（妊娠合并糖尿病,妊娠性糖尿病）
妊娠期糖尿病是怎么回事？
向您详细介绍妊娠期糖尿病的病理病因，妊娠期糖尿病主要是由什么原因引起的。
一、发病原因
二、发病机制
三、病因深读
一、发病原因期是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常、空腹异常和病的总称，的控制不良可以导致严重的母体和胎儿近期和远期并发症和合并症。近年来，随着生活方式的改变，2型糖尿病发病趋势升高并呈现年轻化;另一方面，不少孕妇吃得多且精，而活动少，这是妊娠期得糖尿病的重要原因。妊娠可促使隐性糖尿病变为显性，在妊娠期，体内拮抗岛素的激素(垂体前叶激素与皮质激素)水平增高，内分泌变化都会对糖代谢产生一系列影响，尤其当孕妇胰岛功能储备不足或胰岛素分泌降低时，将会发生妊娠糖尿病。目前研究表明，年龄、种族、、糖尿病家族史和不良生育史是影响妊娠期糖尿病的主要因素。1.年龄因素 高龄妊娠是目前公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素。Vereellini等发现，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20～30岁孕妇的8.2倍。其他学者还有较多的类似发现。年龄因素除影响糖尿病的发生外，年龄越大，孕妇诊断妊娠期糖尿病的孕周越小。Berkovitz等发现，在孕24周前诊断糖尿病的孕妇中，30岁及以上的孕妇占63.7%，而孕24周以后诊断的仅占45.2%(P&0.01)。2.种族 和成人的2型糖尿病与种族的关系类似，妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性。与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比，印度次大陆、亚洲、阿拉伯和黑人分别为前者的11倍、8倍、6倍和6倍。种族因素除由遗传因素造成外，不能除外经济文化、饮食习惯等因素在其中的作用。3.肥胖 肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素，对于妊娠期糖尿病也不例外。其他环境因素如年龄、经济、文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用。⑴目前衡量肥胖的指标常用体质指数(BMI)。Jang等研究结果显示，BMI≥20.9的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是BMI≤19.1者的2倍。Berkovitz等研究发现，BMI&32.9的孕妇的糖尿病的危险是BMI于27.3～32.9组的2.82倍，是BMI&27.3者的3.82倍。⑵由于目前越来越受到重视，腰围、髋围和腰髋比(waist-hipratio，WHR)已经成为重要的指标，特别是WHR。Branchtein等对孕28周既往无糖尿病病史的孕妇的一项研究显示，WHR和腰围每增加1个标准差，前者为0.06，后者为8cm，血糖水平分别升高0.11mmol/L和0.13mmol/L。Zhang等以WHR 0.629～0.705为参考对妊娠前孕妇WHR与妊娠期糖尿病的关系进行研究发现，WHR 0.706～0.742组相对危险度为2.74，WHR 0.743～1.020组为4.02。该研究说明，WHR可能是妊娠期糖尿病极其重要的危险因素。4.糖尿病家族史和不良产科病史 糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素，有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危险是无糖尿病家族史者的1.55倍，一级亲属中有糖尿病家族史者升高到2.89倍。产科因素中与妊娠期糖尿病有关的因素有高产次、巨大儿、史、重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史，具有这些病史的孕妇患糖尿病的危险是正常孕妇的2.0倍、5.8倍、8.5倍、22.5倍和23.2倍。妊娠期的糖代谢由于孕期激素的影响而发生改变，使孕妇均有不同程度的糖耐量下降，而从有很强的致糖尿病倾向。GDM伴有明显的代谢改变，如不及早诊断和治疗，孕产妇及胎婴儿患病率和死亡率明显增加。总之，妊娠期糖尿病的病因很复杂，而且这些因素与非妊娠期的2型糖尿病有明显的相似之处。
二、发病机制妊娠期糖尿病是于妊娠期诊断的糖耐量减低和糖尿病的总和。糖耐量减低的程度随妊娠进展而不同，多数孕妇于产后糖耐量很快恢复正常。妊娠期糖尿病患者再次妊娠发生糖尿病的可能性很大，同时产后糖耐量恢复正常的妇女多年后诊断为2型糖尿病的几率很高。综合以上妊娠期糖尿病的特点和妊娠期糖尿病病因学特点，妊娠期糖尿病与2型糖尿病在许多方面相似，胰岛素缺陷和胰岛素抵抗是重要的发病机制。在研究妊娠期糖尿病的发病机制时，还要考虑妊娠这一特殊生理条件对妊娠期糖尿病的影响，妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素。1.孕妇与糖代谢有关的内分泌和代谢变化⑴胎盘的内分泌作用：胎盘除作为胎儿与母体进行物质交换的重要器官以外，还是妊娠期重要的内分泌器官。胎盘合成和分泌的、、孕激素和雄激素均与糖代谢有关，胎盘生乳素最重要。胎盘生乳素可以抑制胰岛素的外周作用，使外周组织利用葡萄糖下降，升高血糖，以利胎儿利用。①妊娠期母体各内分泌腺体分泌的激素变化和胎盘分泌的生物活性物质中，仅胰岛素具有降糖作用，而胎盘生乳素、、胎盘分泌的甾类激素、激素、肾上腺皮质激素等均有拮抗胰岛素的作用。②胎盘胰岛素酶还可以加速胰岛素降解，更加削弱了降糖机制的能力。在上述因素的共同作用下，妊娠期的糖代谢呈现以下特点：① 血糖和血胰岛素比值下降。血糖下降是导致血糖/胰岛素比值下降的一个原因，而导致该值下降的主要原因是胰岛素水平和胰岛素总量所需的增加。② 妊娠期妇女给予葡萄糖负荷后，血糖峰值高于非妊娠期妇女并延迟到达，恢复正常水平时间也较长，血胰岛素的浓度变化与血糖变化类似。根据糖耐量试验，相同的糖负荷，孕妇释放的胰岛素量明显多于非妊娠状态，所以孕妇处于胰岛素抵抗状态，但这种胰岛素抵抗是多种其他激素拮抗的结果，并非胰岛素、胰岛素受体和第二信使系统异常所致。同时应该强调，这种胰岛素抵抗是正常的和生理性的，它能在维持孕妇代谢平衡和血糖正常的情况下保证胎儿生长和发育的需求。③孕妇处于相对状态，造成低血糖的原因是由于胎儿对葡萄糖的大量需求和孕妇由于肾糖阈的下降而过量滤出，所以孕妇经常出现低血糖特别是在饥饿时。低血糖随妊娠的进展而加剧，非妊娠期间的血糖值高于早期妊娠，而早期妊娠高于晚期妊娠。④孕妇处于低血糖状态，低血糖可以导致胰岛素分泌量下降，又由于血容量的增加，出现低胰岛素，低胰岛素血症引起脂肪分解，使游离脂肪酸和酮体升高，所以孕妇容易出现酮症或。⑵孕妇内分泌腺体的变化：妊娠期胰岛增大，β细胞数目增多，孕中期血浆胰岛素水平开始增高，孕末期达高峰，同时α细胞分泌的胰高血糖素同样增高。垂体的体积和重量由第7孕周开始，最终体积增加20%～40%，重量增加1倍。垂体分泌的垂体促乳素、促甲状腺素、促肾上腺素和等均增加。妊娠期甲状腺呈均匀性增大，孕期增加65%，血液中结合型T3和T4的总量增加，而游离T3和T4的水平不变或略低。妊娠期肾上腺体积虽然无明显增大，但肾上腺分泌的糖皮质激素明显升高，但游离激素水平并不升高。2.妊娠期糖尿病的发病机制目前考虑主要为胰岛素分泌相对减少和胰岛素敏感性下降。⑴胰岛素抵抗：和2型糖尿病的胰岛素抵抗一样，妊娠期糖尿病的胰岛素抵抗也需要考虑受体前、受体和受体后等多环节和多因素的过程，各个环节和因素造成胰岛素抵抗的机制和特点也应该按照2型糖尿病的胰岛素抵抗去分析。由于多数妊娠期糖尿病患者多年后发展成2型糖尿病的关系，所以二者的许多病因和机制应该是相同或相似的;相反，部分患者糖耐量恢复正常而且以后不发展成糖尿病，所以二者又有不同之处。⑵胰岛素分泌相对减少：①孕妇空腹血浆胰岛素水平逐渐增高，到妊娠晚期约为非妊娠期的2倍，但是妊娠期糖尿病者胰岛素分泌增加量相对减少。②妊娠期糖尿病患者除空腹胰岛素水平相对增加量减少外，糖负荷后血浆胰岛素水平或胰岛素/葡萄糖比值或指数下降。③目前，这种胰岛素分泌相对减少的原因不清，可能与患者的遗传异质性有关。④这种遗传异质性在非妊娠的状态下保持静止状态，在妊娠的刺激下，转变成显性状态，出现胰岛素分泌相对减少的情况，妊娠终止后又回到原来的状态。⑤除了妊娠，其他因素如年龄增长、的等同样可以导致该遗传异质性的激活。3.妊娠期间，血液中三酰甘油和游离脂肪酸的浓度增加，二者可以抑制胰岛素的分泌和功能。胎盘分泌胰岛素酶，可以降解胰岛素。在糖耐量正常的孕妇，上述机制相互作用的结果是血糖和糖耐量正常，而对于妊娠期糖尿病患者，上述机制中任何一个环节异常，均可以导致糖尿病的发生。妊娠期糖尿病是以遗传、年龄和肥胖等因素为基础，由妊娠这一特定环境或内分泌代谢状态决定的糖耐量异常综合征，其重要特点如下：①妊娠期糖尿病患者多年以后发生2型糖尿病的几率很高; ②妊娠期糖耐量减低的水平不断变化;③妊娠结束后多数糖耐量减低恢复; ④再次妊娠则糖尿病的发生率很高;⑤糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的重要的危险因素。所以在研究妊娠期糖尿病的发病机制的过程中，不但要考虑其与2型糖尿病的关系，同时还要考虑妊娠这一特殊的生理状态，同时对妊娠期糖尿病的研究能更好地揭示2型糖尿病的秘密。妊娠期糖尿病的病因和发病机制是复杂的，它以一定的遗传因素和环境因素为背景，在妊娠这一特殊的生理条件发生的以糖代谢异常为主要特征的综合征。研究妊娠期糖尿病必须与2型糖尿病相结合，而妊娠期糖尿病的跟踪研究有助于对2型糖尿病病因、发病机制和发病过程的研究。
知道了妊娠期糖尿病的病因后，您是否还想知道和。温馨提示：以上资料仅提供参考，具体情况请向医生详细咨询。
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糖尿病临床２０１３年３ｆｌ第７卷第３期Ｄｉａｂｅ；２０１３，Ｖｏｌ７，Ｎｏ．３；＼?＿＿，、／＿＿－－／；专家共识；中国１型糖尿病诊治指南（节选）；中华医学会糖尿病学分会；第十一章特殊时期的临床管理；围手术期管理；儿童患者手术管理推荐：；１．为确保患者的安全外科医生、麻醉和儿童糖尿病专；儿童和青少年糖尿病手术应在有儿童糖；胰岛素供应；当血糖＜６－－７ｍｍｏｌ
糖尿病临床２０１３年３ｆｌ第７卷第３期ＤｉａｂｅｔｅｓＷｏｒｌｄ，Ｍａｒ２０１３，Ｖｏｌ７，Ｎｏ．３＼?＿＿，、／＿＿－－／专家共识中国１型糖尿病诊治指南（节选）中华医学会糖尿病学分会第十一章特殊时期的临床管理围手术期管理儿童患者手术管理推荐：１．为确保患者的安全外科医生、麻醉和儿童糖尿病专家在择期手术入院前及急诊手术入院当时应做好评估。２儿童和青少年糖尿病手术应在有儿童糖胰岛素供应。当血糖＜６－－７ｍｍｏｌ／Ｌ时胰岛素可以０．０２５ｍｌ／ｋｇ／ｈ输注；当血糖８～１２ｍｍｏｌ／Ｌ时胰岛素输注速度约０．０５ｍｌ／ｋｇ／ｈ；血糖１２―１５ｍｍｏｌ／Ｌ时胰岛素速度约０．０７５ｍｌ／ｋｇ／ｈ；血糖＞１５ｍｍｏｌ／Ｌ时胰岛素的输注速度可达０．１ｍｌ／ｋｇ／ｈ。手术前每小时监测血糖。手术过程中，每３０―６０ｍｉｎ监测血糖，直到患儿麻醉苏醒。根据血糖结果调整静脉胰岛素用量。血糖＜５－－６ｍｍｏｌ／Ｌ时不要停止胰岛素输注，因为会引起反调性高血糖。减少胰岛素输注速率。血糖＜４ｍｍｏｌ／Ｌ时可暂停胰岛素输注１０―１５ｍｉｎ。对于使用胰岛素泵的患者，如麻醉时间短（＜１ｈ），胰岛素泵可以维持在基础率，不要给早餐追加量。必要时在术前和术后给予校正剂量。为保持术前血糖浓度达标，可选择性的静脉给予胰岛素。应注意术前若存在酮症酸中毒、酮症或严重高血糖，可能要延迟手术。此外，即使是空腹状态，手术的患儿也需要基础胰岛素输注避免发生酮症酸中毒。大手术的患者需指定到有经验的医院进行。择期手术最好列于外科手术第一台，最好于上午进行。尿病护理人员及机构的中心进行。３．大手术的儿童患者必须住院全麻治疗。４．全麻时注意静脉通路，葡萄糖输注及血糖监测。一般使用５％葡萄糖，当有低血糖风险时．可以使用１０％葡萄糖。儿童外科手术时血糖控制目标为５―１０ｍｍｏＩ／Ｌ。５．最小化低血糖风险．空腹２小时以上的儿童全麻前应接受葡萄糖输注。６．密切监测毛细血管血糖水平，因为外科应激可能引起高血糖，增加胰岛素需要量。７提前入院控制血糖．利于择期手术的评估及稳定。如血糖控制仍有问题，应取消外科手术或重新安排手术。建议普通手术程序：手术６ｈ前禁食固态食物。停用清晨胰岛素。手术开始２ｈ前开始静脉开辟两条通道，各使用胰岛素（５０单位胰岛素稀释至５０毫升生理盐水，１单位＝１毫升）及５％的葡萄糖（假如考虑有低血糖风险使用１０％葡萄糖）。如果血糖过高（＞１４ｍｍｏｌ／Ｌ），则将５％的葡萄糖改为０．９％生理盐水以增加急诊手术时，如果存在酮症酸中毒，应立即按万方数据糖尿病临床２０１３年３ｆｌ第７卷第３期ＤｉａｂｅｔｅｓＷｏｒｌｄ，Ｍａｒ２０１３，Ｖｏｌ７，Ｎｏ．３酮症酸中毒治疗流程治疗，尽可能在短期内改善代谢紊乱，恢复循环血容量和纠正电解质紊乱，可能会延迟手术以尽量满足手术需要。有条件可床旁监测血酮水平以便调整治疗。术后处理：在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（＞１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ），通过持续静脉胰岛素输注应将血糖控制在７．８―１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ。中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖＜７．８ｍｍｏｌ／Ｌ，随机血糖＜１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。重症监护管理危重患者的血糖控制：对于危重患者，需要控制持续性高血糖，血糖水平＞１０ｍｍｏｌ／Ｌ时，即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗；一旦开始使用胰岛素治疗，建议大多数危重患者的血糖范围应控制在７～１０ｍｍｏｌ／Ｌ之问，在某些情况下（如采用肠道外高营养的外科ＩＣＵ患者）血糖控制目标为６．１～７．８ｍｍｏｌ／Ｌ。营养支持治疗策略：提倡应用肠内营养，建议采用含低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸、高食用纤维配方的肠内营养制剂。提倡肠内营养置管，减少食管反流及误吸陛肺炎发生。可用注射器泵静脉输注短效胰岛素，每ｌ一２ｈ监测血糖，调整输注速率；血糖控制平稳后，可每４―６ｈ监测血糖１次。胰岛素治疗方案：静脉输注胰岛素是危重患者控制血糖的首选方法；静脉输注胰岛素时，必须密切监测血糖水平，以尽量减少低血糖的发生，并且达到理想的血糖控制。成人Ｔ１ＤＭ危重患者建议静脉胰岛素治疗：生理盐水５０ｍｌ＋胰岛素５０ｕ，其含量为１Ｕ／ｍｌ，使用微量泵泵人，泵入速率１ｍｌ／ｈ且ｐ１Ｕ／ｈ。要求在１２～２４ｈ内使血糖达到控制目标；血糖测定连续３次以上达控制目标，监测频率可改为４ｈ一次；起始剂量４～６Ｕ／ｈ；血糖以每ｈ４～６ｍｍｏｌ／Ｌ速度下万方数据降；如果２ｈ血糖不能满意下降，提示患者对胰岛素敏感性下降，胰岛素剂量宜加倍至１０～１２Ｕ／ｈ；若血糖下降速度过快，则根据情况减少胰岛素的泵入。妊娠和哺乳期管理计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备：孕前良好的血糖管理有助于减少宫内畸形和产褥期死亡。育龄女性需有计划怀孕的意识并接受孕前护理。计划怀孕时，患者应接受由产前专家组成的多学科糖尿病护理团队提供的孕前护理。孕前护理很重要的一部分是通过强化血糖控制将患者的糖化血红蛋白控制达到理想的安全水平。糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠的糖尿病妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险。由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠。如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：（１）全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能以及ＨｂＡｌｃ。（２）使用胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测。餐前血糖控制在３．９―６．５ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖在８．５以下ｍｍｏｌ／Ｌ范围，ＨｂＡｌｃ控制在７．０％以下。妊娠期间糖尿病的管理：（１）应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。１―２Ｎ就诊一次。（２）根据孕妇的文化背景进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。（３）妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。应实行少量多餐制，每日分５―６餐。（４）鼓励尽量通过血糖自我监测抽查空腹、餐前血糖，餐后１―２ｈ血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖４―６次。血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖３．３―５．３ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后ｌｈＫ７．８ｍｍｏｌ／Ｌ；或餐后２ｈ血糖≤６．７ｍｍｏｌ／Ｌ；ＨｂＡｌｃ尽可能控制在６．０％以下。（５）尿酮阳性糖尿病临床２０１３年３月第７卷第３期ＤｉａｂｅｔｅｓＷｏｒｌｄ，Ｍａｒ２０１３，Ｖｏｌ７，Ｎｏ．３时，应检查血糖（因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平），如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄人，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理。（６）血压应该控制在１３０／８０ｍｍＨｇ以下。（７）每３个月进行一次肾功、眼底和血脂检测。（８）加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。（９）分娩方式：无特殊情况可经阴道分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。（１０）分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。分娩后糖尿病的管理：糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。糖尿病合并妊娠时的特殊问题：（１）视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗（有适应症者）可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。（２）高血压：无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、ｐ受体阻滞剂和利尿剂等药物。（３）糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退；已出现较严重肾功能不全的患者［血清肌酐＞３ｍｇ／ｄＬ（２６５ｕｍｏｌ／Ｌ），或内生肌酐清除率＜５０ｒａｌ／ｒａｉｎ／１．７３ｍ２］，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。（４）神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。（５）心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠使死亡的危险陛增加。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有怀孕愿望的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受运动试验的水平。以上特殊情况需要与妇产科医师协商是否终止妊娠。万方数据长途旅行１。长途旅行前，患者需进行检查，以保证血糖水平控制良好。征求医生的意见，备一份病历摘要及处方，对治疗方案做必要的调整。如果病情不稳定，血糖持续偏高、剧烈波动则不宜旅行。如果伴有严重感染、酮症酸中毒等合并症及并发症则禁忌旅行。２．随身带好胰岛素注射器、充足的胰岛素、血糖测定仪、试纸及酒精棉球等。带全足部护理所需物品，如乳液、指甲剪和棉毛袜等。穿着软皮、帆布或布面鞋，浅色棉线袜。３．由于运动量加大，患者可能出现低血糖，外出时要随身携带水果、糖块、饼干等甜品，以备急需。４．随身携带急救卡，注明旅行者为ＴｌＤＭ患者，患者姓名及家人联系电话。出国旅游时，应同时用所在国家的语言写下患者的联络方式，并告知同行人员患者有糖尿病，以备必要时得到帮助。５．胰岛素一定要随身携带，放在隔热的旅行袋中保存，不应放在托运的行李中。到炎热地区旅行应将胰岛素储存在保温瓶中，到旅馆后应及时存放冰箱冷藏室中。６．尽量定时定量用餐，准时注射胰岛素。特别注意监测血糖水平，如果活动量与平时相差较大，注意调整胰岛素剂量和碳水化合物的摄入量。７．旅行中要结伴而行，多饮水，注意劳逸结合。不要擅自停用胰岛素，以免诱发酮症酸中毒。８．去海边避免赤脚在热沙滩行走。每晚用温水泡脚，并观察脚部的皮肤有无水疱，红肿，破损，如发现有异常及时和医生联系。９．长途飞机旅行应该注意：１）多饮水。２）询问飞行公司药品携带的有关规定；随身携带医生的处方用，提前到达机场，患者常需要出示与所用药品及注射器等设备有关处方。３）注射胰岛素时注意避免空气进入装有胰岛素的瓶子。机舱中的压力变化，可能会使瓶子的活塞失常，干扰胰岛素的量取。４）如果预计在旅途中会面临跨越时区注射胰岛素的问题，应该在旅行前咨询医生。向东飞行时，相当一天的时间缩短了，胰岛素需要量可以适当减少；反之，向西飞行时，相当于一天的时间延糖尿病临床２０１３年３ｆｌ第７卷第３期ＤｉａｂｅｔｅｓＷｏｒｌｄ，Ｍａｒ２０１３，Ｖｏｌ７，Ｎｏ．３长了，胰岛素需要量可以适当增加。５）坐飞机的时差反应可能会干扰患者对血糖的判断，因此下飞机后应监测血糖。１买的胰岛素可能与国内的浓度有所不同。应仔细阅读说明，重新计算注射量。３）请医生写一个简单的病情介绍，说明患者目前正使用哪些药物治疗。如果同时有其它健康问题需要药物或其它特殊设备治疗，也请详细列出。一旦出现紧急情况，便于当地医生了解病情。０．出国旅行时：１）请选择一位当地医生。２）如果需要在国外购买胰岛素，请与胰岛素生产厂家联系，最好出示所使用胰岛素的样品。国外购第十二章社会心理问题及对策流行病学调查表明，在Ｔ１ＤＭ患者及其家庭成员中普遍存在着多种社会心理问题，这些心理问题与血糖的控制不良存在着明显的关系。在儿童青少年糖尿病患者主要表现为情绪及行为问题，如焦虑与抑郁可直接影响血糖水平。而患者的父母可出现明显的情绪和应对方式问题，与患者的负性情绪一样均可影响糖尿病的管理，如治疗的依从性等从而２．焦虑与抑郁：焦虑与抑郁集躯体、认知、情感等症状于一体，焦虑常见于疾病早期，随着病程的延长抑郁的发生率增加，但常被忽略。Ｔ１ＤＭ的诊断对于患者来说是一个重大的应激事件，且该病所要求的日常管理和照顾给患者及其家属带来的巨大压力，易导致患者抑郁与焦虑的出现。糖尿病患者的抑郁、焦虑发生率是非糖尿病人群的２～３倍。有大样本研究不开放和少表达的家庭中的患者，更易出现血糖控制不良。导致血糖的控制不良。心理行为干预能有效地辅助糖代谢的控制，尤其能减少血糖波动，有益于血糖的长期控制，降低或延迟并发症的发生。Ｔ１ＤＭ患者的常见社会心理问题１．一般心理行为问题面对Ｔ１ＤＭ的诊断，患者及其家属也会经历一个从否认到接受的过程，即经历悲伤、应对压力与困难以及适应的过程。由于糖尿病治疗给患者带来了生活方式及饮食行为的改变，患者会表现出各种不适应的行为反应，如对整体的自我价值感发生变化，出现恐惧、低自尊、人际敏感、回避社交、自我评价低等行为反应。患者及其家庭成员对于被诊断为糖尿病的情绪反应是否消失，家庭的凝聚力是结果显示，３２％的ＴｌＤＭ患者伴有焦虑，三分之一伴有抑郁。抑郁与糖尿病发生的性别、年龄及病程有关。女性患者抑郁的发生率较男性患者更高。此外，各个年龄阶段的患者均可伴有抑郁和焦虑，但儿童青少年时期是该病患者抑郁的高发年龄阶段。有研究表明，在８一１６岁的Ｔ１ＤＭ患者中抑郁的比例可达２３％～２８％；随着病程的增加，共患抑郁的可能性也明显增加。有追踪随访研究报道，研究开始时有自杀观念的比率是２９．５％，随访期间达到４６％，有自杀观念的患者对胰岛素治疗的依从性明显降低。ＴｌＤＭ患者血糖控制不良与抑郁有明显的关系，与无抑郁症状的患者相比，伴有抑郁症状的患者的ＨｂＡｌｃＴｇ平明显升高。总之，儿童青少年Ｔ１ＤＭ患者易发生焦虑、抑郁，尤其是病程较长的患者，当他们的自我管理遇到困难的时候更易出现焦虑与抑郁。而且，焦虑与抑郁既可能是血糖控制不良的原因，也可能是血糖控制不良的结果。因此，当儿童青少年ＴｌＤＭ患者表现出长时间的血糖控制不良时，要高度考否还存在，被诊断的年龄，家庭关系，对应激性事件的应对及应对策略的使用，家庭成员的知识、技巧与资源等是影响上述行为表现的重要因素。由于Ｔ１ＤＭ患者中儿童青少年较多，家庭因素尤其是家庭成员的心理状态更显重要，如父母的情绪与行为会影响儿童青少年患者的情绪与行为。研究发现，有２４％的母亲和２２％的父亲在孩子被诊断为Ｔ１ＤＭ的６周内表现出了创伤后应激障碍症状。而家庭环境与糖代谢控制之间有着明显的关系，那些生活在万方数据糖尿病ｌ临床２０１３年３月第７卷第３期ＤｉａｂｅｔｅｓＷｏｒｌｄ，Ｍａｒ２０１３，Ｖｏｌ７，Ｎｏ．３虑是否并发了焦虑和抑郁，并进行抑郁与焦虑水平的检测。３．进食障碍：进食障碍有两种形式一种是神经症性厌食，以过度限制热量摄入，伴有过度躯体运动为临床特征；另一种为神经症性贪食，以过度进食，进食后常以刺激咽喉呕吐来达到减轻体重的目的。有研究结果显示，神经症性厌食在Ｔ１ＤＭ患者中的发生率并不比一般人群高，但如果伴有神经症性厌食，其死亡率明显增加。在儿童、青少年及成年人的Ｔ１ＤＭ患者中，神经症性贪食的发生率明显高于一般人群，尤其在女性患者中更明显，且对胰岛素治疗的依从性差。进食障碍明显影响糖尿病的治疗，可引起Ｔ１ＤＭ患者的急、慢性并发症；伴有进食障碍的患者的胰岛素遗漏注射或胰岛素用量不足的现象明显增加，从而导致血糖波动增大、控制不良，表现为持续性高血糖、反复发作的低血糖等，可引起胃轻瘫相关症状，加速和加重糖尿病慢性并发症特别是视网膜病变的发生。４．认知障碍Ｔ１ＤＭ可导致患者的认知功能损害，尤其是儿童青少年患者。表现为智力、记忆力、注意力等认知功能受损。认知功能的损害与Ｔ１ＤＭ发病的年龄、血糖波动，尤其与有无低血糖发作史有着密切的关系。有研究结果显示，起病于５岁以前，或者有过低血糖抽搐史的Ｔ１ＤＭ患者可能会出现轻微的神经认知功能失调。糖代谢控制不良的Ｔ１ＤＭ儿童青少年患者的学业成绩明显降低，低血糖可降低儿童的语音、记忆及注意加工能力。早期的横断面研究结果表明，在７岁之前发病的以及病程在５年以上的儿童青少年糖尿病患者的智商明显降低。因此，应意识到发病年龄小，血糖波动大，有过低血糖发作史，尤其是有过低血糖抽搐的儿童青少年更可能出现认知功能受损。５．行为和品行障碍儿童青少年Ｔ１ＤＭ患者可能表现出更多的行为问题和品行障碍。品行障碍常表现为对立违抗行为，男性远多于女性。对于Ｔ１ＤＭ患者来说，行为万方数据与品行障碍的最大影响可能表现在对糖尿病管理的依从性上，伴有品行障碍的个体对糖尿病管理的依从性差，从而影响血糖的控制。有调查显示，约有５％的儿童青少年患者表现出临床意义上的品行障碍，如注意力分散、挑衅及违纪等行为症状，而反复出现糖尿病酮症酸中毒的儿童青少年住院患者有更多的焦虑、情感和破坏性行为障碍。６．不依从糖尿病管理涉及多个方面，如胰岛素注射、血糖监测、饮食及生活方式的调整等。Ｔ１ＤＭ患者及其家庭成员尤其是儿童青少年的父母对糖尿病管理的依从性会直接影响糖尿病管理的效果，进而影响血糖的控制。在Ｔ１ＤＭ患者中，不依从是普遍存在的问题，尤其表现在血糖的自我监测、饮食管理方面，而对胰岛素注射的不依从相对较少。患者的依从性受年龄、家庭结构、家庭功能、教育以及人格特征等因素的影响。研究结果表明，家庭的凝聚力、父母及患者的教育水平、对Ｔ１ＤＭ知识的了解程度与对糖尿病管理的依从性呈正相关，患者的人格特征如动机、态度、自我效能也是依从性的重要的影响因素。社会心理问题的评估与对策１．社会心理问题的评估可采用两种方法，或两种方法相结合的方法来对Ｔ１ＤＭ患者进行社会心理问题进行初步的筛查。一种是结构式或半结构式访谈；另一种是使用相关的问卷或量表进行检测。采用访谈方法获得的结果更加可靠，但问卷或量表测量更为简单，在临床更为常用。１）访谈工具：目前用于筛查糖尿病患者心理行为问题的访谈工具主要是ＤＳＭ－ＩＶ－ＴＲ轴Ｉ障碍临床定式检查（ＳｔｒｕｃｔｕｒｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｔｅｒｖｉｅｗｆｏｒＤＳＭ―ＩＶＴＲａｘｉｓＩｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＳＣＩＤ一１）和儿童青少年访谈诊断量表（ｔｈｅｉｎｔｅｒｖｉｅｗｓｃｈｅｄｕｌｅｆｏｒｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ）。２）量表检测工具：量表可分为他评量表和自评量表。所谓的他评量表，是由糖尿病工作者根据量表中所列出的条目对患者的某一方面或某包含各类专业文献、文学作品欣赏、行业资料、中学教育、专业论文、幼儿教育、小学教育、应用写作文书、高等教育、中国1型糖尿病诊治指南(节选)72等内容。　
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