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小儿重型喘憋性肺炎临床护理效果观察
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】目的：研究并观察小儿重型喘憋性肺炎临床护理效果，以提高临床中对于小儿重型喘憋性肺炎的临床疗效。方法：本组研究的研究对象主要为我院2009年12月—2012年7月份期间共收治的82例小儿重型喘憋性肺炎患者，对其进行了科学与悉心的护理，包括早期氧疗，最大限度的保障患者呼吸道的畅通；观察患者生命体征的变化情况，一旦出现问题采取紧急措施进行处理等。结果：所有的82例小儿重型喘憋性肺炎患者在经过科学的治疗以及系统的护理之后，均康复出院。结论：对于小儿重型喘憋性肺炎的患者而言，临床治疗固然重要，然而，系统与科学的护理亦不可忽视。护理人员应该了解小儿重型喘憋性肺炎的基本理论以及护理方法，认真观察患者的病情，运用正确的护理方式，以最大限度的保障患者的临床疗效。中国论文网 /6/view-3635740.htm　　【关键词】小儿 重型喘憋性肺炎 临床护理 疗效 观察研究　　喘憋性肺炎是婴幼儿时期常见病。多见于偏胖患儿，其主要病原是合胞病毒。由于小儿免疫功能尚未健全和呼吸系统解剖生理特点．故发病率较高，临床上以咳嗽、喘憋、缺氧及呼吸困难为主要表现．且易合并重要生命器官功能障碍，治疗中护理工作尤为重要[1]。为了进一步分析小儿重型喘憋性肺炎的最佳护理方式，以促进小儿患者的早日康复，我院特以2009年12月—2012年7月份期间共收治的82例小儿重型喘憋性肺炎患者为研究对象，并对其进行了科学与系统的分析，现将具体的研究过程以及研究结果作出如下报告：　　1 资料与方法　　1.1临床资料　　本组研究的主要临床资料为我院2009年12月—2012年7月份期间共收治的82例小儿重型喘憋性肺炎患者，其中，男性患儿为例，女性患儿为例，其年龄为，平均年龄为。患者在入院时所表现的临床症状如下：发热、气促、咳嗽、气喘、面唇发绀以及呼吸困难等。在患者入院之后，给予其输氧、止咳、抗感染、平喘以及强心和利尿等处理。　　1.2护理方法　　1.2.1观察患者的生命体征变化情况　　首先，护理人员应该观察患者是否出现了呼吸困难等临床症状，注意其护理的节奏和深度。如果患者出现了吸气样抽泣性呼吸，则表示其出现了呼吸衰竭，应该立即为其做血样分析，并积极的准备人工呼吸，及时的纠正患者的低血氧症[2]。　　其次，观察患者在治疗时出现的相关并发症，并及时的采取有效措施进行处理，以免延误病情。密切注意患者心力衰竭出现的指征，观察其神志情况，有无并发中毒性脑病等。　　1.2.2氧疗护理　　给予患者必要的氧疗，以最大限度的保障呼吸道的畅通。运用鼻前庭导管，给予患者氧气浓度不超过40%的氧疗。此外，在给予患者氧疗的时候应该注意，氧应该湿化．以最大限度的免氧气对患者气道纤毛、上皮细胞等做成的损害。对于那些低氧症状较为明显的患者，应该给予其面罩给氧，氧气的具体浓度为50%—60%之间。如果患者出现了急性肺水肿等临床症状，则应该立即取坐位，给予患者浓度为50％酒精的氧气进行处理，每次给氧的时间为10分钟左右，每隔半小时给氧1次。　　1.2.3呼吸道的护理　　在对重型喘憋性肺炎患者进行护理的时候，要保持患者呼吸道的绝对畅通，以有效的防止患者低血氧症的发生。本组患儿在发病时均有不同程度的喘憋，患者均表现出了一定程度的呼吸急促、口唇紫绀、表情痛苦以及烦躁哭闹等。护理人员应该保证患儿的呼吸道畅通，及时清理其呼吸道的分泌物，以有效的防止其病情加重。　　1.2.4皮肤及口腔护理　　护理人员应该每日对患儿的口腔进行清拭，并详细的观察其口腔黏膜是否出现了溃疡和脓肿等，一旦发现则应该立即采取科学、有效的措施进行处理。保持患儿皮肤的干净和清洁，每次为患儿更换尿布之后都要为其适当的调整体位，以有效的避免局部受压过久，影响其血液循环。　　1.2.5心理护理　　心理护理在临床中占据着十分重要的现实位置，其不仅有助于患儿不良情绪的缓解，更加有助于其临床治疗效果的保障。由于小儿重型喘憋性肺炎发病急、症状较为明显，故而大多数的患儿均会因为身体不适而表现出不同程度的紧张、恐惧、烦躁、不安以及哭闹不止等，而同时患儿家长也会表现出焦虑以及不安的情绪[3]。所以，对患儿及其家长进行必要的心理护理，消除其不安和顾虑的情绪，对于患儿的临床治疗具有十分重要的现实意义。　　2.结果　　所有的82例小儿重型喘憋性肺炎患者在经过科学的治疗以及系统的护理之后，均康复出院，且无任何并发症和后遗症出现。　　3.讨论　　小儿重型喘憋性肺炎是临床中十分常见的儿科疾病之一，临床的治疗固然重要，然而，护理工作对于患儿的康复也具有不可忽视的重要意义。本组研究的研究结果显示，对小儿重型喘憋性肺炎患者进行系统、科学的护理对于其康复具有相当积极的重要意义。护理人员除了要密切关注患儿生命体征的变化情况，还要充分的做好氧疗护理、呼吸道护理、皮肤及口腔的护理以及心理护理。此外，加强对患儿家长进行必要的健康教育也直接关系着患者的临床疗效。多与患儿和家长进行沟通和焦虑，给予其人性化的关怀和护理，有效的缩短与患儿和家长之间的距离才能够不断提高临床的护理质量以及治疗的有效率。　　参考文献　　[1] 黄素芳,陈军,李雪岩,等. 小儿重型喘憋性肺炎的护理体会[J]. 中国医药导报, ):82—83.　　[2] 冯红. 小儿喘憋性肺炎的护理[J]. 中国社区医师(医学专业半月刊), ):87.　　[3] 金正花,魏丽,蔡淑芬. 小儿喘憋性肺炎患儿的治疗与护理[J]. 中国医药导报, ):53.
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看了琪琪妈转的两篇文章，就去民间中医网转悠，又发现一自学中医的牛人牛贴，转到妈网，希望能对大家有所启发。
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伟大的邓小平同志说过一句话“实践是检验真理的唯一标准。”
没有实践就没有发言权。还是那句话，仲景有云：&&r; q2 q7 G; ^
病变百端，本原别之。欲知病源，当凭脉变；欲知病变，先揣其本。本之不齐，在人体躬。相体以诊，病无遁情。9 U& d) F( D. R9 g
说明：有时候辨体质，比辨证更重要，就像各种各样的性格一样，人有不同的体质。所以别人的经验也不能照搬
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作者：民间中医网网友frankieyin ，自学中医也是从火神派出发。在治疗他女儿的过程中，也发现了生石膏并不是大寒。&&B5 r' b. y) [0 W* K2 V
对此仲景先师有云：" A6 o, r# a' U' c4 p7 t" {9 D
《伤寒论170条〉 伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。（当服麻黄汤）渴欲饮水（仲景有云：伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，此为不传也，现在出现了阳明消渴证,故知为传也），无表证者（表邪内陷，与阳明燥邪相合），白虎加人参汤主之。& x5 [1 h3 X8 S7 C' _
《伤寒论176条》 伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。
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《伤寒论350条》 伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。9 t* k( c( ?( F
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&&frankieyin 发表于
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女儿从外婆家回来第二天下午就开始发烧。老婆下午打电话告诉我时还有个把小时就要下班了。一下班我就往回家赶，到了家看见女儿笑嘻嘻的说“爸爸，我生病了”。看她额头上贴着兵兵退热贴，我摸摸她的头，还有些热度，不太高，有些汗。女儿活蹦乱跳的到处跑，看来精神还好。她妈妈说给她吃了一包板蓝根，烧得高的时候吃了一回泰诺林退烧。2 }2 b0 L; I1 M; E8 H5 Z; r
& && &接下来的两天我们就累坏了，全围着她的发烧转。时不时摸摸看她烧不烧，如果烧得厉害，就用体温计测量，超过38.5摄氏度就给她吃泰诺林退烧，不超过就不管。只是给她吃小儿氨酚黄那敏颗粒，一天吃三次，每次半包。晚上不敢睡着，过会儿就给她探探温，热高了就起来给她吃退烧药，换退热贴，时不时地量体温，渴了给她喂水，衣服汗湿了要给她用毛巾隔着背心或者换一件。
& && &老婆辞职了专门回来带女儿直到上幼儿园，所以家里也没有保姆和老人。老婆白天一个人伺弄孩子，到了晚上实在扛不住了，吃完晚饭给孩子洗了就说要先去睡了，她实在太困太累了，也是精神紧张所致。我就来哄着孩子睡下，监视着病情。直到她吃了药烧退了平稳地睡去，我才去叫醒老婆来换我，这个时候已经晚上快两点了。我白天还要上班，下半夜就要老婆看着。
早上起来孩子的气色还不错，精神头也还好，起床了就缠着我们说个不停。胃口也还好。早上也不烧。我就上班去，老婆白天陪着她。白天打电话回去又烧了，也不是太高。
& && &&&妇儿医院离我们只有一站路，孩子也有医疗保险，但是我们不想去医院，一去医院医生必定给孩子输液，孩子怕打针；我们也不想动不动就给孩子吊瓶、用抗生素，宁可给她吃点药也不愿意去打针输液。孩子也乖，药再苦难咽，只要跟她说不吃药就要去打针，她就会哭着跟妈妈说“我是好孩子，吃药药不打针”。而且现在的小孩吃的药很多都是甜的，还有不同的水果味，我妹妹发现干吃药，不冲水，反而更容易给孩子吃。我们也学会了这一招，给孩子吃药，她不闹还爱吃。* c% k( [* u& l" z
& && &&&像我们这个年纪，大都有抚养孩子的经历，都知道小孩子容易发烧，一发烧容易持续好几天，反复发作。每次孩子发烧全家都会累得够呛。孩子也折腾得可怜，抽血、打针、吃药、反复发烧几天，够受的了。
& && &&&这几个月来看了些中医书籍，知道西医除了特效药是很灵验的外，对于没有特效药的病毒病菌，只是控制病情。而且西药很多副作用并未引起国人足够的重视。前几天报道深圳龙岗一个湖南打工仔的女儿来探望父母，刚得知自己高考被华中师范大学录取的当天，因轻度感冒去龙岗一家小医院就治，医院给这个准大学生吊了三瓶药水，女孩感到不适被送到深圳最好的北大医院抢救，没救过来死掉了。一个感冒就能治死人，简直触目惊心。
& && &&&自从今年三月份开始读中医的书，我就想自己开方子来治家里的小病。以前老人带孩子遇到孩子发烧，有用红糖熬姜汤给孩子喝，或者用艾叶煮鸡蛋在孩子身上来滚，都不怎么有效。四月间有一次孩子晚上发烧，先有汗，我就去社区里的中药铺抓了付桂枝汤。老婆对我半信半疑，药熬好给孩子喝了小半碗，老婆觉得孩子小，不能按大人的量，只给她喝小半碗大概六七十毫升。看孩子正发烧，老婆不肯给她盖被子。我说喝了桂枝汤要盖被子发汗，给老婆解释半天，翻出《伤寒论》桂枝汤的服法给老婆看那“覆取微似汗”的段落，争论了半天终于同意给孩子盖上被子让她睡，结果一两个小时过了没有发汗，反而烧得更厉害，老婆赶紧给孩子吃泰诺林退烧，又吃小儿氨酚黄那敏颗粒半包。我也自己觉得拿不定主意，只好随她用老办法。还是过几天才好。她也嘲笑我是外行，不信我开的方子。' C2 ~$ a' ?7 O! q$ P&&A9 s
& && &&&这几个月来我又陆续读了更多的书。两三个月的时间从当当网和蔚蓝网上定购了差不多两千块钱的中医的典籍，又从网上下载了三四个GB的电子中医书来看。先读宋本和桂林古本《伤寒论》、《伤寒质难》、《经方实验录》、《黄元御医学全书•四圣心源》、《郑钦安医书阐释》、《郝万山讲伤寒论》这些书，尤其《郝万山讲伤寒论》于我这样的初学感觉非常体贴得力。, W& z3 w, }. {2 x
& && &&&我于是反思我上次开的方子，完全是按照《伤寒论》桂枝汤原方来开的。取汉代一两等于现在的15.625g，我开的桂枝汤为桂枝45g, 白芍45g, 炙甘草30g,干姜45g，大枣12个。看看桂枝甘草好像都挺多的，那时候我只是想我要严格按照仲景书上说剂量，不敢多也不敢少。我也不知道芍药竟然有白芍和赤芍，究竟该用哪个，就用白芍吧。而也不知道干姜和生姜是不同的。而且也不知道仲景开的剂量是三次的，大枣也没有掰开。我只是觉得感冒初起，发热有汗，大约是太阳中风，应该用桂枝汤，我也不会号脉，总觉得脉象分别很难把握。只是觉得大方向是可以用桂枝汤的，就试着开了我认为的桂枝汤。总之是非常的冒失，现在想来很是后怕。也打击了我用中医治病的信心。
& && &&&读伤寒渐多，从《伤寒质难》知道要重视阳气正气，知道附子配伍有那么多种变化，知道阳气虚的时候多，而阳气有余的时候少，可能只有阳明实证的时候才要正用寒凉，其他时候用寒凉都要小心伤了正气。从《经方实验录》知道温病和太阳中风、太阳伤寒、阳明的差别，惊异于姜佐景将葛根汤列为太阳温病的治法之令人耳目一新。而于《伤寒论》，尤其得郝万山这个老师傅老吏断狱般的娓娓道来，抽丝剥茧样的层层剖析，使我明白了辩证要小心，所谓“思精而用宏”，反复比对，剖判真详。知道了桂枝汤证和麻黄汤证的区别，麻黄汤证和大青龙汤的区别，麻桂各半汤证、桂二麻一汤证、小青龙汤证的区别，麻黄汤证和葛根汤证、桂枝加葛根汤证的区别，桂枝汤的适应证和禁忌证，麻黄9禁，太阳蓄水证和蓄血证的不同……也知道了所谓浮脉轻取即得，浮缓脉是轻取即得重按松弛柔软没有力量，所谓微脉是轻按和重按都摸不到，要在浮沉之间仔细去琢磨，微微感到有一点脉动。( O1 Z* n& B" F# }( Q1 _2 T( ?# y
& && &&&这一次我女儿发烧两三天，我想我可以用中药来试试。就先让她妈妈停吃西药。& k* P9 P& C% t: b% B
& && &&&看她发热有汗，因为是夏天，没有特别感到怕冷，也没有怕热，舌相没有特别红，有薄白苔，也不渴不呕，小便也正常，摸两手的脉是轻取即得，鼓动有力，发烧的时候更快些，退烧了稍微和缓些，也没有肚子疼，大便正常，胃口也正常。只是退了烧有清鼻涕，有时候有点咳嗽。问她也不头疼、身体疼，女儿才两岁多，可能也分不清楚。首先可以判断是太阳病，大便也正常，没有阳明的烦躁，没有呕吐没有寒热往来，没有入少阳。也没有三阴证。脉浮，发热，有汗，没有特别身疼，就是一个桂枝汤证。- l0 u3 f9 n1 N7 E* _3 z5 N+ w
& && &&&那么怎么开药呢？仲景原方是三次的量，那么一次取三分之一，而且小孩子恐怕只能用大人的一半，那么就用1/6的量，桂枝7.5g, 白芍7.5g, 炙甘草5g,生姜7.5g，大枣2个。考虑到小孩子有时候有咳嗽，流鼻涕，我臆测是肺的宣发肃降失调（呵呵，我还不懂到底是宣发还是肃降哪里不对），那么那个桂枝加厚朴杏子汤的治喘家新感宿喘或者治新感新喘都是在桂枝汤里加厚朴杏子，我想咳嗽和鼻涕都是肺部不适的毛病，那么也加厚朴5g和光杏仁8枚（16片）。成了个桂枝加厚朴杏子汤。0 N- ~! c- _&&]8 P
& && &&&我去那个新一佳边上的同仁堂药铺抓了两付中药回来，把厚朴炒了一下，把生姜切片，大枣也切开，然后煎药。煮了大约180毫升的药汤，加了些单晶冰糖，好哄孩子喝（也不知道加冰糖可不可以）。 中药和那些甜的西药片可不同，加了糖也是苦的，孩子不爱喝，好说歹说加威逼利诱终于让她喝了大约140毫升，费了老半天。喝完了让她睡下，盖上毛巾毯。依然是我来看护。吃药是晚上十一点，半个小时后就有汗，也不太多，主要是头上和身上，摸摸小脚是热的，没有汗，并没有“遍身微似有汗者”，没有手脚都出汗。小家伙呼呼的睡着，鼻息很重，热也一直没退，也没有高上去。这一次我信心足很多，我觉得这是正气祛邪的表现，就等着看结果。一个时辰，也就是两个小时过去了，到了晚上一点钟，热还是没有退，小家伙有时候翻个身哼一声又睡着了。我换老婆来陪孩子睡，嘱咐她不要慌乱，不要给她吃退烧的西药。现在一直都在出小汗，只是没退烧，可能中药的药效没那么快，也可能我们给的剂量轻了；泰诺林可是吃了半个小时就退烧，但是只能管四个小时，仅仅退烧而不治病。我就去睡了。
& && & 第二天早上，孩子的烧退了。精神依然不错。问她妈妈，说是大概烧到三四点钟，就不烧了，出了一身汗。后来给她换了一身干衣服，也没有再汗湿。8 y- q% b5 Z# \&&B+ F% E
吃完早餐我去上班，让老婆注意观察会不会再发烧，只要不烧就不要给她吃什么药。晚上回来知道一天都没有再发烧，似乎病好了。接下来的晚上和第二天都没有再发热，只是有一点鼻涕，没有咳嗽，没有其他的不适。看来病就这样一付药就好了，第二付药就没有用。: v) x- g7 ^: v3 V
& && &&&这是我第一次用经方取效，虽然之前之后都考虑很多，也觉得自己辩证不差，但这可是自己的孩子，才两岁半，容不得半点差池。但是确定痊愈以后，依然不敢相信，以前西药肯定要反复几天的小儿发烧，这么一付中药就好了。老婆也慢慢改变了对我读中医书的怀疑。
& && &&&但是我还没有真正入门，还不知道剂量的轻重。也不知道厚朴杏子加得对不对，反正烧退了后还流了两天鼻涕。大约如郝老师说的“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也”，所以只要不发烧了，就不去管它，过两天就自然好了。也没有再吃其他药。& t# e& c: k* H' u4 B0 `
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这次用《伤寒论》上的方子，一剂药搞掂。真是觉得经方如果辩证准确，效如桴鼓，所言非虚。以前对这个“效如桴鼓”没什么感受，中医么，慢郎中；这次才体会到鼓槌敲到鼓上，鼓马上就响，就叫做“桴鼓相应““效如桴鼓”。这次的取效，极大的鼓舞了我学习中医的信心。
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我女儿吃了桂枝厚朴杏子汤，烧退了后一直没有再发烧。只是过了两三天一直有鼻涕，开始两天流的是清鼻涕，后来变成稍浓了些的了。而且发烧时嘴上和鼻梁上 出现的一些红斑，过两天都开始化脓了。其他都正常，舌苔也退了，胃口、大小便都正常，烧退了后也一直没咳嗽。我不知道该怎么办了。
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女儿烧退的第二天晚上，楼下和她一起玩的那个小女孩萱萱的妈妈得知我女儿感冒好了找上门来，要我也给萱萱看看。原来萱萱也感冒了，也是几天都不好，去医院医生给她开了好几盒药，我看看也是那些药，小儿氨酚黄那敏颗粒、退烧的泰诺林，还有两盒先锋类抗生素。吃了也几天不见好，发烧反复发作。我没有把握，不敢给她看，萱萱才一岁多。但是她妈妈坚持让我给她看，我推辞不了，只好跟她说，我不是大夫，给点意见算是提供参考。: I: R6 T&&d- K8 b4 M
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看萱萱也是发热，有些清鼻涕，摸脉浮于表，有点快，比较有力。问她妈妈，说胃口、大小便都正常，也没有特别烦躁，不呕吐。看舌苔薄白。天气比较热，也没有特别怕热或怕冷的表现。吃过泰诺林退了烧，烧退了有汗。她妈妈说发烧的时候没有汗。小孩子不会说话，也不知道有没有身疼的表现。他爸爸比较怕热，一家人挤在与人合租的三居室中的一间房里，现在三伏天，每晚都开空调，估计孩子是着凉了引起的。小女孩怕生的成年男人，所以摸脉也没法正常，只能大体判断脉浮数，我的脉学也还没有真正入门。可以判定为太阳受邪，但是有汗无汗还拿捏不定，主要是一直都在用西药控制。我只好跟她妈妈说，我女儿那个药是治伤风的感冒，开了两付才用了一付，还剩一付；我现在不能判定你小孩有没有汗，那么先停所有西药，发烧也不吃西药。把那剩下的那付药拿去煎了，加些白冰糖，用奶瓶给孩子喝下去。然后给孩子盖严实点睡，小孩子肯定还会烧，不要理会这个发烧，要过会儿摸摸孩子身上有没有汗，如果发出汗来，不要大汗淋漓就说明药对了，即使再发烧哪怕到39度也不要怕，过三四个小时乃至于四五个小时就会自己退。如果孩子没有汗，一直都没有汗，烧继续高上去，那么我这个桂枝汤就用得不对症，那么就要去医院看别耽误了。
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第二天上午我在上班老婆给我发来短信说萱萱的烧退了，没有再复发，只是流清鼻涕。晚上下班回家，萱萱妈妈抱着她在我们楼下玩，看见我回来，让萱萱跟我说“谢谢叔叔”。看来这个桂枝汤也取效了。
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体质问题所想到的" P0 A7 u1 P- y&&@! S2 m" y
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楼上谬赞了。不过还是谢谢两位鼓励。继续谈谈我的一些感想。
我太太说她觉得我们孩子过一两个月就要发一次烧。我们开玩笑说，我每天坐办公室，成了作家（坐家）；我们公司有些同事每天到处跑，他们是行家；女儿现在是学说话的时候，天天像只鹦鹉，而且喋喋不休，是个画家（话家）；现在又经常容易伤风感冒，是个风家。. v' \5 F+ x7 g
玩笑归玩笑，但是太太的话引起我的思考。我女儿这两次的感冒都是用桂枝汤治好，回想以前的种种发烧，似乎都是桂枝汤证，只不过我那时候完全不懂该怎么办。那么她的这种体质似乎就是比较容易得桂枝汤证类的感冒。7224162老师的文章提到桂枝体质、柴胡体质，我原来不太懂什么意思。
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读《郝万山讲伤寒论》，郝老师反复强调一个弱者先伤的概念。如果一个人素体脾阳虚，平素就脾阳虚，那么得了外感，弱者先伤，就容易更伤脾阳，从而表现出脾阳虚衰的临床表现；如果这个人素体肾阳虚，那么得了外感，或者经过失治误治，肾阳虚就表现的更明显，就容易表现出肾阳虚的病症。2 Q: r, O# }; ~
如果某个人素体某方面偏虚衰，就常常易受邪而得病，而且常常表现为某个汤证或某类汤证，那么进一步归类，是否就可以归为桂枝体质、黄芪体质、柴胡体质等等。
有帖子说7224162老师是黄煌的高足。我孤陋寡闻，不只黄煌何许人也。后来在网上搜索，才知道是当世有名的经方家，有《中医十大类方》《张仲景五十味药证》等书。而且我早就下载有这两本书的电子版，只是一直没看过。
我翻看过徐灵胎的《伤寒类方》，他把伤寒论里面的方子分为12大类，然后把《伤寒论》中牵涉到某个方子的所有条文集中起来进行分析注解。很多行家都认为这样子非常有利于学习。我也觉得非常有帮助，尤其是对我这样的初学者。! x# Z: f. ~- d! b
分类也就罢了，类病类证类方，但是进一步将分类和病人的体质联系起来，这不能不说是黄煌的独到之处，也给读者开了另外一扇窗，看到了另外一个视角的风景。3 ]5 o, k4 @1 b7 n- T
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因为中医治病不只是治病，而是治的整个人，大群的人。郝万山教授开讲《伤寒论》就提到一个个体化的治疗方案和群体化的治疗方案的问题。所谓群体化的治疗方案，就是同一个病用同一种治疗方法，不管是张三李四、王五赵六，不管是男女老幼，都用规范的统一的治疗方案，这就叫群体化的治疗方案。对某个病人，根据他的具体的反应状况，结合他的身体素质，制定一个非常符合这个病人的特殊情况的治疗方案，叫个体化的治疗方案。
但是我学习下来，感觉一个中医大夫给一个病人辨证论治，用四诊八纲，联系到方证，开了方子治好病，似乎都是个体化的治疗方案。给我的印象是中医高手都像是艺术家一样，治一个病的过程像完成一件艺术品的过程，挥洒之间，左右逢源，左宜右有；但是艺术家是不能够批量生产的，那么中医的整体前途就是个问题。& @% F5 M! D" H) R: u5 T
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《郝万山讲伤寒论》还讲了这么两个问题，都给我很多启发和思考：9 g6 j3 P& ~2 w. J2 u
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一个是说大青龙汤证，郝老师似乎见得不多，说他有一年的夏天在北京以外的外地一个县医院里见到一个大青龙汤证的病人，说好不容易见到这么一个病例，用上大青龙汤，效如桴鼓。而且当时在医院，不怕发汗太多，因为可以很方便的输液。我读了感觉大青龙汤证很罕见似的，而且用法上要特别小心，“一服汗者，停后服“，要特别小心大汗亡阳。
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但是读了坛子里一个帖子7224162老师的大青龙汤运用经验，里面提到好多大青龙汤证案例，而且“多见于体质较壮实、肌肉较坚紧的年青人身上，一般为体力劳动者，形体可胖可瘦，脉腹皆用力，才经得起大青龙汤的峻汗之剂。不必拘泥于平素是柴胡或半夏或麻黄或当归体质类型，但黄芪体质、桂枝体质要慎用。”“一般说来，使用大青龙汤从体质入手，符合第一点中笔者所强调的体质特点，不会出现很严重的变证或逆证，但如是黄芪体质或桂枝体质则另当别论了。体质虽壮实，但方证辨证有误，或方证辨别无误，但患者为肌肉松软，形体虚胖的体质类型，过用青龙汗法（包括药量过大或服药间隔时间过短等），患者有失眠、多梦、烦燥、大汗、心悸的副作用。所以笔者在使用大青龙汤时还是十分慎重，首初在确定应用大青龙汤前，详加辨体质和认证，方证确定后，先开一剂，向患者或其家属交待清楚煎药服药方法、可能出现的药效反应、采取的应对措施、笔者的联系电话等等，以防万一。随着应用麻黄类方，特别是大青龙汤经验的累积，我还发现临证时有一些患者体质壮实，肌肉坚紧，常人服用常量的大青龙汤一煎剂后就见明显汗出，而这类患者同样服用一煎剂的大青龙汤仅是身上微有汗意，待到服用二或三煎剂后才有比较明显的汗出。”
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可见从辨体质的角度来理解方证，大大有助于辨证论治的过程以及信心。而且也能够根据体质和方证分类联系，缩小辩证的比较范围，提高辨证论治的速度和准确性和疗效。, z# Z2 X1 ?&&C% K' B8 @$ s$ C
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郝老师还谈了一个问题，他讲麻黄汤证的时候，讲“这张方子，从今天的角度来看在临床上用得不多。北京地区典型的麻黄汤的病证，遇到的机会很少”，乃至于有的同学和老师认为既然都很少见，就可以废弃不讲。后来江西中医学院的万友生老师去北京中医学院讲学，和郝万山老师交流提到在江西用麻黄汤的例子。郝老师去东北讲课，和学员交流，东北的中医师说在东北用麻黄汤的情况很多。
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另外还记得好像小春还是什么人的一个帖子里说到，他在湖南治病疗效很好，跑到广州就仿佛水土不服。广东的凉茶铺是很多的，而且生意很好，故老相传，自有它的存在的道理。
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这就不只是个体体质的问题，而是个地域性的群体体质问题。《素问•异法方宜论》中有讲到东西南北中，一病而治各不同。“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。
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我还想到了一个问题，这是刘力红在《思考中医》中反复强调过的，就是运气问题，“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工”。按照每年的运气，五运六气，考虑个体在这个时间段的共同的问题，这是时间段的群体体质得病的问题。. i+ Q: i, @, b4 W0 I% |
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六十年一甲子，天干地支轮转，每年的运气不同；每年里面六个主气客气相配合，一之气、二之气到六之气，每一气这段时间的运气不同；每一气之内，又有节气的变迁，五天为一侯，一个节气十五天，为三候，候与候又不同，其所由来者渐矣。
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还有更大时间区段上的问题，陆九芝《文十六卷》中提到一个大司天的概念。既然六十年一个甲子，六十轮转，是不是一种封闭的循环？有人说不是，比如杨力《中医运气学》就不认为六十年一重复的封闭循环，但是又没有提出令人信服的理由。陆懋修的大司天理论是个很有启发性的见解，可以作为一篇博士论文的选题，来做专题研究。从一年分六气，气内含节，节内含候，这是人为的划分节点，其所由来者渐矣，实际上是平滑的转化过来的，象阴阳鱼的流转，这是往细分。大司天的概念是往宏观上去分。六十年一甲子当一大气，六个甲子也就是三百六十年作为一个大年，这样子按照五运六气的算法来推算每六十年，乃至于每三百六十年的大的运气，风热暑湿燥寒，每六十年整体的运气变迁，每三百六十年整体的运气变迁。就像天体，地球自转一周是一天，月亮绕地球公转一周是一月，地球绕太阳公转一周是一年，这是显著的影响，春夏秋冬，春生夏长，秋收冬藏。那么太阳系其他行星的运转对地球上的气候环境影响，每年不同的行星所处的轨道不同，综合引力作用，就会有它的一套周期，是不是一甲子呢？那么再往外，太阳系也绕着什么公转，也必然有一个周期，但是会更长，旁边的其他星系也会对太阳系里面的地球产生影响，所以大司天的概念在理论上是有它科学的合乎实际的可能性的。, B&&m! A&&\& I( c! H5 r
陆九芝的大司天的概念首先用来解释不同时代的著名医家用药风格的流转变迁，金元时期和明清时期医家风格的变迁，从明到清医家风格的变迁，从大司天的角度来解释，提供了一个思路。往往一个医家的著作，流传到后世，后世的从医者发现效果不一定很好；我觉得一个医家，之所以有名，常常是疗效卓著，光纸上谈兵是不行的，他疗效卓著，觉得自己的经验值得给别人给后世作参考，就写下来，倒不只是为了个人一己虚名。只是传到后世，大运气变化了，名医所处的时代环境已经变了，那你参考他的风格，疗效就会打折扣，如果大运气变得相反，乃至于疗效不好反而有流弊。
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陆九芝的大司天概念就解释了很多流派纷争的一个原因。反过来，我觉得可以用来指导大运气时段里的治疗风格。有意识的医家就可以吸收这一理论来影响自己的总体风格，象卢崇汉就很推崇陆九芝和他的《世补斋医书》，不能说没有帮助。
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这也是经云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”的启发。$ c/ q9 u. i. X
那么综合上面想到的个体的体质，群体体质，地域性的群体体质，时段上的运气对人体体质的影响，一个成功的医生就应当“上知天文，下知地理，中知人事。”但是此事难知，可不是我在这里轻描淡写谈谈感想就能够行的。
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上面谈到的感想太抽象，比较难以想清楚，我也还不到那个功力。我才读了几天，哪本书都没读完一遍。还是谈谈具体的。* E- _$ U6 x2 R" s&&x
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记得好像坛子里的某个帖子说，你们都拿自己的老婆孩子来当实验品哪！我觉得说得很沉重。都说“学医人费”，学医的过程中都是要有失治误治才能体会深刻，就好比交学费。而且在自己老婆孩子身上用药，一有个闪失，其惨痛更是刻骨铭心的。岂可不慎哉？所以蒲辅周先生在行医数载、小有医名之后，还是回去闭门读书三年，再出来行医而疗效大著；李可老中医一生读书不辍；李阳波博览群书；刘力红更是广为拜师；当年叶天士也是如此，只要有一技之长于己，哪怕对方名气不如自己，甚至对自己有嫉妒和敌视，叶氏乔装改扮的去虚心拜师。
我女儿周一早上好了后，没有咳嗽、流鼻涕，没有再发烧，也没有再吃药。晚上下班后回家，看到女儿没有什么症状，只是胃口不好，晚饭怎么都不肯老实吃。我嘱咐过太太白天给她吃清淡些。中午吃的鱼片粥，下午吃的西红柿炒蛋拌饭，晚饭我们熬的玉米胡萝卜骨头汤也喝了一点。吃完晚饭玩了一会儿太太就给女儿去洗澡，准备睡觉。睡下后不久又开始发烧了。
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我摸摸她额头和手脚，都有些热度，不是很烫手。身上有汗。又摸摸两手的脉，比较快而有力，轻轻一摸就摸到了；把脉，我觉得太难了，很难辨别，而且我可以实践的对象太少了，还没有老师指点比照，我只能通过其他症状来分析排查。) w6 Z5 [# {) {: W. Y& n6 x* Q
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我想当然的认为这是没有好利索，我不是很欣赏三七生的桂枝附子汤么？不是还剩有一付桂枝厚朴杏子汤吗？那么就在这个汤里面加上五克附子。反正家里有八付天魂汤，是上次老婆说吃了头十付后精力好多了腿也不酸了我再去同仁堂买的，每付里面有五克黄附片。于是就熬了个桂枝厚朴杏子汤加五克附子，当然附子先煎。6 `% h3 h' U5 H: [: B+ {
熬好药加了糖给孩子喝，她死活都不肯喝。老婆信我的药，意志坚决的要女儿喝下去，威逼利诱，老办法终于喝完了200ml，就让女儿躺下睡觉。以为像昨晚一样睡一觉就好。我就去看书。9 P, `4 t" I0 a&&k- B
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但是过一会儿我太太大声喊我，我赶紧过去看。女儿剧烈的咳嗽，大口大口的吐，把刚才喝的药全吐出来了，连下午吃的西红柿炒蛋和中午吃的鱼片粥都吐出来了，全吐在床上、被子上、衣服上，等她吐完，给她喝口水涮涮口。精神还好，吐了就舒服了。我们重新安顿好，指着不同部位问孩子有什么地方不舒服。只有两边头疼，还有一点发烧，不很高。就让孩子睡下。6 ]( j% Q$ u3 _* ~# ]0 H6 Y6 F&&Y) A
我就和太太分析为什么会吐。感冒了正气抗邪于表，不能顾护于里，所以肠胃消化能力就弱，胃口不好很正常。所以不能强迫孩子吃东西，即便是吃，也要清淡，能吃就吃，不能吃别强迫。但是我太太只记得清淡，还是给孩子吃了很多，结果不消化，都积在肚子里。晚饭没怎么吃，但是刚才又灌了那么多的药汤，胃承受不了。又是喝完了马上躺下睡，只要有一点漾到喉咙，就会引起咳嗽，然后咳得厉害就引起呕吐，一吐到底，吐完了就舒服了。后来也没有再咳嗽。; t, R: `& C& p3 x&&q
我太太说她也不小心，下午看孩子好了，带她出去玩，也可能又吹了一下风。晚上也不应该给她洗澡，更容易再受凉，结果躺下就又发烧。3 e% U% S&&n& j/ @# z6 ~
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我想，呕吐会不会是少阳病的喜呕呢？你看还有两侧的头疼？是不是小柴胡证呢？我还不会断柴胡证的脉。但是想想还没有到善呕多呕，只是刚才食谷不化，喝了一肚子就睡，不一定就是柴胡证；就是两侧的头疼，小孩子两岁多，也不一定分得清。我太太不认为孩子分不清，她是指着一个部位一个部位的问的，额头、后项、肩背、胸腹、手脚、口舌都问到了，只有问到头部两边女儿才说疼，她认为可以相信女儿的话。
但是我们也不敢再给孩子吃什么药了。虽然我觉得开个轻量的小柴胡汤可能会好些，但是太太反对，就让孩子睡一觉再说。4 H3 n&&y0 S, a&&U3 f
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那么吐出来的东西都是中午吃的下午吃的，没有消化，这是不是火不暖土，牵扯到肾阳不足，火不暖土，腐熟无权？我想没有畏寒，更没有但欲寐，还没有伤肾阳，只是一个正气抗邪于表，不能顾护于里的一个表现。也还谈不上“朝食暮吐，完谷不化”。只是一个胃纳满，回漾而吐。9 z9 q% c7 `: I5 ]0 Y, l
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第二天早上，孩子不烧了。也没吃任何药。白天胃口也不怎么好，她妈妈给她穿的很严实，很容易出汗。一天都没有什么异常，晚上也好。没敢给她洗澡，只是换了干净的衣服睡了。% e2 n# c" k7 z1 y& e2 h
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周三早上，孩子早上醒来满口口臭。头上头发都汗湿了。我也不能断定是脉滑还是浮滑还是洪大，我现在对脉学有些迷糊了。赶着上班就没有吩咐什么，只是让太太不送幼儿园。&&N6 E' X" E$ E8 D6 z
上班忙的间隙我就来分析，这个口臭提示了肠胃里面有热。大汗出。很像是白虎加人参汤证，但是要有脉洪大（好像没有），大烦渴（也没见烦躁和大渴）。而且白虎加人参汤，我觉得是峻猛之剂。不大敢用。那么是不是大黄黄连泻心汤证呢？我没有腹诊，也不知道是不是按之软，也不知道她觉不觉得心下痞满，似乎三黄泻心汤泡水喝来清中焦的热是不错的，也没有白虎汤、白虎加人参汤那么厉害。又想，“干嗳食臭”会不会是生姜泻心汤？生姜泻心汤证有下利，女儿没有下利，不是生姜泻心汤证。那会不会是旋覆代赭石汤证？发过汗，也吐过，解后，似乎没有“心下痞硬”，而且这个口臭，也不是“嗳气不除”，只是早上起来有点口臭。+ E: d&&?) {3 y. Y
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晚上回家，太太说只是早上口臭，白天还好。晚上吃饭的时候，摸摸她的后背冰凉。是不是那个168、169条白虎加人参汤的“背微恶寒”“时时恶风”？没有口渴，没有烦躁，综合起来也不大像。我们仍然没做任何处理。: u( W1 a& @, k
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周四早上，仍然口臭。白天还送去幼儿园了，胃口还很好。是不是“胃热消谷善饥”？依然有汗，但也没有那么大汗。我们没有管它。5 V- V, q6 u5 @1 G
周五就好些了。三天没有大便。孩子一直都有些便秘，拉大便一直是个头疼的问题，上次做蜜煎没有成功，我们这次还是用开塞露。虽然这次有些阳明内热的症候，但是不严重，我们想人体有自我调节的功能，就让它自己调节好了。
实际上这一次的感冒，本来可以预防，周日我准备熬天魂汤的，结果给我忘了，后来又吹了风，着了凉，就发烧了。用了桂枝汤，本来就差不多了，周一在饮食上给她又增加了负担（伤表停食又停食伤表），下午又可能再受了的凉，所以晚上复发烧。后来可能传少阳，乃至于进一步传阳明，但都不严重，自愈了，有很多的教训，也给了我对太阳传变，因失治误治而形成的变证的初步印象。
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我觉得我用桂枝加附子汤的时候没有仔细辨证，而是脑海中首先有着这个方子，然后想当然的用上，犯了“以病就药”的大忌。我想着三七生说感冒的第一方，而且之前还思考过他用这个方子的妙处，所以脑中就先存了这么个方子，这是非常错误的。应当首先辨证，有是证才用是方，有是证就用是方。不管是三七生开的方子，还是仲景的方子，都不可以病就药，有这个证才用这个方子；也不管是白虎汤还是承气汤，辨证清楚明确，有这个汤证就用这个方子，也不可胆怯避忌。谨守病机，无与众谋。
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继续谈谈我的一些经验。0 v- a/ r" B# b9 h2 c7 C
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十一长假，我女儿犯了咳嗽。起因是我们全家打的士从花都到东圃，天气比较热，的士司机为省钱没开空调，小孩在车上睡着了热出一身汗，第二天就开始咳嗽。&&l" X+ g+ w+ Y4 O- W
这一次女儿没有发烧，就是出汗以后陡起咳嗽，干咳无痰。开始空空的咳，咳得厉害了扯得脸红脖子粗的，看得我们真替她难受，但是却束手无策。
也不是老咳，只是背上出了汗，如果没有及时地给她擦背，马上就会犯咳。我们就得非常小心，时不时地摸摸她背上有没有汗，用个小毛巾隔在她背上，一天换十多条干毛巾，还是不行。一不小心汗溻了背，就咳起来。
我们都不敢相信医院了，一去准给当成肺炎治。我就琢磨怎么来给她治，可是一琢磨就发现治咳嗽对现在的我来说实在是非常难。
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《伤寒论》《金匮要略》中咳、嗽是不分的，而咳和喘有分，只是没有哮的提法。我还背不下来全文，我用Word的搜索功能把所有咳的条文和喘的条文搜集在一起，才发现我完全懵了。咳只是一个症状，五脏六腑皆令人咳，非独肺也。我只通读了一遍《郝万山讲伤寒论》，《金匮》我还没有读过，我感到我还没法辨清楚证，就犯踌躇了。0 m, G0 P: E5 ]; _9 N7 X* ]$ m
我母亲也是常年久咳，我想学习中医的初衷之一就是想自己能治好母亲的病。我曾买来唐步祺唐火神的《咳嗽之辨证论治》还没有看。临时抱佛脚来翻看，他把咳嗽分外感和内伤两大类，大类下面又有很多小类。我觉得没理由内伤，只可能是外感咳嗽，于是连夜看了一遍外感的部分，感到不得要领。
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太太逼着我想办法。我没办法只好硬着头皮，想到“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，开了两付轻剂麻杏石甘汤（麻黄3g&&杏仁9g&&炙甘草9g&&生石膏15g），吃了一付，没有改善，出汗溻了背还是咳。第二付太太就不敢再给孩子吃。) V9 z" Z2 w# d/ y
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太太看孩子每天都咳个几回，我又没把握，她就自己去药店买来小儿止咳糖浆。我看看说明书，成份是桑叶、菊花、连翘、杏仁、薄荷、桔梗、甘草、陈皮、贝母等，原来是桑菊饮加减，主治风热咳嗽。我没了主意，太太试着给孩子喝，前后喝了一瓶，也没见效。) o' v( h* c7 N8 X9 Q
我觉得这次没有其他症状，不发热、不恶寒也不恶热，不口渴，大小便正常，舌苔也和平时没有大差别，脉也没有特别（我不懂），胃口、情绪也正常，正常情况也不咳，就是不能汗溻背，汗溻了背马上就咳。
那么是不是营卫不和而致咳呢？要不用桂枝加厚朴杏子汤看看？我就又去抓了付桂枝加厚朴杏子汤（半剂），给孩子煎了三回喝，也不见效。
后来我自己煎天魂汤喝，也给孩子喝一点，也没有帮助。# [* M+ y% P# D; \&&T
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看见孩子的眼眶下有点黑，记得《蒲辅周医疗经验》望诊提到眼眶黑为有痰饮，我还没有治痰饮的经验。小青龙治水饮挟寒，水寒射肺，但是女儿咳而无痰，更别说是泡沫痰了。更别说“喉中水鸡声”的射干麻黄汤证了。我备有温化水饮的苓桂术甘汤的药，但是因辨证不明不敢给孩子喝。又想起我妈以前咳喘急性发作吃蛇胆川贝散加复方愈创木酚磺酸钾口服溶液有效，但是也没敢给孩子用。2 M2 C* K- J& }- K3 n
我彻底的放弃了。孩子只要不咳，没有其他不适。我们就特别小心她出汗，出汗就给她擦干背。想等它自愈。过了两个礼拜，不见好也不见坏，每天照常上幼儿园。
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有一天孩子在幼儿园里玩得特别开心。她羞她最要好的一个同学，结果胸口给那个孩子结结实实打了一拳，放学后又去那个孩子家去玩，喝了一大杯牛奶，吃了一些东西，回家又喝了一杯果汁。孩子们又到我家来玩，我女儿又喝了一大杯水，结果就吐了，正好我下班回家看见。晚上孩子就没吃什么东西，说肚子疼，问她哪儿疼又没法指出来，白天也没睡觉，玩得也许开心过头了，晚饭时间就哭闹。我们知道这是吵瞌睡，就安排她睡下了。晚上一两点钟太太叫醒我说孩子发烧了，我现在对孩子发烧有信心，就让太太不要理，也不吃药，等天亮了再说。第二天早上孩子不烧了，整天也没什么问题。可见发烧不可随便吃药，有时候不吃药自己就能好。
但是第二天下班后我回到家，孩子整天没有胃口，晚饭也不大肯吃。摸摸肚子鼓鼓的，象有点胀气。孩子的咳嗽没有好，我们没理会，现在胃口又不好，想一想最近这几个星期小孩吃饭都不是很爱吃的，好像经常肚子胀胀的，今天表现得特别一些。头天晚上吐了后一整天都没吃下去多少东西。太太要我想办法，要不就去医院了。我没治好孩子的咳嗽，她对我信心大减。我说咳嗽我是不会辨证，这个肚子胀、胃口不好我会治。
《郝万山讲伤寒论》厚姜半甘参汤一节我印象深刻。“厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真”，刘渡舟新编伤寒论类方歌诀“厚朴夏姜参草寻,善治腹胀妙通神。脾气不运痰气结,三补七消法超群。”于是去抓了两付厚朴生姜半夏甘草人参汤（厚朴24g&&法半夏12g&&炙甘草6g&&人参3g&&生姜24g）(见到张长恩医案有加苍术9g 陈皮6g, 我为了单独看看厚姜半甘参汤的效果，去掉了这两味平胃散加味)。结果吃了一剂，腹胀已去，胃口恢复，大便也好了很多。本拟续服第二剂，但是这个药中厚朴量大，气味极难闻，加了很多糖孩子都不愿喝。我已经熬好药了，孩子不肯喝，太太问我肚子不胀了可不可以不喝，我也没有坚持，就没喝。( q8 B0 M&&@8 d
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不仅肚子不胀，胃口恢复，而且咳嗽好像也随着好了。咳了差不多二十天了，我们也没在意，以为是刘力红说的“肺主治节”，二十四节气，每个节气十五天，现在十五天过去了，二十天都差不多了，这个咳嗽也就是自己好了。, I8 Q. P( q1 ~
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这期间念兹在兹，满脑子都是咳嗽的问题。我翻看了下载的《赵少琴内科学（杂病证治）》咳嗽一节，内容和《咳嗽之辨证论治》差不多，感觉说得比唐步祺先生更精练。我还是没有什么心得。赵老师和唐老师都不拘经方时方，似乎赵老师更偏于轻灵，而唐老师则显然是火神派的，比较重视抚阳，这个感觉也不知道对不对。9 n2 d, Y; d% m5 [&&M
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又翻看胡希恕一派的几本书。结果在《胡希恕》（又名《经方传灯》）一书的“治疗咳嗽的经验”一节中开宗明义就说“咳嗽主因痰饮，至当温化降逆”，又说“治疗咳嗽的方药很多，可以说成千上万，但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤，问其由，主要是：咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系，许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗，《金匮要略。痰饮咳嗽病》篇提出‘病痰饮者，当以温药和之’，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下，如再选用适当的方药，临证多有捷效”。9 B# U( X3 V5 O4 O" S+ }7 f
厚姜半甘参汤，厚朴半夏，除满消积，化痰去湿，不仅把肚子胀的毛病给治好了，还连带咳嗽也治好了，原来这个咳嗽是痰饮所致。期间我也曾想到过痰饮，看孩子眼眶下有黑影，我曾想到痰饮，但我不会治。我只想到郝万山教授讲小青龙汤治水寒射肺，咳止了而水饮并不是那么容易去的，得用温药的苓桂剂善后，我以没见到苓桂术甘汤证而不敢用，也没想到半夏厚朴的除痰饮。于是我的疑问豁然而解。( w% j, A1 L# K% k8 \
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可惜没有《郝万山讲金匮》，可能我要去找找何任先生关于金匮的书来读。
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咽干和小柴胡$ v: @( f7 v0 H+ T6 @
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另外一些体会
女儿初起咳嗽的时候，我太太每晚照顾她，时常要给孩子擦背，晚上睡不好觉。秋高气燥，自己也总觉得咽干，嗓子痒，象要咳而咳不出。也没在意，以为不过是秋燥，过两天就好。注意力都放在孩子的咳嗽上去了。" J8 j# s3 t) M) }. `9 d6 D
过了两天太太更加咽干得厉害，而且额头疼，额头至鼻梁发紧，鼻子缩缩象要感冒。我想起《郝万山讲伤寒论》上反复强调的阳明表证而引用的《医宗金鉴.伤寒心法要诀》之阳明表病脉证口诀“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁”，觉得像葛根汤证，又见口渴唇干，舌苔见黄，觉得有里热，于是抓了付葛根汤加石膏（葛根9g&&桂枝9g&&麻黄9g&&白芍9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣4枚&&生石膏30g，这次没有用《伤寒论》中的剂量，而是参考了《胡希恕》一书中一个案例的剂量P7）头煎睡前服，嘱咐晚上温覆取汗。第二天早上觉得头也不疼了，鼻梁也不紧了，只是还是咽干痛，就没有服二煎。这是我头一次用葛根，看来这个葛根疏通经络、升津液、起阴气，滋润经脉的作用名不虚传。
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这个咽干咽痛又持续了两天一直不好，我想起郝教授讲少阴病时治咽痛的几个方子猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤和半夏散。我又去抓了两付桔梗汤（桔梗10g 甘草20g），吃了一付也没什么效果。这个时候月经来了，嗓子依然疼。我很相信那篇谈论女性的保养的帖子，准备给太太吃丹参四物汤调经，已经吃了两个周期了，效果似乎挺好，以前每次来都疼，吃过一次第二次来就不疼了。家里也备得有几付丹参四物汤，这一次来我依然准备让她炖来吃，要连吃四个周期120天后看效果。3 K" @( o3 n1 M$ `* `7 u* o
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但是嗓子还疼，桔梗汤还喝不喝呢？我觉得不相冲，可以喝。炖好了丹参四物汤喝了一回，也煎好了桔梗汤还没喝，吃完晚饭太太跟我说这些天好累哦，整天为了孩子晚上睡也睡不好，今天觉得一会儿冷一会儿热的。我想不对头，这是往来寒热，小柴胡证，“但见一证便是，不必悉具”，又是经期来的，用小柴胡错不了。于是赶紧去同仁堂抓药。记得两个月前用过一次，我想这个方子用的机会很多，就抓了四付（柴胡20g 黄芩7.5g 党参7.5g 炙甘草7.5g 法半夏10g 生姜7.5g 大枣4枚，另加桔梗6g 单包），又看到有小柴胡冲剂，一盒十小包12元, 自己配的四付饮片倒要20多元，比一盒成药贵，但是冲剂不用煎药，方便，也买了一盒。买回去太太果然图方便吃冲剂而不愿煎药，头两次吃两包，后来吃一包，吃到七八小包，往来寒热也没有了，而且咽干咽疼也好了。也没有真正发作感冒。对比上次用一付汤药（实际上我都是开的半剂）的效果，冲剂要七八小包，看来还是汤药好些。
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又过了几天有个比较要好的女同事也是嗓子疼 ，而且右颈下肿起一个大包，牙龈也肿了疼得厉害，咽喉肿得吞咽困难，声音都发不出来，声带哑了。看了西医，开了很多消炎药不顶用，看中医也是清热利咽的药开了一大摞。她是湖南人，父母在深圳给她带孩子，每天都吃辣。医生说她不能再吃辣椒，这一点很难办到。而且她的胃不好，一吃寒凉的药就胃疼，简直不知道怎么办了。后来去第一人民医院中医科针灸，马上就有改善，但是没好，还肿着，就泡胖大海喝。我介绍她用苦酒汤，可能比较麻烦没用。第二天聊起来说我太太咽痛，也是好久不好，后来来例假了，要感冒吃小柴胡冲剂，连咽痛一起治好了。她说正好她那个也来了，我就告诉她经期感冒一定要用小柴胡，用其他的药都不好。她就去买小柴胡冲剂吃。过了两三天全好了，嗓子也不疼了，淋巴结也不肿了，牙龈也不疼了，声音自然也恢复了。6 {0 L( x% Q# f6 R' }
这一阵子觉得我读书没有进境，对很多书都感兴趣，目迷五色，却不知从何入手。昨晚我又重新翻看引我入门的《思考中医》，看到谈医者的两个层次一节，我就思维我这几次用药，看见咳就试试这个止咳的方子，不效又试试那个止咳的方子，再不行心里面就茫然了。看见咽痛就是桔根汤、甘草汤，看见额头疼就想试试葛根。这正好是犯了“对病欲愈，执方欲加”的毛病，就是刘力红所要强调医诫中下工庸工的毛病。当时感到冷汗直冒。
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再思维我太太的整个病程，似乎咽疼开始就应当考虑少阳。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。我从没认真思考过这个提纲条文。问我太太有没有口苦，她说没有，目眩呢，可能也不明显，或许额头疼、鼻梁紧的时候也有些目眩也可能，咽干是很明显的。 后来用葛根汤加生石膏缓解了头面部的不适，但是并没有根本解决问题，咽干疼依旧。后来经水适来，血弱气尽腠理开，邪气因入，出现往来寒热，现柴胡证，只不过是更加明显而已。我那个女同事也是如此，开始的咽肿就要考虑也可能是少阳病，她的淋巴结肿大是颈的右前侧，也是少阳经经过的地方。郝教授提到过，太阳病项强，是后颈；《伤寒论》的颈是指颈两侧，要考虑少阳。不必一定要胸胁苦满，胁下不适才是少阳，所以后来也是用小柴胡而解。咽痛也好，淋巴结肿大也好都是初期表象，根本还是经水要来未来，血渐弱，气渐虚，少阳先受邪的表象。
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结束语7 q9 A0 T; q6 G" a8 s5 d
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谢谢各位鼓励。
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五十楼希望能将这个帖子续下去，可是我却正感到难以为继而打算结束这个帖子。4 n3 ]( |& s& T0 k) L2 t7 P, W
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本来这个帖子的缘起，是我第二次开方，克服了第一次的慌乱和很多的错误，用一剂桂枝汤治好了我女儿的感冒发烧，效果远好于以往去医院打针输液，使我对中医治病的信心大增。后来陆续几次尝试用《伤寒论》上的方子治老婆孩子和邻居孩子的感冒发烧之类的小毛病的经历也附丽于此，参杂一些自己对这些问题的思考，啰里巴嗦，拉拉杂杂的写了很长。因为是治的是妇幼的一些小毛病，所以发表在妇幼课堂，原本希望得到行家的指点，所以不怕露丑，将我所有的思考，不管对与不对，都如实地写出来，希望真正的大夫能够给我指出来我的错误，使我能够有所依归。
但是好像不能如愿。如同这个版面的其他浏览者一样，大家都是来取经的，都希望看看有没有什么“秘诀”、“高招”，能够治疗自己孩子的各种毛病，似乎不见多少有经验的医生来指点、回复。我的帖子就成了我一个人的“经方实验录”，但是没有一个“曹颖甫老师”来评按点拨，我渐渐感到惶惑。& e# A, K&&t. e4 }; T% S
工作之余，我正在学习，这条路似乎会很漫长，够我学一辈子的。但是就目前的状况来说，我感到我的桶里面才有半瓢水，而且跳荡得厉害。越学习越觉得我差得太远。妇幼之疾，更加不可轻忽，不是现在的我能够胜任的。胡希恕老先生一生都不肯发表文章，就是怕万一自己的文章流传开去，难免产生流弊而遗患将来。在这里发表我的菜鸟经历，我也有同样的担心。
在这个版面看到有很多和我们一样的年轻的父母，面对孩子的疾病倍感无助。如果这个时候能够有个药王菩萨站在你身边给你指点就好了。有时候你只能在心里祈祷。佛说我们这个世界叫做娑婆世界，我的朋友林先生是个信佛的台湾人，他说娑婆的意思是堪忍，也就是说这个世界本不完美，可堪忍受，是名堪忍。哪里有完美呢？那就只有西方净土，阿弥陀佛的世界。所以要诚心念佛，祈求佛的护念，可得往生。你本是不信神佛的，但这时候你不知不觉就信了，一往而深。
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终于有朋友来给我指点了。很感谢ZL141418。6 ^* U3 \&&b* Q
1、我同意您对我用桂枝厚朴杏子汤的看法。我也早觉得用得不对，只是我自己不知道该怎么办。当时发烧好了后，余下流清鼻涕的症状，很想有朋友来指点在下。只是后来我曾考虑过三七生的桂枝加附子汤，而没想到桂枝二陈汤。. Q1 r$ B. L4 K3 v
2、“伤风咳嗽，郎中对头”。咳嗽常常只是一个兼证，太多病因致咳。所以咳嗽实际上不是一个简单问题，琢磨下去，才发现学问很深。我也还没很明白，我只是做了些推想，并不认为我女儿咳嗽初起即是小青龙汤证。我只是想说小青龙汤在表证不明显时的寒咳也可用，而我却忽略了这一点。确实小青龙汤非常的躁烈，这次我用了两剂，我太太自己接着去抓了一剂给孩子吃了头煎，就不敢接着用了，可算是体会深刻。; J) ?2 O/ u# G+ Y: V
我现在越来越没有信心了， 呵呵。因为要读的书太多太多了，而我一遍都没有读完，感觉怕怕。还是等我读上三年五载，才敢再次开方。我是一只菜鸟。刚开始跃跃欲试，试过了才觉得兹事体大，可不是闹着玩的。如果社区里面有一个真正的经方大师就好了，我可以放心的把孩子托付给他。但是没有， 至少我不知道，所以很多时候是被逼上梁山。
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再来谈谈我的一些经验。
我们准备在元旦前回湖北老家去，我可以休两个礼拜多的假。老家修了新房子，爷爷奶奶也想见见孙女。我们就订了12月23号的火车票，而我从21号礼拜四开始休假。
20号周三下班回家，太太说女儿可能受了点风寒，有点发烧，流鼻涕。我据证煎了付桂枝汤给孩子喝。我觉得ZL141418网友给我提的意见有道理，这回直接用桂枝汤原方，没有像以前那样加厚朴杏子。晚上女儿喝了药盖好被子睡觉，出了一身汗，第二天早上烧退了，精神也好。' A! d7 w( e- T0 X5 c
我们觉得孩子烧退了还需要观察，就没有让孩子去上幼儿园。上午太太在家收拾，我就带孩子出去玩，还去菜场买了孩子最爱吃的基围虾和黄花鱼，中午太太就给孩子做白焯虾和红烧黄花鱼，孩子吃的很香，虾差不多都是她一个人吃的，我和太太都只吃了一两个。
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下午三四点钟，孩子自己拉了大便。而且是稀溏便，量也不多。这是我女儿长这么大头一次拉这么稀溏的大便。孩子没吃过一口母乳，全是奶粉喂大的，大便总是秘结。所以能自己轻松的不用开塞露就拉出稀便，我们都觉得很异常。能自己拉出来当然是好事，但是很奇怪哦。还不能说明什么，要看看后面怎么样。
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接下来就一会儿拉一次，一会儿拉一次，每次都是稀薄溏便。这就不对了，这是拉肚子。而且到晚饭时间又烧起来了，也没胃口。
我就赶紧想招。发烧，那么有表证；又下利。那么就是协热利。《郝万山讲伤寒论》上提到葛根芩连汤证和桂枝人参汤证的比较，前者是热性下利，后者是寒性下利。都伴随着表热，都叫协热利。我一直对热利和寒利的鉴别心里没谱，郝老师也没详细讲。曾看到一个帖子也关心这个辨别问题，记得在回帖中有网友说，热利急迫而寒利缓。我思考下来不得要领。
我曾用附子理中丸治过邻居女儿萱萱的寒利，一天拉十几道稀水，都是哗啦一下泄出的，你能说寒利就不急迫么？. Q. W! S7 t" B
太太催我赶紧想法子，我没把握分清下利的寒热，踌躇不决。赶紧翻书。这一段时间我配合胡希恕讲伤寒金匮的录音来读冯世纶、张长恩教授的几本书，感觉非常得力。结果发现冯张二教授提到葛根芩连汤证常常有肛门灼痛感。
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我告诉太太我的担心，寒热要是辨错，用错了方子只会更糟。太太说女儿的肛门红红的，应该是有烧灼感的热利。女儿拉了几次，自己哭着喊“吧屁疼”。这是一个明显的信号。小孩子不知道说肛门灼痛，只知道尿屁吧屁，说吧屁疼那么就是肛门灼痛。这也就是急性痢疾，热利，葛根芩连汤证。
那么赶紧去同仁堂抓了付葛根芩连汤（小孩用半剂，葛根12g 炙甘草3g 黄芩4.5g 黄连4.5g） 我有一次给太太用过三黄泻心汤治食道肠胃的烧灼感，尝过黄芩黄连的苦味，那是真苦！虽然这次只用了4.5g，还有三克甘草，煮出来的药还是非常苦。担心孩子不肯喝。太太有办法，孩子也乖，竟然喝了差不多150毫升。: \% C; P0 f4 e9 k. I' X* L
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但是喝了不到十几分钟，孩子就吐了，喝的药全吐出来了。
太太说是怕孩子饿着，先给她喝了180ml牛奶，过了二十分钟才喝的药，准备喝了药就让孩子睡的，孩子一直哭闹，也有吵瞌睡的成份。这下我也没办法了。我说那就先让孩子睡下再说，发烧也不用太担心。老实说，太太现在和我一样，对孩子发烧已经不再那么紧张了，我们对孩子发烧有办法。
我们希望拉肚子自己拉空了肚子里的东西能够自己好。
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第二天早上，也就是22号，孩子还是有点发烧，早上起来后精神还行。依然频繁的要拉，但是又没有东西拉，拉出一点点黄水，弄脏了好几条裤子。更糟的是还呕吐，吃什么吐什么，喝水也要引起呕吐。
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难道是噤口利？ 我记得胡希恕老先生曾用小柴胡加石膏治过噤口利。我想我昨晚给的葛根芩连汤，应该方药对证，葛根治下利兼解表热，芩连除里热。只是孩子喝了牛奶，胃没法受药而吐。虽然方药对证，但是药全吐出来没有发生作用。应该还不是喜呕的少阳证。: ]/ P+ `3 V2 k9 j# K' ?& ]+ U
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这个呕吐可以用半夏来治，那么葛根芩连汤加半夏行么？芩连太苦，孩子不喝是个麻烦。
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葛根汤也治下利，治有下利的太阳阳明合病。《伤寒论》32条“太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之” 。4 k# {' ^$ h, r% N- }4 D* k* G6 K
《伤寒论》33条“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。 那么外有表证，热性下利，还有呕吐。是葛根加半夏汤证。
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我于是去同仁堂抓药，看到那个二军大毕业的退休老中医正好坐堂，我就回去让老婆带孩子来请他看看。可能是上次治咳嗽没有用他的方子，或者别的什么原因，他一听说孩子发烧拉肚子，就说赶紧去医院找西医，小孩发烧拉肚子西医来得快，看都不肯给我们看。我女儿两岁半前的毛病全是去医院看西医，没有哪次不是三四天到五六天才好，而且去了就是输液。而之后的毛病吃我的中药，常常是一剂就好。我想起他的名片上介绍“善治各种慢性疑难杂病”，想想李可老中医以中医治急诊，我心里对这个老大夫很失望。就不再犹豫，直接抓了付葛根汤加半夏（这次用的是成人的量，抄的冯世纶书上的剂量：葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 生姜9g 白芍6g 炙甘草6g 大枣4枚 半夏12g）.
头煎给孩子吃了180ml，这个药没那么苦，还加了黄糖块，也没有吐。这个呕吐就不再发生了。还拉肚子，尽管也没多少东西拉，但还是频繁要拉，还叫“吧屁痛”。二煎吃了200ml，慢慢就不怎么拉了，问女儿还有没有“吧屁痛”，女儿说不疼了。烧也退了。/ |- u" c9 q. f5 c$ E
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我们给孩子的姑姑打电话说孩子拉肚子，不知道明天能不能回去。如果明天不能好，我们就退票。孩子的姑姑说她最怕孩子拉肚子，常常要一两个礼拜都不能好，而且湖北正冷，最好退票等孩子好了再回去。我们说明天再说。' |3 g5 ?; `4 I
第二天（23号）早上孩子胃口很正常。还拉了一两次，就把三煎给她吃了。我对太太说，看来我们的方子是对证的，票不用退了，今晚回去。" C! U. X- ]/ V: T4 I
今天24号，我们回到了湖北。这里的早晚都很冷，有霜，比深圳冷多了。回到乡下的新房子，孩子玩得很开心。下午在新房的地上拉了成形的正常的不干不稀的大便。我们很开心。孩子的这次急性拉肚子就用一剂葛根加半夏汤治好了。其欣喜为何如！
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我还是头一次用葛根芩连汤和葛根加半夏汤。我想仲景的方子，是可以信赖的。医圣的称呼，不是那么随便的。
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回复80楼ZL141418网友
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谢谢ZL141418关心。呵呵，是啊，如果我继续这个帖子，一定是我的老婆孩子什么的生病了。我可不想为了学习中医拿我的家人做试验，宁可多读书、多思考、多和大家交流。
我女儿这次用过桂枝汤后似乎没有流鼻涕。我没有特别注意到她流鼻涕。
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我也反复思考过这次的腹泻。我还是觉得那个虾和黄花鱼有问题。因为我和太太那两天的大便也不正常，我自己平时每天一次很正常，那天和第二天都是拉两次，稍有稀软，而且也有些肚子疼，我太太也是。我们觉得也是吃了虾和鱼所致，而我们吃的虾少，孩子吃得多；而且大人的抵抗力要强一些，所以孩子就发作了。
您所提到的葛芩连证的舌苔黄腻，我觉得似乎有理，里热嘛。但也不是一定。我也注意观察了我女儿的舌苔，不是黄腻苔，也和平时没有多大差异。初起急性腹泻可能舌苔还没有那么快有反映，久了或许现黄腻苔，这要经历更多病案观察比较才行。
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我不认为葛根汤和葛根芩连汤是两个方向。我觉得葛根汤偏于解表多些，它以桂枝汤为基础，加麻黄和葛根，治无汗而喘、项背强几几，也治刚痉，也治太阳与阳明合病而有下利的。而葛根芩连汤就只有葛根、黄芩、黄连加上炙甘草，葛根止泻兼解表热，黄芩黄连清理热，甘草缓急迫且调和诸药，表证较葛根汤轻而以里热利为主证。
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照《郝万山讲伤寒论》的说法，葛根芩连汤的协热利和桂枝人参汤的协热利，都有协表热，而一个是热利，一个是寒利。前者用芩连清里热，后者用理中汤（又叫人参汤）温中。* H) {3 w, {" U% u
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读冯世纶《中国汤液经方》，配合听胡希恕讲伤寒金匮的录音，胡老讲《伤寒论》第32条太阳与阳明合病非常的精彩。怎么个太阳与阳明合病呢？太阳是由于有表证，那么阳明呢？胡老说古人认为下利属里，阳性证则归之阳明病，阴性证则归之太阴病。这一条要和276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”互参。3 b" E; L" I1 |
您在63楼提到您曾用桂枝汤治您太太的急性胃肠炎。我初觉不解，读了胡老的解释觉得豁然开朗。32条葛根汤证冯世纶教授的按语曰：“下利而见太阳病证，此下利有欲从表解的病机，故用发汗法则愈。脉弱汗出者，宜桂枝汤；脉紧无汗者，宜本方（指葛根汤）。但必须注意，不要认为发汗就能治下利，若不伴有太阳证，用之必有害而无益”(p136)。% @% b4 \" F& y+ L2 A! c
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第276条冯世纶和郝万山的解释截然不同。郝万山教授作太阴中风四肢烦痛症讲。这个太阴中风比较难理解把握，可作一家言。我比较倾向于接受冯世纶教授的解释。
我自思维：胃不好就容易停水 停湿。而一旦有了风寒表证，处置不当，病邪可能向里去。
如果是阴性证，偏寒性，下利，就是太阴病，又有表证，脉浮弱，自汗出，宜桂枝汤，（桂枝安中养液，调和营卫，被姜佐景认为是健胃的方子）。若寒利较厉害，那么桂枝汤就力量不够，要用理中汤，而兼有表证，就加桂枝，理中汤加桂枝，也就是桂枝人参汤证。若表阳虚，理阳也虚，加上寒利，就要更进一步用附子理中汤。. ]&&X- w# |$ e% b
如果是阳性证，偏热性，下利，就是阳明病，又有表证，脉紧无汗，仲景称为太阳与阳明合病。必有自下利症状者，病仍有从汗解的机会，宜葛根汤。如果还有呕吐，就葛根汤加半夏。如果表证较轻，更偏于里热利，就是葛根芩连汤证。如果里热利更严重，乃至于下利后重，便脓血，就成了白头翁汤证了。
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这只是我的思考，还不成熟。请各位行家给我指正。, h- m. Z2 p1 R" v
ZL141418说“用葛根汤加半夏治疗呕吐问题不太，半夏是治呕的好药，只是止呕了以后似乎就没有必要再使用了，直接使用葛根汤原方则更清晰，更能体悟仲景的思路。”说的当然在理。但是续服的只是一剂药的二煎和三煎。另外胡希恕讲伤寒录音第五讲中提到胡老的经验认为“葛根，甘寒，治身大热、消渴，解热，但这个药对胃不好；如果这个病人胃本来就不好，容易停水，即使不呕，胃不好食欲不好，也要加半夏，这一点书上是没说的”。看来半夏这里除了止呕，还有去水去湿健胃的作用。: b+ X+ ^8 ?- u: B' b/ u
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我女儿好了后，大便这一个多星期以来每天一次，不干不稀很正常。可能回到乡下，吃的农家菜和五谷杂粮都有利于孩子的肠胃。
前些天去买了一个哈蜜瓜，这么大一个，可能一天把两天是吃不完的. 剩下的怎么办，最普遍的就是做沙拉啥的，可大冬天的，吃起冷的咯.....不过还可以自己做哈蜜瓜酱........
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