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结核分枝杆菌培养阳性患者T-SPOT.TB检测结果分析
摘　要：目的探讨结核分枝杆菌（TB）感染T淋巴细胞斑点试验（T-SPOT.TB）检测对活动性结核病的诊断价值。方法使用T-SOPT.TB试剂盒对73例TB培养阳性患者和61例健康者外周血标本进行检测。结果 73例患者外周血中释放γ-干扰素的T淋巴细胞数量平均值为361（中位数为153）,61例健康检测结果平均值为21（中位数为11）。结论 T-SPOT.TB检测对活动性结核病具有较高诊断灵敏度和特异度,在疾病诊断方面具有重要临床意义。
优质期刊推荐杨晓燕& 岳晨莉（武警陕西总队医院& 陕西西安& 710054）
【摘要】 目的：评价结核酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)快速诊断结核病的临床应用价值。方法：对我院确诊或疑诊结核患者进行 T-SPOT.TB 检测，检测其诊断结核病的敏感性及特异性。结果：在结核性疾病T-SPOT TB检测灵敏度为 90%(36/40) ,特异度为91.2%(31/34)。肺结核组T-SPOT.TB检测灵敏度为92.8 %(26/ 28)，结核性胸膜炎组，检测灵敏度为83%（10/12)。结论：T-Spot. TB 试验是检测诊断结核的快速敏感方法，在结核性疾病诊断中有重要价值。
【关键词】 酶联免疫斑点试验& 结核病& 灵敏度& 特异度
【中图分类号】R52&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（4-02
&&&&&&& 肺结核是危及人类健康的传染病之一，传统的结核菌素皮试及结核菌素纯蛋白衍生物作为结核感染诊断技术，其敏感性及特异性较差。发展能用于诊断结核的快速敏感的实验室技术十分重要。酶联免疫斑点 (enzyme linked immunospot assay, EL ISPOT)技术是一种新型的免疫酶技术，从单细胞水平检测分泌抗体细胞或分泌细胞因子细胞。由 EL ISPOT发展而来的结核感染 T细胞斑点试验技术 (T-SPOT.TB) ,使用结核分枝杆菌特异性抗原刺激外周血单个核细胞 (peripheral blood mononuclear cells, PB-MC)，通过细胞因子 &干扰素 ( IFN- &)的分泌检测抗原特异性 T淋巴细胞的应答反应，从而判断结核感染状态，具有较高的敏感性和特异性[1-2]。本文就 T-SPOT.TB检测对结核性疾病的诊断价值进行初步探讨，为结核病的早期诊断及疗效判断提供一项快捷、灵敏的指标。
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料& 对 2010年1月至 2012年 10月我院呼吸内科疑诊或待排结核患者在其他详细检查基础上同时行T-SPOT.TB检测。其中结核组40例，年龄在22-76岁，其中肺结核28例，结核性胸膜炎12例。结核性疾病组34例，其中健康体键者10例，余24例为排除结核的呼吸道感染病人。根据以下标准分组[3]，(1)确诊结核组，包括肯定结核性疾病:结核杆菌培养阳性 (金标准)；很可能结核性疾病:结核杆菌培养阴性；但临床表现、影像学或病理学检查支持结核,且抗结核治疗有效; (2)非结核性疾病:临床表现明确系其他疾病所致,或者经其他治疗病情改善。
&&&&&&& 1.2 方法 T-SPOT.TB试验:采用上海复星科技有限公司提供的试剂盒。基本步骤如下:取枸橼酸钠抗凝静脉血 5 ml，分离 PBMC放在包被 INF-&抗体的微孔板，加入结核特异性抗原早期分泌靶向抗(ESAT-6)和培养滤过蛋白 (CFP-10)作为刺激原，温箱培养 24 h后，洗去抗原致敏效应 T淋巴细胞，加入生物素标记的二抗，再经酶联显色，在细胞因子分泌的地方形成斑点，通过记录斑点数检测结核特异抗原致敏的效应 T淋巴细胞数量。结果判断:当空白对照孔内斑点数&6时，任一实验孔斑点数减去空白孔斑点数&6，结果即为阳性；若空白对照孔斑点数&6，任一实验孔斑点数大于空白孔斑点数的两倍，结果也表示阳性。
&&&&&&& 2& 结果
&&&&&&& 确诊结核组病例40例，检测结果阳性 36 例 ,检测灵敏度为 90%(36/40) 。正常对照组:共检测34例,检测结果阳性3例,阴性 31例,特异度为91%(26/32)。T-Spot. TB试验结果分布见表1。
&&&&&&& 表1& 结核组与非肺结核组T-SPOT 阳性检出情况比较
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& 近年来 T-SPOT.TB在肺结核诊断和疗效观察中的应用已取得了进展。通过本研究发现，确诊结核组病例40例，检测结果阳性 36 例 ,检测灵敏度为 90%(36/40) 。正常对照组共检测34例,检测结果阳性3例,阴性 31例,特异度为91%(26/32)。而对于肺结核组及结核性胸膜炎组，T-SPOT.TB检测灵敏度分别为92.8 %(26/28及83%（10/12)。因此T-SPOT.TB 判断是否感染结核与临床证实的活动性肺结核相符，应用其作为判定菌阴肺结核活动性可获得较为满意的敏感度。同时T-SPOT.TB对于结核性胸膜炎胸腔积液的诊断，也有一定的价值。综合以上分析和国内外的一些研究[4],T-Spot.TB技术作为一种新的检测结核感染的免疫学方法,它提高了结核检测阳性率,可作为结核病早期诊断的一项辅助检查手段[5],可用于临床症状不典型、PPD诊断不明确和痰涂片培养均为阴性的疑似结核患者,此检查方法具有较高的灵敏度和特异度。
[1]Al2Zamel FA. Detection and diagnosis ofMycobacterium tuberculosis. Expert Rev Anti infect Ther, ) : .
[2]Lalvani A, Pareek M. Interferon gamma release assays: principles and practice. Enferm Infecc M icrobiol Clin, ) : 245-252.
[3]叶任高，陆再英.内科学[M].5 版.北京：人民卫生出版社，.
[4]Diel R,Loddenkemper R,Nienhaus A. Evidence2based comparison of commercial interferon2gamma release assays for detecting active TB: ametaanalysis. Chest,
(4) : 952-968.
[5]史可云 ,胡忠义. 酶联免疫斑点技术在结核病诊断中的应用现状[J].中华结核和呼吸杂志 ,) :414-416.
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《第二军医大学学报》T―SPOT．TB技术检测胸腔积液在结核性胸膜炎诊断中的应用
　　结核性胸膜炎是一种常见的肺外病变．表现为淋巴细胞为主的渗出性炎症．由于该病在临床上缺乏特异性表现．早期诊断困难．用细菌学方法检测阳性率低．胸膜活检因其为创伤性操作限制了在临床上的广泛应用．分子生物学虽提供了快速诊断技术．但仍存在假阳性和技术方面的问题结核杆菌感染T细胞斑点（T&SPOT．TB)技术是目前诊断结核性胸膜炎敏感性较高的细胞学检测技术(我们应用T&SPOT．TB技术检测外周血单个核细胞(PBMCs)胸腔积液单个核细胞(PEMCs1中被结核分枝杆菌早期分泌靶向抗原6ESAT一61和培养滤液蛋白10(C（P一1o)致敏的T细胞数目．来探讨胸腔积液细胞学检查方法对结核性胸膜炎的诊断及与其它种类胸腔积液的鉴别诊断价值
　　1材料与方法
　　1．1 标本来源
　　1．1．1 结核性胸膜炎组（TBP组1收集2011年12月至2013年2月本院结核内科、胸外科住院病人32例，其中男性18例．女性l4例，年龄18～70岁，入选标准符合《结核病诊治指南》对结核性胸膜炎的诊断标准
　　1．1．2 非结核性胸膜炎组收集2011年12月至2013年2月本院肿瘤科、呼吸内科、胸外科非结核性胸腔积液病人26例，其中男性l7例，女性9例，年龄19&73岁
　　1．2 仪器与试剂青岛海尔生物安全柜（HR40一IIA2) CO2培养箱：T&SPOT．TB试剂盒（英国Ox（ordImmunotec Ltd)和BD单个核细胞分离器(BD Va&cutainer CPT tube1由复星诊断公司提供。
　　1．3 检测方法
　　1.3．1外周血单个核细胞(PBMCs1的分离、收集对每位人选患者采集肝素锂抗凝的外周血5～10m1．加入等体积RPMI 1640细胞培养液混匀后．加在预先准备好的（icol）淋巴细胞分离液上层．3000 r／min水平离心2O min．用毛细滴管吸取中间层云雾状细胞．用RPMI 1640培养液洗涤PBMC 2次．进行显微镜下细胞计数．根据计数结果用无血清AIM&V培养基调整细胞悬液浓度至2．5x106／ml
　　1．3．2 胸腔积液中的单个核细胞(PEMCs)的分离、收集采集新鲜胸腔积液5 lOm1．置肝素锂抗凝管即刻混匀．其它操作同PBMCs的分离。
　　1．3.3 检测过程在已包被小鼠抗人I（N一单克隆抗体的微孔培养板中分别加入作为阴性对照的AIM&V培养基、阳性对照植物血凝素PHA、MTB特异性混合多肽早期分泌靶向抗原6 （ESAT一61与培养滤液蛋白1O(C（P&lO)各501l．然后在各孔中加入调整好浓度的细胞悬液100l将微孔板放在37oC，5％C0培养箱中培养16～20h，用PBS缓冲液洗板，加人碱性磷酸酶标记的单克隆抗体501，在2 8℃下孵育1h后洗板．最后在每孔中加入底物显色液．室温下静置反应7 min后用蒸馏水终止反应。
　　1．3．4 T&SPOT．TB试验结果判读根据T&SPOT．TB试剂使用说明书．如果阴性对照孔斑点数(SC（)&6时且(抗原A或抗原B孔的斑点数1一（阴性对照孔斑点数)&6，可判断检测标本为阳性；如果阴性对照孔斑点数为6～10个时且（抗原A或抗原B孔的斑点数1&2x(J性对照孔斑点数)可判断检测标本为阳性：如果上述标准不符合且阳性质控对照孔正常时检测结果为&阴性&
　　1．4 统计学方法采用卡方检验．P&0．05表示差异有统计学意义
　　2 结果
　　2．1 胸腔积液检测结果胸腔积液T&SPOT．TB技术检测结果：TBP组32例患者中30例为阳性．非结核性胸膜炎组26例中1例为阳性．检测敏感性为93．75％ ．特异性为96．15％。假阳性率为3．84％（1／26)，假阴性率为6．25％（2／30)，阳性预测值96．77％，阴性预测值92．59％。
　　2．2 外周血检测结果外周血T&SPOT．TB技术检测结果：TBP组32例患者中26例为阳性，非结核性胸膜炎组26例中2例为阳性．检测敏感性为81．25％：特异性为92．30％．假阳性率为7．69％(2／26)，假阴性率为18．75％ （6／32)，阳性预测值92．86％ ，阴性预测值8O％。经统计学分析，xz=4．43，0．025&P&0．05，差异有统计学意义。胸腔积液单个核细胞T&SPOT技术检测敏感性（93．75％）优于外周血单个核细胞（81．25％)（见表13讨论结核分枝杆菌感染的免疫反应主要是细胞介导。作为细胞介导免疫反应的一部分，T细胞被结核分枝杆菌抗原致敏．当这些抗原再次刺激时，活化的效应T细胞，主要CD4、部分CD8细胞产生抗结核感染免疫中的关键性细胞因子干扰素（N一^y）。
　　T&SPOT．TB技术以ESAT一6和C（P一10作为刺激抗原．刺激外周血单个核细胞(PBMCs)胸腔积液单个核细胞(PEMCs1．如果机体存在结核感染效应T淋巴细胞．经ESAT一6和C（P一10刺激后。通过体外的细胞培养．刺激底物和效应T淋巴细胞产生大量细胞因（N一）再通过酶联免疫斑点技术(ELISPOT)检测（N一分泌T细胞数目来证实机体存在结核感染由于ESAT一6和C（P一1）这两种蛋白由结核杆菌的RD1基因序列合成．而该基因序列仅存在于致病性结核杆菌之中．环境中的非典型分枝杆菌和卡介苗中均不含该基因序列。故将上述两种结核感染的特异性抗原作为刺激物来进行T&SPOT．TB检测．从理论上保证了T&SPOT．TB 的高度特异性 另一方面ESAT一6和C（P一10）两种抗原联合检测综合了单一抗原优势．可针对外周血或胸腔积液单个核细胞上的不同表位进行刺激，产生（N一），具有更强的活化能力，比单一抗原更为灵敏 因此．ESAT一6和C（P一10两种抗原作为特异性刺激抗原具备更高的检测敏感性和特异性，从而为临床症状不典型、抗酸染色、结核杆菌培养均呈阴性的疑似结核杆菌感染和隐性结核杆菌感染患者提供有效的诊断方法，目前国内的研究多采用结核感染患者的外周血进行T&SPOT．TB检测．可是国外有学者认为．结核抗原特异性T细胞具有向病变部位集中的特点．T一-SPOT．TB技术的检测物已不仅局限于外周血，同时也可用于支气管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、脑脊液等对肺内及肺外结核的诊断 Losi等认为胸腔积液中的单个核细胞比外周血更有诊断价值 本试验选择来自病变部位的胸腔积液作为检测对象．通过T-一SPOT．TB技术检测受感染组织中的T细胞反应因子．能够提高活动性结核诊断的敏感性和特异性。试验结果显示．胸腔积液单个核细胞T-一SPOT．TB技术检测结核性胸膜炎的敏感性为93．75％、特异性96．15％，而外周血单个核细胞敏感性则为81．25％、特异性92．30％。表明受感染组织的T一-SPOT．TB技术较单纯外周血检测对诊断活动性结核病敏感性和特异性更高 Lee等对4O例胸腔积液患者，其中19例结核性胸膜炎1的胸腔积液和外周血单个核细胞进行T&S（OT．I13检测。胸腔积液的敏感性和特异性分别为94．7％ 、85．7％。外周血的敏感性和特异性分别为77．8％、90．5％
　　本试验胸腔积液的结果与Lee等的基本一致．外周血的敏感性比Lee等的研究结果要高．但是比国内张瑛等嘲、肖倩等研究结果要低。本试验TBM组有2例胸腔积液检测呈阴性反应。分析原因可能是患者经治疗后体内的特异性T细胞数目迅速减少而造成的假阴性．对照组出现一例阳性．该患者为肺癌病人．分析其原因可能是患者曾经有过结核分枝杆菌的潜伏性感染．当然也不能排除肿瘤合并结核感染的可能综上所述．外周血和胸腔积液单个核细胞T&S（OT,．TB技术都可以作为当前诊断结核性胸膜炎的辅助方法．但是胸腔积液单个核细胞T&SPOT．TB技术较外周血具有更好的敏感性和特异性。
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???棬????????????目录1 拼音fèi jié hé2 英文参考pulmonary tuberculosisphthisisphthisictuberculosis3 概述肺结核是由分枝引起的性疾病。人类主要通过带菌飞沫（结核病人、打喷嚏时散发）而。除肺部病灶沿扩散外，还能通过、等途径到肺外引起肺外结核。
肺结核分五型，成人以最常见。典型肺结核起病缓、病程长，病人有低热、乏力、纳差、咳嗽和少量。部分病人可无明显症状，仅在时被发现。老年人发病亦常不典型。胸部X线是目前诊断肺结核的主要，核杆菌检查亦有助于确诊。
肺结核的治疗即萎陷疗法已有近百年的历史，自发现有效的联合化疗后，肺结核病例的痰菌阴转率达98%～100%，两年复发率仅为1%～2%。因此，外科手术治疗已不占主要地位。目前，在临床实际工作中有2%～5%病人因各种原因化疗失败，病菌持续阳性，肺部有不可逆病灶，须考虑手术治疗。肺结核外科治疗最常用的手术方法仍是，它是消灭慢性源，预防复发和治疗各种严重并发症的有效手段。
接种可提高机体对将杆菌的特异力，从而减少发病。4 疾病名称肺结核5 英文名称pulmonary tuberculosis6 别名lung tuberculosis；pneumonophthisis；tuberculosis pulmonum7 ICD号：A16.27.1 分类胸外科 & 及肺疾病 & 气管及肺内科疾病的外科治疗8 ICD号：A16.98.1 分类感染内科 & 性感染 & 分枝杆菌感染 & 结核9 流行病学9.1 传染源开放性肺结核，特别是空洞性结核，带菌是结核病的重要。9.2 传播途径主要是呼吸道。痰液后，结核菌可随灰尘漂浮空。患者咳嗽或打喷嚏带菌飞沫污染，皆可引起感染。结核菌经胃传播较少见，一般由于与病人共食，或饮用带菌未经而引起。结核菌不能通过健康，但经皮肤黏膜伤口可侵入。9.3 人群易感性人群普遍易感，常随年龄而增高，卡介苗接种有相对免疫效果。9.4 流行特征十九世纪结核病在全球流行猖獗，被称为“白色”。自1945年以后，多种抗结核药物相继问世，使全球结核病疫情逐渐下降，人类感到结核病有望。但是，80年代末至90年代初，全球结核病迅速回升，指出，目前全球有17亿人受到结核菌感染，占世界人口1/3，现有结核病人2000万，每年约有900万新发病例，有300万人死于结核病，已超过、、、热带病死亡的，成为传染病中第一号杀手和最大的死亡疾病。面对如此严峻的形势，1993年第46届世界卫生大会发表了《全球结核病紧急状态宣言》，呼吁采取迅速与结核病危机进行斗争。目前我国结核病的流行情况也相当严峻，1990年全国，肺结核患病率为523/10万，估计全国有传染性肺结核病人约150万。每年因结核病死亡接近23万人。全国受结核菌感染人数约3.3亿人。在结核患者中有34.7%是耐药病人，给治疗带来困难。而且艾滋病在我国的传播和人口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题。10 肺结核的病因肺结核由结核分枝杆菌引起。结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或，无，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。在中呈分散状或成堆或互相排列成链状。为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性物，分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对的耐药性，可由菌群中耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。结核杆菌长期接触还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。11 发病机制1891年koch对健康豚下注入结核菌，在2～3周后，局部出现红肿、，局部肿大，病变随即和血行播散，大部豚鼠终因周身血行播散而死亡。但经过这一感染后未死亡的豚鼠，再次注入等量结核菌则于2～3天后局部出现剧烈的，注射处出现红肿、硬结，迅速形成溃疡，但不久溃疡即结痂，且病变局限，局部淋巴结不肿大。再感染后剧烈的局部病灶反应，表示机体的，而病灶趋于局限不出现播散，当属获得免疫力的证据。这种初染和再感染不同反应的所谓koch现象，一直被用来解释人的结核和结核的不同的发制。11.1 免疫人体对结核菌的免疫以为主。结核菌的细胞免疫主要依赖致敏的（T）与结合后释放出的细胞活性物质。如趋化因子吸引一般淋巴细胞聚集在抗原部位；巨噬细胞激活因子可加强吞噬和销毁结核菌，使吸引来的淋巴细胞转化为致敏淋巴细胞等。这种特异性免疫有：①控制结核菌的繁殖；②增加机体破坏结核菌的，使细菌减少；③控制结核菌在体内的播散等三种作用。11.2 变态反应结核菌致敏的机体，在局部注射结核抗原后24～72h，局部出现红肿、硬结，上显示大量淋巴细胞浸润，为机体对结核抗原所表现的Ⅳ型迟发型变态反应。变态反应产生肿块有将结核菌限制在局部的作用。同免疫力相平行和一致。但另一方面，变态反应特别是当其反应过强时会直接或间接引起显著组织损伤，成为结核病免疫发病机制的重要一环。
基本病变的组织形态 结核病的基本病变是一种反应，可同时发生、渗出、坏死和增生等组织学改变，主要有以下两种。
（1）渗出变：由于病理组织中菌量较多及特异性致敏T细胞活力较强所致。病灶组织充血、，继而有蛋白渗出和炎性细胞浸润。病灶内含多量结核杆菌，病变的发展将取决于机体的免疫状态。
（2）增殖性病变：当组织内菌量少而致敏T细胞数量多时，则形成结节。病灶的主要成分为上皮样细胞和郎汉氏巨细胞，周围环绕着淋巴细胞、，构成结核感染的特征性病变-结核结节。增殖病变表示机体免疫占优势，感染受遏制。11.3 结核病的病理演变11.3.1 （1）干酪样坏死
样变是结核病特征性表现之一，由渗出性病变发展而来。组织凝固性坏死，色黄，具有乳酪样半固体或固体密度。主要含有凝固的和分解的。干酪坏死病变可多年不亦不液化，其内在菌或巨噬细胞内的结核菌，可转化成静止菌。
11.3.2 （2）液化和空洞形成
干酪组织的液化可因局部结核抗原浓度的突然上升，或由淋巴趋化因子吸引中性粒细胞及大进入局部起作用而造成。干酪样坏死液化形成空洞，其内在菌量多，可沿支气管播散，患者以飞沫性活菌污染环境，成为结核病的传染源。11.4 病灶的愈合结核病灶在人体细胞免疫作用及药物的影响下逐渐愈合，其方式有：渗出性病变的渗出物的吸收、消散；吸收消散的过程中可伴有纤维组织增生，最后形成特异性索条状或星状；局限性干酪病灶失水干燥，钙质沉着，转变为钙化灶。11.5 病灶的扩散由于各种原因致机体抵抗力降低或治疗不及时，结核菌可依脏器特点，发生各种不同的扩散，如形成全身性播散，甚至粟粒性结核，等。12 肺结核的临床表现12.1 症状和体征12.1.1 （1）全身中毒症状
①：是肺结核病变的标志之一，初起时热度低，多表现为午后低热或活动后升高，病灶急剧进展或扩散时，发热显著，呈稽留热或弛张热。
②：常在夜间熟睡或醒时全身，在病情进展或身体疲劳虚弱时明显。
③全身不适、倦怠、乏力、食欲减退、、、妇女等轻度和自主紊乱的症状。
12.1.2 （2）呼吸系统症状
①咳嗽、咳痰。早期仅和少量黏液痰，病变扩大，有空洞形成时，痰呈脓性且量多。若并发支气管结核，则咳嗽加剧。
②咯血：1/3～1/2患者有咯血，量不等。痰中带血丝，多为病灶内壁通增高引起，多为损伤所致，大咯血后持续发热，常提示病灶播散。
③：由病灶的神经而引起的胸痛，部位不固定，时隐时现，不受呼吸影响，多呈钝痛。当病变波及时呈针刺样痛，随呼吸、咳嗽加重。
④晚期可出现呼吸困难。
12.1.3 （3）变态反应性症状
较多见于女性和，常在小腿前侧，多发。分散或融合成片的红色小结节亦可见于大腿和前臂伸侧。约在3周。长期低热者，常有踝及节红肿和痛，局部有皮管周围炎和的沉着。滤泡性眼较多见于初染的1岁幼儿，典型者在眼的血管边缘，有散在黄白色。
12.1.4 （4）体征
早期病变范围较小或因病变部位深可无明显体征。病灶范围较大及病灶活动期患者常有：①颜面苍白、面颊潮红；②患侧受限、轻度浊音、咳嗽后闻及中、小湿性啰音，呼吸音粗糙及管状呼吸音。③当肺部病变广泛纤维化或胸膜增厚，粘连时，可见气管偏向患侧、胸壁凹陷、肋间隙变窄、浊音，健侧可出现代偿性体征。12.2 临床类型12.2.1 （1）原发综合征
初染结核灶由小病灶以及肺门和纵隔淋巴结炎构成，症状轻微、短暂、有、咳嗽、食欲缺乏、减轻、倦怠等，数周后好转。X线胸片可见呈云雾状浸润，边缘模糊的原发灶及肺门淋巴结肿大。在原发灶和肿大淋巴结间，有相连增粗的引流，因而形成哑玲状双极现象。原发恶化时，可引起肺部原发病灶的进展、结核性等，偶有液化形成空洞和病灶的支气管播散。当乳幼儿的肿大淋巴结压迫支气管形成不完全阻塞时，可出现阻塞性。可直接或通过淋巴管蔓延到附近的纵隔淋巴结。干酪样淋巴结破溃到支气管造成支气管结核。淋巴结结核破溃到血管，细菌进入，造成程度不等的血行播散。
12.2.2 （2）血行播散型肺结核
①急性粟粒型肺结核：粟粒型结核可在初染后发生，亦可在感染数年至数十年后，因潜伏菌恢复活力而发病。细菌可从肺部原发病灶或从身体某个进入血行而造成粟粒型结核。一般起病急剧，有、、、不振、盗汗等。但也有发病者。常有体重下降、软弱无力、胃肠功能紊乱等。由于肺部广泛损害，可引起气急和发绀。胸片显示弥漫性，均匀的典型粟粒结节。
②亚急性、慢性：若结核菌少量而间歇分批入侵血液循环，其临床表现只有低热、淋巴结肿大、和、肝以及痨性等。老年结核病复发者也可有、肾、皮下组织或皮肤的破坏性病变。
12.2.3 （3）浸润型肺结核
浸润型肺结核多见于曾受过结核菌感染的成人，一般认为与原发结核病有密切关系。它可在机体抵抗力下降时，结核杆菌侵入肺内或旧病灶的结核杆菌再度繁殖所致，其病变多以肺尖或肺尖下部的浸润开始，常见的病灶是程度不等的炎症浸润和纤维结节的混合性病灶。病变有时自行愈合，病人毫无症状，但若干酪灶潜伏菌的活力增强，干酪物液化形成空洞，则可引起支气管扩散，如病变发现早，经适当治疗，则多能在6个月内吸收好转，而呈纤维化、钙化、即使出现空洞，若洞小、壁薄，也可经治疗而闭合。
12.2.4 （4）慢性纤维空洞型肺结核
慢性纤维空洞型肺结核是浸润型肺结核病变发展的结果。往往是由于发现不及时，治疗不当，细菌耐药等所致。病程长，较难彻底，有条件者可作肺切除术。病变包括有厚壁空洞、薄壁空洞、渗出性病灶、坏死性病灶、纤维化或钙化病灶。常并有肺气肿和胸膜增厚。患者有慢性咳嗽、咳痰、胸闷、心悸等症状。大量咯血后常出现支气管扩散灶而加重病情。病程长，久病后发生大量肺组织的破坏和纤维组织增生，肺乃变硬，称为肺硬化。进而可导致阻力增加，形成。13 肺结核的并发症13.1 气胸粟粒型肺结核偶可引起双侧。13.2 支气管内膜狭窄支气管内膜狭窄由支气管内膜病变引起。13.3 支气管扩张常位于上肺叶，称干性支扩。可致致死性大咯血。13.4 脓胸是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生在之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。13.5 肺曲菌病在结核空洞中常见。咯血为本病的主要死亡原因。13.6 慢性肺源性心脏病是由重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。14 实验室检查14.1 痰结核杆菌检查痰液中找到结核杆菌是诊断肺结核的最可靠的依据，通常可用直接涂片法，特别是厚涂片法作初步检查。有条件可做染色法检查。无咳痰时，可抽空腹结核菌。培养法精确可靠，必要时可做动物接种。14.2 血清学检查近年来已开展酶联免疫试验（ELISA）法结核，用PCR法检测分枝杆菌。14.3 结核菌素试验现在通用的结核菌素有二类，一是（OT），由结核菌培养滤液制成，含有杂质。1952年世界卫生组织将旧结核菌素，10万U/ml结核菌素，相当于1000mg。另一类是结核菌纯蛋白衍化物（PPD），系从旧结核菌素滤液中提取结核蛋白精制而成，国际上常用世界卫生组织委托丹麦研究所者，定名为PPD-RT23。15 辅助检查15.1 影像学检查影像学检查对肺结核的早期诊断，病灶的、定位、定范围及其发展情况与治疗效果均具有重要作用。X线病变大致有：斑点结节状、密度较高、边缘清楚的纤维包围的干酪灶，云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎症渗出病灶；以及具有环形边界透亮区的空洞形成。除透视、拍片外，必要时可行计算机体层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）等检查。15.2 纤维支气管镜检查可发现支气管腔内结核病灶，亦可取分泌物供检查。15.3 活组织检查淋巴结病理检查有助于例的诊断。16 肺结核的诊断1.有肺结核密切接触史，或容易诱发或并发肺结核的病史，过去曾患过、或者。
2.具有肺结核的早期症状、如咳嗽、痰内带血、长期低热、消瘦、食欲缺乏、乏力、盗汗等。
3.在上、下或区的固定部位听到湿性啰音，尤其在咳嗽末紧接着吸气听到者，对肺结核的早期诊断有意义。
4.痰中发现结核杆菌，加快，PCR法查分枝杆菌阳性等。
5.影像学检查病灶呈边缘模糊不规则云雾状阴影或有空洞、新的扩散病灶，对活动进展期的肺结核诊断有帮助。17 鉴别诊断肺结核与许多疾病的临床表现和X线检查有之处。鉴别诊断要依靠病史，体征，必要的化验检查和X线检查全面。肺结核须与下列疾病鉴别。17.1 慢性支气管炎常有慢性咳嗽、咳痰、反复发作，但无明显全身症状，可有湿啰音。X线可见纹理增粗和肺气肿征象。17.2 大叶性肺炎起病急剧，高热、寒战、胸痛、咳嗽、色痰、增高，以中性粒细胞为主，X线见病变密度一致，吸收亦远较结核快。17.3 支原体肺炎和病毒性肺炎和在X片常需和浸润型肺结核鉴别，但吸收较结核快，病灶多在2～3周内完全吸收，发热和呼吸道症状持续时间也较结核为短，病后1～2周时血清阳性反应以及特异性阳性有助诊断。17.4 支气管扩张支气管扩张患者往往从幼年发病，慢性咳嗽，咳大量脓痰、咯血等。X线检查无实质性病变，可见下叶肺纹理增粗，有时伴有支气管周围炎症或所谓“卷发影”。支气管造影和可确诊。17.5 肺癌周围性和结核球的鉴别是：结核球边缘多整齐，周围常有播散的病灶，病灶本身常有钙化，断层可见小透明区，肿块常在4cm以下，病变多静止。而肺癌的边缘常呈状，密度较匀，周围缺少播散灶，一般病变无钙化，在观察中常有不断增大。17.6 肺脓肿的特点为咳大量带臭味的脓性痰。常为一个脓腔，脓腔周围肺的炎症较显著，无纤维化或其他增生性病灶，病程稍长可发生。肺结核空洞的痰量不多，不呈脓性，病变多呈多发性小空洞或空洞外形不规则。痰结核菌阳性。18 肺结核的治疗18.1 支持疗法适当休息，凡有高热、大咯血、自发性气胸及心肺代偿功能不全的患者，应卧床休息，待病情改善后，应适当活动；一般患者在治疗中不必停工休息，只需加强休息，减轻体力活动，营养。18.2 对症疗法如止咳祛痰治疗，加强营养。18.3 抗结核药物治疗抗结核药物治疗即基础治疗或化疗。 以早治、联用、规律、适量、全程为原则。80年代初期我国提出7种主要抗结核药物：、链霉素、、、、、。以后又研制出许多抗结核新药。
18.3.1 （1）化疗原则
早期、联用、适量、规律、全程。
18.3.2 （2）化疗方法
顿服疗法、间歇疗法、不住院治疗、短程疗法、超短程疗法、监督（督导）治疗（DOT或DOTS）
18.3.3 （3）常用药物
常用杀菌药中异烟肼、利福平为全杀菌药，链霉素、吡嗪酰胺为半杀菌药。常用药如对氨、乙胺丁醇、、、、氨硫脲（见表7-3-3）。常用新药如、、、氟氧沙星、等。复合药中如卫肺特与卫肺宁。
①异烟肼（INH）：为抗结核首选药，对细胞内、外和旺盛或近乎静止的结核菌均有杀灭作用。成人200～300mg/d，儿童10mg（/kg·d），1次顿服或分3次服。对结核性脑膜炎和等急性血行播散性结核，可增加剂量或给药。间歇疗法剂量600～800mg/d。主要：，周围神经炎、肝功损害、皮疹、发热、精神失常。
②链霉素（SM）：为最早发现的抗结核药，对中性或碱性环境中的结核菌有较强的杀菌作用。成人750mg/d，儿童15～20mg/（kg·d），一次肌内注射。鞘内给药，无论成人或儿童，按每次1mg/kg计算。副作用有眩晕，减退、口周、过敏疹等。孕妇应用后可引起潜在性链霉素。
③利福平（RFP）：对结核杆菌有强大的杀菌作用，但易产生耐药性，故不宜单独应用，成人450～600mg/d，儿童10～20mg/（kg·d），早餐前1h空腹顿服。间歇疗法600～900mg/d。主要副作用为肝毒性，可引起ALT增高、等；其他常见变态反应有“流感样”综合征、等。
（RFD）& 为利福平，作用相似或稍强于利福平，副作用小。剂量：成人0.15～0.2g/d，早晨1次。
④吡嗪酰胺（PZA）：吡嗪酰胺（PZA）在细胞内和酸性环境下，杀灭结核菌的作用显著增强，常用于短程化疗。成人1.5～2.0g/d，间歇疗法每次2～3g。儿童30～40mg/（kg·d）。主要是损害，用药期间应定期检查肝功能及血中浓度，可促进对尿酸的再吸收，引起高尿酸血症。偶见发热、皮疹及胃肠道反应。肝功能不良者及3岁以下小儿禁用。
⑤乙胺丁醇（EMB）：对结核菌有抑菌作用。成人0.75～1.0g/d，或25mg/（kg·d），分1～2次服，2个月后改为15mg/kg，间歇疗法每次30mg/kg，儿童用量酌减。副作用有，当大剂量应用时应每月检查眼底，还可见胃肠道反应及变态反应。对孕妇、儿童及肾功能减退者尽量避免使用。
⑥氨硫脲（TBI）：成人最初20～50mg/d，以渐增至100mg。儿童2～4mg/（kg·d），分3次服用。常见副作用为胃肠道症状，肝、害，等。肝、肾疾病患者，、贫血患者忌用。
⑦对杨杨杨酸杨酸钠：成人8～12g/d，儿童300mg/（kg·d）分2～3次饭后服。最常见胃肠道反应，对肝损害亦不能忽视。为减少胃肠道反应可加服碳酸钠或氢氧化化铝。
⑧抗结核新药：利福霉素类衍生物：80年代后发现了利福霉素的衍生物138种，目前利福布汀、、长效利福霉素等已用于临床试验治疗。酮类或喹诺酮类或氟物如氧氟沙氟沙、丙、、、沙星等对结核菌均有一定。新型大环内酯药物如δ-氧甲基红霉、、阿参等，β-内酰胺类与复如、/、等，的等均对结核菌有不同程度的抗菌活性。
18.3.4 （4）标准化疗方案
应当遵守标准化疗方案的原则，即标准化疗方案应由三种杀菌药组成，其中两种必须是全杀菌药，全程必须用两种全杀菌药（HR），如HRZ／HR。我国应当执行卫生部审定《全国结核病防治工作手册》推荐的国家统一标准化疗方案。
国际防痨和联合会（IUATLD）推荐的治疗方案见表1。
②卫生部审定推荐的国家统一方案：
A.初治涂阳及初治涂阴培阳病例：a.2HS（E）RZ/4HR；b.2S（E）HRZ/4H3R3；c.2HS（E）RZ/4HR（全程隔天用药）；d.2HSP（E）/10HP（E）（用于R供应困难时）。
B.复治涂阳病例：a.初治不规律的复治涂阳病例：2HS（E）RZ/4HR（同初治涂阳方案中的A，疗程结束痰菌未转阴，继续延长2个月，仍未阴转，采用下述复治方案。b.初治规律失败病例：2HSR2E/6HRE（全程隔天用药）。c.慢性排菌者（慢性传染源）：指用上述方案多次治疗痰菌仍阳性者，根据，选用敏感药物与备用药物组案，疗程应延长以8～10个月为宜。
C.初治涂阴与涂阴培阴病例：其中粟粒性肺结核与有空洞病例，采用初治涂阳病例方案，其余初治涂阴与涂阴培阴病例采用下述方案：a.2HSRZ/2H2R2；b.2HRZ/2HR。18.4 糖皮质激素疗法证为急性血行播散性肺结核、结核性脑膜炎、多发性结核性浆液膜炎、结核性炎大量积液毒症状重者、肺结核顽固性咯血、结核病变态反应如Poncet与结核结节性红斑。用法必须在有效抗结核化疗的基础上，加用口服，开始30～40mg／d，逐渐减量，疗程4～8周。18.5 中西医结合治疗抗结核药物加用辨证施治。祖国对结核病的认识由来已久，在治疗上也积累了丰富的。可根据不同病期表现辨证施治。18.6 免疫疗法结核病的是非特异性的，对那些检测指标不正常，确有细胞免疫功能低下，单纯疗效果不佳者可考虑应用免疫治疗，如转移因子、、等。耐药患者、难例、低下患者，用抗结核药物加，如白介素-2、、母等。18.7 局部治疗抗结核药物及支气管结核与淋巴支气管瘘。18.8 外科治疗外科治疗只占肺结核治疗的一小部分，最主要的治疗是有特效的抗结核药。经过多年的实践，现在结核的治疗已有的经验，有规范化的治疗方法。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术病人无例外也要应用抗结核药。
1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出切合目前临床实际肺结核手术适应证。
空洞性肺结核手术适应证：①经抗结核药物初治和复治规则治疗（约18个月），空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例；②如反复咯血、继发感染（包括）等，药物治疗无效者；③不能排除癌性空洞者；④，肺空洞化疗效果不佳或高度者。
结核球手术适应证：①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者；②结核球不能除外肺癌者；③结核球直径＞3cm，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。
毁损肺手术适应证：经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
肺门纵隔淋巴结核手术适应证：①经规则抗结核治疗，病灶扩大者；②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者；③病灶穿管、支气管引起，干酪性肺炎，内科治疗无效者；④不能排除者。
大咯血急诊手术适应证：①24h咯血量＞600ml，经内科治疗无效者；②部位明确；③心肺功能和全身情况许可；④反复大咯血，曾出现过、窒息先兆或、者。
自发性气胸手术适应证：①气胸多次发作（2～3次以上）者；②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者；③液气胸有早期感染迹象者；④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者；⑤气胸侧合并明显者；⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。
18.8.1 肺切除术前准备
18.8.1.1 （1）胸部X线检查
这是决定手术适应证及手术方式的主要根据。要收集发病后所有X线胸片动态观察了解病变情况和病变有无播散，术前1个月内的X线胸片了解有无新鲜病变是否出现；X线胸片上残留病灶或纤维化也可对肺功能有较大影响，必要时术前CT检查更好显示小病变。
18.8.1.2 （2）痰结核菌及耐药性试验
了核是否在活动期，对大量排菌病人，术中最好双腔插管，并注意吸痰，避免病变播散。了解耐药性情况，利于手术前后的用药。
18.8.1.3 （3）鉴别诊断
主要目的是鉴别病人块影是否为癌或结核及癌都存在。还有毁损肺，当一侧胸膜增厚，内有一些透亮区，其病因除结核外，还有支气管扩张、肺慢性感染最终也能出现这种情况，如痰结核菌阴性，对侧又没有播散病灶，就可能不是结核。可经皮或经纤支镜行肺可发现进行鉴别。
18.8.1.4 （4）肺功能检查
了解病人的肺功能能否忍受手术，即是否经受得住手术打击，以及术后余肺功能能否维持适当的生活质量及工作能力，这须结合切除病变考虑。最可靠而简单的方法是（或第1秒最大呼气量），如预计值＞80%，可认为正常，任何手术都可进行。如＞60%要考虑能否手术，＜40%认为是禁忌证。
18.8.1.5 （5）心功能检查
肺结核手术患者年龄一般不大，心功能有问题的不多。但对高龄、重症者，须检查有无隐匿性管病变，如有、硬化，或、冠状动脉病变等。
18.8.1.6 （6）肝肾功能检查
抗结核药有的影响肝功，须待治愈后再手术。
18.8.1.7 （7）补充营养、纠正贫血
重症患者的，术前要补充营养并纠正贫血；长期卧床的要适当下地活动锻炼。术中要常规备血，出血量多时要。
18.8.2 肺切除手术方式的选择
肺切除的手术原则是尽可能切除病灶及保留最大量的健肺组织。具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。肺切除按切除组织多少，可分为病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺叶切除、肺叶加肺段复合切除、不同叶肺段切除、全肺切除、双侧肺部分切除等几种，各种手术方式各有其特点及适应范围。具体手术类型的选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。
18.8.2.1 （1）病灶挖出
常用于近肺表面的如、错构瘤的治疗，结核治疗不用本法。病灶挖出主要应用在肺良性病及结核灶不能鉴别时，术间先挖出病变送病理冰冻检查，如肯定为结核则要扩大切除。
18.8.2.2 （2）楔形切除
在肺结核治疗上应用的机会也很少，只适用于小的结核球及1cm以下的结核病灶。一般情况下，结核主病灶周围的卫星灶不易切干净，甚至出现在切缘中，易发生并发症。
18.8.2.3 （3）肺段切除
适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。在较有效的抗结核药应用后，结核病变常较局限，且肺段切除能最大限度地健康肺组织。最常用的是左上后段切除、下叶尖段切除。因各段体积都不大，解剖较多，不易分出而且病变多为排菌的空洞，一般都主张做“干净”的肺叶切除。
18.8.2.4 （4）肺叶切除
病变局限于1个叶内的做；累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段，可做多段切除，多叶或肺叶加。这是目前最常用的手术方式，可以较彻底切除病变，又保留足够的健康肺组织。手术操作较肺段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有较紧的粘连，也有余肺表面漏气、出血等问题。结核病变的扩散以支气管途径常见，直接跨叶的很少，因此病灶破裂的危险性不大。只要余肺健康，即使右中下叶或上中叶双叶切除后，残腔也多能填满。常做的是左上叶或右上叶加下叶尖段，左上尖后段加下叶尖段切除。这类切除因有2个支气管残端，多处肺破损面，留下的肺组织与胸腔形态不相称，手术并发症率最高，尽量少用这种切除方式。
18.8.2.5 （5）全肺切除
一侧毁损肺，有持续痰菌阳性，反复咯血或继发感染的病例，应做。上叶和下叶肺切除后，若仅留存中叶，术后易引起中叶支气管扭曲，造成中叶不张和，也应考虑全肺切除术。从手术操作上说并不太困难，但因处理一侧肺动静脉总干，如有损伤危险性较大，全肺切除损失的肺组织多，只用于一侧毁损肺等有广泛病变的情况。右肺体积大，如切除的肺仍有一定功能，而左侧又因有陈旧病灶，功能已有一定减退的，术后差，有可能形成呼吸残废。病变严重至需全肺切除，对侧常有播散病灶，要仔细估计对侧病变的情况，必须病变稳定、有相当正常的肺功能。因全切术后纵隔移位，留下的一侧肺体积增大，会有一定程度的肺气肿，多年后肺功能渐减退，甚至形成，肺心病。因此有的主张在全肺切除后同期或加，多数人不主张在肺切除术后同期常规做胸廓成形术。肺切除术后遗留的残腔，一般无症状，多数在几周或几个月后消失。只对少数病例在上叶切除后，余肺叶较小或也有结核病灶，粘连严重，难以松解时才考虑做局部胸廓成形术：切除第2～4的后外侧段，保留前段，以避免前胸壁内陷。为避免畸形，也可采用胸膜成形术：在切除上叶后，在胸腔顶剥脱壁层胸膜，不切除肋骨，使胸膜内残腔变为胸膜外腔，渗血可潴留在此腔内，维持纵隔在正中位，可有效地限制余肺过度膨胀。
18.8.2.6 （6）双侧肺切除
如双侧有局限性病变，须行叶或段切除的，可行同期或分期双侧切除。双侧同时肺切除，适应证为患者好，肺功能好，切除范围为一侧1叶加对侧1～2段。同期手术减少再次手术的痛苦，也避免术后未切除一侧的病变恶化或播散。但术后处理较困难，双侧均有，影响有效的咳嗽排痰。目前双侧肺切除的适应证已经很少。多选择较安全的双侧分期手术，一侧术后如恢复良好，在3～6个月后对侧再手术，第2次术后，肺功能常有较大的影响，恢复慢。
18.8.3 肺结核肺切除术后处理
除一般胸部大手术后处理，如体征的、营养、早期活动等外，后必须注意的特殊问题是胸腔引流管及呼吸道的通畅。
肺部分切除后胸腔总有一些出血及积气，必须放引流管排气排液，以恢复胸腔的生理负压状态，使余肺膨胀至填满胸腔，残腔不再存在，这是减少术后并发症的重要措施。保持胸腔引流管通畅要注意：①术间引流管应放在合适的位置上，如太低膈肌，不得不过早拔除，液体就不能充分排出。②术后要经常挤压引流管，不使液体在管中存留。在病人体力允许的情况下坐起，采取前俯后仰，左右摇动等方法，使液体尽量流至引流管口附近排出。③防止引流管过长、扭曲、被压或脱出至皮下。经常X线检查，如见引流管位置不合适，与液气腔隔开，可适当拔出或转动调整，必要时加低负压吸引。④请患者行、咳嗽，使肺膨胀，残腔迅速消灭，引流管就可拔除。引流管一般放24～72h。根据引流排气持续时间而定，拔管指征：①胸内已无气体排出，引流液渐减少至消失；②引流管在水封瓶中的水柱已无波动；③X线检查余肺已膨胀，无积液及气体，或液气已与引流管隔开，引流管已不起作用。如怀疑胸腔感染，或持续漏气，放置时间可以延长数天。余肺切除放引流管（常在前上胸），主要目的在了解并调节胸内负压，术毕即夹住，后短暂放开观察力或放出气体、液体。
18.8.4 肺切除术后并发症
除了如出血、肺不张、肺炎、切口感染等一般胸部手术并发症外，与肺结核有特殊关系的并发症有：
18.8.4.1 （1）结核病灶管状播散
因结核病手术的多为有空洞排菌的患者，在情况下平卧位不能有效排痰，如吸痰不及时、不充分，容易引起病变播散。术后因疼痛等种种原因不能排痰，也有类似的危害。结核播散常与支气管胸膜瘘同时存在，带菌的分泌物很容瘘口吸入同侧余肺或对侧肺，一般结核细菌侵入肺部后，数周才在肺部出现阴影。手术及支气管胸膜瘘所致病灶，常导致混合感染，病人很快出现高热等中毒症状，咳嗽、排黄痰、痰中易查到结核菌。X线胸片到散在片状浸润阴影，且进展很快。治疗上要积极给各种抗结核药及一般。预防重点在于要选择在病变相对稳定时手术；术前常规抗结核药物治疗控制排菌量；排菌患者须用气管双腔插管；术中加强吸痰，术后促进排痰等。
18.8.4.2 （2）支气管胸膜瘘
对于支气管残端瘘及肺表面小支气管瘘，无须特殊治疗较易愈合。重点在于支气管残端内膜结核缝合不妥造成胸膜瘘和支气管内膜结核病变所致的胸膜瘘，前者常在术后早期出现，后者发生时间较晚。肺切除术后，如发现胸腔引流管持续漏气超过10～14天，应怀疑并发支气管-胸膜瘘。缝合技术缺陷所致瘘的表现：术后引流管持久漏气、咳嗽、有血痰。晚期瘘常突然呛咳、痰带血、气短，如肺已完全膨胀的，胸部X线检查出现空腔或同时有液平面，原有残腔的不缩小反而扩大。胸腔很染，经胸腔穿刺，气体抽不完，从腔内注入，很快咳出蓝色痰，或从支气管内注入，出现在胸腔中。支气管残端瘘口呼吸时有气体进出，也有痰液进入胸腔（多已成脓腔），感染不易控制。
治疗：首先是支持疗法，控制感染，消灭残腔，最后使残端瘘口愈合。急救措施是安放胸腔闭式引流或加负压吸引，约20%瘘口可以闭合。如瘘口不愈，残腔持续存在，应改为开放引流。在病变稳定感染控制后，行胸廓成形术以消灭残腔。
感染引起的瘘要注意预防：①病变治疗至相对稳定时手术。②掌握手术时机，对估计药物无法治愈的病变，不要拖延过久，致药物都发生耐药性后才转外科，保留一二种有效的抗结核药术后应用。③大量排菌的病人术前，了解准备切断处支气管有无结核病变。④病变较广，且有一定活动性患者。尽量避免行肺段切除及复合切除。⑤手术时注意支气管残端不要留得太长，适当缝盖，别撕破病灶污染胸腔。采取适当措施，避免残腔形成（如适当固定余肺，使其形态与胸腔更相适应，胸膜外剥离，使壁层胸膜贴在肺表面，把残腔留在胸膜外，靠血性渗出物充填，最后吸收机化等）。⑥术后尽快使余肺膨胀，消灭残腔，壁层脏层胸膜粘连，即使支气管残端有感染，也可用药物控制，不至于破开，形成空腔，影响瘘口愈口。
18.8.4.3 （3）肺切除残腔形成
这是各种疾病肺切除后都能遇到的问题，但对结核手术后更有意义。残腔本身可能就是轻微支气管瘘不断漏气的表现。
全肺切除后术侧胸腔由膈肌上升，纵隔移位，肋间隙狭窄而缩小，最后胸内的液体机化，使残腔消失。肺部分切除后也有类似改变，因此只剩下1个上叶或顶区肺，也常能填满胸腔。但如由于某种原因，其他使胸腔缩小的因素起的作用不大，余肺又不能充分膨胀，或体积太小，就会形成残腔，如果肺没有持续漏气，大部分残腔经过处理都会消失，有的腔中有渗液，后渗液吸收，胸膜粘连腔消失。如胸穿或闭式引流气抽不完，残腔持续存在，就有支气管胸膜瘘存在的可能，在证实诊断后，按上述各种方法处理。
残腔的预防：术后保持引流管通畅，把气体引出；注意排痰，保持呼吸道通畅，使肺尽快膨胀；在术间如发现余肺体积较小，无法填满，及膈神经压榨术，使膈肌上升，或在术后再加把膈肌顶上；或在术间剥离壁层胸膜把胸膜内腔改为胸膜外腔。
18.8.4.4 （4）术后脓胸
支气管瘘几乎无例外的合并脓胸，感染可为结核性、非结核性或混合性，临床表现为发热、胸痛，如胸内多，有呼吸困难。有瘘的咳嗽频频，咳出脓性痰。治疗：在早期全身用药及支持疗法外，彻底抽脓或放引流管排脓后，感染控制、肺膨胀，残腔消失，脓胸可以痊愈，如久治无效，脓腔持久18.9 护理1.按内科护理常规，指导患者休息和活动。2.按呼吸道，工作人员进入病房或与患者接触，须穿衣、裤、鞋、戴口罩、帽子。与患者接触后，双手用肥皂、冲洗，必要时在75％中3～5min。3.注意病情变化，如咯血、高热、呼吸困难等应立即通知。&4.患者用过的药杯用含1.5％的浸泡30min，（如为或搪瓷药杯亦可高压蒸气或煮沸消毒）1／d；茶壶用高压蒸气灭菌每周1次；大器用含氯消毒剂（同上）浸泡30min后刷洗备用。5.病室定时开窗2～3／d，每次30～60min；紫外线消毒1～2／d，每次30min；用1.5％有效氯的含氯消毒剂喷洒地面每周1次，擦洗床头柜及窗台1～2／d，每日湿扫床1次。6.严格消毒痰液，痰液、痰缸分别煮沸消毒后，将痰倒入下，痰缸用清水刷洗入1.5％有效氯的含氯消毒剂50～100ml，并加盖备用，每日换痰缸1～2次。7.宣传卫生知识，教育患者不随地吐痰，咳嗽、喷嚏、大笑或大声讲话时用手或手帕掩口鼻，外出有痰时可吐在纸上或痰瓶内，带回病房烧毁或刷洗消毒后再用。对探视人员进行呼吸道隔离教育，接近患者时要戴口罩。严禁将儿童带入病房。8.出院患者被褥要经日光曝晒8h，对用过的器具均应消毒后待用。18.10 复工标准及随访病变部分吸收，痰菌连续阴性3个月以上，可以恢复工作。治疗过程中必须按医嘱定期复查，完成全疗程停止治疗后，出现症状时复查，毋需定期复查。18.11 疗效考核标准遵照1981年全国结核病防治工作会议决定，以痰结核菌阴转为主要指标，结合X线改变和临床表现，一般可按痰菌、病变、空洞分项判定疗效。
18.11.1 结核菌检查结果
以查痰为主，无痰或儿童可抽，雾化吸入后留痰或取BALF查结核杆菌，常规作，必要时作培养。阴转：连续3个月痰菌阴性，每月至少查痰1次。阳转（复阳）：原来持续阴性或已阴转者，连续2个月或6个月的间断排菌2次者为阳转，随访过程中偶尔1次阳性不作阳转论，尚需继续检查。
18.11.2 病变改变情况（与治前相比）
（1）明显吸收：病变吸收1／2及以上者。（2）吸收：病变吸收不足1／2者。（3）无改变。（4）恶化：病变范围增大或出现新病变者。
18.11.3 空洞改变情况（与治前相比）
（1）闭合（包括瘢痕愈合和阻塞愈合）或消失。（2）缩小：空洞平均直径缩小1／2以上者。（3）无改变：包括空洞平均直径缩小不足1／2者。（4）增大：空洞平均直径增加1／2以上者。18.12 综合疗效标准（1）临床治愈：痰菌连续阴性（或阴转后持续阴性），病变吸收或无活动性，空洞闭合，均达半年以上者；如有空洞，则需满疗程停药后痰菌连续阴性1年以上。（2）显著有效：痰菌连续阴性（或阴转后持续阴性），病变明显吸收或吸收，空洞闭合或缩小，均达3个月以上者。（3）有效：痰菌持续阴性，病变明显吸收、吸收或无改变，空洞闭合、缩小或无改变，均达3个月以上者。（4）无效：痰菌和X线均无改变者。（5）恶化：具备以下一项者：痰菌阳转；病变增多；空洞增大及（或）出现新空洞。
复发：指化疗结束、痰菌阴性、空洞闭合、病灶稳定1年灶变活动、痰菌复阳、或空洞复张者。
治疗失败：指化疗（短化疗6个月，标准化疗18个月）后痰菌仍阳性，或病灶增多者。19 预后由于有效抗结核药的应用，手术经验不断积累，麻醉及术后监护的进步，总的说来肺切除的安全性增加，并发症率下降，手术死亡率明显降低。但由于目前需手术的多为有空洞、痰菌（＋）、肺功能差，伴有脓胸支气管胸膜瘘或为毁损肺的，有相当一部分术后病人有并发症，或肺功能差呈呼吸残废状态，影响恢复工作及生活质量。影响手术结果的因素：①重症病人，肺功能差，痰菌已有耐药性的，死亡率及并发症率均高。②切除范围大小说明病变范围的不同，全肺及复合肺切除的效果就较差。③麻醉、手术技术及术后处理水平的不同：未精心管理的麻醉，病灶播散的明显较多；技术水平不高的医师，不管用什么方法缝合，都可能出现支气管瘘。在经验丰富的单位，支气管残端简单的间断缝合近年来瘘也很少见。术后管理不佳，会发生很多并发症，且不能及时发现及处理，也会影响手术结果。
1990年全国抽样调查，肺结核患病率为523/10万，估计全国有传染性肺结核病人约150万。每年因结核病死亡接近23万人。全国受结核菌感染人数约3.3亿人。在结核患者中有34.7％是耐药病人，给治疗带来困难。而且艾滋病在我国的传播和入口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题。20 肺结核的预防20.1 控制传染源发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节，应做到早发现，早治疗，为此应定期集体肺部健康检查，实施登记管理制度。痰涂片阳性（涂阳）肺结核是主要传染源，消灭传染源是控制结核病的对策。初治涂阳肺结核与复治涂阳肺结核，是化疗的最主要对象。20.2 切断传播途径管理和处理患者的痰液，其主要方法是：开展性卫生运动，广泛宣传防痨知识，养成良好的卫生，不随地吐痰，结核患者的痰应吐在纸上并焚烧，或咳在痰杯中加2%皂或1%（约2h即可灭菌），接触物直接在阳光下曝晒（数小时可灭菌）。20.3 接种卡介苗接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗，阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内地城市，或新兵入伍时，必须作，阴性者接种卡介苗。20.4 化学预防已感染者选择性化学预防如下：
（1）排菌患者的密切接触者，如结素试验阳性（未种卡介苗）的儿童，强阳性的青少年。
（2）儿童、青少年结素试验阳转，成年人结素试验强阳性。
（3）非活动性肺结核有下列情况之一者：①长期大量、、细胞药物治疗者；②放射治疗；③胃切除术前后；④新兵、新学员结素试验强阳性；⑤结核与艾滋病双重感染者，艾滋病患者结素试验阳性；⑥肾的受者有结核病吏，或有非活动性肺结核；⑦糖尿病合并非活动性肺结核；⑧结素试验阳性的硅沉着病（）患者。
化学预防应用异烟肼成人0.3g／d，儿童6～8mg／（ks·d），顿服，疗程持续6个月。相关文献
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讲的很详细 语言易懂 适合初学者学习
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