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文明办网文明上网举报电话： 举报邮箱：&&&&&&&&&&&&软坚散结化瘀消肿法治疗子宫肌瘤34例疗效分析
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子宫肌瘤是目前妇科临床的常见病、多发病之一，占妇科良性肿瘤的90%以上。在治疗方面，西医一般采用手术切除，至于非手术治疗，目前尚无特效药物。因此，从中医中药寻求治疗子宫肌瘤的方法和药物，是具有实际意义的。本文根据沈仲理老师多年临床经验，以&软坚散结、化瘀消肿&为主的方法进行治疗，并设立对照组以资比较，取得了较为满意的临床效果。 对象与方法 一、观察对象 本文病例均为门诊患者，临床诊断符合国内所订标准（1）。全部病例均由专人负责经2次以上B超声显象仪检查（采用EUB-26型超声显象仪）及妇科双合诊检查确诊为肌壁间及浆膜下子宫肌瘤。其中绝大部分系初诊病例，个别病例曾用其他中西药物治疗无效，经停药2周以上再开始接受本治疗。本文病例年龄最大为45岁，最小为28岁；病程最长为5年，最短为1周。 二、治疗方法 &&& 1．治疗组：观察34例。基本方药为海藻、贯仲、蛇莓、半枝莲、夏枯草、三棱、莪木、马齿苋、天葵子、黑丑。纳少便溏者加党参、黄芪、白术、山药；手足心热、颧红口干者加生地、白芍、地骨皮、南北沙参；腰酸膝软者加熟地、杞子、龟板、狗脊；经行时去三棱、莪木、黑丑；月经量多加生地、鹿衔草、花蕊石、玉米须等。每日一剂，水煎服。同时加服自制&861&消瘤片。日服3次，每次6片，经期停服。 2．对照组：观察15例。以淀粉片作为安慰剂，日服2次，每次2粒。 三、观察指标 观察指标如下：（1）主要临床症状；（2）子宫肌瘤体积和子宫体体积（前者按不规则的椭于体公式（2）计算，后者参照张氏（3）等方法按锥体公式计算）；（3）血红蛋白、红细胞计数、血小板计数。上述观察指标一律采用治疗以前和治疗六个月以后的数据。 结果 一、两组主要临床改善的比较 如附表所示，经六个月的治疗后，治疗组各种主要症状均得到明显的改善，尤以调整月经的作用为明显。而对照症状无改善或改善不明显。 附表& 治疗后两组患者主要症状的变化 主要症状 治疗组（34例） 对照组（15例） 消失 减经 不变 消失 减轻 不变 月经过多 15 3 5 0 1 7 月经先或后期 3 5 3 0 0 1 经期延长 3 1 1 0 0 4 经行夹块 4 2 7 0 0 5 小腹胀痛 7 1 3 1 0 6 腰酸痛 5 2 10 2 0 5 二、两组子宫肌瘤体积和子宫体体积的变化比较 & &&1．两组治疗前后子宫肌瘤变化的比较：治疗组34例的子宫肌瘤体积，治疗前、后平均值分别为167.6、124.7厘米3，治疗后平均缩小42.9&16.2厘米3（幸免值&标准误，下同），与治疗前比较，有显著性差异（P&0.05）。对照组15例，治疗前、后平均值分别为190.5、248.8厘米3，治疗后平均增大58.3&29.1厘米3（P&0.05）。 治疗后子宫肌瘤体积的变化消失、缩小、不变、增大四个等级划分，治疗组34例，消失6例，缩小17例，不变2例，增大9例；而对照组15例，缩小4例，不变2例，增大9例，无一例消失。两组比较有显著差异（P&0.05）。 &&& 2．两组治疗前后子宫体体积变化的比较：治疗组34例，治疗前、后的子宫体体积分别平均为237.4、221.3厘米3，治疗后平均减小16.1&6.3厘米3（P&0.05）。对照组15例治疗前、后平均值分别为234.3、255.4厘米3，治疗后平均减小21.1&14.3厘米3（P&0.05）。 治疗后子宫体体积的变化按缩小、不变、增大三级划分，治疗组34例，缩小20例，不变1例，增大13例；对照组15例，缩小7例，增大8例。两组疗效以治疗组为较好，但无显著性差异（P&0.05）。 三、血红蛋白、红细胞计数和血小板计数的治疗前后比较 我们观察了32例肌瘤患者治疗前后的血红蛋白、红细胞计数和血小板计数改变。经过6个月的治疗，治疗组22例的血红蛋白、红细胞含量均明显上升（P&0.05）；而对照组治疗后三次检查均无显著改变（资料略）。 讨论 &&& 一、临床效果的评价 临床上观察到子宫肌瘤的发病与年龄有关，绝经期后，几乎不会再发生新的肌瘤，甚至部分原有的肌瘤发育也会停止、缩小乃至消失。这是因为一般认为肌瘤的发生和消长与性激素特别是雌激素紊乱有十分密切的关系（4）。因此，本课题研究对象摒除了45岁以上接近绝经期的妇女，以尽量避免上述因素对研究结果的影响。与此同时，为了更客观地评价中药治疗本病的临床疗效，设立了对照组以资比较研究。对照组15例患者的平均年龄、病程、治疗前肌瘤大小及其他一般情况与治疗组大致相似，全部服用淀粉片作为安慰治疗，并均不再同时服用任何其他中西药物，故可看作为空白对照组。 经过六个月的治疗以后，治疗组35例中有6例肌瘤消失（17.6%），17例缩小（50%）；而对照组15例中无一例消失，相反有60%的患者肌瘤有所增大。两组之间有显著差别。提示本病在缺乏治疗的情况下，子宫肌瘤很少有自行消散、缓解者；同时表明，治疗组所用中药在使子宫肌瘤缩小乃至消失方面，其疗效是肯定的。与此同时，治疗组在诸如月经过多、月经愆期、经期处长等主要临床症状的改善方面亦优于对照组，表明中药还具有较好的调整月经的作用。治疗组在治疗以后的血红蛋白、红细胞值显著上升，说明中药通过治疗月经异常，起到了间接治疗贫血的作用。 二、处方用药的特点 从所用药方中可以盾出沈仲理老师的用药特点：（1）体现了标本同治的精神。治疗子宫肌瘤当用理气活血方法，但理气活血药多属辛温动血之品，考虑到肌瘤患者大多伴有月经过多症，故沈老师用药多选用性味寒凉而有消散之功的药物，以达到&消瘤不动血&的目的。（2）采用了渐消缓散的治法。《素问&至真要大论》曰：&坚得削之&，&结者散之&。子宫肌瘤之形成有一个长期的过程，如用猛剂急攻，则积未消而正易伤。因此，沈老师用药多属软坚削积、渐消缓散之品，如海藻、半枝莲、马齿苋等，使软坚散结而不伤正。（3）药物配伍精当。沈老师所选药物大多具有多重作用，有的以软坚消痰为主，兼有活血作用；有的既能活血化瘀，又可凉血止血；有的治在有形之瘀结，但可兼顾无形之气分。（4）用药参照现代药理分析。沈老师用药除了按传统的中医理论治疗外，还参照了现代药理分析指导用药。如海藻能促进病理产物和炎性渗出物的吸收，并能使病态的组织崩溃和溶解；马齿苋、贯仲对子宫平滑肌有收缩作用等。（5）在运用上述药物治疗本病的同时，还结合辨证论治的原则，随证加减，注重扶正，以达到扶正祛邪的目的。 参考文献 （1）上海第一医学院主编，妇产科学，第1版，北京：人民卫生出版社，。 （2）曾卫东。国外医学妇产科分册 1985；（3）：185。 （3）张缙熙，等。中华物理医学杂志 1980：（1）：8。 （4）须川舍，等。产科と妇人科 昭和51年；43：745。 沈仲理老中医治疗子宫肌瘤的经验 宿县地区医院& 张晓莉整理 关键词：沈仲理& 子宫肌瘤& 活血化瘀& 清热解毒& 滋阴泻火& 健脾益气 上海中医学院著名老中医沈仲理教授从事中医临床及教学工作五十余载，积累了丰富的理论与临床经验，尤其在妇科方面有较深的庭诣，蜚声医林。本人有幸从师临证学习，获益非浅，现将沈老治疗子宫肌瘤常用方法简介如下。 子宫肌瘤是妇性生殖器官中最常见的良性肿瘤。临床主要表现为：出血，盆腔包块，疼痛，白带增多；伴不孕、贫血。多发生于30~50岁妇女。本病属祖国医学&症瘕&、&崩漏&范畴。其发病主要是由于经期或产后，胞脉空虚，风寒湿热乘虚侵袭，凝滞气血；或因房室不节、余血未净，精血相搏；或忧思恚怒、脏腑失调，气血不和，瘀血停滞，积而成症。正如《妇人良方大全》所云：&妇人腹中瘀血者，由月经闭积或产后余血未尽，或风寒凝瘀，久而不消，则为积聚症瘕矣。&症瘕即成，又可因脏腑统藏失职，冲任不固；或因瘀血内阴胞宫，新血不得归经；或因瘀血凝结日久，郁而化热，迫血妄行而导致崩中漏下。 治疗本病，沈老认为要从整体出发，注意辨清虚实，掌握攻补时机。其常用方法有活血化瘀、清热解毒、滋阴降火、健脾益气等。基本方为：生地、白芍、生贯众、海藻、鬼箭羽、夏枯草、石见穿、天葵子、半枝莲。临床上再根据具体情况酌情加减。总之，诸法的应用，以达扶正祛邪、邪去正安为目的。 1．活血化瘀法 子宫肌瘤的形成，往往由于瘀血作崇，故治疗应首推此法。其适应证为：或崩或漏，或经行不畅，经色紫或有紫黑血块，小腹胀痛拒按，舌质紫暗或边有瘀斑，脉沉弦或涩。常用方为：基本方加丹参、赤芍、延胡索、川楝子；经期出血多者，常选用花蕊石、鹿笔衔草、炒五灵脂、蒲黄、参三七、血竭。 2．清热解毒法 沈老认为：经期产后，正气不足，易感受邪毒。热毒蕴结，以致气血煎熬成块，阻于胞中。故清热解毒法也为治疗此疾的重要法则。其适应证为：月经先期量多，质稠粘，经后带下绵绵，色黄、质稠，气味秽臭，腹痛隐隐，舌质红苔黄腻，脉数。常用方为：基本方加知母、黄柏、败酱草。 3．滋阴泻火法 瘀血凝结日久，化热伤阴，加之热迫血行，致崩中漏下，使机体常处于阳有余而阴不足的状态，故滋阴泻火法也为常用。其适应证为：月经先期量多，或崩或漏，经色鲜红或紫红，质稠粘，面赤口干，心烦不寐，手足心热，大便干结，舌质红，苔少或薄黄，脉弦细或数。常用方法：基本方加沙参、白薇。炙龟版、熟地。经期出血过多者，加紫草、水牛角、丹皮、仙鹤草、羊蹄根以凉血止血。 4．健脾益气法 脾胃为后天之本，气血化生之源。饮食劳倦，忧思伤脾，以致脾气虚弱，运化无力，统血失司，进而造成气血瘀滞，结于胞宫，而成症瘕。健脾益气法的适应证为：月经先期量多，或崩或漏，色淡红质稀，面色萎黄，神疲乏力，头晕心悸，面浮足肿，腹胀便溏，舌质淡暗或胖，边有齿痕，脉沉细。常用方为：基本方去生地、白芍，加党参、黄芪、山药、白术、黄精等。经期出血量多者，加煅龙骨、煅牡蛎、升麻、三七、地锦草。 上述四法的应用，沈老因人因证而治宜。或有主有次，或参合并用，或以一法贯穿始终。经期出血多者以止血为主，兼顾消瘤；平时以消瘤为主，兼顾养血调血。用药虽各有侧重，但清热解毒、化瘀消瘤之品则贯穿每一证型之中。病之初起，邪浅正未虚，当因势利导，以攻为主：症瘕结聚日久，正气已经受损，治疗亦当虚实兼顾，攻补兼施。&消瘤不忘止血，止血兼顾消瘤&是沈老临证总结的经验。沈老认为，子宫肌瘤的治疗，不宜过用温化散瘀之品，虑其出血更甚。故沈老临床多用生贯众、半枝莲、鬼箭羽、海藻、天葵子、石见穿等清热解毒、软坚消瘤之品。据《本草》记载，生贯众可以治腹中邪热之毒，鬼箭羽性味苦寒，破血通经，又可以止血崩消症瘕，尤适用于临床兼有出血过多者。天葵子甘寒，有消肿散结功能。十八反中甘草与海藻相反，而沈老却用甘草配海藻治疗此病，是仿李东坦的&散肿消坚汤&治瘰疬马之意，&盖以坚积成其功也&。另有败酱草一药，李时珍谓&治血气心腹痛，破症 瘕、催生落胞，赤白带下&&&。沈老如此用药，可谓独具匠心。 现举典型病例二则如下，以示沈老治疗经验之一斑。 例1．刘某，37岁，工人，1986年元月4日初诊。患者13岁月经初潮，周期尚准，30岁结婚生产一胎，人流一次。近一年来月经或潮或闭，或崩或漏，伴头晕面浮，神疲倦怠，肢软乏力，舌质淡白苔薄腻，脉弦细。妇科检查：子宫中位，增大以50天妊娠大小：&B超&检查：在宫体上方见&49&58&58mm不均匀暗区，提示为子宫肌瘤。中医辨证属肝脾统藏不固，夹瘀血阻于胞宫，治宜益气固冲，化瘀消瘤：黄芪、党参、夏枯草各12克，生地、熟地各9克，黄精、淮山药、龙骨各15克，生贯众、半枝莲各30克，天葵子、海藻、鬼箭羽各20克。经期加用花蕊石、玉米须、鹿衔草、参三七粉（冲服），以防崩冲。经上方加减调治半年余，患者月经周期、经量恢复正常，一般情况良好。日&B超&复查：子宫中位，大小为47&65&75mm，子宫光点分布均匀，未见明显肌瘤。 例2．奚某，36岁，日初诊。月经14岁初潮，25岁婚后生育2胎，今年2月人流一次。患者月经周期尚正，但经量逐渐增多，未次月经6月15日来潮，量多如崩，挟有血块，头晕腰酸，心悸不宁，口干带下色黄，舌淡红，脉弦细。妇科检查：子宫前位，似妊娠6周大小，质中；&B超&检查：子宫大小为45&58&56mm，宫前壁内光点分布均匀，后壁内见光点回声弱，为实质性暗区，大小为26&36&42mm，提示为子宫肌瘤。中医辨证系肝肾阴虚，冲任不固，瘀热互结，治宜滋阴柔肝，养血固冲，消散肌瘤。平时用方：生地、熟地各9克，制首乌、天葵子、山药各15克，黄芪、夏枯草各12克，三七10克，生贯众、半枝莲各30克，鬼箭羽、海藻各20克，败酱草30克。经期用方：生地、熟地、丹皮炭各9克，赤石脂、炒槐花各12克，失笑散15克，鹿衔草、花蕊石、煅龙骨、生贯众各30克，海藻、鬼箭羽各20克，血竭粉（冲）、参三七粉（冲）各2克。经调治半年、经量恢复正常，余症亦平。同年11月13日&B超&复查：子宫中前位，大小为48&52&61mm，宫内光点分布均匀，未见实质性暗区。 沈仲理教授治疗子宫肌瘤的经验 上海市中医医院（200071）& 薛永玲 病机病理& 沈仲理教授认为形成症瘕的病因多由于七情内伤，肝气郁结，气血运行受阻，滞于胞宫，聚而成瘕；或产后胞脉空虚，经期血室正开，风寒外邪乘虚侵袭，而致气血凝聚；或因人流、半产、月经失调，导致瘀血败浊未净残留，积而成瘕；或因脾肾两亏，运化乏力，痰湿内阻，内瘀胞宫，结而成瘕&&。 《景岳全书》中记载：&瘀血留滞作症&&或恚怒伤肝，气逆而血瘀；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱而不行，先病气成瘕，久则血瘀成症&&。有所逆则滞留日久，而渐以成瘕矣&。 综上所述，可引沈师&石瘕之因多由肝脾气滞，血结胞宫乃其根&一句话而概之。 辨治经验& 沈师在长期的临床实践中，积累了自己独特的辨证施治方法。师认为：腹内肿块，腹胀隐痛，崩中漏下，带下异常是子宫肌瘤的四大主证。本症少则数月，多致经年，瘀血内结胞宫日久，肝脾失调，女子肝为先天，肝气失于疏泄，脾虚不能统血，肾亏统藏不固，虚虚实实，虚中夹实，故主张治疗子宫肌瘤以活血化瘀，软坚消瘕为主要法则，辅以健脾益气，以达到扶正祛邪，消散石瘕之目的。 1．粘膜下子宫肌瘤& 临床特征：症见崩中或漏下，因本症肌瘤向子宫腔生长，易引起出血，伴有子宫内膜充血或溃烂，故见带下赤白或黄带，甚则腥臭及轻度腹痛，舌质暗红或起刺，脉细弦或弦数。 处方用药：大生地、败酱草、紫草、天葵子各20克，水牛角（先煎）、红藤、鹿含草、半枝莲各30克，丹皮、生甘草各10克，炙龟版、鬼箭羽各15克，黄柏、制军炭各6克，生白芍12克。加减用药：散结：石见穿、蛇莓、马齿苋、夏枯草、海藻。凉血：黄芩、白薇、大小蓟、景天三七、地锦草。收涩：赤石脂、禹余粮、煅龙骨、煅代赭石、蒲黄炭。止痛：川楝子、元胡、炒五灵脂。 2．肌壁间子宫肌瘤& 临床特征：经血过多，经期延长，小腹作胀或隐痛，舌质淡红、边有瘀斑、苔薄，脉弦细。处方用药：生熟地、生甘草各10克，生白芍、海藻、鬼箭羽、宁麻根、天葵子、水红花子、玉米须各20克，生贯仲、半枝莲、鹿含草、蚤休各30克，参三七粉2克（分吞）。加减用药：凉血：丹皮、黄芩、芒种草、紫草、大小蓟、马兰根。温摄：熟附子、煅牛角腮、鹿角霜、炮姜、震灵丹。凝血：炒槐花、羊蹄根、赤石脂。软坚：三棱、莪术、石见穿、炒黑丑。止痛：炒五灵脂、炙乳没、地鳖虫、败酱草、血竭。缩宫：蚤休、马齿苋、枳壳。 3．浆膜下子宫肌瘤& 临床特征：因子宫肌瘤向子宫表面生长，故月经正常，无腹痛。如肌瘤巨大可发生扭转而出现急腹症，发见经血过多，往往合并多发性肌瘤和功血等。处方用药：当归、赤白芍各12克，川芎、生甘草、制香附各10克，生地、三棱、紫石英（先煎）各15克，石见穿、蛇莓、半枝莲、海藻、炒黑丑各20克，丹皮6克。加减用药：软坚：生特蛎、鳖甲、鸡内金、生山楂、莪术。 病案举例& 任某，37岁。初诊日期：日。主诉：发现腹内肿块10d而来就治，患者以往月经周期尚准，上月经水净后10d又潮，经量较前增多，2周净止。伴腹部疼痛，腰酸肢软。干B超检查示：宫体65mm&62mm&76mm，形态不规则，回声不均匀，宫后壁见34mm&25mm、29mm&25mm相对低四区，突向表面。诊断：多发性子宫肌瘤。苔薄，脉细小，辨证属肝脾同病，气滞血瘀胞宫。治以健脾疏肝，化瘀消瘀缩宫。用药：党参、茯芩、生白术各12克，黄精、夏枯草、三棱各15克，石见穿、海藻、鬼箭羽各20克，生贯仲、半枝莲、蚤休各30克，川楝子、生甘草各9克。上方出入服至日B超复查：宫体60mm&64mm&64mm，宫内光点均匀，提示子宫肌瘤消失。 体会& ?沈师认为&腹内肿块，腹部疼痛，崩中漏下，带下异常&是肌瘤的四大主证，均与&血瘀&不无关联。因此，活血化瘀作为治疗手段，消瘤缩宫为目的，是治疗的主导思想。?沈师在应用活血化瘀药时多偏用草药，他认肌瘤病人多气血不足，主张消瘤化瘀不动血，经期止血不忘祛瘀，随证应变，攻补兼施为特点。正气尚存，驱邪务尽。师则采用中药相反，相畏的配伍，加强了攻坚破溃症积的作用，常用海藻、甘草相配合攻治肌瘤。他根据《本草纲目》海藻条：&海藻、甘草两用之，盖以坚积之病，非和平之药所能取捷，必令反夺，以成其功。&故取效明显。?子宫肌瘤的形成非一日之疾，初多为实证，病久休虚，若长期服化瘀之品，难免损伤脾胃，故维护脾胃加用健脾和胃药十分重要。 沈仲理治疗子宫肌瘤的制方用药特色 黄兆强 子宫肌瘤在祖国医学中属于&症瘕&的范畴。《灵枢&水胀》说：&石症生于胞中&&状如杯子&。上海中医学院附属岳阳医院沈仲理教授对本病以中医中药为主进行系统临床观察，探索了治疗的一些规律，其制方用药师古不泥、推陈出新。本文就沈老治疗子宫肌瘤的制方用药特色初探讨如下： 制方特色 &&& 一、以化瘀软坚散结为主组成基本方：沈师根据祖国医学理论，认为子宫肌瘤的形成，不外六淫之邪乘经产之虚而侵袭胞宫，或因多产房劳，七情所伤，脏腑功能失调，冲任损伤，气滞血瘀，血结胞宫。瘀积日久，化热化火，火迫冲任，血海失宁，故见血崩时发，终年不愈。基于以上认识，沈师临床常以大剂化瘀软坚散结之品治疗本病。笔者随机统计沈师诊治100例次用药情况，按其药物的使用频率归纳出基本方和加减法。基本方：生贯众、马齿苋、花蕊石各30克，海藻、半枝莲、水红花子各20克，生地、熟地、生白芍各9克，生蒲黄、夏枯草、党参各15克，生甘草6克。加减法：脾虚气弱者，加黄芪、太子参、白术、山药 、升麻；面目虚浮者，加汉防已、海桐皮、五加皮、猪茯芩、半边莲；小腹觉冷者，加胡芦巴、补骨脂、小茴香；阴虚内热者，加川石斛、玉竹、白薇、女贞子、旱莲草、北沙参、麦冬、龟版；子宫增大者，加大青叶；便结者，水红花子易天葵子；便溏者，加山药、芡实；经前乳胀者，偏热用山海螺，偏寒用木馒头；阳虚出血者，加五倍子、震灵丹、煅牛角腮、炮姜炭、艾叶炭；出血不止者，酌加赤石脂、禹余粮、煅龙牡、七叶一枝花、参三七、玉米须、制黄精、炒槐米；伴有卵巢囊肿者，加炒黑丑、刘寄奴、黄芪子、半边莲、山棱、泽漆，并同时服用沈氏自拟卵巢囊肿丸方；浆膜下肌瘤，其经量不多者，亦可酌加山棱、黑丑等攻破之品。 &&& 二、平时消瘤缩宫为主、消瘤兼顾止血；经期祛瘀止血为主、止血不忘消瘤：宫肌瘤临床表现常为月经过多、经期延长或周期缩短，甚者可引起严重贫血。沈师分为非经期和经期治疗。非经期治疗：以消散肌瘤为主，即应用大剂量的化瘀散结、消瘤缩宫之品攻伐瘀滞症积。方用：贯众、海藻、半枝莲、夏枯草、水红花子、生蒲黄、花蕊石等。这些药物，系沈师根据历代本草文献和现代中药药理研究成果，经数十年临床实践验证而筛选出来的。其中贯众、海藻、半枝莲几乎每方必用。沈师认为：贯众既能清热，又能止血，宜于血热崩漏，又确有收缩子宫的功效。《别录》记载&破症瘕&，实为治疗子宫肌瘤之佳品；海藻功能消痰软坚，《本经》记载&主瘿瘤结石、症瘕坚气&，实验表明本品促使病态之组织崩溃和溶解，可能有使卵巢增厚之包膜软解之作用；半枝莲清热解毒，祛瘀止血，利尿消肿，有抗肿瘤作用。更佐以水红花子、夏枯草之散结消瘤；蒲黄、花蕊石之化瘀消瘤；马齿苋之缩宫止血。合而具有控制肌瘤发展、缩小肌瘤和改善出血的作用。经期治疗：凡量多崩冲、挟有瘀块者，沈师以基本方之贯众、蒲黄均炒焦入药，并酌加参三七、炒灵脂、玉米须、鹿衔草；若阳虚出血佐以温阳固涩之品，药如炮姜炭、煅牛角腮等；伴有血小板减少引起崩冲者，加入炒槐花、制黄精等；如心肝火旺、崩冲不止者，常伍犀地黄汤（方中以水牛角代犀角）加紫草而屡获良效。 用药特色 &&& 一、不用虫类药物破瘀消症：笔者随机统计沈师治疗子宫肌瘤100例次医案，共计使用中草药124味，其中使用80次以上者有生贯众、海藻、半枝莲3种；70~80次者有生地1种；60~70次者有水红花子1种；40~60次者有马齿苋、生白芍、党参、熟地、夏枯草、生甘草6种；30~40次者有黄精、玉米须2种；20~30次者有炒蒲黄、花蕊石桑寄生、北沙参、丹皮、黄芪、枸杞子、参三七8种；10~20次者有早莲草、金狗脊、蛇莓、鸡内金、太子参、怀山药、川楝子、麦冬、煅牡蛎、红藤、芡实、女贞子、醋香附、新会皮、白术、鹿衔草、青皮、赤芍、山桅、山棱20种。以上41味药物可以说是沈师治疗子宫肌瘤及其兼证的常用药物。 这里值得指出的是此124味中草药中，竟然没有一味是早类药物。笔者查阅有关文献，究其原因，与沈师治疗本病的&止血不留瘀、化瘀不动血&的宗旨有关。考虫类药物，自汉&张仲景应用抵当汤治伤寒蓄血、大黄& 虫丸治内有干血、肌肤甲错以来，历代医家均有所发展。至清&叶天士在临床中广泛使用虫类药物搜剔通络，又扩大了虫类药物的使用范围。沈师在子宫肌瘤的临床实践中，发现以水蛭、虻虫、& 日为代表的虫类药物，虽然有良好的破血逐瘀、散结消症的作用，但都有一个弱点，即均有破血通经、引起经量增多，亦即&化瘀动血&之弊，显然和以经行崩冲、经期延长为主症的子宫肌瘤患者大相径庭。所以，沈师在本病的治疗中断然放弃使用这些虫类药物，即使是性善破血的桃红之类药物在临床也殊少应用。 二、利用相反药物配伍，增强散结消瘤功效：沈师党以海藻和甘草同用，认为《金匮要略》甘遂半夏汤（甘遂、甘草同用）泻其留饮，赤丸（乌头、半夏同用）治寒气厥逆，即利用两者相反之性以增强药效。李东垣散肿溃坚汤（海藻、甘草同用），谓&海藻、甘草两用之，盖以坚积之病，非平和之药所能取捷，必令反夺以成其功也。&又如《本草备要》&海藻、甘草并用，盖激之以溃坚也。&《外科正宗》海藻玉壶汤治肉瘿、石瘿，亦为海藻、甘草同用。可见，海藻、甘草并用对一些病理肿块确能加强其消散软坚之作用。故沈师临床治疗子宫肌瘤，藻、草并用，正是利用此两者相反之性，相反以相成。多年来治疗千余名患者，消瘤作用得以增强，而未见明显副作用。所以说沈师用药颇有特色，且有规律可循，师古而不泥古，推陈而出新。 病例介绍 例：李某，女，36岁。门诊号年9月25日初诊。患者1980年人流术中发现子宫肌瘤，数年来月经量多如冲、色鲜红、挟有瘀块，小腹作坠，带下色黄，舌质黯红，脉细弦。曾于日在某医院B超检查：子宫中位4.2 &6.0&7.1厘米，宫内光点分布均匀，后壁见一实质性小暗区，使内膜向上推胸，二侧卵巢可见。提示：小型子宫肌瘤。证属肝脾同病，血瘀胞宫，挟湿热内阻，治拟养血化瘀，清肝止带，佐以消瘤。药用：生贯众、马齿苋、红藤各30克，海藻、半枝莲、天葵子、水红花子各20克，大生地15克，赤白芍各9克，夏枯草12克，丹皮、黄柏、生甘草各6克，嘱服14剂。10月27日复诊，药后诸症好转，近感腹胀不舒，腰部酸软，带下仍黄，夜寐多梦，头晕头胀，伴有肾结石血尿，苔脉同前。原方去红藤、夏枯草，加夜交藤、怀山药各15克，连服60余剂，至日赴原检查医院B超复查：子宫中位3.2 &4.4&5.2厘米，宫内光点分布均匀，子宫左后壁稍隆起，未见明显暗区。提示：宫内未见明显肌瘤。 沈仲理治疗卵巢囊肿的经验 安徽省马鞍山钢铁公司医院& 黄兆强 上海中医学院附属岳阳医院沈仲理教授近年致力于妇科肿瘤的研究，他认为《灵枢&水胀篇》所论的&肠覃&与现代医学卵巢囊肿极为相似。临床应用消痰软坚、清热化瘀法治疗，疗效颇为满意。本文就沈师治疗卵巢囊肿的制方用药特色作初步探讨。 制方特色 &&& 一、主方 沈师根据祖国医学理论，认为本病的成因，多系妇女在经期或产后忽视调摄，六淫之邪内锓，或因七清所伤，脏腑功能失调，致使湿浊、痰饮、瘀血阻滞胞脉，蓄之既久，则搏结成块，形如鸡卵。正如《巢氏病源&八瘕候》所说：&若经血未尽而合阴阳，即令妇人血脉牵急，小腹重急支满&&结牢恶血不除，月水不时，或月前或月后，因生积聚，如怀胎状&。基于以上认识，沈师临床应用消痰软坚、清热化瘀之品组成消散囊肿的方剂。基本方：大生地15克，赤白芍各6克，刘寄奴10克，半枝莲20克，红藤20克，败酱草20克，鸡内金9克，全当归10克，黄药子10克，泽漆12克，夏枯草15克，海藻20克，生甘草6克。加减法：气虚者加黄芪、党参、太子参、白术；阴虚内热者加南北沙参、龟版、制共同精、麦冬、白薇、玉竹、橹豆衣、女贞子、旱莲草；肝火偏亢者加黄芩、川楝子、丹皮；腹胀便溏者加煨木香、怀山药、秦皮；伴有牙龈出血者加山茶花、侧柏叶；夜寐不安者加柏子仁、夜交藤、景天三七、朱远志、龙骨、五味子；心悸不宁者加茶树根；腰膂竣楚者加功劳叶、金狗脊；经量偏多者加花蕊石、沙氏鹿茸草、禹余粮、炒槐花；瘀块多者加血竭；经量少、伴有两则少腹剧痛者加三棱、莪术、马鞭草；合并子宫肌瘤者加生贯众、水红花子、马齿苋、鬼箭羽、生蒲黄，并同时服用沈氏自拟&消瘤片&；伴有输卵管积水者加炒黑丑、半边莲、乌蔹莓；有肝病史者去黄药子。 二、分期 卵巢囊肿的临床表现多少见少腹胀痛、触之有块、带下增多、色黄气秽、经量多或量少等症，部分囊肿可以引起蒂扭转或恶变。沈师积数十载妇科临床经验，认为一旦确认本病，即应及时治疗，分为非经期和经期两个阶段。非经期治疗，以大剂量消痰软坚、清热化瘀之品攻伐瘀滞症积，即所谓&坚者削之&之意。方用黄药子、刘寄妈、红藤、赤芍、半枝莲、夏枯草、海藻、泽漆、鸡内金等。其中黄药子、刘寄妈几乎每方必用，沈师认为黄药子化痰散结、消肿解毒，为治瘿瘤、瘰疬、癌肿之要药，实为卵巢囊肿必用之佳品；刘寄奴一药，《大明本草》记载：&通妇人经脉、症结&，善于破血消散。更助以红藤清热解毒散结，泽漆化痰攻破，夏枯草、鸡内金有软坚之力，赤芍祛瘀活血，半枝莲善抗癌肿，海藻软坚消痰，全方配伍具有控制卵巢囊肿发展、进而消散囊肿之功效。同时，针对患者伴有的兼证随时处理，以改善患者体质、调整阴阳气血平衡，为进一步消散囊肿创造有利条件。经期治疗，沈师根据患者体质之强弱、经量之多少、是否兼有合并症，经期以调理冲任为主。体质弱者扶正固本，经量多者益气固摄或清热固经，量少者补气养血，合并子宫肌瘤、子宫增大者佐以消瘤缩宫之剂。在调理冲任的同时，不忘消散化症、标本并治。随证加入刘寄奴、半枝莲、黄药子、花蕊石等品软坚化瘀，逐步达到治疗目的。 三、丸方 沈师通过多年对卵巢囊肿的探索和研究，摸索出治疗本病的一些规律。认识到卵巢囊肿如仅使用汤剂攻伐，一时难以奏效，且长期服用汤剂亦很难为患者所接受。故仿仲景鳖甲煎丸、抵当丸、大黄& 虫丸和吴瑭化回生丹立意，自制&卵巢囊肿丸&配合汤剂服用，临床证明对消散卵巢囊肿具有良好的疗效。&卵巢囊肿丸方&由以下药物组成：西党参45克，全当归45克，川芎30克，桃仁45克，石见穿150克，刘寄奴150克，黄药子75克，荆三棱75克，炒黑丑45克，海藻100克，蛇床子30克，粉丹皮30克，半枝莲100克，天葵子75克，生楂肉45克，青皮30克，广陈皮30克，败酱草75克。上药共研细末，水泛为丸，绿豆大小，每次服6克，日服2次，一个月为一疗程。患者一般服一料或二料即可见到显示疗效，甚至达到完全消散的效果。 用药特色 一、不用虫类药物 侍诊期间，沈师所诊数十例卵巢囊肿患者，从未使用虫类药物。为此，笔者复习有关文献，认识到沈师放弃使用虫类药物，是由于本病与先贤多宗&痰瘀互结&立论有关。如武之望《济阴纲目》有：&盖痞气之中未尝无饮，而血症、食症之内未尝无痰。则痰、食、血又未有不先因气病而后形病也。故消积之中，尝兼行气、消痰、消瘀之药为是。&沈师根据&痰瘀同病&理论，在基本方中，着重应用黄药子、泽漆、夏枯草、海藻等化痰散结之品和活血化瘀之刘寄奴、赤芍、红藤、半枝莲、败酱草相互配伍，疗效颇为满意。故勿须再佐入虫类药物破瘀，以免引起经量过多，攻邪过度而伤正。沈师尤为钦服张景岳：&壮盛之人无积，虚人则有积&一语。因此，常在消痰软坚化瘀之剂中随症加入黄芪、党参、太子参、南北沙参、熟地、炙龟版等品，乃&养正而积自除&之意也。 二、相反药物的配伍 沈师除在子宫肌瘤患者的治疗中普遍地应用海藻、甘草配伍，以增强消散肌瘤之力外。在卵巢囊肿的治疗中也经常藻、草并用，正如《得配本草》所说：&反者并用，其功益烈&。这种利用相反药物配伍的方法，是仲景甘遂半夏汤（甘遂、甘草可用）、赤丸（乌头、半夏同用）利用两者相反之性以增强效之滥觞。近年大量医学文献证明，海藻、甘草同用对一些病理性肿块，确能增强其消散软坚作用，其机理值得今后进一步研究。 三、抗肿瘤药物的应用 根据历代本草文献和现代中药药理研究成果，选用抗肿瘤药物作为治疗卵巢囊肿的主药，是沈师临床用药的又一特点。如黄药子，《本草纲目》记载：&消瘿解毒&，现代用于甲状腺腺瘤、消化系统肿瘤和乳腺癌的治疗；泽漆据《大明本草》记载能&消痰退热&，现代用于瘰疬结核、淋巴肉瘤的治疗；海藻据《本经》记载：&主瘿瘤结气&、&症瘕坚气&，具有良好的消痰软坚功效，为治疗瘿瘤之要药，现代药理又证实能使卵巢增厚之包膜软解，有促使病态组织崩溃和溶解的作用；其他，如半枝莲功能清热解毒、夏枯草清肝散结，近年广泛应用于各类癌肿的治疗。这些药物相互配伍，大大增强了软坚散结的功效。 病例介绍 倪某，女，36岁，日初诊。 患者婚后六年未孕，发现腹部肿块一周来院就诊。初潮18岁，经行超前，量多，每次行经5~7天净，经期略感腰竣乏力，大便溏薄，左侧少腹竣胀，近日妇发现左腹肿块，经某医院B超：子宫5&4.4&3厘米，回声尚均匀，于子宫左侧可见一5&4&4厘米液性暗区，提示：左侧卵巢囊肿。苔薄，脉细弦。证属肝脾同病、气滞血瘀胞脉，治拟养血调经、消散肿块。药用：全当归10克，赤白芍各9克，川芎6克，生地12克，制香附9克，煨木香6克，泽漆9克，刘寄奴12克，黄药子10克，炙龟版12克，夏枯草12克，鸡内金9克，土牛膝12克，茶树根15克。嘱服14剂。另：卵巢囊肿丸1料。 3月23日复诊：月经于3月14日来潮，经量甚多，尚未净止，少腹左侧竣胀，牵及腰部左侧竣软，心悸不安，夜寐梦忧，精神疲乏，牙龈浮肿，苔薄，脉弦细，症属左侧卵巢囊肿。再拟补益气阴、滋肾固冲、消散肿块。药用：太子参15克，南北沙参各9克，天麦冬各6克，杭白芍12克，生炙甘草各5克，花蕊石30克，禹余粮15克，炙龟板12克，煅龙骨30克，茶树根12克，川石斛12克，淮小麦15克，黄芩6克，炒槐花15克。嘱服7剂。经净以后，沈师仍以3月2日方加减出入，至5月23日B超复查：子宫中位，3.2&4.1&3.7厘米，宫膜线清晰，于子宫左侧可见一3.2&3.2&2厘米的液性暗区。提示：子宫偏小，左侧盆腔液性为卵巢囊肿。 5月28日再诊：经期已近，经量有减，症属左侧卵巢囊肿，治疗两个月余已见缩小。口内干燥，苔薄，脉细小，再拟补益气阴、消散肿块。药用：太子参12克，麦冬12克，五味子9克，刘寄奴12克，泽膝10克，夏枯草12克，海藻20克，旱莲草15克，黄精15克，柏子仁9克，石菖蒲9克，炙甘草9克。嘱服14剂。另服卵巢囊肿丸2料后，于同年9月赴原医院B超复查：子宫左侧未见明显液性暗区，提示该患者已临床治愈。 沈仲理养血化瘀消瘤散结法治疗子宫肌瘤经验 上海市嘉定区中医院（上海，201800）叶& 红 关键词：沈仲理& 子宫肌瘤& 中医药疗法 子宫肌瘤为子宫良性肿瘤的一种，也是女性最常见的肿瘤之一。子宫肌瘤属&症瘕&范畴，其临床主要表现为子宫出血，腹部肿块，压迫症状，疼痛，白带增多，不育及循环系统症状。上海市名老中医沈仲理，在治疗子宫肌瘤方面有丰富的临床经验，他认为子宫肌瘤的临床特征，疾病因病机中寻求治法立方依据。他博采众方，拟定&养血化瘀，消瘤散结&为主要治则，从而取得了一定的临床疗效。 1．养血化瘀消散结的作用机理 宋代陈言在《三因极一病证方论&卷十八&妇人女子众病论证治法》指出，症腹一病&多因经脉失于将理&产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞为症，为瘕。&此为症瘕的病机。由于妇女有月经、妊娠、分娩、哺乳这些特殊的生理过程，因而在这些特殊的生理过程中，均易损伤阴血，故妇女常感阴血不足。《灵枢&五音五味》篇说：&妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血故也。&《校注妇人良方&引产宝方序论》说：&气血者，人之神也。然妇人以血为基本。&沈师认为，由于瘀血的存在及七情内伤加之妇女经带胎产屡耗阴血，肝木失养，疏泄失常，以致气滞血瘀，新血与旧血凝聚成块，结于胞宫，日益长大而成子宫肌瘤。罗谦甫言：&养正邪自除，必先调养，使营卫充实。&《血证论》曰：&故凡血症，总以祛瘀为要。&沈师据此选用养血化瘀，消瘤散结，扶正与祛邪同时进行的治疗子宫肌瘤方法。 沈师根据《伤寒论》、《金匮要略》中蓄血证、血结症的理论，对子宫肌瘤的临床表现提出自己的见解，认为由于瘀血内结胞宫，产生症瘕，瘀血阻络致使新血不得归经，所以临床可见月经崩冲，夹有紫黑血块，久漏不净或非时而下的症状。本症少则数月，多至经年，瘀血内结，久必化热化火，冲任受灼，迫血妄行，年复一年，每致肝脾统藏失职，阴血专职耗；或肝肾封藏不固，相火偏亢，故而表现为：&阴常不足，阳常有余&之象。临证所出现的腹痛常是肝气失于疏泄，瘀阻气滞，冲任不利；崩漏停后，带下绵绵，赤白相间乃是肝火下迫或湿热下注；此外，病人还常有口干舌燥，沈师认为此症乃&血结则燥&之故，是瘀热的表现。大便秘结，经前口唇溃疡，烦噪不安，舌黯红边有瘀点，脉细涩等症，下说明气滞血瘀，阴虚血热是子宫肌瘤主要病机。其主要病因是正气虚，&积之成也，正气不足，而后邪居之&（《医宗必读》）。沈师说：&女子属阴，以血为本，若阴血劫夺，每致变斑点，瘀血内结，久必化热，消灼真阴。&故而在治疗子宫肌瘤时，强调养血扶正的重要性。 2．养血化瘀消瘤的临床意义 用&养血化瘀，消瘤散结&治疗子宫肌瘤的方法，在临床上非常实用，此法可用于：（1）子宫肌瘤中等大小（小于三个月妊娠），处于浆膜下或肌层内，诊断明确，且无月经过多或不规则出血者；（2）近绝经期，月经紊乱者；（3）经量增多，但因其他原因不适于手术治疗者；（4）已经手术剔除，肌瘤又复发者；（5）未生育，要求保守治疗者。经临床观察此期，改善体质，特别对更年期病人，因其常兼有冲任失调，月经调前，甚者一月两行，而导致继发性贫血，经调治后，周期明显延迟，经量减少，经期缩短，全身症状减轻。在此基础上，控制肌瘤的生长，促使三癸早绝，免除手术之苦，对小型子宫肌瘤有消散作用，对中型子宫肌瘤可使之控制生长，缩小肌瘤。随着科技进步，人们逐渐认识到子宫能产生多种生物活性物质，并有内分泌功能，参与体内生殖生理及病理过程。临床上可见绝经前切除子宫者，即使保留卵巢，也常引起更年期综合症、冠心病及骨质疏松症的提早出现。运用中医药治疗子宫肌瘤，不但使病人避免了手术，且无副作用，更主要是能够提高子宫肌瘤患者的生活质量。 3．养血化瘀消瘤散结的配伍作用 沈师在临床上运用&养血化瘀，消瘤散结&时非常灵活，根据病人具体病情，辨证论治，结合子宫肌瘤形成的病因、病机，沈师在用药上也常常辨证与辨病相结合，中药的功效与药理相结合，以达到养血化瘀，消瘤散结的目的。沈师临床中常在以下三个基本方上加减运用。 基本方一：大生地15克，，生白芍10克，生甘草10克，黄精20克，夏枯草15克，蒲公英20克，红藤30克，五灵脂20克，威灵仙30克。本方指在养血化瘀，软坚消瘤。常用于肝脾气滞，血瘀胞宫者。可配伍地鳖虫、刘寄奴、海藻等，则疗效更好。 基本方二：党参20克，白术10克，熟地20克，生白芍20克，生甘草10克，黄精30克，旱莲草20克，女贞子10克，杜仲12克。本方重在健脾柔肝益肾。常用于月经过后，脾虚肝旺肾亏者。还可配伍半枝莲、三棱、莪术等活血化瘀消瘤的祛邪药物，以达到扶正又祛邪，祛邪不伤正的目的。 基本方三：北沙参15克，天麦冬各9克，大生地20克，黄精20克，石见穿30克，三棱30克，半枝莲30克，蚤休30克，蒲公英20克，海藻20克，生甘草10克，玉米须30克。本方旨在养血化瘀，消瘤止血。常用于血虚血瘀，冲任不固者，可配伍花蕊石，蒲黄，贯仲炭等，以达到化瘀不动血，止血不留瘀的目的。 从以上三方中，我们可以看到沈师在治疗子宫肌瘤时，十分重视养血滋阴，以扶正祛邪。中医学中之&正气&相当于人体正常的免疫功能，故在使用中药时，常选用具有扶助正气的中药，来达到提高机体的免疫功能。例如有扶正作用的黄精，现代药理提示：能提高机体免疫功能和促进DNA、RNA及蛋白质的合成。其多糖类提取物有促进淋巴细胞转化作用。能降低血浆cAMP和cGMP的含量；党参、白术等补气药也有强壮作用，能影响机体的免疫功能等。积极挖掘祖国医学知识宝库，与充分吸收利用现代医学理论，是沈师取得治疗子宫肌瘤成功的关键所在。 4．典型病例 例一：黄&&，女35岁，门诊号9535，初诊日期日。 患者1994年9月普查发现子宫肌瘤，平时无明显不适，月经正常， ，量中等，无痛经，末次月经日，已婚1-0-0-1。舌质暗红，苔薄，脉细略弦，B超查：子宫大小为58&62&60mm3，内见一直径约15mm大小实质性光团。提示：子宫肌瘤。 证属血瘀胞宫，日久成症，治拟化瘀消症，方用I号方加海藻20克，炒黑丑30克，地鳖虫15克，治疗5个月，于日B超复查：子宫大小为54&36&53mm3，宫内光点均匀。提示：子宫附件未见异常。 例二，杨&&，女，42岁，门诊号97317，初诊日期日。 患者因月经过多4个月发现子宫肌瘤，经前乳房胀痛，小腹隐痛，时时胸闷气短，大便素溏， ，量偏多，末次月经日，已婚1-0-1-1。B超查：子宫大小为67&60&51mm3,子宫前壁及后壁分别见回声增强团块，直径为20mm、19mm均突出表现。提示：多发性子宫肌瘤。舌质暗红，苔薄，脉细略小。 证属肝脾肾同病，心气不足，冲任不固，治拟补益气血，滋肾固冲，化瘀消症，方用II号方加花蕊石30克，紫草20克，煅龙骨30克，菟丝子20克，玉米须12克，治疗4个月，于日B超复查：子宫大小为67&59&50mm3，子宫前壁及后壁分别见稍低光团直径为13mm、17mm，稍向表面突出。提示：肌瘤较前缩小，月经量正常。 沈仲理治疗子宫肌瘤的经验 上海中医学院附属岳阳医院& 朱淑蓉 沈仲理老师治疗子宫肌瘤积累有丰富的临床经验。他认为子宫肌瘤的临床特征，是既有症瘕又有崩漏之症，因而，首先是从症瘕与崩漏的病因病机中寻求它的理论根据。他博采众方，并以自己近五十年的临床经验，拟定&活血化瘀、清热软坚&为主要治则，从而取得了一定的疗效。 活血化瘀、清热软坚法的作用机理 在祖国医学理论体系中，&瘀血&是常见的病理变化之一，&活血化瘀&是一个相应的治疗方法。子宫肌瘤不仅具有&瘀血&的病机，而且&阴虚阳搏&也常是瘀疫患者所共同具有的病理过程。 沈师曾对子宫肌瘤患者作过一些病因调查，据120次人初步随机抽样，发现有70人在肌瘤发生前2~5卸内有流产史，32人有盆腔手术后继发月经过多史，而未婚者病员均有冲任失调而致月经过多，常用止血剂治疗。病员常因半产后恶露留滞，手术后积血或排经不畅等因素，致胚血依附胞宫内外，日久凝结成积血、瘀血、蓄血。《灵枢&水胀篇》中提出：&石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，胚以留止，日以益大，状如怀子，月事以时下，皆生于女子，可导而下。&《八瘕候》说：&瘕者，皆胞胎生产，月水往来血脉精气不调所产生也。&《妇人良方》曰：&妇人腹中胚血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞胚，久而不消，则为积聚症瘕矣。&沈师认为，由于瘀血的存在，胚以留之，又因六淫之邪，七情内伤等诱因，引起脏腑功能失调，气血不和，以致气滞血瘀，新血与旧血凝聚成块，结于胞宫，日益长大而成子宫肌瘤。《血证论》曰：&故凡血症，总以祛瘀为要。&因而，沈师选用活血化瘀，以奏养正消积之功。 子宫肌瘤的主要临床表现为小腹肿块、崩漏、腹痛、带下。沈师根据《伤寒论》、《金匮要略》中蓄血证、血结症的理论，提出自己的见解，认为由于瘀血内结胞宫，而产生症瘕，瘀血阻络致使新血不得归经，所以临床可见月经崩冲，夹有紫黑血块，久漏不净或非时而下的症象。本病少则数月，多至经年，瘀血内结，久必化热化火，冲任受灼，迫血妄行，年复一年，每致肝脾统藏失职，阴血亏耗；或肝肾封藏不同，相火偏亢，故而显示&阴常不足，阳常有余&之象。临证所出现的腹痛常是肝气失于疏泄，瘀阻气滞，冲任不利；崩漏停后带下绵绵，赤白相间乃是肝火下迫或湿热下注；此外，病员还常伴有口干舌燥。沈师认为此症乃因&血结则燥&之故，是瘀热的一定依据。大便秘结，经前口唇溃疡，烦躁不安，舌黯红边有瘀点，脉细涩等症，正说明气滞血瘀、阴虚血热是子宫肌瘤主要病机。沈师说：&女子属阴，以血为本，若阴血劫夺，每致变证，瘀血内结，久必化热，消灼真阴。&故而强调活血化瘀，同时，必以清热存阴。 活血化瘀、清热软坚法的临床意义 沈师的&活血化瘀、清热软坚&法，对子宫增大6周~2月孕大小，伴有月经过多尚无手术指征的患者，或子宫肌瘤较大伴月经过多，断发贫血而患者又值更年期，不愿手术及患有多种慢性病不能施行手术者；或已经手术剔除，肌瘤又复发者，开辟了良好的治疗途径。经临床观察，此治疗方法，不仅能减少出血量，并能调整周期，改善体质。特别是更年期患者，常兼冲任失调，月经超前者居多，甚则一月两行，而导致继发性贫血者，经调治后，周期明显延迟，经量减少，经期缩短，全身症状减轻，在此基础上，控制肌瘤的生长，促使天癸早绝，免除手术之苦。并对小型子宫肌瘤有消散作用。 活血化瘀、清热软坚法的配伍作用 &活血化瘀、清热软坚&法，沈师运用时非常灵活，对伴发月经过多者，不墨守&塞流、澄源、复旧&之顺序，而主张&化瘀不动血，止血不留瘀&&止血不忘消瘤，消瘤兼顾止血&的原则。根据瘀血的轻重程度不同而辨证施之，并配伍应用。如正未虚，邪气实，则以挫其锐势为当务之急，采用活血化瘀、清热攻坚法，常用石见穿、三棱、水红花子、蛇莓、半枝莲、海藻、生贯仲、夏枯草、鬼箭羽、天葵子，使血无积滞之虞；血崩甚而腹痛者，此乃血欲出来出之际，停在胞宫，经血蕴积，煎熬成瘀、清热止血法、常用鹿含草、五灵脂、花蕊石、炒蒲黄等，使无破血之弊而无留瘀之虞；对月经崩冲者，常用活血化瘀、凉血止血法，常用生地、水牛角、赤芍、丹皮、紫草，既清其火，兼和其血，则经血自循经而不妄行；经漏不止或带下色黄、绵绵不断，以活血化瘀、清热固涩法，常用马鞭草、马齿苋、炒槐花、景天三七、羊蹄根、玉米须、白薇、赤石脂等。 此外，由于症瘕的存在，而造成脏腑、气血失调，冲任两亏，沈师认为这是瘀血日久，阻碍&生机&而致虚弱，治疗要正本清源，故而仍以活血化瘀为主要治则，常与健脾补中，滋养肝肾，配合党参、白术、山药、茯芩、鸡内金、制黄精、白芍、桑寄生、生山楂、狗脊等以达扶正祛邪，消散症瘕之目的。 有效病例 马&&，29岁。门诊号：1年10月15日初诊。 患者结婚两年余，未育。15岁初潮，每30天经转，四天即净。基础体温提示双相，有时呈爬行。妇检：外阴发育良好，宫颈轻糜，宫体中位，正常大小，后壁质偏硬，略饱满感，附件阴性。B超检查：子宫中位，前后径3.2厘米，左右径5.1厘米，上下径4.5厘米，宫内后壁光点略不均匀，子宫左侧外见一实质暗区为2.0&3.6&2.9厘米，内见两个暗性小暗区，子宫左侧外方见一实质性暗区为1.2&2.2&2.2厘米。提示：小型子宫肌瘤可能，两卵巢可见。 以活血化瘀、清热软坚法佐以肾助孕调治。药用：生熟地（各）10克、白芍10克、生贯仲15克、海藻20克、鬼箭羽15克、夏枯草12克、仙灵脾12克、菟丝子10克、淮山药10克、路路通6克等。治疗5个月，于1984年3月妇科检查：子宫正常大小，后壁质明显转软。同年3月21日B超复查：子宫呈3.2&4.7&5.0厘米，宫内光点均匀。同年5月份随访已怀孕。 童&&，45岁。门诊号：1-605。日初诊。 患者因患子宫肌瘤并发月经过多来院就诊。16岁初潮，周期26~28天，7天净。生育史6-3-0-3-3，已绝育。3年来每次行经量多如注，夹有血块，腹部坠胀连及会阴，腰脊酸楚，头晕心悸，面色萎黄，精神萎靡，经前常乳胸作胀，烦躁失眠。舌苔薄腻，舌质红带暗，边有瘀。妇检：外阴经产式，宫体中位，增大如孕2.5月大小、活动，附件阴性。以活血化瘀，清热软坚法调治。经来时服用：生熟地各10克、白术芍各10克、茯芩12克、生贯仲20克、夏枯草12克、海藻20克、炒蒲黄20克（包煎）、鹿含草20克、红藤20克、花蕊石20克、景天三七15克。经后服用：党参12克、白术10克、云苓10克、淮山药12克、黄精15克、桑寄生12克、天葵子15克、海藻20克、生贯仲20克、夏枯草12克、鬼箭羽20克、青陈皮各4.5克。治疗7个月，于日小结：月经如期而临，经量减少一半，无血块，3天即净，经行腹部坠胀消失，全身情况好转，精神振作，体重增加8斤。妇检：子宫体呈6周大小，提示子宫肌瘤缩小。 毕&&，36岁。门诊号：4-1年11月11日初诊。 患者于人流时发现宫腔有高低不平感，疑有子宫肌瘤。于11月7日B超检查：子宫7.5&6.1&4.4厘米，宫体可见2.8&3.2厘米相对回声区，边界尚可，内部回声分布不均，提示子宫肌瘤。妇检：外阴经产式，宫颈轻糜，宫体前位增大如孕6周大，附件阴性。平时月经周期正30天行，5天净。生育史：4-2-0-2-2。近数月经来量多如注，色鲜红，腹部坠胀，腰酸痛，经前伴乳胸作胀。辨证肝肾两亏，瘀阻胞宫。治以活血化瘀、清热软坚法，佐以滋补肝肾。经来服，生熟地各9克、黄精12克、白芍12克、花蕊石15克、煅龙牡各30克、鹿含草15克、金狗脊12克、夏枯草12克、鬼箭羽20克、侧柏叶9克、红藤20克。经净后带多腹坠、腰酸肢楚时，佐以养肝化瘀，滋肾束带之品：大生地10克、白术芍各10克、红藤15克、淮山药12克、马齿苋20克、夏枯草12克、金狗脊10克、玉米须15克、桑寄生12克。日总结：月经准期而临，量正常，3天即净，小腹坠胀消失，但腰部仍有疼痛，经伤骨科检查疑为腰椎肥大，苔薄舌边瘀紫好转。日B超复查：子宫5.8&4.7&4.5厘米，回声分布均匀，左侧卵巢2.2厘米，未见明显肿块及液性暗区，子宫大小形态未见异常。妇检复查：外阴经产式，宫颈轻糜，宫体前位，大小正常，附件阴性。 中医中药治疗子宫肌瘤54例临床观察 上海中医学院八O级研究生& 杨桂云& 指导教师 沈仲理& 黄含英 近几年来，我们运用中医中药治疗子宫肌瘤，获得较好疗效。现将近两年来门诊收治的54例子宫肌瘤患者情况报告如下，并通过对部分患者治疗前后血液流变学指标及甲皱微循环变化的观察，对中医中药治疗本病的作用机进进行了初步探讨。 一、研究对象 （一）病例选择：本组54例均系门诊患者。大多为伴有较重临床症状，又不愿接受手术治疗，或经外院中、西药保守治疗无效而来院就诊。经妇科双合诊检查（须经二名以上医师检查确定，检查时间在经净后3~7天）及采用（美）ADR-2130型实时线阵超声显像仪诊断（检查时间在月经周期第7~10天）确诊。子宫增大程度约为6周~3个月妊娠大小。 （二）一般资料：54例患者中，未婚1人，已婚未育6人。据初步诊断，属肌壁间型者47例，浆膜下型者4例，混合型者3例（其中，2例为肌壁间合并粘膜下型，1例为浆膜下合并粘膜下型。）年龄为28~52岁，其中35岁以下5例，36~40岁15例，41~45岁1例，46~50岁17例，50岁以上4例。疗程最长为22个月，最短为5个月，平均10.4个月。 二、治疗方法 临床按辨证分型治疗，一般以3~6个月为一疗程。 基本方：党参12克，制首乌15克，生贯众30克，半枝莲30克，鬼箭羽20克，海藻20克，木馒头30克，天葵子15克，甘草9克，紫石英（先煎）15克。 （一）气滞血淤型（4例）： 主证：经行不畅或崩漏下血，夹有紫黑血块，小腹胀痛、拒按，血块下后痛减，行经前乳房胀痛，舌质紫黯或边有淤斑淤点，脉沉弦或沉涩。 方药：基本方选加当归9克，丹参12克，金铃子9克，玄胡索9克，三棱12克，制香附9克。出血过多者，上方去天葵子、海藻、三棱；加花蕊石30克，鹿衔草12克，参三七粉、血竭粉各2克（另吞）。 （二）阴虚肝旺型（23例）： 主证：月经先期量多，或崩或漏，色鲜红或紫红，质稠粘，面赤口干，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦不寐，手足心热，大便干结，舌质淡红，苔少或薄黄，脉弦细或带数。 方药：基本方去党参、紫石英，加生熟地（各）9克，炙龟板12克，北沙参12克，夏枯草12克，白薇9克，桑寄生12克。出血过多者，上方去海藻、天葵子、木馒头，加水牛角（先煎）30克，丹皮9克，紫草9克，羊蹄根30克。 （三）脾虚气弱型（27例）： 主证：月经先期量多，或崩或漏，色淡红，质稀，面色萎黄，神被乏力，头晕心悸，面浮肢肿，动则气短，大便溏薄，小腹胀坠，舌质淡白或罩紫气，脉沉细或濡细。 方药：基本方去首乌、天葵子，加黄芪15克，白术芍（各）9克，淮山药15克，炙升麻9克，金狗脊12克。出血过多时，上方去木馒头、海藻，加煅龙牡（各）15克，煅代赭石15克，景天三七15克，地锦草15克。偏阳虚者，选用炮姜炭6克，煅牛角鳃12克，赤石脂、禹余粮（各）15克。 加减法：下血夹淤块者加鹿含草12克，炒五灵脂12克；小腹痛加金铃子9克，玄胡索9克；腰酸痛加桑寄生12克，金狗脊12克；乳房胀痛加全瓜萎12克，路路通9克；白带多加马鞭草12克，白芷炭9克；大便秘结加火麻仁2克。 以上各型，在出血期以止血为主，兼顾消瘤；平时以消瘤为主，兼顾养血调血，用药各有侧重。 三、疗效标准 （一）临床症状改善：以观察月经情况（经量、周期、持续时间）为主，采取治疗前后自身对照的方法。治疗后，以连续观察三个月周期确定疗效。 显效：临床症状消失或显著改善，月经周期及经量基本恢复正常，或经期明显缩短、经量减少一半以上。 无效：临床症状及月经情况无改善，或常反复。 （二）肌瘤大小改变：根据B型超声波（后简称B超）检查及妇科双合诊检查（后简称妇检）判疗效。治疗前后均定时、定人进行检查（同&病例选择&条）。 显效：（1）肌瘤消失，子宫恢复正常大小或略饱满；（2）肌瘤明显缩小（B超所示子宫前后、左右、上下三径之和减少3~6厘米，并肌瘤暗区见明显缩小）。 有效：肌瘤有缩小（B超所示子宫三径之和减少1.5~3厘米）。 稳定：肌瘤大小无改变（包括B超所示子宫三径之和减少或增加不超过1.5厘米者）。 无效：肌瘤继续增大。 四、疗效分析 （一）临床症状改善情况：54例患者中，表现为月经过多（包括周期缩短及经期延长）者44例，治疗后，其中显效24例，好转17例，无效3例，其它症状者（表现为经行或平时小腹痛、腰酸腰痛、带下、经行发热等）8例，治疗后显效4例，好转4例；无自觉症状者2例。治疗后，临床症状改善之总有效率为94.2%。 （二）肌瘤大小改变情况：根据B超及妇检观察，治疗后显效者25例，其中肌瘤消失8例；总有效36例，有效率为66.7%。（见表1、2） 除4例浆膜下子宫肌瘤不计算其宫体大小外，对其余50例患者治疗前后子宫三径之和（B超所示）进行了比较。经统计，治疗前子宫三径之和的均值和标准差为20.45&3.14厘米，治疗后为18.74&3.94厘米，提示治疗后带瘤子宫较治疗前有明显缩小趋势。 治疗后肌瘤改变情况& 表1 疗& 效 辨& 证& 分& 型 合计 阴虚肝旺 脾虚气弱 气滞血瘀 显& 效 8 15 2 25 有& 效 7 2 2 11 稳& 定 7 9 & 16 无& 效 1 1 & 2 合& 计 23 27 4 54 & 肌瘤的大小程度与疗效关系& 表2 疗& 效 带瘤子宫大小（相当于妊娠子宫） 合计 阴虚肝旺 脾虚气弱 气滞血瘀 3月 显& 效 15 5 5 & 25 有& 效 6 2 2 1 11 稳& 定 10 5 & 1 16 无& 效 & 1 & 1 2 合& 计 31 13 7 3 54 & 五、实验室指标观察 &&& （一）血常规：治疗前测定53例患者血常规，血红蛋白含量低于正常者38人，血红蛋白含量及红细胞计数均低于正常者28人，表明本组患者中大部分伴有贫血。对治疗后有复查的48例进行了治疗前后比较，结果提示，治疗后患者血红蛋白含量及红细胞数较治疗前有明显提高。 （二）血液流变学指标：采用SD2-3型毛细管粘度计，测定29例患者全血比粘度及血浆比粘度。结果提示，患者全血比粘度、血浆比粘度及全血还原比粘度均较正常人明显提高，而治疗后有明显降低。（见3、4） （三）甲皱微循环：用显微镜观察了15例患者左手无名指指端甲皱微循环变化，提示微循环障碍。治疗后复查见不同程度改善；治疗前见血细胞聚集的14例治疗后完全消失（P&0.05），说明治疗后甲皱微循环障碍得到改善。 血液流变学指标测定结果（X&SD）&&&&&&&&&& 表3 & 全血比粘度 血浆比粘度 还原比粘度 血球压积 肌瘤组 5.05&0.98 （29例） 1.82&0.10 （29例） 10.69&1.69 (23例) 38.48&4.53 （23例） 正常组 （30例） 4.01&0.32 1.77&0.09 7.54&0.49 39.67&2.64 P& 值 P&0.01 P&0.05 P&0.01 P&0.05 & 血液流变学指标治疗前后对比（X&SD） & 全血比粘度 血浆比粘度 还原比粘度 血球压积 & 治疗前 （29例） 5.05&0.98 （29例） 1.82&0.10 (23例) 10.69&1.69 （23例） 38.48&4.53 治疗后 4.64&0.70 1.77&0.09 9.51&1.33 38.17&4.14 P& 值 0.1&P&0.05 P&0.05 P&0.05 P&0.05 & 体会 &&& 一、子宫肌瘤归属于祖国医学的&症瘕&范畴，我们认为，子宫肌瘤的形成，系六淫外邪乘经产之虚侵袭胞宫；或因产后积血、房事不节；或因内伤七情等，导致冲任损伤，气机阻滞，淤血内停，结于胞宫所致。我们于临床治疗中，采用了分型治疗的方法，攻补兼施，消瘤与止血兼顾，获得较好疗效。经治疗，总有效率94.2%，其中显效率为53.8%；肌瘤缩小总有效率为66.7%，其中肌瘤消失率为14.8%，显著缩小率为31.5%。 &&& 二、子宫肌瘤的病程一般较长，淤血凝结日久必致化热，如再过用温化散淤之品，恐其出血更甚，故消瘤多选用贯众、半枝莲、海藻、鬼箭羽、天葵子等化淤软坚、清热散结之品。其中贯众、鬼箭羽二药，既有破症散结之功，又有疗崩中下血之效，对子宫肌瘤兼有出血过多者甚为适用。在消瘤过程中，我们仿东垣五积诸方之意，每将消瘤攻消之品与健脾益气之药同用，以维护脾胃，又有助于药力的发挥。并汲取了东垣&散肿溃坚汤&之长，将海藻与甘草相反之品投于一方，取其相反相成，以助消瘤攻坚之效。 &&& 三、本病临床症状以出血多见，故止血亦为重要。根据本病特点，应以化淤止血为主，又按临床兼有阴虚、气虚之不同，或以滋阴凉血止血，或以益气健脾摄血。在滋阴凉血时，尤宜重在滋阴，盖水足则火自灭，火来而血自循经。 &&& 四、由于本病为症瘕痼疾，故总属难治，一般治疗时间较长，并须连续治疗，方可取效。本组病例中，肌瘤消失的最短疗程是5个月，肌瘤显著缩小的最短疗程是4个月。并且，本组54例患者中，经治疗肌瘤消失的8例，均为子宫增大如6~7周妊娠大小者，且均为肌壁间型。似可说明，中医中药治疗对小型肌瘤较易取效。 &&& 五、临床观察证明，通过益气健脾、滋阴养血及活血化淤、软坚散结治疗，有改善患者血液的粘滞性及改善微循环的作用。由此推测，这可能是临床取得疗效的原因之一。 脾胃学说对妇产科的临床指导意义 上海中医学院& 沈仲理 &&& 脾胃学院是脏象学说的一部分，起源于《内经》、《难经》，及至李东垣著《脾胃论》之后，才发展成为&脾胃学说&。这一学说广泛地涉及各科基础理论和临床应用，尤其与妇产科学方面所取得的联系和述理，如对妇女月经、生育、胎产的生理作用更为密切。现就脾胃学说对妇科病有关经、带、胎、产的证治分述如下： &&& 一、月经病以脾胃为主的证治 月经病以健脾和胃法为主，是妇科临床上常用的方法之一，为历代医学家所推崇。有因脾经血虚，中气不足，月经不调，经行先期或后期而至者，方用局方人参养营汤（当归、熟地、白芍、黄芪、人参、白术、茯芩、甘草、肉桂、五味子、远志、陈皮、姜、枣）或圣愈汤（党参、黄芪、当归、熟地、白芍、川芎）；有因脾经血燥者，方用良方加味逍遥散（当归、芍药、茯芩、甘草、白术、柴胡、丹皮、山桅）；脾经郁火，心火乘脾者，方用济生归脾汤（党参、黄芪、白术、当归、甘草、茯神、远志、酸枣仁、桂元肉、木香、姜、枣）合东垣朱砂安神丸（黄连、朱砂、甘草）。有因中气不足，气虚下陷，气不摄血，血不归经者，而见月经过多，崩中漏下，方用东垣补中益气汤（黄芪、人参、甘草、升麻、柴胡、当归、白术、桔皮），或用景岳举元煎（人参、黄芪、升麻、白术、甘草）合局面方震灵丹（紫石英、代赫石、赤石脂、禹余粮、乳香、没药、五灵脂、朱砂）；或因气虚脾不统血的血崩或老年经不断者，方用傅氏固止崩汤（熟地、白术、黄芪、当归、炮姜）加鹿角胶（霜）、鹿含草，或傅氏固气汤（人参、白术、熟地、当归、甘草、仁仲、山萸肉、远志、茯芩、五味子）；或因气虚夹血淤，血不归经者，亦用东垣升阳举经汤（黄芪、人参、熟地、当归、川芎、白芍、桃仁、红花、炙甘草、柴胡、附子、细辛、防风、藁木、羌独活、肉桂）。有因脾虚而气血俱虚，而见闭经者，方用正体八珍汤（四物汤合四君子汤，或圣愈汤。室女月经不通，有因郁结脾闭经者，方用良方加味归脾汤（归脾汤加柴胡、山桅），胃经积热闭经者，用良方加味清胃散（犀角、生地、丹皮、黄连、当归、连翘、甘草、升麻）；有因脾虚痰脂阻滞胞宫、胞脉，体胖经闭者，方用局方四物汤（当归、地黄、白芍、川芎）合济生导痰汤（半夏、陈皮、茯芩、甘草、枳实、南星），或丹溪星芎丸（南星、苍术、川芎、香附）。有因寒湿伤脾而见痛经者，方用傅氏温脐化湿汤（白术、山药、白扁豆、巴戟、白果、莲子肉、茯芩）。有因脾虚夹湿，清气下陷，或木旺侮参、白术、茯芩、炙甘草、山药、白扁豆、桔梗、苡仁、砂仁、莲子肉），或景岳痛泻要方（炒白术、炒白芍、防风炭、陈皮）；经行呕吐者，方用香少六君子汤（人参、白术、茯芩、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁）。综上所述，可见妇女月经病多伤气血，多见心脾郁结，或肝脾同病，或脾肾两亏，故有调经必先健脾和胃为主的重要意义。 二、带下病以脾胃为主的证治 带下病或因脾虚湿重，或为湿热之邪。傅青主立方完带汤（党参、白术、苍术、白芍、山药、陈皮、柴胡、黑荆芥、车前子、甘草），补益脾土之元，疏泄肝木之气，用药平正，已为临床常用的治带方剂。《济阴纲目》引证&治带下当以壮脾胃升阳气为主&之说，白带用补中益气汤加白芷炭。有因脾之湿热而见黄白带下，多属脾肾同病，方用良方六君子汤（人参、白术、茯芩、甘草、半夏、陈皮）加黄柏、知母，或傅氏易黄汤（山药、芡实、黄柏、车前子、白果）加白槿花。有&论带下久不止当补卫厚脾&一法，用升阳收敛法，方用兰室固真丸（柴胡、白芍、当归、白石脂、白龙骨、黄柏、炮姜），或兰室升阳燥湿汤（又名助阳汤，柴胡、良姜、防风、郁李仁、干姜、白葵花、陈皮、黄芩），以治白带下，阴户中痛。有&论带下虚寒宜温补&之法，方用金匮黄芪建中汤（黄芪、白芍、桂枝、甘草、饴糖、姜、枣）加芡实、山药。白带而属于脾胃气虚者，治以健脾除湿，益胃升阳为主，或佐以疏肝补肾，以固任督二脉，则带脉约束有权，带下可止。 三、妊娠病以脾胃为主的证治 妊娠病有因脾胃虚弱者，常见于妊娠恶阻、妊娠腹痛、妊娠肿胀、气虚胎漏、胎动不安等证。妊娠恶阻，最早记载于《金匮要略》妇人妊娠病脉并治：&妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。&妊娠腹痛，当归芍药散（当归、芍药、茯芩、白术、泽泻、川芎）主之，加乌药少许，有止痛安胎的效果。妊娠肿胀，治以健脾渗湿，温肾扶阳为主，方用全生白术散（白术、茯芩皮、陈皮、甘草、乌药、木瓜、苏叶、生姜），或傅氏加减补中益气汤（原方加重茯芩一两），以补脾渗湿，利水消肿。气虚胎漏、胎动不安等症，多因气虚不能摄血载胎，以致胎漏下血，或胎动不安，方用景岳举元煎加阿胶、艾叶、以益气升阳，止血安胎。皆取法培补脾胃。以安胎元法为主。 四、产后病以脾胃为主的证治 产后病而属诸脾胃失调，有虚实之分，虚多实少。如产后郁冒，即产后体虚而见昏迷，喜汗出，实为产后常见之病，但与产后血晕不同，本病多属阴虚阳盛，阴阳不和，脾虚胃热，夹有实邪，如因寒邪外侵，宜先用仲景小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、姜、枣）扶正祛邪以和解之；大便坚者，胃家实，宜用大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实），先通利之，正因为产后是虚，病邪是实，当新产妇体力尚健，应及时取法祛邪扶正，以恢复脾胃气化作用。产后血崩，此由阳气大虚，气不摄血，脾不统血，方用补气养血汤（《产孕集》：人参、黄芪、当归、白术、白芍、阿胶、川芎、艾叶、青皮、香附、甘草、熟附子、砂仁），以补气回阳，收摄止血；或见心脾受伤者，归脾汤主之。产后恶露不绝，略同产后血崩治法，如属脾气虚不能摄血，六君子汤加蒲黄炭、贯仲炭；脾气下陷不能摄血者，宜景岳举元煎主之。产后在哺乳期内，中气虚弱，心烦呕吐，当取安中益气法，方用金匮竹皮大丸（竹茹、石膏、桂枝、甘草、白薇），以甘寒和胃，通阳化气，则呕止气顺，所以有&安中益气&之义。产后自汗盗汗，兼有虚热者，多因胃气虚弱，卫虚腠理不密，方用良方麻黄根汤（麻黄根、人参、黄芪、当归、煅牡蛎、炙甘草），以益气敛汗，养血解热。《女科经论》论：&产后乳汁不行，宜状脾胃以滋化源。&可用傅氏通乳丹（人参、黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗），以益气健脾，生津和胃，促使阳生阴长，生降调顺，则化源充沛，乳汁为血所化，血气足则乳汁自通；产后脾胃气虚之乳泣，方用八珍汤。 五、妇科杂病以脾胃为主的证治 妇科杂病中脾胃为主的疾患，有见虚热不解，如偶发高热，而形体日益消瘦。属脾胃气虚血弱者，方用补中益气汤加银柴胡、白薇，即所谓&甘温除热法&。阴挺下脱（子宫脱垂），属分娩伤气，中气不足，胞宫驰缓者，方用补中益气汤加枳壳、益母草。不孕症之属脾虚湿感，痰脂闭塞胞宫、胞脉、影响受精、而至不孕者，方用启宫丸（经验方：半夏、苍术、香附、神曲、茯芩、陈皮、川芎）加路路通、泽泻、川椒，以健脾燥湿，疏利胞脉，则痰脂壅塞得通，胞脉通利，而胞宫温暖，得以摄精成孕，自能有子。 妇科病腹部手术后，有发生&腹胀&疾患者，中医理论认为&腹乃脾之分野&脾虚则运气失职，气滞不利，多为虚中夹实的病因，今称肠胀气，包括剖腹产及全子宫切除等手术引起者，轻者仅见腹胀，重则肚腹膨胀如鼓，着重治理脾胃。轻者方用四物汤加柴胡、枳实、厚朴、大腹皮、炒莱菔子、木香等理气清胀之药；重者取攻补兼施，扶正理气法，方衣物大承气汤或当归承气汤（当归、大黄、芒硝、甘草、姜、枣。刘河间方）加党参、白术、厚朴、青木香；伴有胀痛甚者，加血竭、五灵脂、败酱草、红藤等药；如腹膨胀不清者，加服药粉，方用黑白丑各10克、炒五灵脂10克、大黄10克、共研细末，分成20包，每日服一包，膨胀减轻即停服。如因脾虚水湿内聚者，根据东垣说：&治湿不利小便，非其治也。&方用琥珀3克、沉香3克，共研细末，分成4包，每日一包，并用承气汤加泽泻、冬葵子、半边莲等以利尿消胀。如果腹膨胀逐渐消散，中气不足，精神不振者，方用香砂六君子汤加虎杖、公丁香、木香、海藻、蛇莓、秦艽、苡仁、枳壳、青陈皮等，均有良好的疗效。 脏腑辨证对妇科临床治疗的指导意义 上海中医学院& 沈仲理 脏腑辨证，是各学科脏腑辨证有关妇科方面的生理活动和病理变化的反映，结合妇女生理上的特点，及其脏腑病变与经、带、胎、产所发生的关系。并着重指出妇科脏腑辨证以心、脾、肝、肾四脏为主的理论依据，特别是肝肾二脏，关系到胞宫、胞脉和气血、经络所起的特殊作用。 马克思指出：&研究必须充分地占有材料，分析它的各种发展形式，探寻这些形式的内在联系。只有这项工作完成以后，现实的运动才能适当地叙述出来。&（马克思《资本论》第一卷第二版跋）。在医学科学领域里，为了做好妇女保健防治工作，特别关系到掌握中医妇科学理论联系实践的规律，同样&必须充分地占有材料&，在先理解中医妇科脏腑辨证部分材料的基础上，进一步贯彻中西医结合的方向，使之更好地为我国各族各战线的妇女服务。现将有关妇科脏腑辨证理论和辨证特点与治疗原则，主要以心、脾（胃）、肝、肾四个方面扼要地分述于后。 妇科脏腑病机与辨证论治 一、心的病机与辨证论治 （一）心主血脉，血瘀胞宫、胞脉的病机：心主血脉，心统诸经之血。血的来源，生化于脾，总属于心。《女科经纶》有&妇人经血属心脾所统论&的论述。薛立斋说：&东恒所谓脾为生化之源，心统诸经之血，诚哉是言也。心脾和平，则经候如常。&心血旺，则心气下通，心血虚，则心火上行，月经不来。 心主血脉对于胞宫、胞脉的影响有两种含义：1.是指心气、心血的作用于胞宫、胞脉；2.是指心气下通于肾，肾精上承于心，水火相济，下系于胞中。正如《素问&评热病论》：&胞脉者，属心而络于胞中&。心气下通胞脉，则任脉通，血海充盈，而有益于月经和孕育的作用。以及心肝火旺、心肾失济，都可出现月经不调、情志失常和胎产之疾。 （二）心的辨证特点 1.心火上炎的发病 心火上炎所引起的月经病，有虚实之分。多数为实症，亦有属于虚症。实症多因心火内炽，可引起血热，血热妄行，而致冲任失摄，症见月经过多、崩漏、功能性子宫出血等症；有因心火亢盛，心气不得下通，则胞脉闭塞，而致闭经。虚症多因心阴不足，阴不敛阳，心阳偏亢，汗为心之液，腠理不密，导致产后汗出之症；或因忧思伤心，心血不足，引动浮火上扰，神明不安，而患脏躁。 2.心与脾（胃）同病 心脾同病亦有虚实之分。实者正如《素问&阴阳别论》所说：&二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月&，以致心脾胃三经同病，而出现闭经；虚者多因伤于心脾，心主血，脾统血，心脾不足，则血脉不固，或夹血瘀，冲任约制失常，症见崩漏，或漏下不止，心慌气短；心开窍于舌，脾开窍于口，心脾湿火熏蒸，肺气不清，往往发生行经口舌碎腐、孤惑之症。正如《金匮要略》所谓&蚀于喉为惑，蚀于阴为狐&之说。 3.心与肝同病 多因心主血，肝藏血，心肝之阴血两亏，则引动心肝火旺，上扰而患子痫，下逼而患月经先期之症。 4.心与肾同病 多因心血不足，肾精亏损，而致心肾失济，精血两亏，引起闭经、不孕症等；有因心气不得下通于肾，心火上炎，引起相扰动血海，精血不能封藏固守，多见崩漏，功能性子宫出血病。 （三）心病治疗原则 1.心火上炎证治：月经过多，方用清经四物汤。崩漏（功血），方用清经止血汤。闭经，方用芩连四物汤。产后汗出，方用当归六黄汤或止汗散。脏躁，方用某麦大枣汤。 2.心与脾（胃）同病证论：闭经，方用柏子仁丸合四君子汤。崩漏，方用归脾汤。行经口舌碎腐，方用甘草泻心汤加白残花。狐惑，方用甘草泻心汤，外用苦参汤熏洗。 3.心与肝同病证治：子痫，方用羚羊钩藤汤。月经先期，方用丹栀逍遥散。 4.心与肾同病证治：闭经，方用补肾地黄丸。不孕症，方用温肾丸。崩漏（功血），方用右归丸或左归丸。 二、脾（胃）的病机与辨证论治 （一）脾统血和脾胃升降失常的病机脾胃为气血生化之源泉，特别脾有化生精血，统摄血液之功能。如果脾气虚弱，可引起元气不足，中气下陷，血失统摄（气不摄血）而妄行，导致冲任二脉虚损，不能统制经血，而发生月经过多、崩漏、胎漏、堕胎之症。或由劳伤血气，损伤冲任二脉，下则经血血衰少，上则乳汁不充，而致经行过少、乳汁缺乏。 脾主升，胃主降，脾升是指清气上升，胃降是指浊气下降，浊气不降可影响清气之上升，清浊相干为病理之变化，导致脾阳不振，湿浊内聚，升举无力，可出现经行泄泻、妊娠恶阻、阴挺、带下等症。 此外，脾肾不足，则脾虚不能制水，水湿停留，积而成肿，以致妊娠肿胀；脾肾阳虚，可使清阳下陷，肾气不固，不能约制膀胱气化，而致产后小便频数与失禁；或脾虚痰脂闭塞胞脉，肾虚不能摄精成孕，以致外形体胖，内而宫寒不孕。 （二）脾（胃）的辨证特点 1.脾不统血的原因 由于脾虚气衰，不能约制其经血，血不归经，血失统摄，有因阳气下陷于阴，阴络伤则下血，而致发生经血过多、崩漏出血、胎漏、堕胎等症；或脾虚血少，而致经行过少、乳汁缺乏等，正如东恒所说：&脾胃虚弱，乃血所生病&之义。 2.脾胃升降失调 由于脾气不升，中气下陷，温运失职，阳气下陷于阴，湿浊下注，而致经行泄泻、阴挺、带下之症；有因清阳下陷，浊阴上干，或因痰饮阻塞中焦，而出现妊娠恶阻；或因元气不足，阴火上僭，而致虚热不解。 3.脾与肾同病 脾肾同病，多表现为脾肾阳虚，脾阳不足，脾胃运化功能减退，必然要影响肾阳衰微，所谓命门火衰，则出现脾肾阳虚的病变，如妊娠肿胀、产后小便频数与失禁、体胖不孕等症。 （三）脾胃的治疗原则 1.脾不统血证治：月经过多，方用举元煎。崩漏，方用固本止崩漏。治漏，方用胎元饮加苎麻根。堕胎，方用胶艾汤合所以载丸。经行过少，方用人参滋血汤。乳汁缺乏，方用通乳丹。 2.脾胃升降失调证治：经行泄泻，方用参苓白术散。阴挺，方用补中益气汤加枳壳、益母草。带下，方用完带汤。妊娠恶阻，方用小半夏加茯苓汤。虚热不解，方用补中益气汤。 3.脾与肾同病证治：妊娠肿胀，方用白术散合天仙藤散。产后小便频数与失禁，方用黄芪当归散。体胖不孕，方用启宫丸合毓麟珠。 三、肝的病机与辨证论治 （一）肝藏血和肝郁化火、肝阳化风的病机 肝为藏血之脏，其有余部分，下注冲脉（血海），肝与冲脉相连，故为产生月经来源之一。另一方面，肝主疏泄，性喜条达，肝气舒畅，血脉流通，则经血按期来潮。 若因肝气郁结，血为气滞，影响冲脉之旺盛，可引起月经病。或因肝血不足，肝郁化火，肝阳化风，或缘怒气伤肝，则影响情志不安，多发痫、痉之疾；或因肝火上逆，影响肺胃，则血随气升，损伤阳络，血从上溢，而见经行吐衄；或因肝气犯胃，则胃失降和，而兼见呕吐之疾。 乳头属肝，乳房属胃的关系，是根据经络路线，认为足厥阴肝之支脉经过胃的络脉，上循乳中、乳头的关系，故肝气肝火上逆，则易患乳疾。 （二）肝的辨证特点 1.肝气、肝火、肝风的病变 肝气郁结者，可引起月经后期、痛经、闭经，气为血之帅，气滞则血瘀胞宫、胞脉，而发生血瘀崩漏之症。肝体阴而用阳，是指其生理上的作用，但肝血不足，则阴不恋阳，引动肝气化火、肝阳化风，而致月经过多、经行头痛、经行吐& 、赤带、青带；甚则引起心肝火旺，而患经行发痫、子痫和产后发痉之症，以及肝经郁热的缺乳与乳汁自出；肝脉络阴器，肝火下移的外阴白斑症。 2.肝与脾同病 由于肝藏血，脾统血，肝脾统藏失职，则症见崩漏、暴崩、功血、产后出血；或因肝脾气滞，腹乃脾之分野，胎气受阻，则见妊娠腹痛；以及肝脾不足，气血两亏的乳汁不通与乳汁自出；或因肝脾湿火下注带脉，则见带多、阴痒、前庭大腺炎等症。 3.肝与胃同病 妊娠期阴虚阳亢，肝旺犯胃，胃失降和，而致妊娠恶阻。由于乳房属胃、乳头属肝的关系，多见经行乳胀、乳头痒、乳头痛、乳头出血水、乳癖之症。 4.肝与肾同病 肝藏血，肾藏精，精血两亏，冲任通盈失常，则见月经失调、月经先期、闭经、痛经，以及精血瘀阻胞脉，则形成宫外孕。 （三）肝的治疗原则 1.肝气、肝火、肝风证治：月经后期，方用逍遥散。痛经，方用通阏煎。闭经，方用红花桃仁煎。血瘀崩漏，方用逐瘀止血汤。月经过多，方用清经汤。经行头痛，方用四物汤合石楠白芷苦丁茶汤。经行吐衄，方用顺经汤加牛膝。赤带、青带，方用清肝止淋汤或龙胆泻肝汤。经行发痫，方用泽兰汤合钩藤汤。子痫，方用钩藤生地竹沥饮。产后发痉，方用三甲复脉汤加钩藤全竭。肝郁缺乳，方用下乳涌泉散。外阴白斑症，方用苏甲马鞭散，兼用外洗外敷方。 2.肝与脾同病症治：崩漏（功血），方用胶艾汤。产后出血，方用生血止崩汤合花蕊石散或升举大补汤。妊娠腹痛，方用当归芍药散。乳汗不通，方用通肝生乳汤。乳汁自出，方用十全大补汤。带多，方用清肝止淋汤。阴痒，方用草解渗湿汤，兼用外洗方。前庭大腺炎，方用龙胆泻肝汤，兼用外敷药。 3.肝与胃同病症治：妊娠恶阻，方用苏叶黄连汤合橘皮竹茹汤。经行乳胀，方用逍遥散加路路通、薛荔果、橘核。乳头痒、痛，方用丹栀逍遥散。乳头出血水，方用丹栀逍遥散加槐角、全瓜萎、生白芷、山海螺、小全丹。 4.肝与肾同病症治：月经先期，方用两地汤。功能性子宫出血，方用滋肾固冲汤。闭经，方用调肝补肾汤。痛经，方用温肾疏肝汤。宫外孕，方用宫外孕汤。 四、肾的病机与辨证论治 （一）肾藏精，主封藏之本的理论 肾为先天之本，主藏精气。《素问&六节藏象论》：&肾者，主蛰，封藏之本，精之处也&。故肾为贮精之处，不可轻易走泄。同时，精能化气，精生髓，髓聚脑。为人体生长发育和生殖机能的根本。 肾与任脉有密切关系。女子发育成熟后，肾中精气旺盛，肾为肝母，肝肾同源，精盛则血亦充盛，于是任脉通，冲脉盛，从而促使产生月经和孕育的功能。反之，精血之封藏不固，而影响胞宫、胞脉之调节，引起月经失调、胞胎不固。肾与督脉相贯，督脉与肝脉皆络阴器，而引起妇女阴部之疾。肾与膀胱相为表里，肾阴不足，或肾阳衰微（命门火衰），可使膀胱气化失常，而致小便失其常度。 （二）肾的辨证特点 1.肾阴虚 肾阴虚，即肾精亏损和先天不足之称。如因肾精亏损，则经血的源流衰少，往往出现月经初潮推迟、月经后期、月经过少，或经行后又见闭经之症。损及冲任，则见月经过多、崩漏（功血），损及督脉，则见胎漏、滑胎、带多之症。 2.肾阳虚 肾阳虚，即肾阳衰微和命门火衰之称。在妇女疾病中多见血崩（功血、暴崩）、痛经、带多、不孕症。 3.肾与肝同病 肾藏精，肝藏血，肾为肝之母，正所谓精血同源之义。肾肝同病，则精血两亏，于是导致任脉虚、太冲脉衰少，而出现月经失调和月经断绝的到来，在病理上将产生断经前后诸证，年老经水复行，以及外阴白斑、小便淋漓不利等症。 4.肾与膀胱同病 肾主水液，赖肾阳之气化以调节水液，同时通过膀胱气化而排泄尿液。故肾之气化失调，关门不利，可引起&膀胱不利为癃，不约为遗溺&。（《素问&宣明五气篇》）妇女病多见妊娠肿胀、产后小便频数与失禁、产后小便不通。 （三）肾的治疗原则 1.肾阴虚证治：经行后期，方用大营煎。闭经，方用归肾丸加牛膝。月经过多，方用固经汤或固经丸。崩漏（功血），方用滋肾固冲汤。胎漏，方用苎根汤。滑胎，方用泰山磐石散。带多，方用大补阴丸。 2.肾阳虚证治：血崩（功血），方用参附龙牡汤或小牛角鳃散。痛经，方用温肾四物汤。带多，方用补宫汤。不孕症，方用温肾丸。 3.肾与肝同病证治：断经前后诸证，方用六味地黄汤合二仙汤。年老经水复地，方用安老汤。外阴白斑症，方用石楠散，兼用外洗外敷方。小便淋漓不利，方用滋肾生肝饮。 4.肾与膀胱同病证治：妊娠肿胀，方用真武汤。产后小便频数与失禁，方用金匮肾气丸或缩泉丸。产后小便不通，方用生津止渴益水饮加冬葵子。 小结 妇科脏腑辨证，是妇科学中的一项新课题。综上所述，从脏腑机理来说，是由于重视妇女&以血为主&的理论作为根据的，如心主血、脾统血、肝藏血、肾藏精，精血为妇女生理上的重要物质基础。所以，脏腑失调，就会导致精血虚损，而影响生理上的正常功能，可以引起各种妇科疾病。因此，脏腑辨证对了解妇科a疾病，是十分重要的。 脏腑辨证是辨证论治的一个方面，必须结合四诊八纲辨证，掌握脏腑辨证，就可了解到各种妇科疾病中有关脏腑的关联、脏腑的强弱、脏腑的机转，从而作为临床上辨别许多复杂病变和症候的分析归纳方法。例如心火上炎是它独立的病变；心与脾同病，则心为上邪，脾为湿邪，而转变为心脾湿火的因素；心与肾同病，则重在水火相济，转变为心肾失济的原因。从辨证来说，心火有闭经，心脾胃同病可见闭经，而心肾同病也可患闭经，虽同样关系到心的病机，但它的
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杨佳欣主任医师
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