找医生-上颌骨骨折百科
上颌骨骨折
概述：颜面部以口角、眼角连线分为3等份，其中面中1/3为口角连线以上，眼角连线以下的颜面部。而面中份骨折所指的部位，范围略有扩展，常包括眼角水平面稍上方的眶内壁、筛骨和眶外壁等整个眶部。&&& 面中份骨骼的解剖结构和形态复杂。骨块多扁平不规则，骨块间相互交错、嵌接，且与口腔、鼻腔、眼眶、上颌窦、筛窦等多个窦腔相邻接。面中份骨折多为直接暴力所致，常累及多个骨块和多个解剖部位。骨折线多不规则，且多伴有邻近窦腔骨壁破坏，给骨块的复位和固定造成了很大的困难，骨折后常常有不同程度的错位愈合，是颌面部骨折治疗中的一大难点。&&& 传统的治疗方法多采用较为保守的方法，进行颅颌牵引复位和颌间牵引复位、固定。比较注重咬合关系的恢复，忽视了面骨的解剖形态的复位，未能恢复面中份骨骼结构的完整性和较精确的位置，常常给病人遗留一些形态和功能方面的后遗症，如：面部不对称畸形、复视等，常需进行二期手术，给患者造成了很大的痛苦。&&& 近年来，随着对颌面部解剖结构和功能的重新认识，骨折移位造成的面部畸形问题受到了更多的重视。随着骨折治疗中新的手术术式、新材料的开发应用，特别是冠状切口的应用，可以较好地显露眶周、筛窦、颧弓、颧骨骨折块，再辅以上颌前庭沟切口，基本上能暴露面中份的所有结构，为面中份多发性骨折的复位、固定，提供了良好的手术视野，为直视下进行骨折块的精细拼对，创造了良好的条件，使解剖复位成为可能。金属微型夹板坚固内固定技术的应用，使复位后骨块的稳定性明显优于非坚固内固定，很少发生骨折块的再移位，保证了面部各骨块在正确的解剖位置上的愈合，大大减少了伤后的颌面部畸形和复视等后遗症。&&& 随着内固定材料的研制开发和内固定装置的制作工艺水平的提高，以及内固定系统的不断改进和完善，坚强内固定在颌面部骨折治疗中应用越来越广泛，使传统的骨折治疗方法发生了根本的转变。切开复位，微型夹板坚强内固定，使面骨的框架得以精确的重建，在恢复面部外表上较传统的方法有着无可比拟的优越性。&&& 1.面中部骨骼的解剖&&& 面中部骨骼由上颌骨、颧骨、鼻骨、筛骨、泪骨、蝶骨、颞骨、腭骨、犁骨等诸骨构成。形态及边界均不规则，相互嵌合，大量的骨缝成为抵抗外力的薄弱环节，为面中份骨折的好发部位。&&& 面中部的骨性支架主要由上颌骨、颧骨和鼻骨组成。上颌骨居中，左右各一，是构成面中1/3骨架的核心；颧骨、颧弓是面部较为突出的部位，在形成和维持面部外形轮廓上起着重要作用；鼻骨塌陷也会引起容貌的明显改变。上颌骨眶突与颧骨眶突以眶下管为界，大约各占眶底的1/2，颧骨眶突除构成眶底外1/2，还构成眶外侧壁下1/2。如果上颌骨和颧骨骨折后移位，可能造成眶内眼球的移位而出现不同程度的复视。&&& 面中份骨骼在结构上相当薄弱。在上颌骨内还含有上颌窦，骨块大都菲薄，最薄部位可透光，约1mm，见于上颌窦壁和眶底以及眶内外侧壁，是面中份骨骼的薄弱部位和骨折好发部位。&&& 面中份骨骼在结构上的稳定性主要依赖骨皮质的局部增厚，构成拱形支柱式结构，或称之为&支撑柱&(supporting pillars and buttresses)，包括垂直向和水平向支柱。垂直向支撑柱由鼻额柱、颧颌柱(起自眶外缘，向下止于颧上颌隆凸、颧牙槽嵴)、翼颌柱构成，在面中部的前内部、侧部和后内部，将面中部与颅底相连，以维持纵向结构的稳定。水平向支柱则由眶上缘、眶下缘、颧弓组成。这些呈弓形的支柱结构可以抵抗一定的外力而避免骨折。这些支柱以及面中份诸多的窦腔和骨缝在面中份遭受轻度暴力时，可使外力得以分散消失，对外力有一定的缓冲作用，对面部以及相邻的颅脑等重要结构起到了保护作用。但当遭遇较大暴力时，各骨缝和窦腔成为薄弱区，常造成面中份多发性骨折。支撑柱骨折后，上颌骨、颧骨失去了支撑，可能出现垂直向和前后向的移位。导致面部轮廓改变、面形对称性改变、面中份增宽等。面中份骨折的治疗关键，是对这些支柱结构的恢复和重建，尽可能进行准确的解剖复位。由于大部分面中份骨骼菲薄，面中份骨折复位后微型夹板的内固定必须固定在这些支柱部位，方能有足够的固位力，保证和维持骨块的稳定性。& &&2.面中份骨折的特点&&& (1)常见多发性骨折：面中部骨骼众多，各骨块之间相互交错，嵌接点多，如位于面中份中心位置的上颌骨，有一体四突，其中额突、颧突、腭突，分别与额骨、颧骨、鼻骨、梨骨、筛骨、泪骨、蝶骨和腭骨相连。颧骨也有4个突起，其上颌突、眶突、额突、颞突分别与上颌骨、蝶骨大翼、额骨和颞骨颧突相接。当面中部受到较大暴力时，暴力沿这些突起传递到邻近骨骼，引起相连诸骨同时骨折。&&& (2)常伴颅脑损伤：面中部骨骼与颅骨及颅脑紧邻，外力易传导到相邻的颅底，引起颅底骨折，脑膜破裂，出现脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏，甚至更严重的脑组织损伤。严重的颅脑损伤可引起伤者意识障碍，呼吸中枢和心血管中枢损伤后可出现呼吸、循环功能障碍，生命体征不平稳。不能耐受伤后治疗中必需的麻醉和手术操作，是面中部骨折后迟迟不能复位和固定的最主要原因。&&& 近年来，随着颅脑外科的迅速发展，颌面外科医师对颅脑伤知识的进一步了解，麻醉技术和监护手段的不断更新，伴发颅内损伤的面中部骨折伤员，伤后早期行骨折复位固定的禁忌逐渐开放。有的学者认为：如果颅内压维持在25mmHg以内，颅脑伤员仍能耐受较长时间的麻醉并不增加并发症。合并较严重颅脑伤的病人，面中份骨折的治疗常可以和开颅探查同时进行，这样既可以赢得治疗时机又可避免病人再次手术的痛苦和风险。&&& (3)对骨折线及骨块移位程度的评判较困难：由于面中份骨骼结构复杂，形态不规则，腔窦多，且有颅底、颈椎等重叠，X线片各结构重叠多，使传统的X线摄片对面中部骨折的诊断，特别是在骨折线走行方向、骨折片的移位情况的诊断上，受到了很大的限制。要明确诊断还必须结合临床检查和具备相当的临床经验。近年来，三维CT的出现，为骨折诊断提供了有效的手段。三维CT、是将所摄平面，经计算机处理，可将任意部位形成三维立体图像。避免了各骨骼结构之间的重叠，也能清晰显示各结构、骨折片之间的空间位置关系。三维CT不但对骨折类型的判定，而且对骨三维结构的改变，以及骨缺损部位和量的评估均极有帮助。在有三维CT的医院，面中份骨折的诊断应首选三维CT。清晰的立体图像不但能使诊断准确性大大提高，而且，它对制订手术方案及疗效评价均极有帮助，是传统的颌面部骨折诊断的一个飞跃。&&& (4)血运丰富，骨折愈合较快：面中份诸骨血供丰富，组织愈合快。一般情况下3周左右即形成纤维愈合。如不及早复位，很快会发生错位愈合，容易延误最佳治疗时机。因此,对于面中份骨折，在全身状况许可的情况下，应尽早地予以精确的复位和固定。对全身状况不稳定，伴有颅脑损伤或其他严重合并伤的病人，应尽可能抓紧时间，创造条件，使全身状况早日改善，尽可能在伤后1～2周内使伤员过渡到稳定期，能耐受麻醉和手术操作，在纤维愈合前进行骨折的复位和固定。&&& 上颌骨是面中部的重要骨骼，内有上颌窦，结构较薄弱，受损伤后易于发生骨折。但因其位置居中，四周有其它的颅、面骨，对上颌骨有一定的保护作用，因此上颌骨骨折发生率比下颌骨少得多。据国内、外有关资料统计，平、战时上颌骨骨折的发生率占颌面骨损伤总数的15%～27%。&&& 3.上颌骨骨折的类型& 法国学者Le Fort根据上颌骨骨骼结构与邻近骨的联合，及其对生物力学的反应，认为上颌骨存在的几条薄弱线，是上颌骨遭受外力后容易骨折的部位。根据这几条常见的骨折线，将骨折线分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，是目前上颌骨骨折最常采用的分类法。&&& Le FortⅠ型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折沿上颌骨下薄弱线，在梨状孔平面，水平向后，沿上颌牙槽突与上颌窦交界处，在牙根的上方，延伸至上颌翼突，造成牙槽突、腭骨、上颌结节以下的整块骨折(图1)。&& &骨折块仅借助口腔、鼻腔及上颌窦的黏骨膜与周围骨相连，摇动上颌牙，整个牙弓及骨折块随之移动。&&& Le FortⅡ型骨折：又称上颌骨中位骨折或椎形骨折。骨折沿上颌骨中薄弱线，从鼻额缝横过鼻梁、泪管、眶底至颧颌缝，沿颧颌缝斜向下外，达颧牙槽嵴，再沿上颌骨侧壁折向后，到达翼腭窝(图2)。&&& Le FortⅢ型骨折：又称上颌骨高位骨折。骨折沿上薄弱线，从鼻额缝，水平向后，沿眶内侧壁、额骨与筛骨之间的骨缝，眶外壁的颧额缝，向内后沿眶下裂达翼腭窝顶部、翼突根部。造成面中1/3与颅底完全分离(又称颅面分离，图3)。分离的骨块包括内上方的鼻骨，外上方的颧骨与上颌骨连成一整体，仅靠软组织悬吊与颅底相连，面中份骨骼有很大的活动度。&&& 上述骨折线和骨折类型是上颌骨遭受外力后较常见的几种典型骨折。它们可以是单侧上颌骨骨折。也可能是双侧同时骨折，两侧的骨折线可能不完全对称，在走行上略有差别，甚至可能是两侧分别为不同类型的骨折，或同时伴有几种类型的骨折。上颌骨正中或旁正中纵行骨折罕见。上述骨折类型的典型走向在临床上不一定都是如此。如外力来自一侧前方，可使腭中缝裂开，伤侧的上颌骨呈锥形或低位骨折。&&& 总之，上颌骨的骨折类型比较复杂，不同大小、方向的暴力，作用于不同的部位，都会出现不同类型的骨折。事实上，除了上述的3种典型骨折外。上颌骨骨折常与相邻骨骼同时受累，形成面中份甚至面下1/3在内的多发性复合骨折，粉碎型骨折也很常见。有人建议对这种常见的复合性骨折进行分类和命名。在Le Fort分型的基础上，根据伴随的其他骨折进行亚型的命名。即使如此，仍然不能概括所有的骨折类型。应根据实际的伤情，具体分析。
病因：上颌骨骨折的伤因，平时以交通事故和工伤为多，其他还有跌伤、打击伤等。战时则以弹片伤和枪弹伤为主，也有一些非火器伤。
临床表现：上颌骨骨折除了有一般损伤的特点外，还可能因骨折段移位出现咬合紊乱、面中份塌陷、面中份变长。周围骨骼和软组织损伤，出现口、鼻腔出血，脑脊液漏、眶周淤血、复视、嗅觉障碍、眶下神经麻木等。&&& 1.骨折段移位、面中份凹陷畸形和长面畸形& 上颌骨上附着的肌肉少，骨折后骨段的移位受附着肌牵拉的作用较弱，主要受创伤时暴力的大小、方向以及骨折线走向重力的影响。&&& 由于上颌骨骨折时遭受的暴力多来自于面前方和侧向，向后、向内击打所致，上颌骨骨折沿作用力的方向向后、内移位，造成面中份凹陷畸形；同时，骨折段在自身重力的作用下下垂，使面中1/3变长，造成长面畸形；附着于上颌骨后方，翼内、外板的翼内肌、翼外肌的牵拉也使上颌骨折段向下、向后移位，加重了面部畸形和咬合紊乱。如上颌骨仅为裂纹骨折，则不发生移位。由于上颌骨附着肌肉大多力量薄弱，在骨折早期容易手法复位，应抓紧时机，进行复位和固定。&&& 2.咬合关系错乱& 上颌牙随上颌骨折段的向下、向后移位，而导致患侧后牙早接触，前牙开。如果上颌骨受前方外力打击而向后移位，则会出现前牙反。&&& 3.眶周淤血& 上颌骨Le FortⅡ、Ⅲ型骨折常伴眶壁骨折。眶部组织疏松，血供丰富，外伤后组织内易出血，淤积于眶周区域而呈靛青色或紫红色，好似眼镜框，故形象称此体征为&眼镜征&，是上颌骨中、高位骨折后较早出现的、也较常见的体征，并可伴随一系列症状，如：眼睑及结膜下出血，眼球突起或内陷、复视等。眶周眼镜征提示眶壁可能有骨折，在进行诊断和治疗时应引起注意，切勿漏诊，耽误治疗时机。&&& 4.脑脊液鼻漏、耳漏& 上颌骨严重骨折时，常波及相邻的颅底，引起颅底骨折和硬脑膜破裂，脑脊液外漏。当颅前凹骨折，骨折线经过筛窦、额窦，可伴硬脑膜撕裂，出现脑脊液鼻漏。表现为鼻腔内持续有清淡的血水流出；当颅中凹骨折合并耳岩部损伤时，脑脊液常经外耳道流出。如检查中发现外耳道湿润，应警惕脑脊液耳漏。&&& 5.眼的变化& 上颌骨骨折波及眶底时，可出现一系列眼的症状和体征，如眼球结膜下出血、眼球移位和复视等。如损伤动眼神经或展神经，可使眼球运动障碍；如伤及神神经或眼球，则引起视觉障碍或失明、眶下神经麻木。&&& 见于Le FortⅡ型骨折。骨折线经过眶下管，骨折片压迫经过眶内管的神经干，也见于上颌窦前壁骨折，骨折片压迫眶下神经，出现眶下区皮肤感觉消失。骨折片复位后，感觉多能自行恢复。&&& 6.口、鼻腔出血& 上颌骨骨折常合并口、鼻腔黏膜撕裂或鼻旁窦黏膜损伤。有时口腔内并无破损，血仅由鼻孔流出，或同时由后鼻孔经口咽部流至口腔。
实验室检查：
诊断：通过问明受伤史，查清体征，结合X线片观察，对上颌骨骨折的诊断并不困难。首先应问明受伤的原因，了解致伤力的性质、大小、速度、方向和受力部位等，可作为诊断的重要依据。同时要了解病人受伤后有无上颌骨骨折的相关症状，如面中部疼痛或麻木，口、鼻腔出血，牙咬合异常，鼻阻和呼吸困难等。&&& 观察面中1/3部有无伤口、肿胀、出血或瘀斑，有无&碟形面&或长面等面形改变；口、鼻有无伤口和出血；鼻、耳部有无脑脊液漏；有无张口受限、开及咬合关系错乱；检查上颌骨有无异常动度、摩擦音和台阶等。
鉴别诊断：
首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
治疗：&&& 1.早期处理& 上颌骨骨折的治疗，与其他颌面部骨折的治疗原则基本相同。应行早期的复位固定，越早越好。但上颌骨骨折大都伴有不同程度的颅脑损伤，伤情较重。在伤后早期，生命体征尚未稳定时，要有全局观念，局部处理应服从全局的稳定。在优先保证生命体征稳定的前提下，在伤员能耐受麻醉和手术时，尽早处理上颌骨骨折。对任何一处的局部创伤的早期处理，均要有全局观念。首先检查和处理全身重要器官的损伤，保障伤员的生命安全。&&& 单纯的颌面部损伤，不会引起伤员的死亡。但只注重颌面部损伤的处理，忽略了全身性合并伤的抢救，特别是颅脑、胸、腹部、脊柱、大血管等器官的损伤，继发呼吸、循环衰竭而死亡的教训时有发生，应引以为戒。上颌骨严重骨折，大多伴发颅脑损伤，对颅脑损伤伤情的判断和及时处理，应作为上颌骨骨折治疗的常规和重要内容之一。&&& 对上颌骨骨折的伤员应特别注意有无颅脑、胸、腹及骨盆等处合并伤，有严重合并伤的伤员，以处理合并伤为主。对上颌骨的创伤可作简单应急处理，以减轻症状，稳定骨折片。&&& 上颌骨骨折时由于骨折段向下后方移位，将软腭压接于舌根部，使口腔、咽腔缩小，同时鼻腔黏膜肿胀、出血，鼻道受阻，都可引起呼吸困难，应特别注意对窒息的防治。&&& 2.复位与固定& 上颌骨骨折的专科治疗措施是复位与固定。治疗原则是使错位的骨折段复位，并获得上、下颌牙的原有咬合关系。&&& (1)复位方法&&& ①手法复位：在新鲜的单纯性骨折的早期，骨折段比较活动，用手或借助于上颌骨复位钳，易于将错位的上颌骨回复到正常位置。手法复位，方法简单，一般在局麻下即可进行，简单的骨折，也可不用麻醉。&&& ②牵引复位：骨折后时间稍长，骨折处已有部分纤维性愈合，或骨折段被挤压至一侧或嵌入性内陷，或造成腭部分裂，向外侧移位，用手法复位不能完全回复到原有位置，或一时无法用手法复位时，则可采用牵引复位。有口内的颌间牵引法和口外的颅颌牵引法两种。&&& A.颌间牵引法：即在上、下颌牙列上安置有挂钩的牙弓夹板，按骨折段所需复位的方向，挂上橡皮圈作牵引，使移位的骨折段逐渐恢复到正常咬合的位置。如部分上颌骨骨折或一侧上颌骨骨折，单用颌间牵引法，即可达到复位目的，如为双侧上颌骨横断骨折，除作颌间牵引外，还须加用颅颌牵引固定法。因颌间牵引只能恢复咬合关系，却并不能使骨折线对位(图4)。&&& B.颅颌牵引法：上颌骨骨折后，如骨折段向后移位，可应用颅颌牵引法，将其向前拉出。此法是在上颌牙列上安置带有口外须的牙弓夹板后，在头部制作石膏帽，在石膏帽中埋置向前伸出的粗铁丝支架，然后在口外须与铁丝之间，利用橡皮条作牵引，可将向后移位的骨折段牵拉复位(图5)。&&& C.手术复位：如骨折段移位时间较长，骨折处已发生纤维愈合或骨性愈合，用上述2种方法都难以复位时，则需采用手术复位，即重新切开错位愈合的部位，造成再次骨折，而后用合适器械撬动、推、拉，使骨折段回复到正常解剖位置，即尽量做到解剖复位。如为高位陈旧性横断骨折，骨折线经过部位的解剖关系复杂，不必重新暴露原骨折处，而是可在低位作Le FortⅠ型人工骨折，将上颌骨下段复位，以恢复咬合关系为目的。如伴有颧骨、鼻骨或额、眶区骨折时，现多采用头皮冠状切口，向下翻起额、颞部大皮瓣，可以充分显露额、鼻、眶及颧区及部分上颌骨骨面，便于在直视下进行骨折段复位和固定的操作，容易做到解剖复位，取得较好的治疗效果。更因此种手术切口，隐蔽在发际线以上，术后无面部瘢痕，病人比较愿意接受。尤其适用于在额鼻眶颧区有多处骨折的病例，可以避免在面部作多处切口的作法。&&& ②固定方法：上颌骨骨折的固定方法有几种类型，原则上是利用没有受伤的颅、面骨骼固定上颌骨骨折段，同时作颌间固定，以恢复咬合关系。&&& A.颅颌固定法：是依靠头颅部固定上颌骨折段。这种方法是，首先在上颌可利用的全部牙上安置牙弓夹板，然后在头部制作石膏帽或戴上特制的头套。石膏帽中埋置向外伸出的铁丝支架；特制的头套上也有相应的金属支架。最后，在两侧相当于第一前磨牙的牙弓夹板上，各穿过一根直径为0.5mm的不锈钢丝，并将钢丝两端自前庭沟顶部向外上方穿出于颧部皮肤外。最后，在上颌骨复位的情况下，拉紧两侧的不锈钢丝，并分别结扎、固定于石膏帽中伸出的铁丝支架上(图6)。&&& 石膏帽的制作：用一弹性线套套于头部面上1/3处，并在额部及枕部骨隆突处加垫薄棉垫，将石膏绷带(成品或临时制作，在普通纱布绷带上均匀撒布薄层石膏后，松松卷起即可)置于水中。浸透后即水平缠绕头部。下缘平眉弓、耳根部及枕骨粗隆稍下方(如果在枕部骨突下方太多，则倒凹大，石膏帽凝固后很难从头部取下)，上缘露出头顶。绷带缠绕5层左右，预置金属支架。支架的位置可根据牵引方向而定。支架基部应制作固位形，如矩形等，并有一定的曲度，使之与头部外形一致。继续缠绕石膏绷带，并在支架基部局部加厚加固，以防牵引时支架松动。在石膏凝固之前，将弹性线套的上、下部分翻转至石膏帽上，再缠绕一层石膏绷带，以固定线套，迅速修整上、下缘，使之圆润平滑。过低的下缘应适当调整，以免压迫眼球及耳廓。缠绕绷带时，注意不要过松或过紧，石膏帽的直径在凝固过程中，有一定程度收缩。太紧常致难以忍受的头痛，太松则固位差。将石膏绷带以自然状态展开、缠绕即可。石膏帽制作完毕后让其留在头部，凝固成形后方可取下，否则容易变形。24h后再加力牵引，固定。&&& 但是，颅颌固定法虽可使骨折段固定于大致复位的位置，却并不能确保恢复原有的咬合关系。因此，可在下颌牙列上也安置牙弓夹板，加作颌间固定；或在下颌颏部加用颏托，悬吊于石膏帽上，将下颌骨托起，有利于咬合关系的恢复(图7)。&&& 为了避免上述颅颌固定方法中将不锈钢丝自两侧颧颊部穿出的创伤，可以在上颌牙列上安置带有口外支架的牙弓夹板。这种带口外支架的牙弓夹板是事先特制的，可以用金属丝焊接，也可用较粗的不锈钢丝弯制(图8)。使用时，将这种夹板结扎固定在上颌牙列上，然后用钢丝或有弹性的橡皮条将其自两侧口角部伸出的口外支架与石膏帽上的金属支架悬吊在一起(图9)。&&& B.不锈钢丝组织内悬吊法：用石膏帽作颅颌固定时，伤员感到头部沉重、不适，睡眠也不方便。如用不锈钢丝组织内悬吊法，则需通过手术才能完成，但术后病人比较舒适。&&& 此法是利用骨折线上方的正常而稳固的颅面骨，悬吊、固定上颌骨骨折段。临床上要根据骨折线的部位而选用适宜作悬吊、钻孔的部位。最常用的是额骨颧突、眶缘、梨状孔等处。&&& 利用额骨颧突作悬吊固定时，可在两侧眶外侧缘至颧骨根处作弧形切口，钝性分离至眶缘断端，切开骨膜，显露骨折处，用器械使骨折段复位。在额骨颧突及颧骨额突上各钻一孔，用0.5mm直径的不锈钢丝作骨间结扎固定；再用一根不锈钢丝穿过额骨颧突上的骨孔，将其两端分别用长针头引入口内前庭沟顶部，并结扎在上颌牙弓夹板上，起到悬吊作用(图10)。&&& 如用眶缘作悬吊固定时，可在两侧下睑缘下方2mm处作长约1.5cm的皮肤切口，向下钝性分离至眶下缘的骨膜上，然后切开骨膜，显露眶下缘及眶下壁，牵开眶内软组织，用磨钻自下缘斜向外上方钻孔，用0.5mm直径的不锈钢丝穿过此孔，用粗长针头将此钢丝自切口内下缘穿入，至前庭沟顶部带出，然后将钢丝末端结扎固定在上颌牙弓夹板上，使上颌骨折段悬吊在眶下缘上(图11)。&&& 选用鼻腔梨状孔缘作悬吊固定时，可在两侧前庭沟尖牙凹处各作约2cm长的黏膜切口，向上分离达鼻腔，勿损伤鼻黏膜，在离鼻侧骨缘约1cm处钻孔，用0.5mm直径的不锈钢丝穿过，两端分别结扎在上颌牙弓夹板上，作悬吊固定(图12)。&&& 在采用不锈钢丝组织内悬吊术后，一般4周左右可拆除钢丝。先在口内将钢丝消毒，剪断其中1根的末端，抽拉另一端，即可将钢丝抽出。&&& C.骨折处直接固定法：在开放性上颌骨骨折、上颌骨无牙可用作固定或骨折处已发生纤维性愈合的病例，均可采用切开复位，直接在骨折处作骨间结扎固定或小型钢板坚强内固定。即根据X线片上显示的骨折部位，在口内黏膜或面部皮肤上作切口，分离、显露至骨折处，将骨折段复位；或切断已错位愈合的纤维组织，在直视下使骨折段解剖复位。然后在骨折线两侧的骨面上钻孔，穿过0.5mm直径的不锈钢丝作结扎固定；也可用小型钢板微型钢板作坚强内固定。常用此法作固定的部位有颧上颌缝、颧额缝、眶下缘及梨状孔下方等(图13，14)。&&& 在上颌骨Le FortⅡ型和Ⅲ型骨折时，由于牵涉的骨折部位较多，可选用头皮冠状切口，切开至帽状腱膜下层，将头皮及颞面部皮瓣向下翻转，可显露出额、颞、眶、鼻、颧弓、颧及上颌骨骨面，必要时可加做口内前庭沟顶的切口，从口内进一步显露上颌骨骨折部位。这种切口由于可充分显露多处骨折的部位，便于探查、骨折段复位及固定的操作，尤其适用于陈旧性上颌骨骨折合并颧骨、鼻骨及额骨骨折的治疗(图15)。&&& 在上颌骨锥形骨折的病例，腭部纵形裂开，除颧上颌区作骨内钢丝结扎固定外，并可分离两侧腭粘骨膜，在骨缘外0.5cm处各钻2个孔，穿入钢丝，作结扎复位、固定，最后缝合腭部黏骨膜。&&& D.克氏针固定法：用于上颌骨骨折后无明显移位或易于复位的情况下，仅钻入克氏针，即可达到固定上颌骨段的目的而不需手术复位的病例。不同类型的上颌骨骨折，有不同的骨折固定的方式。&&& 在Le FortⅠ型骨折时，可用2条骨针，分别从两侧颧部钻入，穿过颧骨、颧颌缝、上颌窦前端、牙槽突的上部，直至鼻棘。中间穿过骨折线，依靠两端在颧骨和鼻棘密质骨中的固位力量，使骨折段得到固定(图16)。&&& 上颌骨Le FortⅡ型骨折时，用2根骨针平行钻入进行固定，即以两侧颧骨作为固定上颌骨段的基础。骨针中部穿过两侧上颌窦和鼻腔。如单用一根骨折固定是不够的，它不能防止骨折段的旋转活动；而用2根骨针平行插入，一般可获得比较稳定的固位，如仍不够稳固，则可加用颌间结扎几天，并辅以颏托或绷带稳定下颌骨(图17)。&&& 在Le FortⅢ型骨折时，用克氏针固定有3种方式：第1种方式是在颧弓部软组织上作小切口，暴露颧弓，在上、下颌牙保持咬合的状态下，将第一根针由一侧颧弓骨折的外端钻入，横穿面骨，直至对侧颧弓；第二根骨针与第一根平行，用以加强固定力量。第2种方式也是先暴露颧弓，并由颧弓断端进针，但方向是由后向前下方钻入，穿过上颌骨，到对侧颧骨；同样从对侧也穿入一根骨针，使两针呈交叉状，增强固定力量。第3种方式是在眶外缘做皮肤切口，显露骨折线，将骨针由额骨处进入，沿眶外缘穿至颧骨，两侧相同，依靠额骨和颧骨的密质骨达到固定的目的(图18)。
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