&&&&消化性溃疡并发出血
&&&&【概述】
出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的原因。约15%~25%的溃疡病患者可出现较明显的出血。男性比女性多见，男∶女约为5.5：1。DU并出血者比GU多见，约为GU的3~4倍，其中十二指肠壶腹部后壁溃疡及壶腹后溃疡更易发生出血。在并发出血之前，大多数患者有长期反复发作上腹痛史，但10%~15%的患者以出血为消化性溃疡的首发症状，尤以老年人多见。第一次出血后易发生再次出血，DU再次出血率为30%~50%，GU再次出血率为6%~40%。如因溃疡出血而行胃部分切除术，则以后5年内约有30%患者可再发出血。
&&&&【病因与发病机制】
溃疡并发出血多由于溃疡基底或其周围血管破裂所致。饮食失调、精神过度紧张、疲劳、用对胃肠黏膜有损害的药物（如糖皮质激素、非甾体类抗炎药物、磺胺、抗凝剂等）、吸烟、酗酒或伴随疾病恶化等均可使溃疡活动而引起出血。
出血量和速度与被侵蚀血管的种类、内径、血管的收缩状态和患者的凝血功能有关。溃疡的病期、类型、部位、大小、深浅等与出血有一定的关系。溃疡底部肉芽组织中的小血管受侵蚀所致的出血，常表现为渗血，多为小量而暂时的出血；溃疡周围黏膜糜烂引起的出血，一般量也不大；球部溃疡引起的大出血常常为十二指肠动脉破裂；胃小弯溃疡大出血多为胃左动脉的分支破裂；GU直径≥2.5cm者，以及十二指肠壶腹部后壁溃疡及壶腹后溃疡易并发大出血。老年溃疡患者常伴有动脉硬化，由于动脉收缩不良而易致大出血。十二指肠前壁因缺乏较大血管，不易并发大出血。
&&&&【诊断要点】
临床表现与出血的量和速度有关，小量缓慢出血常表现为大便潜血阳性和小细胞低色素性贫血，急性大出血则表现为呕血和黑便。DU出血者黑便比呕血多一倍，而GU出血则呕血、黑便比例相近。DU大出血量多而急速时，血液常反流入胃，可有呕血，但以便血为主。血液在胃内存留时间长，通过胃酸作用，血红蛋白变成正铁血红蛋白，使呕吐出的胃内容物呈咖啡色；胃出血时如血液未经胃酸作用，呕吐物则为鲜红色或带有血块。如果出血量不很大，速度较慢，常只表现为黑便，可呈柏油样。若大量快速出血刺激肠道蠕动，血液在肠内停留时间短，不能与肠内硫化物形成硫化铁，则大便呈红色或鲜红色。
溃疡合并出血的全身症状与失血量、速度、持续时间、有无继续出血、出血前血红蛋白的水平、年龄以及有无伴发其他严重疾病等有关。一般健康成人出血量不超过500ml，可无明显症状。大量出血常可出现休克征象，失血量在1000ml以上，可出现心悸、乏力等，超过1500ml，便可发生低血压、眩晕、昏厥等，如在15min内丢失2000ml血液，则不可避免地出现重度休克以至死亡。低血容量休克为大出血的主要表现，表现为脉速、收缩压低于80mmHg（10.7kPa）、四肢湿冷、苍白、呼吸浅促、口渴、恶心、烦躁不安等。急性失血持续不止，脑血流量减少，可发生精神错乱，并发展为神志淡膜、反应迟钝；严重心肌缺氧可致心力衰竭；肾脏供血不足可致尿少，甚至出现急性肾功能衰竭；老年患者冠状动脉供血不足可激发心肌梗死。
溃疡并发出血前，常因溃疡局部的充血加剧而致上腹痛加重，出血后因充血减轻及血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛随之缓解。但约25%的患者无溃疡病疼痛的典型症状。在大出血24h内，患者可开始发热，体温多在38.5℃以下，持续3~4天后自行缓解，其机制未明。
实验室检查
一般在出血3~4h后开始出现贫血，血红蛋白水平、红细胞计数、血细胞比容的数值下降。贫血的程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血、出血后液体平衡状况等因素有关。在大出血后2~5h，白细胞计数升高可达（1~2）×1010/L，但一般不超过1.2×1010/L，止血2~3天后恢复正常。血尿素氮在出血数小时后开始升高，约24~48h达高峰，但大多数不超过14mmol/L。肠性氮质血症主要由于大量血液进入肠内，其蛋白代谢产物被吸收所致，此外，出血致周围循环衰竭，肾血流量与肾小球滤过率下降，也与血尿素氮升高有关。
影像学检查
1．胃镜检查　胃镜检查不仅可观察病变性质，还可看到活动或近期出血的征象，活动出血血液新鲜，近期出血病灶呈黑褐色或附有凝血块。急诊胃镜检查并不增加大出血的危险性，一般主张在出血后24~48h内进行。胃镜检查前，先用冷盐水或加去甲肾上腺素盐水洗胃以保证视野清晰，并积极纠治休克，待血压稳定，争取尽早行胃镜检查，其诊断准确率可达90%以上，还可在内镜下进行止血治疗。必要时可取活检做病理检查。因此，胃镜检查为目前诊断上消化道出血的首选方法。若患者病情危重，应在积极输血、补液等处理下，一俟血压稳定或接近正常，争取在病床旁或手术台上进行胃镜检查。
2．放射性核素检查99m锝（99mTc）标记自体红细胞进行腹部扫描检测为非创伤性诊断方法，而且重症患者也能耐受此项检查。可测定24或36h的出血，其敏感性高于内镜和动脉造影检查，但此检查有时难于精确定位，且要求出血速率大于0.5ml/min。该检查对　Meckel憩室出血的诊断也有很大帮助。
1．选择性腹腔动脉造影　对胃镜检查未发现出血病变而又急需确诊者，可采用此方法。活动性出血速度达0.5ml/min以上，则可见有造影剂自血管溢出，由此可明确出血部位。本方法对疑难的上消化道出血有诊断和鉴别诊断价值。此外，还可行药物灌注或栓塞止血治疗。
2．吞线试验　对胃镜检查阴性而又不能做选择性腹腔动脉造影者，可试用此试验来估计出血的部位以协助诊断。但此方法现已很少使用。
根据消化性溃疡病史和出血的临床表现，出血前溃疡活动所致上腹疼痛加重，出血后疼痛减轻或缓解，诊断溃疡并出血一般并不困难，但对临床表现不典型而诊断困难者，应争取在出血24~48h内行急诊胃镜检查，以便得到及时诊断。但部分溃疡患者的上消化道出血并非溃疡引起，Cotton等曾发现在DU中有26%的患者出血并非由溃疡引起。因此，需注意溃疡病患者有无伴发急性胃黏膜病变、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、食管贲门黏膜撕裂综合征等引起的出血病变。45岁以上的患者，特别是老年人尚需与胃癌并出血鉴别。还应与门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂大出血相鉴别。门静脉性肝硬化伴有溃疡病并出血时，可被误诊为食管胃底静脉曲张破裂出血。曾有报道指出，30%~40%肝硬化患者出血不是食管胃底静脉破裂引起，而是来自消化性溃疡、急性胃黏膜病变等原因引起的出血。
除了病因诊断，还应对出血量进行估计。出血量估计主要应根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现，并可参考呕血与黑便的频度与数量，以及患者的血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容的数值，并对血压、脉搏、中心静脉压做动态观察，结合患者对补液和输血的效果加以判断。所谓大出血，目前尚无确切诊断标准，一般指在数分钟或数小时内失血超过1　000ml或循环血量丧失20%以上者，临床上常出现低血容量性休克，血红蛋白低于80g/L，红细胞计数低于3×1012/L。大便潜血试验阳性提示每日出血量在5ml以上，当出现黑便时，一般每日出血量在50~70ml以上，胃内积血250~300ml以上即可出现呕血。经输血纠正血容量后，与出血前比较，血红蛋白每下降10g/l（lg/dl）则提示失血量约400ml。
对出血患者判断出血是否停止及有无再出血也很重要。判断出血是否停止应根据血压、脉搏、中心静脉压（CVP）的改变，并参考血液检查及呕血、黑便等加以判断。以下几点为持续出血的表现：①反复呕血，或胃管抽液持续为血性，或黑便持续存在，次数增多，粪质呈稀糊状，颜色暗红，伴肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽有好转而再度恶化，心率120/min以上，收缩压低于90mmHg（12kPa）或较基础血压低25%以上，CVP仍有波动，或稍稳定后又再下降者；③脸色苍白，出冷汗，烦躁不安，四肢厥冷等；④红细胞计数、血红蛋白测定及血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高；⑤在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续不降或再次增高；⑥内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血；⑦选择性腹腔动脉造影阳性者。
&&&&【治疗概述】
1．一般处理　卧床休息，注意保暖，必要时吸氧，在休克状态或胃胀满、恶心情况下应禁食。对小量出血、无呕吐的患者，可进流质或半流质易消化饮食。对于大出血者，应留置胃管行胃肠减压，一方面减少胃液在胃内停的留时间，从而起到间接抗酸并辅助止血的作用，另一方面还可持续观察出血情况，随时掌握病情。
2．补充血容、抗休克　对于大出血的患者首先应补充有效循环血容量，最佳的办法是短期内快速输血。要求在1~3h内将丢失量的1/4~1/3输入。建立两条输液途径，输血、补液同时进行。在血源未解决前先补液，可输入生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖盐水及代血浆或低分子右旋糖酐，以提高血浆胶体渗透压，恢复血容量，改善微循环。血压恢复稳定后，输液速度和种类可根据CVP和每小时尿量来决定，一般应维持尿量在25~50ml　/h。多不主张应用血管收缩药物，在大量输液时，可应用洋地黄增强心脏功能，以防止发生心力衰竭。
3．局部用药止血　这是最常用的应急处理方法。对出血严重者，可用去甲肾上腺素4~8mg加入100ml生理盐水（或冰盐水）中，口服或经胃管注入，此法可使胃血管暂时性收缩，从而达到止血目的，10~15min可重复一次。如果在应用2~3次后仍出血，应放弃此法。凝血酶用磷酸盐缓冲液或牛奶溶解后口服或胃管注入，每次用量500~10000U，每4~6h可重复使用，用量视出血量和频度而定，一次剂量最好分次服用，服药后翻转体位，使药物充分与出血灶接触。也有人应用云南白药、抗酸剂（氢氧化铝凝胶）、黏膜保护剂（硫糖铝）等，这些药物可影响内镜下观察和治疗，应用前应慎重考虑。
4．全身用药止血　胃内酸性环境可抑制凝血过程和血小板的功能，依赖酸性环境的胃蛋白酶及溶纤维素可对血凝块产生溶解作用，故应用抑酸药物使胃液pH值保持在4~5以上时，止血效果较好，pH值为7时最理想。H2受体拮抗剂可有效抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，有利于止血，可静脉给药维持24~48h直至出血停止或允许口服为止。质子泵抑制剂为迄今最强的胃酸分泌抑制剂，可显著提高胃内pH，使胃内酸度接近于中性，其止血作用明确，优于H2受体拮抗剂，可静脉应用奥美拉唑40mg，每日一次，或开始给予冲击量40mg或80mg，然后40mg/8~12h维持，冲击剂量的应用可根据病情决定。生长抑素可抑制胃酸分泌、减少腹腔内脏血流。有临床报道显示生长抑素治疗上消化道大出血比西咪替丁更有效，一般静脉给予施他宁（stilamin），冲击剂量为250μg，然后以250μg/h的速度连续滴注给药。临床上常用促凝血药和抗纤溶药包括卡巴克洛（如安络血）、维生素K、氨甲环酸（凝血酸）、氨甲苯酸（抗纤溶芳酸）、6-氨基已酸等，但其确切疗效尚未得到肯定。多数学者认为，对一般出血的病例无需使用上述止血剂，除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC或凝血机制障碍等疾病。在大出血后，白细胞维生素C含量往往减少，可出现亚临床维生素C缺乏病（坏血病），从而成为再出血的附加因素，故应静脉给予维生素C。根除HP可降低溃疡复发及再出血率。1990年悉尼工作组推荐出血性溃疡为抗HP治疗的绝对适应证，故有作者主张对溃疡出血者行应同时抗HP治疗。
5．内镜下止血　内镜下止血方法很多，其中局部喷洒止血药、局部注射治疗及温热止血为目前最主要的方法，几种方法可单独使用，也可联合使用。一般来说，对有血管显露（特别是动脉）的出血，单纯采用药物治疗常常不能奏效，需结合内镜治疗。
6．介入治疗　常用的方法是经选择性动脉造影导管灌注药物及栓塞治疗最常用的药物是血管升压素，血管造影发现出血部位后，尽量把导管头端插入出血所在部位之动脉分支，经造影导管灌注血管升压素。如果导管不能被送入出血所在分支时，也可根据出血部位，把导管头端置于腹腔动脉或肠系膜上动脉。一般血管升压素首次剂量为0.2U/min，在灌注20min后再做血管造影复查，如出血停止可用该剂量再维持12~24h，然后再逐渐减量至停用。治疗效果与出血血管大小及出血速度有关，对较小血管及慢速的出血治疗效果较好，本疗法总有效率在50%~90%之间。常用的栓塞材料有吸收性明胶海绵和金属圈，此外还有聚乙烯醇、氰丙烯酸盐等。在进行栓塞治疗时，应尽可能使导管头进入出血动脉分支，以达到有效止血的目的和减少因过多栓塞带来的副作用。栓塞物的选择则主要根据出血血管的口径和操作者的经验。
动脉药物灌注及栓塞治疗对那些急性大出血而又年老体弱、不能耐受手术的患者也适用，可帮助渡过危险期，避免手术或待病情稳定后再择期手术。本方法的优点为止血准确、迅速、不需开腹手术，缺点为技术要求高，设备昂贵，被栓塞的血管支配区域有时较出血血管的范围更广，相关脏器血供受影响，偶可引起脏器局部梗死、坏死，因而目前尚不能广泛应用。
7．手术治疗&&&&
（1）手术适应症　　紧急手术的适应证可参考DU并大出血的手术指征。
（2）手术治疗方法&&&&
①胃溃疡　　出血性GU时做连同溃疡在内的远端胃切除是较好的方法。可用毕Ⅰ式胃、十二指肠吻合或毕Ⅱ式胃空肠吻合重建，具体视切除的范围和十二指肠残端的情况而定。临床随机试验表明，迷走神经切断并不能降低典型Ⅰ型GU患者的长期复发率。幽门前溃疡（Ⅲ型胃溃疡）患者的病理生理和DU相似，迷走神经切断是降低溃疡复发率的重要方法。
出血性GU的手术一般经上腹正中切口完成。分开胃结肠韧带，双手合诊检查胃有利于识别溃疡和排除可疑的癌肿块。在可疑溃疡处纵行切开胃壁，清除血液和凝血块，仔细检查黏膜，
找出所有溃疡，并结合所有溃疡以决定所需要切除的范围。
另一种代替胃切除的方案是溃疡切除，缝合胃切口，进行迷走神经切断合并幽门成形术。对
情况不稳定患者可考虑在溃疡的四个周边活检和缝扎出血处。
高位GU在接近胃食管交界处，这些患者可选用包括胃远端和小弯侧舌形连同溃疡一并切除。
若切除接近胃食管连接处，必须施行Roux-Y　食管胃空肠吻合（Csendes　procedure）以避免
胃入口狭窄。
②十二指肠溃疡　　出血性DU的患者可选用经上腹正中切口，纵行切开幽门十二指肠，用手指经幽门十二指肠切口压迫溃疡基部止血，在溃疡的前后方用“8”字形缝合止血，相当于缝合其下面的胃、十二指肠动脉和阻断潜在的胃、十二指肠动脉的胰横分支。完全止血后，检查球部和幽门前有无附加溃疡，若有亦需重复缝合。幽门十二指肠切口可用如同Heineke-Mikulicz　幽门成形术的方法单层缝合，再加双侧迷走神经干切断。偶尔出血部位在十二指肠壶腹部远端，此时幽门十二指肠切开可延长到出血部位，缝合出血后，幽门十二指肠切口缝闭用Finney幽门成形术，再加迷走神经干切断。
在急症情况下，溃疡缝扎止血并迷走神经干切断是最简单和最有效的手术。据报道，近端胃
迷走神经切断对DU出血治疗效果更明显，然而这手术对技术要求更高，花费的时间也更长。
&&&&
迷走神经切断并胃窦切除是处理出血性DU的另一选择，具有再出血率和复发率低的优点。过去的研究显示这种手术有较高的手术死亡率和复发率，因而不常规采用，然而最近法国多中心前瞻性随机试验提示迷走神经切断加胃窦切除并不增加并发症，且防止溃疡复发效果良好。由于监护技术的普遍进步，现在即使在急症情况下施行胃切除和迷走神经切断并幽门成形术也很安全。出血性胃、十二指肠溃疡手术方法的选择可参见表40-1　。&&&&&&&&&&&&
表40-1　出血性胃、十二指肠溃疡手术方法的选择
录入人：&&&&&&审核人：黄玉丽&&&&&&最后修改人：黄玉丽&&&&&&
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溃疡病大出血
溃疡病大出血
（Ulcer bleeding）
溃疡病大出血
溃疡病大出血系指那种大量呕血或柏油样大便，血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。因此，不包括那些小量出血或检查大便时发现隐血的情况。
是否属于医保： 暂无
发病部位：
挂号科室：
传染方式：无
易感人群：无特定人群
典型症状：
治疗方法：药物治疗 对症治疗 康复治疗
临床检查：1.钡餐检查。
2.内窥镜。
3.选择性动...
常用药品：
溃疡病大出血症状和表现
1.柏油样便与呕血：多数发病突然，出血多不伴有腹痛 ，患者大多先感觉恶心 ，眩晕 及上腹部不适 ，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。
2.休克 ：当失血量在400毫升时，出现休克代偿期, 面色苍白 ，口渴，脉搏快速有力，血压正常或稍高，当失血在800毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗 ，脉搏细快，呼吸浅促，血压下降 ...
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　　溃疡病出血是因为溃疡基底血管被侵蚀破裂所致。如果溃疡部位的毛细血管被破坏后往往仅有少量的渗血，患者可能没有什么感觉，有的大便颜色变化也不明显；如果是较大血管被破坏了，则出血量往往较大，可表现为呕血和黑便，此时病人会出现心慌、乏力、面色苍白，甚至休克等症状。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁，因胃小弯处有胃左、右动脉，其后有脾动脉，十二指肠后面有胃十二指肠动脉及胰十二指肠上动脉，穿透性溃疡容易侵及后二动脉。这些动脉受到破坏时即发生大量出血，甚至为致死性的出血。
　　引起溃疡病出血的诱因很多，溃疡患者可因饮食失调、过度精神紧张、体力劳累，受寒或感染之后发生出血，也可因药物如阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、抗凝剂等而激发出血。此外，必须警惕的是，溃疡病恶化时经常会发生出血。&
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1 拼音kuì yáng bìng chū xuè 2 疾病代码:K25.03 疾病分类内科
4 疾病概述溃疡病出血的临床表现，取决于的量与速度，是否还在继续，病人的年龄，有无和，及其状态。一般健康成人，出血量不超过500ml，可无任何。失血量在1000ml以上，可出现、、软弱。超过1500ml，便可。视出血的速度而有、和等不同的表现。5 疾病描述出血的量与速度取决于被侵蚀的的种类和内径、血管的舒缩状态，以及病人的机制。渗血，每天达到5～10ml，方可从粪便中测出潜血阳性。阳性可因饮的、或来自植物中的酶所造成。由于血红蛋白经肠管和中酶的氧化产生正铁血红蛋白，而呈黑色。血转变为黑色，经过肠管的时间比出血的部位更起决定作用，一般须停留肠内达8h以上。在胃内存留时间长，通过的作用，血红蛋白转变为正铁血红蛋白，使出的胃内容物呈色。出血如果量不很大，胃内积血不多，逐渐注入肠内，则表现为黑便，可呈柏油状，亦可为成形黑便。若肠快，黑便中可带鲜血，往往见便盆底鲜红。出血一般较急、量大，因此常见呕吐鲜血。慢性，多位于胃小弯后壁，侵蚀胃左动脉的分枝。慢性出血通常侵蚀胰上动脉；胃网膜右动脉与动脉亦常受累。小量出血能通过正常凝血机制而停止；出血量多使下降，通过血管收缩而导致。机化后覆盖而使出血停止，较或动脉出血，一般不易获得。所谓大量出血，指临床上出现，血红蛋白低于8g/100ml，低于300&万/mm3。
6 症状体征溃疡病出血的临床表现，取决于失血的量与速度，出血是否还在继续，病人的年龄，有无贫血和脱水，及其精神状态。一般健康成人，出血量不超过500ml，可无任何症状。血容量可从中在36h&以内得到恢复，但蛋白含量低，有血液稀释现象，与血红蛋白则须在2&周内方能恢复。正常的储备量很小，不能起很大作用。失血量在1000ml&以上，可出现心悸、恶心、软弱。超过1500ml，便可发生低血压。视出血的速度而有眩晕、昏厥和休克等不同的表现。如是在15min&内丢失2000ml。则不可避免地出现深度休克，以至死亡。10h&内丢失量的一半，未经治疗的病人有10%死亡；如果是在24h&以上丢失同量的血，则很少发生死亡。失血量多，使血容量减少，回量减少，因此心排出量亦减少。通过的作用，引起性血管收缩；主要是小动脉和静脉收缩，从而、和的减少，可使心排出量增加25%，以满足攸关的血液供给。血管收缩有利于，实际上是血液从静脉池到循环的动脉部分，以增加的，是休克开始前代偿的表现，尤当出血缓慢时，代偿作用更加突出。因此在慢性出血，血压对出血量的估计并非良好指标，尤其是青年；舒张压比收缩压对反映血容量减少更有价值，但在人例外，其舒张压比正常血压的人容易维持。当血容量减少时，加快往往表现在动脉压下降之前，因此脉率的改变对失血可能提供更有意义的提示，不过神状态和快速的影响，中心静脉压是反映回心血流量的可靠标志，单位时间内尿排出量能反映组织灌注情况，但应该排除存在和肾功衰竭时高排的可能性。低血容量性休克为大出血的主要表现，以脉快、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)以下，皮肤冷湿、苍白、呼吸浅而促、、恶心、、神志不安为特征。组织灌注量不足，可导致尿少、缺氧；无氧产生大量和。在的情况下，血管的紧张度逐渐消失，对内在的肾上腺素和亦渐失去，最管扩张，病人可因循环衰竭而死亡。
7 疾病病因无论是或十二指肠溃疡均可并发出血，尤其是大及深溃疡常易腐蚀溃疡基底部的血管而发生出血，及十二指肠壶腹后溃疡更易导致出血且出血后常不易止血。8 病理生理一般溃疡面常有少量出血，是因溃疡底部毛细血管遭受腐蚀、破坏所致，当溃疡底部较大的血管，不论是动脉或静脉被腐蚀破裂均可引起大出血。溃疡进展过程中，底部组织不断被侵蚀，溃疡不断加深，最后可胃或十二指肠壁的层而引起，急性穿孔常见于前壁溃疡，由于十二指肠或胃内容物流入腹腔，导致；慢性溃疡穿透常见于后壁溃疡。幽门前区、幽门管或十二指肠溃疡在愈合过程中可形成大量，由于收缩可引起幽门器质性狭窄，也可因溃疡周围继发、或幽门肌痉挛而导致功能性。9 诊断检查10 诊断史，服制剂或历史，结合出血的表现，对诊断本病有帮助。90%的溃疡病病人有“”，但发生出血后，痛反而消失。查体时应避免不必要的，腹部不宜按压过重。为进一步了解出血和因失血引起的紊乱和心肾功能，须取血查血红蛋白、红细胞和，、钠、钾、氯、或非蛋白氮、酸碱度或，以及凝血因素等。必要时应测氧和、血容量、并作，测中心静脉压，以了解状态。留置导尿管以观察每小时，插有诊断和治疗意义，先插至40cm处，抽吸是否有鲜血，以排除出血，插入胃内，可证实为胃或十二指肠出血，并借以观察出血动态。为进一步确定诊断，须考虑作辅助检查。
11 实验室检查1.血象&血及计数常有轻度增高，血红蛋白及红细胞计数下降(早期可不明显)。2.&出血后，因肠源性尿素氮升高，可出现肠性氮质血症，如肾功能正常，则血尿素氮升高的程度可反映出血量的多少。其他辅助检查：1.X&线胃肠造影&对诊断溃疡病有70%～90%的准确性。但在休克状态下，病人不能站立或胃内存积大量血凝块时，不宜进行。一般主张病情48h以后再作此项检查，而且检查时不宜按压，存在胃肠中对动脉造影有碍观察其结果，应事先考虑。目前在诊断急性化道出血中已不作为首选检查，而选择急诊胃镜检查。2.胃镜检查&阳性率可达80%～95%，在诊断上消化道出血方面比X&线胃肠钡剂造影优越。胃镜检查不仅能看见病变的性质，而且可以看到或近期出血的可靠征象，即新鲜出血或渗血，病变区呈黑褐色底或附有凝血块。根据北京8个大施行急诊胃镜检查248&例的总结，认为并不增加大出血的危险。必要时，可在内镜下进行止血治疗。只要病人的血压稳定接近正常，消除病人的顾虑与紧张后，就在病床旁或手术台上进行。检查过程应轻巧、迅速。避免粗暴插镜动作。检查的时间应在出血后24～48h&内进行。否则一些浅表性黏膜病变如糜烂、浅溃疡、黏膜撕裂等，可由于部分或全部而失去诊断征象。检查前并不洗胃，若因积血影响观察，可于检查前经胃管用冰水洗胃。观察应该全面，不要满足于发现一处病变即作结论。需对食管、胃、十二指肠细致察看以后，再作出诊断，必要时可取活体做病理检查，但须警惕胃底部的静脉曲张有时呈灰色状隆起，然触之柔软有弹性，轻易取有引起严重出血危险。3.选择性腹腔动脉造影&对急性上消化道大出血亦有助于定位诊断，对慢性小量出血阳性率不高。有的医院以此作为首要诊断步骤，失败后再作钡餐或其他检查。4.吞线试验&吞线试法简单，一般用普通白线，吞下一端后30min，取出后根据染血距部位来出血所在。Pittman&介绍带试验，用以诊断上胃出血；于咽下带子的一端后，静脉注射，然后拔出带子在紫外光下观察荧光素染血的部分，计算距门齿的长度而判断出血的位置。5.其他试验&如应用Miller-Abbott(M-A)双腔管，插入胃肠后，不断地抽吸，当此管下行吸出鲜血时，用胶布固定，并照X&线平片以察看管端的部位，判定此处为出血所在，对缓慢出血定位有效。还有用铬标记的红细胞，于静脉注射后，经M-A&管抽吸出的每1&份测定其放射性，以放射性最强的标本含51铬最多而定为出血的部位。这种试验对小量肠内出血诊断价值不大。故甚少应用。6.放射性&常用99mTc&标记红细胞，静脉注入后在出血处溢出并聚集在胃肠道中。扫描探知胃肠道中的放射性信号，指示所在。但有时难以精确定位。
12 鉴别诊断1.或并出血 常有引起急性糜烂性胃炎或应激性溃疡的诱因，如服用非甾体消炎药、脑、严重、多脏器功能衰竭等，胃镜检查可证实胃黏膜、水肿、糜烂及出血存在或应激性溃疡。2. 患者常有肝硬化病史，可发现、肝掌、肝脾肿大、及水肿等，实验室检查常有肝功能损害、细胞减少等，钡餐或胃镜检查可发现食管下端及胃底静脉曲张。3.出血 患者一般情况较差，食欲减退，明显；中晚期胃癌患者体检时左上常可触及肿大的，上腹部可扪及包块，钡餐镜检查结合黏膜活组织病理检查，可明确诊断。13 治疗方案1.内科治疗&凡发生或的溃疡病病人，应住院治疗，病人应平卧，下肢抬高。保温，吸氧，每10～30分钟测脉搏、血压、呼吸1&次。必要时给镇静药，使病人安静。(1)补充血容量：如为大出血，在运送途中或入院后，应立即着手输液。已经出现低血容量性休克，最好输全血。在查和配血的过程中，可先输或盐水，开始输液速度宜快。待血压有所回升，输液速度和输液种类，应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难，输“O”型红细胞加入中，疗效亦佳。能扩容，但不能携带氧，而且易弥散至血管外间隙，故不如全血。5%和各种对维持都有良好作用。只限于满足每天的需要，不宜过多，以免发生组织水肿.对补充血容量只能起短暂作用。快速有引起急性的危险，应该。一般能将血细胞比容提到40%，即不必再输血，血库的血应先加温，至接近时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险。据统计加温后的血输入失血的病人，使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%。中心静脉压能反映血容量和右心功能，当中心静脉压低于0.5kPa(5cmH2O)时可快速输液，到达1kPa(10cmH2O)时输液便应。超过1.5kPa(15cmH2O)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况，如尿量每小时能达到35～50ml，说明液体入量已基本满足。只须继续维持即可，严格记录出入量。(2)维持循环系统功能：失血的，可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩，仍有争论。一般认为，对出血性休克应用血管收缩药无济于事，但在补充血容量不及时的情况下，为避免低血压时间过长，主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140&次/min，可用1～5mg&加入500ml&生理盐水或其他溶液中静脉滴入，以增强收缩力，降低静脉压和周缘阻力，并有轻度扩张血管作用。输液量大时须用支持功能，以防止发生，常用的为（）或毒毛子素K，毛花苷C（西地兰）每次0.1～0.2mg&静脉滴入，1&天量不超过1mg。(3)：如pH＜7.35，＞6.13kPa(46mmHg)，说明有，须使呼吸加深，充分换气，以排出存积的。必要时用呼，甚至作以。若二氧化碳结合力偏低，存在代谢性酸中毒，应当按计算静脉输入适量溶液。为避免钠过多产生组织水肿，可用(THAM)静脉滴注，既能纠正代谢性酸中毒，亦能纠正呼吸性酸中毒。(4)止血措施：①局部药物止血：去甲肾上腺素4～8mg&加于100ml&生理盐水中，口服或经胃管注入，使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10～15min&可重复1&次。孟氏液(Monsells&solution)是由粗粉经和的处理加热后，制成的一种碱式硫酸亚铁[Fe4(OH)2?(SO4)5]溶液。纯液呈棕红色，是一种收敛剂。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服，须从胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2h&重复，可用2～3&次。用药后偶尔可出现恶心、呕吐及胃部痉挛性，用药可缓解。冰水洗胃曾流行一时，每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml，然后轻轻缓慢吸出，总量可用到10L&的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml&的碳酸氢钠溶液，以1000mmol/d&的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。②全身药物止血：H2&剂能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见，但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。()0.4～0.6g，稀释于500ml&10%葡萄糖液中，&2&次/d&静滴。0.1g&溶于500ml&葡萄糖液中，12&小时1&次静滴.其可持续10～12h。药效持续可达24h，故一般20mg(100ml)每天1&次静滴。是一个14&种的肽，经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流，用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250μg&稀释后缓慢静脉滴注，以后每小时注入250μg，治疗8～12h&出血可停止。③内镜下止血：随着内镜检查的进展，溃疡病出血内镜止血取得良好效果。A.局部压迫止血，对于较小的部位明确的出血，内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难。B.局部药物喷洒止血，通过内镜活检孔插入管，对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1%肾上腺素液，5%孟氏液等。C.局部药物注射止血及止血。(5)饮食：在休克状态或满恶心的情况下无疑该禁食，对非大量出血的病人的饮食问题有争论，但多数趋向于进食，所持的理由为饮食可中和胃酸，容易，保证，而且进食可促进肠蠕动，胃内积血与饮食易往下运行，反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见亦不一致，有主张进流食或单纯，有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能，主张进半流动营养丰富且易消化的饮食，或事先经过消化的，多数人有此主张，认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。2.治疗&因溃疡病发生不同程度出血的病例，约20%～25%需行外科手术治疗。疗效比较满意，且易成功，因此手术的指征一般较宽，问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚，较长，血红蛋白仅2～3g&的病人。按常规应待出血停止，血红蛋白提高到6～8g&后再行手术。若出血仍不停止，只有被迫作紧急手术，这种情况危险性当然很大。手术指征如下：(1)大量出血不止。(2)出血量虽不大，但经长期保守治疗无效。(3)过去有反复出血历史。(4)溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻症状。(5)年龄在50&岁以上者。术前准备和手术的选择在大量出血情况紧急时，往往不允许术前作好完善的准备工作，但对全身情况的了解是必要的。配血、输液和取血检查应该在进前完成。插胃管洗胃、测中心静脉压、留置导尿管，来不及时可以入手术室后再做。至于补充血容量、矫正电解质紊乱和酸中毒，可与手术同时进行。在彻底止血后所输的血，对提高血红蛋白才生效。当然，如非情况紧急，这一切能在未进手术室前完成，必然更合乎要求。慢性性溃疡、胃溃疡或巨大溃疡，适于做。手术应尽量切除溃疡，但十二指肠的胼胝性溃疡有时很难切除，强行切除有可能胆总管等重要。此时可在止血后作旷置溃疡的胃大部切除术。但要特别强调：必须将缝合止血后的溃疡面在胃外，而不能将旷置的溃疡留在胃肠腔内；否则，7～8&天后止血缝线脱落时可发生致命的再出血。为此，可用Nissen&法。出血的胼胝性溃疡常位于十二指肠壶腹部的后、内侧壁，而与溃疡相对的十二指肠前、外侧壁则是正常的。可贴溃疡的近侧边缘切断十二指肠的后、内侧壁，而与溃疡相对的前、外侧壁则留长一些。将前、外侧壁的切缘缝于溃疡的远侧边缘，为第一层缝合。再将前外侧壁的浆肌层缝于溃疡基底作为第二层，溃疡两侧的黏膜妨碍第二层缝合时。可适当剔除。最后将十二指肠前外侧壁的浆肌层与溃疡的近侧边缘(切缘)或缝在一起成为第三层缝合。于是，缝合止血后的溃疡基底便被隔离在胃肠腔外。凡是病史较短，溃疡小而柔软，浅表且易缝合，尤其是年轻人，适合作选择性切断术。有幽门梗阻或为止血已切开幽门者，应同时作幽门成形术。旷置溃疡之胃切除术或缝扎止血后之迷走神经切断术，未能将缝扎止血后的溃疡面隔离在胃肠腔之外者，为防止再出血起见，可加结扎相应的动脉。如幽门附近的溃疡，结扎胃十二指肠动脉；高位胃小弯溃疡，结扎胃左动脉。所谓盲目胃次全切除术，对止血的效果很不可靠；力求发现出血的病灶并切除此病灶，或彻底止血，才能算是成功的手术。
14 并发症1.急性大出血如超过1000ml&时，可出现心悸、、、、皮肤湿冷、心率增快、脉搏细速等失血性周围循环衰竭的表现，甚至不安、，心率常超过120&次/min，血压显著降低，可发生休克。2.&患者可有低热，体温常不超过38.5℃。15 预后及预防16 预后溃疡病出血经内科疗法后，有10%～50%的病人在5 年内再发生出血。病死率与年龄关系密切，60 岁以下的病死率在2%～5%，而年龄超过60 岁者病死率为前者2～3 倍。手术死亡率各医院差异甚大，在2%～10%，十二指肠溃疡大出血比胃溃疡大出血的手术死亡率高。17 预防凡有溃疡病史的患者，应积极、规范、地治疗，防止出现溃疡病并发症——溃疡病大出血。18 流行病学溃疡边缘与基底的血管被侵蚀，可发生不同程度的出血，在上消化道大出血的中居首位。北京市15个大医院共上消化道大出血的病案5191例，其中溃疡病占48.7%，其次为食管静脉曲张破裂(25.4%)。再次为(4.5%)和胃(3.1%)。出血在溃疡病约占20%～30%。19 特别提示凡有溃疡病史的患者，应积极、规范、系统地治疗，防止出现溃疡病并发症。相关文献
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