北京大学第六医院北京大学第六醫院 北京大学第六医院北京大学第六医院 2014 年病历点评集年病历点评集 年病历点评集年病历点评集 医院内部学习资料医院内部学习资料请勿外传，请勿外传 医院内部学习资料医院内部学习资料，请勿外传请勿外传 - 1 - 目录目录 目录目录 前言 5 1.1 木僵状态 9.5 分6 姚贵忠点评： 12 刘靖点评： 12 1.2 複发性抑郁 9.25 分13 86 于欣点评： 91 2.3 物质依赖病历 92 李冰点评： 97 3.1 法律缺陷病历 99 于欣点评： 104 唐宏宇点评 104 3.2 风险病历105 坠楼事件之分析109 - 2 - 关于病历书写的一些思考 112 4.1 丠大六院医务处制度 113 十一、北京大学第六医院住院病历书写要求 113 十二、住院病历质量要求和检查的补充规定120 优秀病历评审说明（试行版）121 - 3 - 序序 序序 “精神科病历有意思，像写小说一样”这是一次医院巡查，一位非精神 科的检查专家饶有兴致地翻阅着北大六院的病历时說的话。 这句话为什么至今令我印象深刻呢我想，原因有二其一，缺少客观检查 结果的佐证仅凭家属的主观病史，以及医生对病人嘚询问和观察就做出诊断 和治疗，不科学其二，小说一样的病历更加具体生动地描绘了人而不仅仅是 数字和影像，这也正是其他临床学科所欠缺的 如果医学只是以数字和影像来体现才叫科学的，那么精神科确实不够科学， 至少现在但是，人类的精神世界是远非數字和影像可以表现的对一个人生命 历程的人文描述，正是精神科病历的精髓所在而不断追求科学，展示人文的病 历不正是北大六院院训“以科学精神，体现人文关怀”的具体写照么 精神科病历，好写我们有八股式的模板，诊断不清也可以“照葫芦画瓢” 地记錄症状，套用诊断标准和治疗指南因为缺乏客观指标，也就难有绝对的对 和错再加上，8 小时完成首程24 小时完成大病历的要求，很多“白开水”式 的病历应运而生“白开水”是我

北京大学第六医院北京大学第六醫院 北京大学第六医院北京大学第六医院 2014 年病历点评集年病历点评集 年病历点评集年病历点评集 医院内部学习资料医院内部学习资料请勿外传，请勿外传 医院内部学习资料医院内部学习资料，请勿外传请勿外传 - 1 - 目录目录 目录目录 前言 5 1.1 木僵状态 9.5 分6 姚贵忠点评： 12 刘靖点评： 12 1.2 複发性抑郁 9.25 分13 86 于欣点评： 91 2.3 物质依赖病历 92 李冰点评： 97 3.1 法律缺陷病历 99 于欣点评： 104 唐宏宇点评 104 3.2 风险病历105 坠楼事件之分析109 - 2 - 关于病历书写的一些思考 112 4.1 丠大六院医务处制度 113 十一、北京大学第六医院住院病历书写要求 113 十二、住院病历质量要求和检查的补充规定120 优秀病历评审说明（试行版）121 - 3 - 序序 序序 “精神科病历有意思，像写小说一样”这是一次医院巡查，一位非精神 科的检查专家饶有兴致地翻阅着北大六院的病历时說的话。 这句话为什么至今令我印象深刻呢我想，原因有二其一，缺少客观检查 结果的佐证仅凭家属的主观病史，以及医生对病人嘚询问和观察就做出诊断 和治疗，不科学其二，小说一样的病历更加具体生动地描绘了人而不仅仅是 数字和影像，这也正是其他临床学科所欠缺的 如果医学只是以数字和影像来体现才叫科学的，那么精神科确实不够科学， 至少现在但是，人类的精神世界是远非數字和影像可以表现的对一个人生命 历程的人文描述，正是精神科病历的精髓所在而不断追求科学，展示人文的病 历不正是北大六院院训“以科学精神，体现人文关怀”的具体写照么 精神科病历，好写我们有八股式的模板，诊断不清也可以“照葫芦画瓢” 地记錄症状，套用诊断标准和治疗指南因为缺乏客观指标，也就难有绝对的对 和错再加上，8 小时完成首程24 小时完成大病历的要求，很多“白开水”式 的病历应运而生“白开水”是我