1、急性咳嗽的主要病因：包括普通感冒、急性鼻窦炎、急性气管-支气管炎、过敏性、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。其中普通感冒是急性咳嗽的最常见原因。普通感冒咳嗽的发生机制为：A.病毒引起的鼻分泌物后流。B.病毒感染产生的炎症介质可能导致上呼吸道传入感觉神经敏感性增高。2、亚急性咳嗽的主要病因：感染后咳嗽，占48.4%，UACS /PNDs占33.2%，咳嗽变异性哮喘，占15.8%。因此UACS /PNDs也是感染后咳嗽的原因之一。3、慢性咳嗽的主要病因：UACS是慢性咳嗽的最常见原因之一。&&&& 其中，鼻-鼻窦疾病均可引发UACS：包括变应性、常年的非变应性、感染后、细菌性鼻窦炎、变应性真菌性鼻窦炎、解剖学异常导致的、理化刺激引起的、职业性和药物性和妊娠等。二、UACS的临床表现&&&&& （1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴。过敏变应性表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。09年修订版本中，UACS诊断：&&&&&& （1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴；　　（2）鼻部、咽喉基础疾病史；　　（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。三、UACS的临床对策（一）临床上需重视对UACS的合理诊治：UACS是急性和慢性咳嗽的最常见原因，其中继发于各种鼻窦炎的UACS\PNDs是慢性咳嗽最常见的病因。a) 症状和体征无特异性, 根据病史和体征无法确诊。i. GERD 偶尔也与 UACS类似；ii. 20％的患者无上呼吸道症状。b) 诊断UACS，需结合症状、体检、鼻窦影像学以及对特异性治疗的反应才能确诊。i. 鼻窦炎临床上可无症状。UACS的临床表现：咳嗽，咽喉部滴，频繁清喉，喉咙痒，口咽部粘膜鹅卵石样观，口咽部粘液附着，鼻塞流涕和声嘶等。UACS的症状和指征无特异性，通过病史和体格检查难以确诊。（二）临床上对UACS的合理诊断：是否咳嗽，然后是详细的病史和体格检查，临床症状、体格检查和影像学等等，最后使用第一代抗组胺药+伪麻黄碱（A/D）治疗。以下问题可能有助于UACS的诊断：是否有鼻漏？是否有清喉、吞咽时有粘液或咽喉发痒？是否有过敏或鼻窦疾病的病史？患者近期是否有上呼吸道感染？经经验治疗（第一代抗组胺药/减充血剂，鼻内类固醇）症状得到改善或消除有助于UACS的确诊。（三）咳嗽的一体化处理方案：&&& 慢性咳嗽的初始治疗首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱（A/D）治疗。&& 普通感冒引起的咳嗽，针对UACS合理用药① 首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗。② 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。UACS治疗新进展① 变应性UACS可单独吸入鼻皮质类固醇或联合无镇静作用的抗组胺类药物治疗。② 非变应性UACS可以用第一代抗组胺药和减充血剂治疗。四、镇咳药物在UACS临床处理中的作用（一）常用UACS治疗的药物成分:① 马来酸氯苯那敏（扑尔敏）（A）：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性。② 盐酸伪麻黄碱（D）：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响。③ 氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽。（二）扑尔敏和伪麻黄碱（A/D）协同作用，有效缓解UACS。（三）右美沙芬比可待因疗效好，副作用少。&右美沙芬直接抑制咳嗽中枢，有效控制UACS。右美沙芬临床应用更安全。右美沙芬不良反应少，安全性显著优于可待因。1989年世界卫生组织（WHO）认为：右美沙芬是能够取代可待因的一种镇咳药。&&&五、UCAS的治疗&&& 依据导致PNDs的基础疾病而定。全年性：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。
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运用中医或中西医结合方法诊治疱疹性咽峡炎、手足口病、顽固性口腔溃疡、疱疹性口腔炎...
杨东新，男，毕业于广州中医药大学，医学硕士，于2014年3月至6月在意大利锡耶纳大学医...
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&慢性咳嗽的诊断和治疗
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南京市继续医学教育通讯2014年8月第13卷第七讲
&慢性咳嗽的诊断和治疗
&&&&&&& 作者：东南大学附属中大医院呼吸内科 韩淑华&&&&&&
以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周且胸部X线检查无明显异常者，临床上通常称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊最常见的一种病症，在美国约占呼吸专科门诊的14％一23％，国内没有具体的统计数据，估计比美国还要高。在广州呼吸疾病研究所，此类患者占专家门诊患者的lO％～30％，其中不少患者病程长达数年乃至数十年，他们的一项调查发现，72．5％的慢性咳嗽曾被诊为支气管炎”或“慢性支气管炎”。由于诊断不清，这些患者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，不仅严重干扰了患者的日常生活、学习和工作，使患者身心遭受极大的痛苦不堪，还造成极大的医疗资源浪费。欧美研究慢性咳嗽将近有30年的历史，我国21世纪以后由广州呼吸疾病研究所钟南山教授牵头才开始进行比较系统的研究，虽然研究起步较晚，但在病因诊断、治疗和发病机制方面亦有了初步研究结果。
作为全科或呼吸内科医生，经常会接触到慢性咳嗽患者，为减少对慢性咳嗽的误诊误治。每个全科及呼吸内科医生在临床工作中应该了解慢性咳嗽的病因、如何诊断及针对性的治疗。
一、慢性咳嗽的常见病因
早期欧美国家的研究表明，慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征(postnasal drip& syndrome，PNDs)、咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)和胃食管反流(gastroesophageal renux，GER)，这三大病因大约占慢性咳嗽病因的72％～95％。近年来国内外研究发现，嗜酸细胞性支气管炎(eosinophilicbronchitis，EB)亦是慢性咳嗽的重要病因，大约占慢性咳嗽病因的13％一22％，已经成为广大专家共识的第四大病因。我国2009年修订版的咳嗽指南指出我国慢性咳嗽的常见四大原因为（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）（2）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（3）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（4）胃食管反流性咳嗽（GERC）
二、询问病史和体格检查
慢性咳嗽通常没有发热、咯血、呼吸困难等明显的伴随症状，胸部x线检查亦无明显的病变，临床上似乎很难找到有价值的诊断线索，但只要仔细询问病史，还是有可能找到一些提示诊断的蛛丝马迹。通过询问病史和体格检查，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，将注意力集中于相应的病因。
临床病史包括咳嗽特征、伴随症状、职业史和用药史等。咳嗽特征包括咳嗽性质、时相及程度，诱发因素。咳嗽性质分为干咳与湿咳，临床上大部分慢性咳嗽患者表现为干咳。干咳多因非感染性病因所致，如咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽等。而湿咳，特别是脓痰者则多为感染性病因所致，如支气管扩张、部分鼻后滴流综合征等。咳嗽时相可以分为日间咳嗽与夜间咳嗽，鼻后滴流综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎、支气管扩张多为日间咳嗽，而夜间咳嗽常见于咳嗽变异性哮喘。病史询问时还应特别注意肺外的伴随症状，如打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流涕、口咽黏液附着感、咽痒等鼻咽部症状，有无腹胀、反酸，反食、胸骨后烧灼样感等反流相关症状。儿童患者还要注意异物呛入史的询问。有高血压史的患者应注意有无服用血管紧张素转换酶抑制剂。
三、临床辅助检查
慢性咳嗽的病因众多，涉及的实验检查亦是多种多样，对病因诊断起着重要甚至关键的作用。实验室检查包括（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查包括通气功能和气道高反应性（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）鼻咽镜 （8）胸部CT和/或鼻窦CT （9）其它
胸部x线检查是慢性咳嗽患者的常规检查，胸片有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一步检查；胸片无明显病变者，则按慢性咳嗽诊断程序进行诊断。值得注意的是，临床上慢性咳嗽患者由于诊断不明，转诊多个医院和医生，常常被反复进行胸部x线检查，这实际上是一种过度检查。我们既要防止不做病因检查，草率地给慢性咳嗽患者戴上“支气管炎”或“慢性支气管炎”的帽子又要防止无针对性的过度检查。临床上应该根据病史和病因分布的特点，选择性进行相关检查，遵循由简单到复杂，先常见病因后少见病因的检查原则。
由于嗜酸细胞性支气管炎及咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽最常见的病因，诱导痰细胞学检查和气道高反应性是其关键的诊断方法，而且检查方法相对简单，中国《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》将诱导痰细胞学、气道高反应性检查列为一线检查。诱导痰检查不需要昂贵的仪器和复杂的技术，但目前开展的单位并不多，希望将来有更多的单位开展这方面的检查。
四、临床经验治疗的选择
正确的病因诊断是慢性咳嗽治疗的前提，但在大量的基层医院和社区医院，由于经济和技术条件的限制，难以全面开展慢性咳嗽的相关检查。面对大量的慢性咳嗽患者，更多的只能采用诊断性治疗即经验性治疗。目前国内经验治疗最大的一个误区就是过度依赖抗生素。广州呼吸疾病研究所进行的慢性咳嗽诊治现状调查表明，93．2％的慢性咳嗽患者曾经使用抗生素治疗，有的甚至反复使用各种高级抗生素，抗生素成了慢性咳嗽治疗的“万金油”。这不仅达不到治疗效果，而且增加了医疗负担，同时损害患者的健康。事实上，感染因素导致成人慢性咳嗽的比例极低，如前所述慢性支气管炎仅占慢性咳嗽的5％。慢性咳嗽四大常见病因中除上气道咳嗽综合征部分患者(由于副鼻窦炎)由感染所致外，大部分是非感染因素所致，嗜酸粒细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、部分鼻后滴综合征与变态反应有关，因此针对慢性咳嗽的经验治疗，应当首选激素抗炎治疗和抗组胺治疗即可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂，如果仍治疗无效可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。。另外，经验治疗还得结合每个患者的具体情况，例如，如果患者伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼样感，特别是饮食相关咳嗽时，我们不妨试选用抗反流治疗。需要注意的是，如果经验治疗无效，应该让患者及时到有条件的大医院进行检查，以免延误诊断和治疗。
五、常见咳嗽原因的临床特点
1. 咳嗽变异性哮喘（CVA）
CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
CVA的诊断标准是（1）慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%；（3）支气管扩张剂治疗有效；（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
CVA的治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2受体激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。
2．上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）
鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。
UACS的临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现如鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；或过敏变应性鼻炎表现如鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等；或鼻-鼻窦炎表现如粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等；或变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征；或非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。
2009年修订版本的咳嗽指南中，UACS诊断标准：
（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；
（2）鼻部、咽喉基础疾病史；
（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。
UCAS的治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。如果是由于鼻窦炎引起的鼻后滴流需要针对原发病进行治疗：（1）对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间；（2）长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用；（3）第一代抗组胺剂3周；（4）鼻用减充血剂1周；（5）鼻吸入糖皮质激素3月；（6）促纤毛运动药物；（7）必要时鼻内镜手术治疗。
3．嗜酸细胞性支气管炎（EB）
EB定义与临床表现：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。
EB的诊断标准：（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。
EB的治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500 mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20 mg，持续3～5 d。
4．胃食管反流性咳嗽（GERC）
胃食管反流性咳嗽定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。
胃食管反流性咳嗽发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。
胃食管反流性咳嗽临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。
GERC诊断标准：（1）慢性咳嗽时间8周以上；（2）食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%；（3）通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC等疾病；（4）抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断
GERC临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
GERC治疗：（1）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。
六、其它慢性咳嗽病因的诊治
1、 变应性咳嗽（AC）：
临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。
变应性咳嗽（AC）诊断标准：（1） 慢性咳嗽。（2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（3）具有下列指征之一：①过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。
日本AC的诊断：干咳持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难；特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞增加；气道可逆性阴性；通气功能正常；气道反应性正常；咳嗽敏感性增高；胸部X光照片无异常；支气管扩张药无效；干性咳嗽持续3周以上，无喘鸣和呼吸困难，支气管扩张药治疗无效；特应征或诱导咳痰嗜酸细胞增加；组织胺H1-拮抗剂或者/和糖皮质激素治疗后咳嗽缓解。所以说，日本AC=中国EB+AC
AC的治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。
2.慢性支气管炎：
咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。
3．支气管结核与慢性咳嗽：
支气管结核患者早期可以表现干咳，偶有痰中带血，X线胸片正常。
诊断方法：X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；如果临床可疑，首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
七、慢性咳嗽病因诊断程序
1、诊断原则：
（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。
（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。
（3）先检查常见病，后少见病。
（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。
2、慢性咳嗽病因诊断程序
八、慢性咳嗽治疗常用药物
慢性咳嗽是内科门诊最常见的病症，慢性咳嗽的原因种类较多，不同的疾病治疗方法不同。总的来说，慢性咳嗽的治疗分为两类：针对咳嗽的病因治疗称病因治疗；针对咳嗽症状本身的治疗称对症治疗。病因治疗是咳嗽治疗的关键，当病因未明时，咳嗽剧烈严重影响患者生活质量时，可选用对症治疗以缓解咳嗽症状。
病因治疗 病因治疗药物包括糖皮质激素，β2受体激动剂、抗组胺药物、抗反流药物、抗生素类。
1.1&&&&& 糖皮质激素 糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症的药物，主要表现为抗气道上皮炎症和降低气道高反应，用于治疗咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸细胞性支气管炎和变应性咳嗽。其可能机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成，抑制细胞因子的合成，减少微血管的渗漏，增加细胞膜上β2受体的合成等。
1.1.1&&&&&&& 吸入糖皮质激素 吸入糖皮质激素是长期规范治疗咳嗽变异性哮喘和嗜酸细胞性支气管炎的首选。代表药物有布地奈德、倍氯米松和氟替卡松等。嗜酸细胞性支气管炎使用布地奈德每次200-400ug或等剂量的其他吸入糖皮质激素，每日2次，可以很快减轻咳嗽，降低痰液嗜酸性细胞比例，疗程应持续&4周。咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素的同时应加入，β2受体激动药物，常用的复合剂有布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）、沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）等，治疗时间不小于6-8周。多数咳嗽变异性哮喘患者对治疗有较好的效果，但部分患者停药后复发，甚至向典型哮喘方向发展，需要长期预防治疗。以变应性鼻炎为基础的上气道咳嗽综合征，首选鼻腔吸入糖皮质激素，常用药物有丙酸氟替卡松鼻喷剂和布地奈德鼻喷剂，疗程≥12周。
1.1.2口服糖皮质激素 咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎和变应性咳嗽患者很少口服糖皮质激素治疗。严重的病例可短期（3-7天）口服波尼松，需注意全身使用糖皮质激素的禁忌症，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。
1.2 β2受体激动药 β2受体激动药的作用机制包括兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒及其介质的释放，降低微血管的通透性，增加气道上皮纤毛的摆动等。此类药物较多，可分为短效（作用维持4-6小时）和长效(作用维持12小时)制剂，短效制剂在咳嗽变异性哮喘中很少应用，长效制剂适用于咳嗽变异性哮喘。代表药物有福莫特罗、沙美特罗、班布特罗等。福莫特罗和沙美特罗通常联合糖皮质激素制成粉剂，经吸入装置给药。联合用药具有协同作用，可获得相当于（或优于）加倍剂量糖皮质激素时的疗效，增加患者的依从性，减少因大剂量吸入糖皮质激素引起的不良反应。班布特罗每晚口服给药，作用维持24小时。
1.3抗组胺药 抗组胺药根据其药效、作用时间及产生的毒副作用的不同，分为第一代和第二代。
1.3.1第一代抗组胺药 第一代抗组胺药半衰期短，易透过血脑屏障，在竞争性拮抗H1受体的同时还阻断胆碱能受体，具有中枢镇咳和抗胆碱作用，但易引起镇静嗜睡等不良反应。代表药物是马来酸氯苯那敏和酮替芬。虽然有上述不良反应，但第一代抗组胺药物较第二代抗组胺类药物在治疗非变应性鼻炎引起的咳嗽有不可取代的优势。
1.3.2第二代抗组胺药 与第一代抗组胺药相比，第二代抗组胺药半衰期延长，难透过血脑屏障，特异性作用于外周的H1受体，不易引起镇静嗜睡等不良反应，代表药物有氯雷他定、西替利嗪等。地氯雷他定是氯雷他定的活性代谢产物，有证据显示地氯雷他定和左西替利嗪可以改善鼻部症状。由变应性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征选用第二代抗组胺药，第二代抗组胺药也可作为咳嗽变异性哮喘的辅助治疗。
1.4 抗反流药物 &抗反流药物包括制酸药、促胃动力药和胃粘膜保护药。治疗胃食管反流性咳嗽时多联合用药，部分患者单用抑酸治疗即有效。如果采用H2受体阻断药无效，改用质子泵抑制药可能有效。临床研究分析表明，长期使用奥美拉唑比雷尼替丁具有更好的治疗效果。单用质子泵抑制药无效时，通常加用胃肠促动力药及配合正确饮食可能有效。质子泵抑制药单独治疗或联合胃动力药治疗6周可使80%的胃食管反流性咳嗽缓解。但药物起效较缓慢，一般需2-4周起效，咳嗽消失后一般需继续治疗3个月，然后逐渐停药。
1.4.1 制酸药 ①H2受体阻断药：该药通过阻断壁细胞上H2受体，抑制基础胃酸和夜间胃酸的分泌，其抑制胃酸分泌作用较抗胆碱能药物强而持久，突然停药会导致胃酸分泌反跳性增加。常用的H2受体阻断药有法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等。法莫替丁的作用强度比、西咪替丁大30-100倍，作用时间比雷尼替丁和西咪替丁长约30%。②质子泵抑制药：质子泵抑制药是目前发现作用最强的一类胃酸分泌抑制剂，第一代代表药物有奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑，但由于第一代药物的药动学和药代学存在明显的个体差异，不同患者间的抑酸效果可能存在较大的差异，此外，在大多数患者只有在多次给药后才能发挥最大的抑酸效果，且不能24小时持续抑酸，因此临床应用受到限制。新一代的抑酸药物在不同程度上克服了上述缺陷，代表药物有埃索美拉唑和雷贝拉唑。
1.4.2 促胃动力药 多潘立酮是第一个外周多巴胺受体拮抗药，对血脑屏障通透性差，中枢不良反应小。西沙必利通过刺激肠神经系统肌间运动神经元的5-HT4受体，增加乙酰胆碱的释放，发挥其全胃肠促动力作用。莫沙必利是新一代胃肠动力药，是更强效的选择性5-HT4受体激动剂，增强胃和十二指肠运动，对小肠和结肠基本无作用。
1.4.3 胃粘膜保护药 可通过增强胃粘膜的细胞屏障和（或）黏液-碳酸氢盐屏障功能发挥作用。代表药物是硫酸铝和铝碳酸镁。由于硫酸铝的不良反应较大，容易引起便秘，一般只短期使用。铝碳酸镁是近几年研制的一种胃粘膜保护药，只作用于胃肠道，不良反应小，其活性成分水化碳酸氢氧镁铝具有特殊层状网络结构，对胃粘膜屏障具有重要的细胞保护作用。
1.5 抗生素类药物
多数慢性咳嗽与感染无关，无须使用抗菌药物治疗。但细菌性鼻窦炎引起的上气道咳嗽综合征多为混合感染，抗感染是重要措施，应根据患者所在地区常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。细菌性鼻窦炎常见病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。常用药物有阿莫西林/克拉维酸钾、头孢类或喹诺酮类。当发生反复迁延或重症鼻窦炎时，应考虑为厌氧菌，此时可联用克林霉素、甲硝唑和其他广谱抗生素治疗。急性细菌性鼻窦炎抗感染治疗≥2周，对慢性建议酌情延长治疗时间。
咳嗽的对症治疗，首先可按作用机制分为镇咳治疗和祛痰治疗。镇咳治疗通过降低咳嗽反应的敏感性从而减少咳嗽。祛痰治疗是通过药物或其他措施，提高咳嗽对气道分泌物的期初效率。
2.1镇咳药物& 根据药物作用机理可分为中枢性和外周性两大类。有证据显示中枢和外周镇咳药对急慢性支气管炎引起的咳嗽有效，但对上呼吸道感染引起的咳嗽基本无效。
2.1.1 中枢性镇咳药物 该类药物对延髓中枢具有抑制作用。根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又分为依赖性镇咳药（如可待因，福尔可定）和非依赖性镇咳药（如右美沙芬）。吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，同时也具有镇静和镇痛作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的咳嗽，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药多为人工合成的镇咳药物，代表药物有右美沙芬和喷托维林。临床应用最广泛的是右美沙芬，它的作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，也无成瘾性。多种非处方性镇咳药物中均有本品。
2.1.2 外周性镇咳药物 也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中德感受器、传入神经及效应器中的某一环节起到镇咳作用。代表药物有苯丙派林、莫吉司坦和那可丁。
2.2祛痰药物& 祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药物的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物的粘稠度；增加纤毛的清除功能。临床供选择的药物较多，愈创木酚甘油醚是美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，并降低黏滞度，并有一定的舒张支气管的作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。稀化粘素能促进气道和鼻窦粘膜纤毛运动，多用于鼻窦炎和支气管扩张的治疗。氨溴索、乙酰半胱氨酸和羧甲司坦通过降低痰液粘滞度来提高清除率。一般短期使用。在慢性支气管炎的病人中，不提倡用改变痰液粘滞度的药物。
总之，慢性咳嗽是临床上及其常见的一个病症，希望有更多的临床医生关注和参与这方面的工作，共同促进我国慢性咳嗽的诊治水平提高，解除咳嗽患者的病痛。
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