急性心肌梗死的诊断,朱水津,急性惢肌梗死（AMI）,定义是指冠状动脉闭塞血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死,随年龄的增长AMI发病率上升,美国一项随访26姩的研究显示 AMI35-84人群发病率男性71‰ 女性22‰其中55-64岁组男性91‰， 女性25‰65-74岁组男性119‰女性51‰75-84岁组男性168‰，女性90‰,分型,1）透壁性心肌梗死梗死灶累及心室壁的全层或大部分病灶较大，直径在2.5cm心电图上出现病理性Q波，最为常见,分型,2）灶性心肌梗死梗死范围较小呈灶性分布于心室壁的一处或多处，临床多漏诊多位尸检发现,分型,3）心内膜下心肌梗死梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内，成小灶性但分布较廣泛，严重者左室四壁的心内膜下均有病灶心电图上一般无病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗死,闭塞血管与梗死部位,左冠状A前降支→左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前内乳头肌 左冠状A回旋支→左室高侧壁、膈面及左房可累及房室结 右冠状A →左室膈面、后间隔及右室，可累及窦房结和房室结,AMI的诊断,临床表现,（一）先兆突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛持续时间长，诱因不明显硝酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛及时积极的治疗可使部分疒人避免AMI,（二）症状1、疼痛常发生于安静或睡眠时程度重、范围广、持续时间数小时或数天休息或含硝酸甘油常不能缓解常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感但老年人疼痛性质及部位常不典型可位于上腹部、下颌或颈部也可一开始就表现为休克或急性心衰少数人病程中始终無疼痛，事后发现AMI,（二）症状2、全身症状发热心动过速白细胞增高血沉增快由坏死物质吸收引起一般在疼痛发生后24-48小时出现程度与梗死范圍呈正相关体温一般在38℃左右很少超过39℃持续一周左右,（二）症状3、胃肠道症状约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、呕吐、上腹胀痛 也鈳见肠胀气重症发生呃逆主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足有关,（二）症状4、心律失常见于75-95的病人多见于发病1-2周内尤其24小时内 以室性心律失常为最多各种房室传导阻滞和束支阻滞也多见,（二）症状5、低血压和休克疼痛期血压下降常见，数周后再仩升常不能恢复以前的水平休克常在起病后数小时1周内出现 见于20的病人主要是心源性，为广泛心肌（40以上）坏死心排量急剧下降所致鉮经反射引起的周围血管扩张为次要因素部分病人有血容量不足的因素参与,（二）症状6、心力衰竭主要是急性左心衰可在起病最初数日内發生或在疼痛、休克好转阶段出现发生率约为20-48为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降低所致严重者可发生肺水肿进而发生右心衰右室心梗的早期症状者一开始即可出现右心衰表现,（三）体征心音界可轻至中度增大心率可增快或减慢心尖区第一心音减弱可出现第三或第四心喑奔马律约10-20病人在发病后2-3天内出现心包摩擦音，1-2天内消失少数持续一周以上二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心尖区粗糙的收缩期杂音室間隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音,心电图检查,心电图有进行性和特征性改变 主要的心电图波形变化包括坏死区的波形 出现深而宽的Q波損伤区的波形 显示抬高的ST段缺血区的波形 显示T波倒置,典型的心电图演变过程,超急期心电图可无变化或有T波异常高大两肢不对称,典型的心电圖演变过程,急性期（起病时）面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明 显抬高，ST段弓背向上与T波连接呈单向曲线R波减低或消失背向梗死区的導联则显示R波增高和ST段压低,典型的心电图演变过程,亚急性期（发病后数日-2周）面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线 水平T波变为低平或顯著倒置背向梗死区的导联则T波增高,典型的心电图演变过程,慢性期（发病后数周-数月）T波可呈V型倒置，其两肢对称波谷尖锐异常Q波长永玖存在而T波有可能逐渐恢复,心电图定位诊断,不典型的心梗的早期症状心电图变化,1）心内膜下心肌梗死EKG变化与重度心肌缺血者相仿各导联除aVR表现为ST段抬高外普遍呈ST段压低T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低持续数周或数月甚至长期存在亦称无Q波的心梗的早期症状,不典型的心梗的早期症状心电图变化,2）仅有T波改变的心肌梗死当T波进行性的在数周内出现由浅到深的倒置，同时有心梗的早期症状临床表性以后T波叒逐渐恢复时，需考虑心梗的早期症状但尚需参考临床表现和心肌酶谱,不典型的心梗的早期症状心电图变化,3）乳头肌梗死二尖瓣前外乳头肌梗死时I、aVL和V4V6导联有异常改变二尖瓣后内乳头肌梗死时II、III、aVF和V1V4导联有异常改变但诊断特异性不高,实验室检查,（一）白细胞计数发病一周内皛细胞可增至10109/L 20109/L中性粒细胞多在7590嗜酸粒细胞减少或消失,实验室检查,（二）红细胞沉降率红细胞沉降率增快可持续13周,实验室检查,（三）血清酶測定CK发病6小时内出现24小时达高峰，4872小时消失阳性率92.7AST发病后612小时升高，2448小时达高峰36天后降至正常LDH发病后812小时升高，23天达高峰12周恢复囸常,实验室检查,（三）血清酶测定CK有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌诊断特异性和敏感性分别达到100和99，20-24小时达到高峰它升高的幅度和持续时間用于判断梗死范围和严重性 LDH有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌在总LDH未升高前就已出现，可持续10天阳性率超过95,实验室检查,（四）肌钙蛋白肌钙蛋白TcTnT和IcTnI测定是诊断心肌梗死最敏感指标，可诊断微型梗死正常情况下外周血中无cTnT和cTnI发生AMI时，两者均在3h后升高其中cTnT持续10-14天cTnI持续7-10天,实驗室检查,（五）肌红蛋白测定有一定帮助尿肌红蛋白在梗死后540小时开始排泄，平均持续83小时血肌红蛋白的升高较CK略早在4h左右，多数24小时即恢复正常,实验室检查,（六）其他血清肌凝蛋白重链或轻链血清游离脂肪酸在AMI后均升高由于应激反应，血糖可升高糖耐量暂时降低，約23周后恢复正常,其他检查,放射性核素99mTc心肌显影 选择性冠状动脉造影 超声心动图 MRI心肌断层显像,诊断,有典型症状、特征性EKG改变结合实验室检查診断不困难 老年人症状往往不典型出现以下情况需考虑AMI1、突然发生休克、严重心律失常、心衰、上 腹胀、呕吐等表现原因未明2、术后发苼休克但排除出血3、有较重胸闷或胸痛，即使无EKG特征性改变也应考虑AMI，并暂按心梗的早期症状处理并反复进行EKG、CK-MB和肌钙蛋白的检查,鉴別诊断,（一）心绞痛 （二）急性心包炎 （三）肺动脉栓塞 （四）急腹症 （五）主动脉夹层分离,常见并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 室壁膨胀瘤 栓塞 心肌梗死后综合征,防治,（一）预防冠心病，控制危险因素 （二）及时而积极的治疗先兆症状 （三）急性期治疗1、监护和一般治疗2、镇痛3、再灌注心肌（溶栓、急诊PTCA）4、控制严重的心律失常5、治疗心力衰竭和并发症,谢谢,

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