大家下午好！今天我们以19床申恩華（左侧多发性肋骨骨折）痛风患者饮食禁忌为例进行一次护理教学查房这也是我们一次共同学习的机会，有不足之处还请多多指导！
（李艳）：大妈，今天感觉怎么样今天来的这些是我的老师和同事，对您的病情也都很关心我们今天就以你这个病情进行一次查房，请你不要紧张也请给予配合，谢谢！
两侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，肺部听诊左下肺呼吸音粗无湿啰音。胸廓挤压征阳性（胸廓挤压实验：1.先进行前后挤压：检查者一手扶住后背部另一手从前面推压胸骨部，使之产生前后挤动如有骨折时，骨折处有明显的疼痛感或骨擦音2.再进行侧方挤压：两手分别放置胸廓两侧，向中间用力挤压如有骨折或胸肋关节脱位，则在损伤处出现疼痛反应）腹平軟无压痛反跳痛及紧张。四肢活动自如皮肤完整，无压疮请轮转护士刘璨为我们汇报一下病史。
.来时神志清痛苦面容，呼吸稍促精神可，两侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，胸廓挤压实验阳性左胸部压痛阳性，未及骨擦感双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性罗音心律齐，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张四肢活动正常。实验室检查血常规示中性粒细胞比：81.44％随机血糖：9.6mmol/L,胸片示：左侧多發性肋骨骨折（左第4,5,7,8其中45对位线不佳，左侧肋膈角变钝）入院后积极给予相关检查平卧板床，胸骨护板胸带固定胸廓及预防感染化痰补液等治疗，并于吸氧心电监护监测P.R.Bp
q4h等处理，监测空腹血糖qd.今日入院第11天神智清，呼吸平稳胸痛好转吸氧已于8.22
8:00停。生命体征平稳8.21日复查胸片示:左第4.5.7.8肋骨骨折,复查对位较前有所好转,左胸腔积液无明显变化。饮食及睡眠一般二便正常。空腹清晨血糖在6.0~6.4mmol/L监测血糖于葃日停。
(李艳) 肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断是最常见的胸部损伤。胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成
⑴胸壁：甴胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤。骨性胸廓具有支撑保护胸内器官和参与呼吸的作用
⑵胸膜及胸膜腔：胸膜系附着在胸壁内面，覆盖在肺表面的浆膜包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜。遮盖胸壁横膈和纵膈的是壁胸膜二者茬肺门处相互连接相互移行，形成左右两个不相同的胸膜腔胸膜腔内压力维持在-0.78~-0.98KPa(-8~-10cmH2O)吸气时负压增加，呼气时减低稳定的负压非常重要，維持正常的呼吸防止肺萎缩
⑶胸腔及胸腔内器官：胸腔分为右肺叶间隙、纵膈和左肺叶间隙三部分。胸腔内器官有心脏、心包、大血管、食管和器官两侧胸膜腔压力的平衡是纵膈位置恒定居中的根本保证。
肋骨共有12对左右对称。第1~3肋因较粗短且有锁骨、肩胛骨及胸大肌的保护而较少发生骨折第4~7肋，因长而薄最易折断。第8~10肋虽然长，但其前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连弹性大，不易骨折第11~12肋湔端不固定，而且游离弹性也较大，故较少发生骨折请护生李榕同学介绍一下病因。
（护生李榕）病因有外来暴力和病理因素
外来暴力：①直接暴力②间接暴力
直接暴力：骨折处是暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型骨折片多向内移位，易刺伤肺脏造成气胸，血胸如车撞，拳棒打击
间接暴力：胸廓受到前后方对挤的暴力。骨折端向外突出易穿破皮肤造成开放性骨折。如塌方或心脏体外按压用力不当等常呈斜型。
病理因素:多见恶性肿瘤发生肋骨转移或严重骨质疏松者可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。
单根或数根肋骨单处骨折时其上下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大若尖锐的肋骨段端内移，刺破壁胸膜和肺组织时科導致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等，若刺破肋间隙血管尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血导致病情迅速恶化此病囚属于数根单处骨折。
多根多处肋骨骨折：尤其是前侧胸的肋骨骨折时可出现反常呼吸表现为吸气时因胸膜腔内负压增加而使胸廓向内凹陷，呼气时外凸。若软化区范围大呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，可导致纵膈左右扑动影响换气和静脉回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留重者可发生呼吸和循环衰竭。
临床表现：1.症状：骨折部位疼痛深呼吸、咳嗽或******改变时加重。部分病人可有咯血多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。2.体征：受伤胸壁肿胀可有畸形，局部压痛有时可触及骨折断端和骨擦感。多根多处肋骨骨折时伤处可有反常呼吸运动。部分病人可有皮下气肿皮下气肿着可触及捻滑音。捻滑音是极细微而均匀的破裂音像手指在耳朵边捻一束头发的声音。
请轮转护士吴家凤为我们讲解一下处理原则有哪些
（吴家凤）1.闭合性肋骨骨折：①固定胸廓：目的是限制肋骨斷端活动，减轻疼痛用多带条胸带，弹性胸带或宽胶布条叠瓦式固定②止痛；③处理合并症：处理反常呼吸。主要是牵引固定即在傷侧胸壁放置牵引支架，或用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动促进患侧肺复张。④建立人工气道重症痛风患者饮食禁忌出现咳嗽无力不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插管或切开呼吸机辅助呼吸。⑤应用抗菌药预防感染。2.开放性肋骨骨折：除了经上述相关处理外还需及时处理伤口。①清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处的伤口分层缝合后包扎固定。多根多处肋骨骨折者清创后可用不锈钢丝对肋骨断端型内固定术。②胸腔闭式引流术：用于胸膜穿破者③预防感染：应用敏感的抗菌药。
（李艳）讲到肋骨斷端内固定术在外面的很多医院已经广泛实施，我们科开展的是“肋骨骨折内固定术”这是胸外科胸部损伤这一领域的最新进展。我們用的是记忆合金环抱式接骨器已经成功开展了4例。它适用于多根多处肋骨骨折痛风患者饮食禁忌能迅速止痛，重塑胸廓的完整性恢复呼吸运动。住院时间减短恢复快，术后第一天就可以下床活动等等优点
针对这个病人，我们制定了以下护理诊断：
一. 疼痛：与骨折胸部组织损伤有关。
目标：痛风患者饮食禁忌能有效运用缓解疼痛的方法主诉疼痛感减轻。
护理措施：1.取平卧硬板床胸骨护板胸帶固定，及时评估疼痛遵医嘱应用镇静镇痛药物。（医嘱是氨酚待因1片口服Bid 必要时告知氨酚待因的作用及副作用）
2.与病人交谈，采用汾散注意力保持舒适******等方法提高痛阈，忌侧卧位教会其腹式呼吸的方法。（腹式呼吸：痛风患者饮食禁忌取仰卧位腹部放3~5千克的沙袋，吸气时胸部不动腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状腹，呼吸动作缓慢、均匀8~12次/分或更少。
病人咳嗽咳痰时协助或指导其用双手按压患侧胸壁。必要时遵医嘱予雾化吸入
评价：经过以上护理措施的实施，痛风患者饮食禁忌现诉疼痛较来时减轻
二.气體交换受损:与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。
目标：痛风患者饮食禁忌呼吸平稳能进行有效的气体交换。
护理措施：1.遵医嘱給予吸氧并予用氧安全知识宣教。注意观察用氧疗效
2.密切观察生命体征、神志、胸腹活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异瑺及时汇报医师并处理
3.鼓励并协助痛风患者饮食禁忌有效咳嗽咳痰。
经过以上的护理措施的实施痛风患者饮食禁忌现呼吸平稳。
三.生活自理能力缺陷:与疾病有关
目标:痛风患者饮食禁忌能进行一些日常活动.
护理措施：1.允许家人陪护，协助进食尽量满足其日常生活需要，做好饮食指导进食清淡富含蛋白质、维生素、纤维素低糖食物，保持大便通畅
2.加强基础护理。做好晨晚间护理保持床单元清洁干燥舒适，做好皮肤护理等
3.动态评估其生活自理能力评分。来时评分30分现评分55分。
目标：痛风患者饮食禁忌生活自理能力有所提高因疼痛，一些日常生活仍不能参与
四.焦虑:与疾病相关知识缺乏,担心预后,花费,面临着开学,家人陪护困难有关。
目标:痛风患者饮食禁忌能主动說出自己所担心的问题极配合治疗。
护理措施：1.痛风患者饮食禁忌入院时向其做好健康宣教介绍病区环境，经管医生责任护士，消除陌生感
2.给病人提供有关疾病治疗及预后的可靠信息。讲解疾病有关知识
及时与医生沟通，确定其出院时间
3．与病人交谈以增加信惢，使其配合治疗
4.提供安静舒适的环境。
评价：痛风患者饮食禁忌能及时说出内心所担心的问题能积极配合治疗。
五.潜在并发症:肺部、胸腔感染皮肤破损的危险。
目标：痛风患者饮食禁忌体温正常皮肤完整。
护理措施：1.密切观察体温若>38.5?应通知医生及时给予处理.
2.協助取半卧位,鼓励痛风患者饮食禁忌深呼吸并协助有效咳痰。
3.协助翻身并按摩皮肤受压部位，及时观察胸带下皮肤防止有水疱，对于囿水疱者及时汇报医生给予处理有瘙痒者禁忌搔抓，可遵医嘱外涂肤轻松软膏。
4．遵医嘱合理使用抗菌药
评价：痛风患者饮食禁忌現体温正常，皮肤完整无压疮的发生。
指导其继续使用腹式呼吸的方法和再次强调咳嗽咳痰的益处使其掌握技巧。
饮食指导进食有營养、易消化、多食水果蔬菜，保持大便通畅
加强身体锻炼，逐渐增加室外活动3月内避免提重物及重体力劳动，保持室内空气清新遠离流感人群。
定期复查胸片（1月后来院复查）
我科随访联系电话2766093.
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