　惜缘 20:21:20 　　对啊
　　魔登Time 20:24:43 　　喉咙到特痛处那段现在还痛吗 　　惜缘 20:25:27 　　不了
　　魔登Time 20:26:26 　　现在就是右侧胸胁下方痛而已？ 　　惜缘 20:27:01 　　恩
　　惜缘 20:27:07 　　是的
　　魔登Time 20:27:35 　　怎么痛法？ 　　惜缘 20:28:47 　　感觉就像外皮肤擦伤的那种痛
　　魔登Time 20:29:24 　　针刺痛，胀痛，还是隐隐作痛还是灼烧样痛？ 　　惜缘 20:31:41 　　灼烧样痛
　　惜缘 20:32:05 　　有时是隐隐做痛
　　魔登Time 20:32:51 　　除了吃东西加重还在什么情况下加重？ 　　惜缘 20:33:15 　　没了
　　惜缘 20:33:39 　　用手按时也不痛
　　魔登Time 20:34:14 　　什么时候是隐隐做痛 　　？ 　　惜缘 20:35:37 　　有时不吃东西时隐隐做痛
　　魔登Time 20:36:25 　　能知道具体时间？ 　　惜缘 20:37:08 　　没明显的时间规律
　　魔登Time 20:37:20 　　或者是大致隐隐做痛的时间，晚上，白天？ 　　魔登Time 20:37:45 　　大多数情况是灼烧样痛？ 　　惜缘 20:37:47 　　没有
　　惜缘 20:37:57 　　对的
　　魔登Time 20:38:45 　　还有什么不舒服的？ 　　惜缘 20:39:32 　　口有点干
　　魔登Time 20:39:56 　　想喝水？ 　　惜缘 20:39:56 　　在没其它的了
　　惜缘 20:40:11 　　也不欲饮
　　魔登Time 20:40:42 　　小便量？ 　　惜缘 20:41:20 　　正常
　　惜缘 20:41:34 　　不多也不少
　　魔登Time 20:42:16 　　怕冷？ 　　惜缘 20:43:13 　　不怕啊
　　魔登Time 20:44:34 　　你感觉是在里面痛还是肌肉层痛？有没有伤到？ 　　惜缘 20:44:27 　　还有个就是这几天中午两点左右脸容易发红，特别的瞌睡
　　惜缘 20:45:14 　　没有，感觉理面痛
　　魔登Time 20:47:17 　　用后按压不痛？ 　　魔登Time 20:47:27 　　用手按压不痛？ 　　惜缘 20:47:45 　　不痛
　　魔登Time 20:48:15 　　7天前怎么发现痛？ 　　惜缘 20:49:18 　　一觉睡起来吃东西有点痛，后来就越来越痛了
　　魔登Time 20:49:51 　　那天感冒了吗？ 　　惜缘 20:50:34 　　恩，感冒着呢
　　魔登Time 20:51:07 　　现在感冒好了吗 　　惜缘 20:51:36 　　好了
　　魔登Time 20:52:52 　　这段时间西医治疗身体发生什么反应？ 　　惜缘 20:53:24 　　几乎没反应
　　惜缘 20:53:52 　　就是食道不痛了
　　魔登Time 20:55:17 　　什么情况下缓解疼痛？ 　　惜缘 20:56:09 　　一直不吃东西
　　魔登Time 20:57:31 　　有什么体位可以缓解的吗？ 　　惜缘 20:58:16 　　蜷起来
　　魔登Time 20:59:27 　　知道了 　　惜缘 20:59:50 　　该怎么办啊
　　魔登Time 21:00:13 　　早找我就不会这样了，现在加重了 　　魔登Time 21:03:06 　　先给你开3剂 　　惜缘 21:03:11 　　我早找你，你让我自己治啊
　　惜缘 21:03:24 　　好的，谢谢了
　　惜缘 21:13:57 　　开下了没啊
　　魔登Time 21:14:13 　　柴胡45，黄芩15，白芍15，法半夏45，生姜30，大枣（劈开），枳实20，大黄15，桂枝30，茯苓20，生龙骨20，生牡蛎20 　　魔登Time 21:15:49 　　柴胡45，黄芩15，白芍15，法半夏45，生姜30，大枣（劈开）6枚，枳实20，大黄15，桂枝30，茯苓20，生龙骨20，生牡蛎20 　　惜缘 21:16:41 　　恩，好的，谢谢了
　　惜缘 21:19:30 　　这个是不是胃的毛病啊
　　魔登Time 21:21:00 　　早晨或者空腹服用，大黄另装后下，以水2.5升，煮取1升，后放入大黄再煮沸两次（煮沸一次后等几分钟再煮沸第二次），去渣分三次温服，3剂，日一剂，《》()。禁食生冷辛辣油腻，清淡饮食为主。 　　惜缘 21:21:50 　　好的
　　魔登Time 21:22:06 　　水下后则愈 　　惜缘 21:22:31 　　会拉稀？吗
　　魔登Time 21:23:17 　　不知道，可能会，也可能小便增多 　　惜缘 21:24:34 　　恩
　　魔登Time 21:26:21 　　要尽快煮药喝，不然发生变证没有效果 　　惜缘 21:28:01 　　恩，我明天早上就去抓药
　　魔登Time 21:28:35 　　行。你的是大陷胸汤证 　　惜缘 21:28:53 　　这个是不是胃的毛病啊
　　魔登Time 21:29:46 　　喝药期间一定要注意保暖，别被冷到 　　惜缘 21:30:31 　　恩
　　惜缘 21:30:36 　　好的
22:12:20　　在啊　　(本由您的好友通过手机3GQQ发送，体验3GQQ请登录: ) 　　魔登Time
22:12:41　　恩，好点了没？　　惜缘
22:12:52　　吃了两付 　　痛感明显减轻 　　魔登Time
22:14:26　　怎么明显法？　　惜缘
22:15:57　　到今天怎么感觉一会好像上脘痛，一会又象胁中痛，一会又好象胁下痛 　　到今天怎么感觉一会好像上脘痛，一会又象胁中痛，一会又好象胁下痛 　　吃东西已经不怎么痛了 　　魔登Time
22:19:07　　你所说的上脘是胃的上脘？胁中是胸胁？胁下是左边还是右边？　　惜缘
22:20:02　　对 　　魔登Time
22:20:33　　现在呢？　　惜缘
22:20:36　　一直都是右边 　　惜缘
22:21:48　　现在一点微痛在这三个地方乱跑 　　魔登Time
22:22:36　　怎么乱跑法？　　惜缘
22:26:04　　感觉一会上脘有点痛，一会感觉右胁中有点痛，一会感觉右胁下有点痛 　　魔登Time
22:27:03　　你说的一会儿大概多久？痛的转移位置有什么规律　　惜缘
22:29:05　　没什规律 　　惜缘
22:30:05　　有时候感觉这三个地方全部痛 　　有时候感觉一两个地方痛 　　魔登Time
22:32:03　　没关系的，是余邪为尽的表现。明天喝完第三付药应该能好的　　惜缘
22:32:50　　恩 　　惜缘
22:34:00　　现在胁中又痛，持续一分钟左右 　　为什么吃了这个方不泻啊 　　魔登Time
22:36:19　　我讲了不一定泻啊，也可以从小便走啊，给你开这方的目的就是使邪气从二便而解，大便无异常小便定有异常表现，你没发觉？　　惜缘
22:39:46　　恩，开始小便黄，很难排出，现在很通畅 　　魔登Time
22:41:04　　那就好，小便异常说明邪气走小便了　　：1，四逆法方为全法，柴胡法虽能游走四旁，但较四逆法而言只算半法而已，虚人以单纯柴胡剂则无效，但柴胡强气之功四逆是不可替代的，然柴胡法强气仍然以元气为前提。　　2.仲景伤寒宜读活　　3，大调与微调：邪气大者需大调，邪气小者（经隧之间）需微调，以大调微者不能驱邪也，譬如河流之中有物，水流很容易可将其冲走，然而此物之附属物可不能轻易被水流带走，其仍粘附在水底，若用大调必要增强水流方可去之，而水之流要增强谈何容易，非微调不可也，微调方可正中目标，此处小陷胸汤正是微调之法。
没有相关文摘
　　〔病案之太阳伤寒病误治成大结胸证〕
　　病案之太阳伤寒病误治成大结胸证所属栏目：〖 尚无数据〗
　　“病案之太阳伤寒病误治成大结胸证”相关：
　　〖〗链接地址：
　　健康知识提供的病案之太阳伤寒病误治成大结胸证由网友原创或转发，若病案之太阳伤寒病误治成大结胸证侵犯了您的权益，请与本站联系，谢谢！
上一个文摘： 下一个文摘：
病案之太阳伤寒病误治成大结胸证相关文摘
没有相关文摘【中医别名】大结胸证，痰热结胸证，小结胸证，热实结胸证，寒实结胸证，大陷胸汤证，小陷胸汤证，大陷胸丸证。
【证态概念】结胸证是一大类疾病，是指胸腔下部腹腔上部的炎症渗出性改变。这一大类疾病包括：急性胸膜炎、慢性胸膜炎、干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肺下部的渗出性炎症、心包炎、上腹部渗出性腹膜炎等，这些病理状态分别与各结胸证相吻合。
赵金铎主编《中医证候鉴别诊断学》把结胸证分为：大结胸证，小结胸证，寒实结胸证。邓铁涛主编《中医证候规范》统称为结胸证。《伤寒论》辨太阳病脉证并治下，主要内容就是结胸证
1.大结胸-急性腹膜炎证态
【中医别名】热实结胸证，大陷胸汤证，结胸证
【临床表现】热实结胸证的临床表现可以归纳如下
（1）疼痛：心下痛；从心下至少腹硬满而痛
（2）腹诊有拒按、按之石硬的体征。
（3）发热：日晡所小有潮热，即下午3～4时发热。
（4）不大便五六日。
（5）舌上燥而渴，即口渴舌燥。
（6）短气（呼吸急促）、躁烦、心中懊憹、恶心呕吐、躁扰不宁等。
（7）舌质老黄，苔黄厚腻，脉沉紧有力或浮滑。
【证态概念】
源于《伤寒论》
128&&问曰：病有结胸、有藏结。其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸。
129&&何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。
130&&藏结，无阳证，不往来寒热，（一云，寒而不热）其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
解说：以上三条是结胸证与脏结的鉴别。按之痛与不痛是首要鉴别点。按照西医的观点，对一个包块或者在病变部位进行按诊，有压痛的首先考虑炎症，无压痛的首先考虑肿瘤，参考其它临床表现，如有发热，烦躁不安，剧烈疼痛，不大便，饮食减少等表现，这是炎症；如果病人不发热，表面上没有什么病症表现，饮食如故，但是病人的脉象和舌苔表现出机体处于全身虚弱和寒凝聚结的状态，不仅考虑是肿瘤而且考虑可能是恶性肿瘤。所以藏结与恶性肿瘤是一个证态。
131&&病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
大黄半斤、葶苈子熬半升、芒硝半升、杏仁去皮尖，熬黑，半升
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白密二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下位效。禁如药法。
134&&太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气动膈，短气躁烦、心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
大陷胸汤方
大黄去皮六两、芒硝一升、甘遂一钱匕、由三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
135&&伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
137&&太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日脯所小有潮热，（一云日脯所发心胸大烦）从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
解说：综合131条～137条为大结胸证的病因、病机、临床表现以及治疗方法。
（1）热实结胸证的病位：陈亮斯：“结胸者，结于胸中，而连于心下也。……胸胃俱病，乃成结胸”。从而明确了对结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。“客气动膈”就是说感染波及到膈以及膈的临近器官，即胸腔的下部器官和腹腔的上部器官，包括膈下的肝、胆、胰、胃及十二指肠、大、小网膜等，膈上的肺、胸腔、心包腔，纵隔等的下部，以及膈肌、膈腹膜、膈胸膜。现代医学认为，腹膜壁层神经来源于肋间神经及腰神经，属于体神经系统，故触痛敏感性强，疼痛定位准确，受到炎症刺激后引起腹壁肌肉紧张，而且腹部压痛和腹肌紧张的范围与急性腹膜炎的范围是一致的，比病人指出的腹痛部位和范围更能代表急性腹膜炎的部位和范围。热实结胸证具有上、下腹部固定的压痛点，疼痛的程度比较剧烈，定位明确等特点，所以其病位在胸腹腔。
（2）热实结胸证的病变性质：根据以上临床表现的描述，可以看出热实结胸证的腹痛是病人可以定位的腹痛，病人能够定位的腹痛，病变来自腹壁腹膜，有这种腹痛时，大致有急性腹膜炎，如果同时还有前腹壁压痛和腹肌紧张，则急性腹膜炎的诊断应能成立。心下痛；按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者等描述充分说明热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态。
“伤寒六七日，结胸热实”，“日脯所小有潮热”，“无大热”等描述说明有发热，这也是急性腹膜炎的基本症状，发热的时间、程度、热型随病因、病情而异。由于腹膜受到刺激胃肠功能紊乱出现恶心呕吐、烦躁不安，胸腹不适、心中懊憹等表现。由于炎症刺激肠腹膜，引起肠麻痹，肠梗阻，所以出现数日不大便。由于大量炎性渗出物聚积于腹腔，引起水电解质紊乱，所以出现口渴，口舌干燥。由于发热及胸腹腔积液压迫肺，所以出现呼吸急促、气短等表现。这些都是急性腹膜炎的典型临床表现。
（3）“客气动膈”、“胸胃俱病”与膈上、下感染状态的关系。中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是“胃”，西医则知膈下有肝、胆、胰、脾、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发性，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔，胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等，一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，引起膈下间隙感染。膈下间隙感染约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内，肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难。所以膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，以上病理状态比现代更多、更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。
（4）热实结胸证的病因，“病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致。
【鉴别诊断】
（1）急性腹膜炎与内科急腹痛的鉴别和热实结胸证与痞证、小陷胸汤证相鉴别的融合。西医认为，急性腹膜炎首先要与内科急腹痛如心包炎、胸膜炎、肺炎等胸腔内感染病，急性胃肠炎、痢疾等急性消化道感染相鉴别，鉴别的要点是内科急腹痛没有腹膜刺激征、按之柔软，没有肌紧张感，压痛无或不剧烈，这与《伤寒论》中按之濡者为痞，按之石硬为结胸相一致。某些伤寒学家把小结胸证归于痞证有一定道理，有人则认为小结胸证是胸腔器官的感染。痞证则与现代的胃肠道内急性感染如急性胃肠炎、痢疾等相一致。
（2）急性腹膜炎与肠梗阻相鉴别和热实结胸证与大承气汤证相鉴别的融合。肠梗阻属阳明腑实证，用大承气汤治疗，这已是医学常识，伤寒学家早就指出“大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食”，说明大承气汤证的病变部位在肠内，热实结胸证的部位在心下，有在胃肠之外的含义，这种认识与西医对腹膜炎的认识（感染位于胃肠之外的腹膜腔内）和肠梗阻的认识（肠梗阻后感染位于肠道内）是一致的。
（3）热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别和急性腹膜炎与胆、胰急性感染相鉴别的融合。急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎当感染透出包膜或穿孔时都会引起局限性或弥漫性腹膜炎，这时符合热实结胸证，而当感染未透壁时，必须与急性腹膜炎相鉴别，鉴别的要点是：胆、胰急性感染疼痛的位置以胸胁为主可向背部、肩部放射，有剧烈的频繁的呕吐或腹泻，压痛部位与胆胰位置相近，腹膜刺激征无或很局限（心中痞硬、呕吐下利），而急性腹膜炎则腹肌紧张明显，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰炎，急性胆囊炎已属常规治疗。同时，也解释了热实结胸证与黄疸之间的关系，如134条所述：“若不结胸……小便不利，身必发黄。”这是因为10%的急性胰腺炎，10%的急性非结石性胆囊炎，1/3的急性结石性胆囊炎出现黄疸，这些黄疸都伴有腹痛、发热等，与热实结胸证相似，所以当排除了结胸证之后（即没有发生急性腹膜炎），有些病人就会出现黄疸，这些黄疸与大柴胡汤证（急性胆、胰感染）有一定的关系
（4）急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别和热实结胸证与热入血室相鉴别的融合。“热入血室，如结胸状”，热入血室应当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证“按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，不可近”的表现，按照西医的诊断标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别是一致的。
（5）热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系。106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬、满、急结一致。当脓肿穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃“下血愈”的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会引起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。由此也可看出盆腔感染、盆腔脓肿与急性盆腔炎（热入血室）关系密切，即太阳蓄血证与热入血室证关系密切，所以伤寒学家邢锡波认为：蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。可见热实结胸证、热入血室证、太阳蓄血证之间的演变关系，鉴别要点与急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔脓肿之间的演变关系，鉴别要点是一致的，是可融合的。
（6）悬饮证与大结胸证、痞证都与水电解质紊乱有关，痞证下利为炎症渗出物在肠道内形成并排出体外；大结胸证为化脓性渗出物聚集在腹腔并有胸腔反应性渗出；悬饮证则为炎症渗出液（非脓性）或漏出液聚积于第三体腔，当以大结胸证为参考系时，悬饮证的热象明则不显。五苓散证也与第三体腔积液有关，它更偏重于漏出液。还要根据病人的全身情况、病情的缓急、积液量的多少等情况选用五苓散或者十枣汤。
【治疗】大陷胸汤
大陷胸汤药理研究
（1）利尿：动物实验表明，大陷胸汤煎剂有非常显著的利尿作用，其排尿量以及排钠、钾量与速尿相似，比对照组生理盐水组显著增多。在对大陷胸汤抗急性肾功能衰竭的实验研究中，发现本方具有利尿、保护肾功能及提高免疫功能的作用。大陷胸汤具有类似速尿的利尿作用，此作用可能与其抑制肾小管对钠钾重吸收有关，因而其治疗急性肾功能衰竭和肺水肿的临床效果，可能与其利尿、导泻而致血容量减少有关。临床观察对大剂量速尿治疗无效的病例，用大陷胸汤依然有效，可能与其导泻作用有关。导泻作用减轻了体内过多的水分，减轻了肾周围组织水肿对肾皮质的压迫，使肾小球滤过功能得以恢复，尿量增加。大陷胸汤可促进尿闭的动物排尿，减少尿毒症性胸腹水，促进利尿可加速毒物排泄，对肾脏具有某种保护作用。
& &通过对大黄、芒硝、甘遂的药理研究及复方研究都证明大陷胸汤具有泻下和利尿作用。腹膜对感染具有强大的防御能力，腹膜的面积相当于人体的体表面积，但其吸收等渗液的能力则大大超出皮肤，特别是膈腹膜下有丰富的淋巴组织，吸收能力极强，在腹膜炎早期能将大量渗液及毒素吸收。大陷胸汤通过其逐水利尿作用可使经腹膜吸收的大量渗液及毒素通过肾和肠排出体外，为机体消除感染提供有利条件，利于炎症的消退和局限化，同时也可消除胸腔的反应性积液和肺底部浸润。
（2）改善急性肾衰竭的症状：大陷胸汤可使氯化汞中毒的家兔当天无尿现象得到明显改善，尿量保持为中毒前的58.7%。对氯化汞中毒家兔血中尿素氮升高无明显影响，但给药组几乎未出现胸腹水，而生理盐水组胸腹水达（120±55.7）ML。能够明显减轻氯化汞中毒家兔肾脏的病理损害
（3）提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力。
临床应用：临床报道，用大陷胸汤治疗结核性胸膜炎、急性胰腺炎、肠梗阻、急性腹膜炎、急性阑尾炎、胃及十二指肠溃疡穿孔均能取得良好效果，应用大陷胸汤治疗流行性出血热所出现的高血容量综合征及肺水肿等严重合并症，疗效令人满意。
结论：热实结胸证与膈上、下急性感染状态相吻合；大陷胸汤可将胸、腹腔的炎性渗出液及毒素迅速排出体外，为消除胸、腹腔炎症，促使炎症局限化提供有利条件。
发表评论：
馆藏&54781
TA的推荐TA的最新馆藏[转]&}