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咽囊炎， 又名咽粘液囊炎、 鼻咽部正中瘘或鼻咽囊肿。 Thornwaldt 于 1885 因 年首次报告此病，故又称桑汶地氏病（Thornwaldts disease）。咽囊感染 或化脓即形成咽囊炎。咽囊脓肿自行破裂可形成脓性瘘管。 咽囊炎，又名 咽粘液囊炎、鼻咽部正中瘘或鼻咽囊肿。因 Thornwaldt 于 1885 年首次报 告此病，故又称桑汶地氏病（Thornwaldts disease）。咽囊感染或化脓即 形成咽囊炎。咽囊脓肿自行破裂可形成脓性瘘管。 主要症状为鼻腔后部有脓性分泌物下流入口咽部。患者自觉呼吸时有 臭味，用力吸咳时可咳出脓性物或脓痂。常有头痛，部位为枕后粗隆下方， 与蝶窦炎引起的头痛相似。炎症或脓性物堵塞咽鼓管咽口，可出现耳鸣、 耳聋，可有颈部淋巴结肿大。鼻咽镜下可见鼻咽顶部正中有表面光滑的息 肉样肿物，有时上覆有脓痂，除去脓痂可见咽囊开口或瘘口，探针探入囊 腔，有分泌物外溢

咽囊炎应该做哪些检查？ 一般在口咽视诊或在间接喉镜、鼻咽镜检查时较易发现。若为不透 X 线的异物，可用 X 线拍片检查定位。 咽囊炎容易与哪些疾病混淆？ 应注意与鼻咽炎、咽异感症或慢性咽炎相鉴别。

咽囊炎可以并发哪些疾病？ 炎症或脓性物堵塞咽鼓管咽口，可出现耳鸣、耳聋，可有颈部淋 巴结肿大。

咽囊较小者可穿刺抽脓后用 10%～20%硝酸银或 50%三氯醋酸烧灼破坏咽囊粘 膜，以防感染复发。咽囊大者可将软腭拉开或切开，显露咽囊，用细长剪剪除咽囊前 壁，刮除后壁，去除干净囊壁。若有增殖体肥大者可予以切除。
一 70 多岁老太太,脑梗塞 2 年,被一牛肉丸卡住喉部,送到急诊科,呼吸微弱,血氧 65%,我立即判断是 卡在喉入口处,准备用手指从咽侧壁伸入,将异物扣出,另一医生认为这是土方法,可笑,不同意. 我用了"海氏"手法,无效,立即 于是用麻醉喉镜,看到会厌后,将其挑起,傻眼--没有腔隙,没有标志,辨别不了异物.这时血氧降低检测不到. 护士立即用麻醉喉镜进行气管插管----这是对医生无能的鄙视,也是急于救人! 病人已经停止呼吸,插管未成功! 另一医生插管,插入后,心跳停止! 通气后发现在食道内!一人心肺复苏,拔出气管导管 好!---一个牛肉丸被带出到口咽,立即取出,面罩捏皮球.病人呼吸/心跳恢复,半小时后清醒. 正宗**牛肉丸,直径 3 厘米,摔在地上可以弹一米高.表面沾点血,确实与难辨出是异物. 如果病人死了,怎么对自己的良心交代??? 除了冷汗,还是冷汗. 一男性,45 岁,感冒后流涕轻度头痛 2 周就诊,门诊 CT 双侧蝶窦密度增高,诊断蝶窦炎.内镜手术,前壁 入路,打开后无空腔,只是一些炎性组织样物,易出血,开放双侧蝶窦后,切除约一半病变组织,草草收场.手术后 病理:低分化鳞癌. 检查鼻咽无肿物,粘膜充血,稍肥厚,复阅 CT 未见鼻咽癌征象.鼻咽取活检:低分化鳞癌 对孤立性蝶窦病变,术前虽考虑到可能是肿瘤,确没进一步检查,而急于手术,应引以为戒

男性患者，65 岁，因“左鼻塞、左耳听力下降 1 年余”来我院门诊就医，当时我跟老板出门诊，经检 查：鼻中隔后端向左明显偏曲，双下甲无明显充血肿胀，左耳鼓膜稍内陷，后鼻镜检查未见异常（这是老 板当时语，我觉得病人配合不好，可能老板没看清） ，颈部未触及明显包块，颅神经检查无异常。遂以“鼻 中隔偏曲、神经性耳聋”收入院（考虑患者经济，当时没在门诊做鼻内镜） ，正好是我分管。下午我询问病 史，患者诉 1 年前从无鼻塞、听力下降，这 1 年也无鼻部外伤史，病程中也无涕血、复视、耳鸣、头痛等。 但我一直怀疑有其它问题：若是鼻中隔偏曲，怎会最近 1 年才出现鼻塞呢？听力下降若是老年性耳聋，怎 会不对称呢？于是我亲自给病人做鼻内镜检查。经麻黄素丁卡因棉片收缩麻醉后，我从左鼻腔入镜，好家 伙，他的鼻中隔偏曲也真厉害，镜子都不容易进去，好不容易从下鼻道进去，发现左后鼻孔完全为光滑的 新生物所堵塞！我当时心里一阵激动，我觉得我将有新的发现，后来病理证实是鼻咽部非角化型鳞状细胞 癌！病人当时很难以接受，因为门诊的专家当时告诉他是良性疾病，只需将鼻中隔矫正即可，而最后的结 果却是鼻咽癌。 我的体会是问病史一定要详细，同时对病史也要认真分析，切不可被表面现象蒙住了。

患者，男，21 岁，因左内眦及额部异物行手术取异物，术后当晚出现左鼻出血，经检查鼻腔未见出

血点，第二天晚再发，当时考虑内眦创口手术时未彻底止血，手指压片刻后血止，但第三天出现额部创口 处血肿，于是请血液内科会诊查血 aptt 升高，再查凝血因子 8 降低，经输 8 因子治愈。

"慢性咽炎",这个诊断就像一个垃圾桶。我遵照教授的指导，仔细查了很多病人的鼻咽和舌根，发现 有十几例是咽囊炎，还有一例是舌根癌，要触诊的了。我是个菜鸟，还请大家多多指教。

一个八岁的男孩，以发热，头痛入院，在当地儿童医院 CT MR 等提示为颅底的肿瘤，已经侵犯到颅 内。发热时 39 度以上，鼻内镜检查在鼻咽部可以发现肿物。在我科室重新照 CT 片后 CT 室的教授也组织 了人会诊，都怀疑是恶性度极高的肿瘤。我们科室讨论的结果也是高度怀疑恶性肿瘤，已向病人家属交待 清楚。 在鼻内镜下活检了两次，第一次报告为炎性组织，为明确诊断，第二次又深部钳取了组织，病理报告为结 核感染。 现在由于结核有抬头的趋势，并且由于药物的应用，“典型症状”已经不存在了，在临床工作中应该提高在 这方面的警惕，特别在鼻咽部，咽喉部的病灶。

假性动脉血管瘤造成的鼻出血我也碰过一例，大约在五六年前吧。一例因车祸颅脑损伤入住颅脑科 的青年患者，住院期间突发右侧鼻腔大量出血，遂请我科急会诊，会诊医师到时，患者已是休克血压，鼻 血也不出了，会诊医师没予填塞即回，不几天患者由于个人原因出院，鼻出血原因也没有进一步追查。没 想到，大约一周后，患者由于右鼻又大量出血急诊入住我科。住院后又间中出血两次，每次都是如水喉般 的涌出，但总是到休克血压后血自然而止，同病房的病人都吓着了，有一次就因为倒流口咽的血变成凝血 块后，堵塞气道出现窒息，幸好护士发现快，把血块抠出来后，患者救回来了。后来经 CT 及血管造影才 确诊是由于外伤在右筛窦形成了一个假性动脉瘤作怪，经手术治疗后痊愈。所以对于有头面部外伤史的病 人，有鼻出血量多，突发性涌出，每次均至休克血压后自止等特点，一定要想到是这个病，在出血时特别 要注意保证呼吸道的畅通。

半年前一次老年男性患者，63 岁，声嘶一周，行纤维喉镜下检查患者，发现左侧声带充血，前中份 一约芝麻粒大小息肉组织样突起，表面光滑，因为没有追问患者的即往史，就让随访，2 月后患者声嘶加 重，来院行摘除术，声带新生物结节状，表面粗糙，术后活检“喉鳞癌”，且患者嗜烟，30 支 X40 年，“食 道癌术后 5 年”。所以遇见老年患者，声嘶，一定警惕，好在没有耽误病情，否则就惨了。

病人，男，35 岁，以“右颈部包块 1 年，声音嘶哑 1 月”就诊。自诉 1 年前无意中发现右颈部包块， 约 3*2*2cm 大小，无发热，无疼痛，曾到当地医院就诊，诊为“淋巴结炎”，给予抗生素治疗，未见明显减 小。近 1 月来出现声音嘶哑，且包块明显增大，行 CT 检查示右侧咽旁间隙占位。检查见右侧下颌骨下缘 颈动脉三角处有一包块约 7*6*5cm 大小，质硬，活动差。右侧扁桃体及腭舌弓向腔内突出，咽腔变窄。右 侧声带旁正中位固定，左侧声带活动正常。双侧声带表面光滑。遂诊为“咽旁间隙肿瘤”，不断安慰病人， 是个良性肿瘤，不要压力过大。结果术中发现其实是个巨大的颈动脉体瘤，呈分叶状，向上到达颅底，无 法触及其上届，颈内动脉颅外端无法暴露。且肿瘤范围较大，无法剥离。且术前由于未往颈动脉体瘤上考 虑，所以也没有作 DSA，致使无法了解患者的血供情况，只好关上刀口了。 教训：不能仅凭以前的经验想当然的就下结论，应该多考虑多思考。

急诊病人,年龄 52 岁,以"急性喉炎"收入院.入院查体,咽部充血、水肿,声带充血,患者自主体位,白细 胞记数增高. 第二天有于机器有些问题,一些影像的东西就没有照来，这一天患者还是没有什么改变,就是觉得心脏有些 难受.到了晚上,患者还是很难受,,然后请内科会诊,急查了心肌酶等， 发现患者有 Q 波改变,s-t 提高,内科建 议用药并采取监护,我请示了上级大夫,转到内科治疗，由于是周末,连 CT 等影像人员并不到位,拍了片字没 有人看片.就这样将患者挺到了周一,通过胸外会诊,发现患者有胸腔积液了,800 毫升，.最后结论咽后浓肿, 并发咽漏,胸膜顶漏，胸腔积液。 经验：1，做事情不能先入为主，往自己熟悉的病例上套 2。要多想，多查，问题要及时解决，决不能等和靠，觉得没有事情，明天在说的思想不能存在。 3。还要多学习些少见病例，提高自身的能力。

成人急性化脓性中耳炎一例： 一患者，女，50 岁，述“右耳听力下降 6 余小时，伴耳鸣，无耳部疼痛，无耳部闭塞感，无发热及耳流脓” 查体见：鼓膜充血，标志尚清，未见液平，因为是夜间急症未行纯音测听及声阻抗，予以抗炎治疗，3 小 时后患者突然出现右耳剧痛难忍，发现右鼓膜穿孔，脓液流出。

女性患者，58 岁，无高血压病史，6 个月前开始出现头痛，为间歇发作，近 2 个月自觉右肩无力不 能提起重物，颅脑 CT 显示：脑萎缩，当地医院按脑血管疾病给以低分子右旋糖酐等扩张血管的药物治疗， 效果不佳。检查见一般情况良好，右侧耸肩无力，右侧上肢肌力为 3 级，右腭弓下垂，悬雍垂左偏，右侧 咽反射减弱，伸舌右偏，声带活动度可 遂行颈 MRI 显示：右颈静脉孔区占位性病变，病人后来被转往其他医院行手术治疗

男性病人，57 岁，平时体格健壮，煤矿工人。主述：吞咽疼痛并吞咽困难、消瘦 3 个月，辅助检查： 食管钡透示食管入口有占位性病变并累及颈段食管，结论：颈段食管癌。食管镜检查：距门齿 16CM 发现 食管内有一肿物，质硬，无法取组织进行病理检查，随收住院准备手术。 气管插管全麻成功后，咽侧进路将颈动脉鞘向外牵开，甲状腺向前提起，手指探查食管发现内有一质硬固 定物质，形状不规则，随打开食管发现食管腔内有一全套假牙，取出后结束手术。 追问病史，病人在三月前夜间醉酒后发生剧烈呕吐，次日早发现义齿不见了，怕被夫人发现未向家人提及 此事，以后尽管吞咽困难及疼痛但是始终未向家人述说，直到家人发现其开始消瘦带其就诊才被发现。 教训：1 仔细追问病史至关重要； 2 对辅助检查不能一味的信任，对个别检查要认真对待，比如食管镜检查已经说明了不象肿瘤 3 在没有明确病变性质及范围前不要将不该切除的组织切除，这例病人之所以没有闹成医疗纠纷，关键是 我们开始就是进行的探查，没有按照平常的颈段食管癌手术步骤进行。

十年前值班，半夜遇到一例 男性 30 岁 酒后，述咽喉异物，查口咽 喉咽均未见异物。但随行家属 强调确有异物（金属簪子，长约 4～5cm)吞入史，行食道侧位片，报告未发现异物，患者（酒醉中）述咽 喉疼痛明显……遂到放射科看片子，口咽 喉咽 食道均未见异物，但鼻咽有一高密度金属影！！亲自看片， ！

重要呀！ ！切记 切记 坐位间接鼻咽镜下，两把弯止血钳交替钳夹成功取出。现在想来 大汗……要是夹不稳，掉到气管……汗 如果再遇上，我要改卧位取！

最近遇到一例 男，1 岁。半个月前出现声音嘶哑、憋气，在当地医院诊为急性喉炎，静滴青霉素 10 余天，症状无好转，且呼吸困难症状加重，急转我院。追问病史，患儿发病前曾食鸡蛋，但有否异物吸入 史不详。查体：意识清楚，口唇轻度紫绀，吸气困难并伴有吸气性喉鸣。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗 音。疑诊喉腔异物，行支气管镜检查。全麻下用麻醉用喉镜挑起会厌，发现有一异物呈前后位嵌顿于声门。 声襞及喉室粘膜水肿，襞裂间有肉芽增生。取出异物为鸡蛋皮。支气管镜下检查气管及左、右支气管未见 异常。术后抗感染治疗，痊愈出院。

1 患者因咽部异物感，否认有其他症状，在我院门诊就诊一月，有 4 位医生看过，多认为是咽炎。 一月后患者突发呼吸困难 3 小时到我院急诊科就诊，行颈部及胸部 CT 检查发现，甲状腺癌，甲状软骨及 环状软骨多以破坏，喉腔宽 2mm 左右，插管已无可能，要求我科行紧急气管切开，在手术当中，患者因 不能耐受手术，死亡。回顾当时患者来我院就诊的经过，我们科的同事多没有摸甲状腺。患者告我们漏诊， 医院赔了 30000 多。钱是小事，如果我们当时注意一下，多摸一下甲状腺，该患者可能就不会死的那么快 了。因此，到现在我们科的所有医生在诊断咽炎的时候多会去摸一下甲状腺。

最近我碰到了好几件事,多是以前没见过的,跟大家说说吧。看看是不是有人碰到过： 1 一男性患者，1.75 米， ，因脑外伤收在我院脑外科，由于考虑插管时间较久，为了吸痰方便，减少感染。 脑外科医生要求气切，气切顺利，出血少。可是术后麻醉师发现右侧呼吸音消失，回忆术中无异物掉入气 管。请呼吸科及 ICU 会诊认为是肺不张，行支气管镜检查未发现隆突，行胸片检查发现气管套管在左侧支 气管内，拔出一点后呼吸音对称。 （我们当时选择的是 8#套管） 。 2 一男性患者因误食香肠后大出血 30 分钟入院，当时出血约 200ml 左右，我们给患者输液的同时，考虑 是食道异物，或者是消化道大出血，食管静脉曲张等，给患者行胸透，食道钡透检查，均未有异常发现， 但患者坚决诉有异物感，且剧烈胸痛。于抗炎，止血治疗后，血止。第二天为明确诊断，行食道镜检查， 发现患者的食道黏膜有 15cm 多撕脱了。考虑可能是因为患者大量的吞食异物所至。但也不排除患者进食 过烫的食物所至。 （患者多否认有上述病史） 。 3 患者男性来本市打工 2 年，因右耳流血 4 小时来我院，患者家属和患者本人坚决否认有外伤史。检查外 耳道上壁有出血点，行压迫止血无效。鼓膜完整，有酒味，人清醒。当时考虑有可能是颞骨骨折，及外耳 道破损。患者及家属反对行 CT 检查，今再三劝说后行颞骨 CT 检查后发现有颅内积气，颞骨骨折，患者无 语。本案例提示患者及家属的话不能全信，尤其是喝过酒的患者及家属。

进修时有一例，颈淋巴肿大来诊，阅门诊病历，一年前另一进修医生记录有鼻内窥镜检查情况，鼻 咽部光滑，未见新生物。遂怀疑喉部病变行纤维喉镜检查，经鼻，经过鼻咽部时，再看鼻咽部还是光滑的， 想起带教的说过黏膜下癌的事，遂嘱病人吞咽，观察鼻咽部黏膜的柔韧性差，就取了活检，质脆，结果： 低分化鳞癌。 对颈淋巴肿大的，是否有必要常规做鼻咽部活检？CT 早听闻恶性淋巴瘤活检假阴性率高，进修时也领教了，某同事家属，右扁桃体广泛溃疡，在本科已多次活 检阴性，遂来我进修处找我的带教，她刚好手术，听取汇报后，授权给我再次活检，要求咬到正常组织处

为止，查：右扁桃体广泛溃疡，３度肿大，拿鼻活检钳取活检，谁知，取掉表面坏死组织后，扁桃体仅一 度肿大，表面光滑，充血，再取检报告：恶性淋巴瘤。 回家后一例，女，56 岁，左下颌下淋巴肿大明显，抗生素治疗后可缩小，停药后增大，同时，左扁桃体 3 度肿大，无咽痛等其他不适，老医生说，抗生素治疗后可缩小，所以恶性可能小。我觉的恶性淋巴瘤可能 大，查鼻咽部，左鼻咽隐窝隆起，活检阴性，反复跟病人家属谈，恶性淋巴瘤可能大，建议多次活检准备， 或切下扁桃体切片以确诊。老医生拟左扁桃体炎将她左扁桃体切除，切除时觉质脆，病理报告：恶性淋巴 瘤。家属埋怨，我们不该切扁桃体，倒也不闹。 还有一例易漏诊的，幸好仔细，某同事家属，女，６０ 多岁，来门诊找另一医生看鼻塞的，因为不在， 我接诊了，查：双下鼻道通畅。本已打算开药敷衍过去。但想想双下鼻道通畅，咋会鼻塞？遂查鼻咽部， 顶后壁新生物堵塞，活检报告：低分化鳞癌。细心＋耐心真应该是我们的天性啊。多查查，少看几个病人， 会提高我们，还有专家的素质。 （另：有一患者，年轻女性，鼻塞来诊，查，双下鼻道通畅，鼻咽部无殊， 将鼻尖上抬时鼻塞缓解，考虑与前鼻孔太小有关，但看外形也不咋小，是否考虑美容科手术来解决？５年 了只此一例

前几天我的老师遇见一个病号，是本院的家属，小女孩才 16 岁。常期头疼，流脓涕在县医院做鼻窦 瓦氏位照得不是很清楚没有充分显示出上颌窦大小只是看出有高密度影，诊断是上颌窦炎。当时我老师也 注意到了患者脸很小，但是没在意就让我准备上颌窦穿刺，结果针根本就没有经过上颌窦直接扎在眶下软 组织中注入 10ml 盐水后，患者眶下组织立即肿胀起来，不行改为水平进针后成功冲出脓液。幸好眼科主 任也在打上四头带加压包扎。两天后患者肿胀消退又在我们医院复查鼻窦瓦氏位，这下看清楚了患者脸小 上颌窦更小。我老师说这是她看过最小的上颌窦。当时感觉如果患者带的资料不清楚宁可让他多花点钱重 新作也不要蛮干，还好患者家属好说话不然肯定要闹事。

我实习时亲眼见到的一幕，至今在脑海里十分清晰。某医院来得一个很年资很高的进修医生，在上 级医生的指导下检查一个巨大甲状腺作了气管支架植入，气管切开的病人，由于患者置管后呼吸不畅，怀 疑肉芽增生，将纤维喉镜直接插入气管 套管，检查未发现问题，上级医生离开后，他仍不甘心，擅自将套 管拔出，想直接通过瘘口检查。患者之前多次换管，从未出现问题，可没想到这次套管与支架粘连，稍一 用力，连气管支架也带出来了，气管立即塌陷，患者窒息，紫绀，并痛苦挣扎，拔出的套管无论如何也无 法重现插入，几个人束手无策的医生护士看着患者活活憋死。我当时还看不懂是怎么回事，后来干了耳鼻 喉科才想明白。但那个场面让我深受震撼！其他任何职业，一个本无恶意的疏忽都可以补救，可是医生面 对是如此脆弱的而宝贵的生命，又怎能以疏漏为自己开脱呢！每一个看似简单的操作，都必须思考再思考， 谨慎再谨慎！ 可能没有说清楚：是巨大甲状腺术后气管塌陷植入支架的病人。

2 月前确诊喉癌患者,声门上型,拒绝手术.于上周一下午 5 时左右突发呼吸困难急诊入院,患者神智模 模糊糊,浅昏迷状态,急行气切,切开气管后患者昏迷加重,无明显自主呼吸,急行呼吸机辅助通气,因为是急诊, 离子五项 1 小时才出报告,结果血钾 2.3,追问患者家属,诉患者一人居住,说不清老太太最近到底吃饭没有!患 者前日清醒后诉基本 10 天左右没人管她吃饭了.有些说不上感觉,这算不算误诊

自已刚进入耳鼻喉科不久，对一些基础知识掌握的还不是很牢固，所以看病的时候总会出些有差错。 这是大概一个多月前的事情，我值急诊，大概七八点左右，正是急诊最忙的时候，偏偏上海的小市民又特

自私，吵吵嚷嚷的，让我心里厌烦。这时来了个老太太，自诉是扁桃体发炎，喉咙痛，不能吞咽，在外院 治了三天，不见好转，抗生素也换了几种，现在是症状越来越重，呼吸也有点费劲。我当时也是胡涂，就 信了她说的，只往扁桃体炎上想，查体见双扁桃体充血，二度大，悬雍垂水肿明显。想当然的以为是病菌 耐药，基层医院的药太差。于是给换了种抗生素就让老太太吊水去了。自己忙着对付那帮讨厌的上海的小 市民。处理完后，觉着不放心，扁桃体炎，能引起很重的呼吸困难吗，心里不太踏实，就找协理医师请教 （时间已经很晚了，又是周末，很不愿意去打扰别人，但为万无一失，还是硬着头皮打了电话） ，到底是老 医生，第一句就问我，你会厌看了没，我一下就明白了－－这么重要的东西给忘了！！扁桃体炎再重，一 ！ 般也不会引起明显的呼吸困难，协理继续教育我，首先要排除会厌炎，这可是要出人命的急症。是啊，我 想起来了，患者的两个扁桃体肿根桃子似的，与水肿的悬雍垂声门挤得很小，怕刺激老太太难受，又因为 受前面医生诊断的影响和旁边病人的吵闹......总之时把最重要的检查给省略了。接完电话，我赶忙向旁边 的上海小市民和他的小妮－－18 岁的傻儿子交待两句，拿了酒精灯和小手电到输液室去找老太太，还好， 老太太找着了，症状没怎么缓解，先给她找了张床让她住下，再用小手电、额镜及间接喉镜大概的看了一 下，我的乖，会厌肿得只留了 2-3mm 缝，而且表面还因为发炎而溃烂了，我骂自己的同时还是忍不住暗自 庆幸，要是老太太走了，而且发生问题，我算是完了。于是，大剂量激素，更好更高档的抗生素，并嘱咐 家人多准备点钱，以备住院或气管切开时急用。这时悬着心才算踏实了一点。从此再也不敢偷懒，只要是 来看咽喉的都要看一下会厌。唉，教训啊，值得记忆。

一月前收治一名患者，男性，60 岁，左鼻阻渐进性加重 3 年，近一周来左鼻出血两次才来就诊。前 鼻镜下见新生物填满整个总鼻道，灰白色，触之柔软，中隔左侧中段处新生物色黑。CT 示左鼻新生物，没 有更多提示， （病人已将片子带走，下次要回再附上。 ）鼻内窥镜下做完，就感觉不好，病理免疫组化明确 是恶性黑色素瘤。当时拿到报告单心里这个难受啊。 经验教训：1.单侧鼻内新生物一定要高度重视，虽然术前鉴别诊断也考虑到了肿瘤，但 CT 片没有侵犯骨质 和对侧，麻痹大意。 2.术中新生物的蒂在鼻中隔，术前见到的黑色自以为是出血后的血凝块，没有重视。 3.术中报以侥幸心理，因为术前估计不足，没有交代广泛切除鼻中隔，致使手术范围不够。病人面临高度 复发的危险。 虽然现在病人已转至肿瘤医院放，化疗，并已准备二次手术扩大手术范围

在门诊上经常遇见分泌性中耳炎的患者，我常规的检处理是发现鼓室积液后， （经耳镜检查或者声阻 抗检查） ，年轻初诊患者及经济条件相对拮据的初诊患者，先给予鼓膜穿刺，待一周后复诊，如果病情不好 转给予纤维鼻咽镜检查鼻咽部。最近的教训让我改变了许多。一个年轻的男性分泌性中耳炎（左）来诊后， 经前鼻镜检查未见异常后，给予左耳鼓膜穿刺术，抽出稀薄黄色液体，鼓气耳镜加压后咽鼓管通畅，嘱一 周后复诊。可一周后别的大夫接诊后见仍有鼓室积液，没有进一步检查，而是嘱其继续服药，一周后复诊。 待我复诊的时候，我发现其左颈深上淋巴结肿大，不祥的预感涌上心头。我给予行纤维鼻咽镜检查，结果 验证了我的预感。灰白色新生物占据左侧鼻咽部，最后活组织检查证实为鼻咽癌。我对这个病员很是内疚， 如果初诊时常规给予鼻咽部检查，就不会出现两个周后才发现病因这种情况。所以从此以后，我坚持对这 种病人，初诊常规检查鼻咽部，以免给患者带来不必要的损失。

1 细节决定一切： 鼻出血在耳鼻喉科急诊中很常见，但是很容易被误诊，有时因患者紧张，医师想快点止住出血，检查会匆 忙些。在我做总住院期间遇见这样的病例：患者，40 多岁，男，主诉近期多次从右侧前鼻孔流出血性液体，

量中，一周前曾在我院行前鼻孔填塞止血，今晚复出血，从鼻腔、口腔流出。测血压 160 95mmHg，检查 见鼻腔粘膜糜烂，鼻中隔和下甲、中甲表面有损伤及活动性出血，鼻咽部可见凝血块。无淋巴结肿大。立 即予麻黄素、的卡因收缩鼻腔粘膜，止住活动性出血，并予开博通口服降压，当时想应该是高血压和鼻腔 粘膜损伤所致，填塞一下即可。恰好一线值班医生给一位 ESS 术后患者换药，窥镜正在处理，一线值班医 生就拿起镜子从前鼻孔检查鼻腔，将鼻咽部的凝血块吸净后看见一个小菜花样肿物，表面一些出血。我们 马上再看了上次门诊病例，检查鼻咽部凝血块。不是没有检查，而是不够细心。六天后，我又遇见一位表 现为多次鼻腔大出血的鼻咽癌患者。 2 不该省的步骤绝对不能省 这是我一直内疚的病例，因为我的疏忽让病人挨了一刀。 患者女，26，未婚，来自农村，以声音嘶哑 1 月入院，检查见右侧披裂两片白色分叶状肿物，考虑“喉乳头 状瘤”， （当时我科来了好几个成人喉乳头状瘤的患者）电子喉镜下检查同上，未见溃疡糜烂，取活检时觉 得肿物质韧，不象喉乳头状瘤那样脆，病理也有点奇怪，好像是“乳头状增生，见异物巨细胞”，但当时没 多想，因为很想练手做喉裂，就积极的排手术。没料上台前麻师发现没有胸透，但因患者没有呼吸道症状， 还是给我们麻了。术后患者持续低热，胸透示肺部阴影，抗炎治疗后症状未改善，其间我们还复查胸片， 结果具体不记得了，总之最后肺 CT 示侵润性肺结核。 之前我还怪病理科，报病理怪怪的，其实是自己太马虎。但电镜肿物一点也看不出虫蚀状，就是苍白。事 后想想，应该是喉结核，抵抗力下降合并乳头瘤病毒感染，抗结核治疗后就不用挨这一刀。多可怜的女孩， 我都不敢再看到她 3 不能盲目相信权威 有了上次的经验，我对结核很敏感。2 月前，主任以“颈部肿物”收入一位患者，女，22 岁，来自美国，回 香港 1 月后出现右颈部多发性淋巴结肿大。我第一个反映是结核，国外没有我国那样结核多发，也没有接 种疫苗，所以，我让患者先不要住院去排胸片，我想如果胸片有报结核，就叫患者去传染病院，可以少写 病例了。可是胸片回报未见异常。追问有无夜间盗汗、低热，均否。病人住进我科，可我还是不甘心，鼻 咽部检查见道腺样体，未见异常肿物、糜烂，所以我约鼻咽部及颈部 MRI，未给患者用药，第二天主任查 房要求抗炎治疗，我提出想法，未被采纳，3 天后 MRI 示颈部结核。

女性， 岁， 28 声嘶 3 月入院， 间接喉镜检查不能配合， 电子喉镜见双侧声带前中三分之一处有约 2mm 大小息肉样物，诊为双侧声带息肉。行全麻激光辅助切除，术后雾化吸入，术后仍有声嘶，复查，左侧声 带略有不平。术后病理：符合干酪坏死性结核。遂建议其去结防所治疗。在结防所痰检 3 次均阴性，PPD 阴性。 经验教训：1、此病人无喉痛，一般状态良好，胸片仅为双肺纹理增强，仅发声较弱，一直以为病人发声方 法不当；因此遇有声嘶且发声较弱者要想到结核可能，2、我所在的医院不知为什么术前都不进行电子喉镜 的复查，所有电子喉镜检查资料皆为第二手资料，检查不够详细；术前一定要亲自详查病人，3、术中仅注 意声带新生物，未注意喉粘膜整体颜色及有无水肿；术中要按部位仔细观察，形成习惯，不要仅注意明显 的病变部位。

本人在工作中也遇到一例病例： 患者，女，７岁，因左鼻流浓涕半年来门疹求治．曾在外院以＂鼻炎＂治疗过，效果不现．查体：外鼻无 畸形，左鼻腔欠通畅，左下甲轻度肿大，下鼻道见有浓涕，中隔不偏．遂以呋麻黄液棉片收缩左鼻腔黏膜， 见下鼻道后端浓涕较多，心生疑虑，于是用卷棉子拭去浓涕，果然见左下甲下嵌顿一约绿豆大小黑色异物， 活动度差！追问病史，患者回忆半年前往左鼻腔塞过一小果核，因为怕家长骂，没有说，后来忘记了！予

１％丁卡因棉片左鼻腔黏膜表麻后，用耵聍钩松动后取出！ 心得： １．小儿患者鼻腔流浓涕，一定要仔细检查鼻腔，最好能用呋麻黄液棉片收缩后检查； ２．对于小儿患者患鼻炎，并已正规治疗无效的要怀疑鼻腔异物可能； ３．取小儿鼻腔异物时，最好用表麻，否则小儿因疼痛会极度不配合，而导致取异物失败，或是鼻腔出血．

我再讲一个 3 天前的。来了一个急诊病人，下颌脱臼 3 天了，患者 3 天进流质共 2000ML，当地大 夫以“下颌关节炎”转来。 口腔科看了转我们科找找耳科疾病， 他们看了很正常。 我查看他 嚼肌／腹肌紧张， 四肢肌肉紧张。连忙问他有无外伤史，他否认。怀疑破伤风！但是无外伤史，正想转普外，患者忽然回忆 15 天前受伤但很轻微，一个小钉子扎了脚跟。立马以破伤风隔离了！后来转院了！我当时就出了一身热汗！ 认真查体，详问病史！虽然破伤风很少见了，大多数医院也没有破伤风病房，但是毕竟死亡率太高了！

患儿男，9 岁，以“误呛异物 3 天，胸闷气短渐加重”之主诉夜间急诊来院。诉 3 天前吃苹果时太急发 生呛咳，当时无呼吸困难，但觉胸闷，外院胸透未见异常，心电图正常。3 天来胸闷加重。曾行抗炎及激 素治疗，无效。遂来我院，患儿表情痛苦，烦躁，三凹症（－） ，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，急诊 拍胸片未见异常。会厌无肿胀，声带不清，怕刺激加重病情未在行间接喉镜检查。我的考虑首先是气管异 物，但体征不明显，想想可能是局部刺激引起的急性气管炎。建议住院，患儿不同意，哭闹时发现呼吸平 稳，无呼吸急促等，遂考虑癔症，同意其回家观察，继续用抗炎药物及激素治疗。 第二天早上患儿再次来院，诉胸闷加重，遂收住院。请神经内科会诊后详细询问病史后示一周前曾发生胸 闷气短一次，急性感染史及药物史不明显，静滴药物（具体不祥）后好转。查体双侧手脚有手套袜套样感 觉异常，排除气管异物，初步诊断格林巴利综合症，遂转入神经内科。 教训是没有详细询问病史，忽略了重要的资料，也没有全面的查体。最重要的是长期在耳鼻喉这一专业中， 心中只有这个科了，忽略了全身疾病，各种知识没有相互融合，所以差点造成事故，真是教训深刻啊 希望大家平时也多看看其他方面的书，不要犯向我这样的错误。

患者，男，37 岁。“左耳拳击伤致耳鸣、听力下降 2 天”入院，查体：左鼓膜紧张部新鲜穿孔，电测 听示左耳传导性聋，右耳听力正常；血压 160/95mmHg，拟诊“左鼓膜外伤、高血压”。高血压既往未治疗。 入院后予鼓膜穿孔贴补治疗，美洛西林预防感染，波依定、卡托普利及双克降压，能量合剂辅助治疗等处 理。两周后，鼓膜穿孔愈合，停用抗生素。但患者诉左耳听力无明显好转，且右耳听力也明显下降，复查 电测听示左耳混合性聋、右耳感音神经性聋，平均听阈 45dB 左右。按突发性聋予凯时治疗，患者仍诉无 明显好转；3 天后再次复查听力，平均听阈继续下降至 55dB 左右，高频测不出。查资料有报道一例高血压 患者用钙离子拮抗剂后出现双耳感音神经性聋，停药后听力恢复，再用药，听力又下降。于是，予停用波 依定、凯时。第二天复查听力即见听力回升约 15dB，考虑是波依定引起。 启示：钙离子拮抗剂为改善内耳微循环、治疗感音神经性聋的常用药，但由于个体差异，极少数情况下可 能对内耳也有毒性，临床不易注意到。希望对各位有所帮助。

提供我管过的一个病例： 患者，男 16 岁，因左鼻孔流清亮液体九年入院。患者九年前因外伤后出现左鼻腔流清亮液体，头低位时明 显。曾于多家医院就诊，均诊断为脑脊液鼻漏。曾六次因脑膜炎住院治疗。一年前于外院行鼻内镜下脑脊 液鼻漏修补术，术后仍然流液。患者以脑脊液鼻漏收入院。入院后查体鼻腔未见异常，左耳鼓膜清亮，无

穿孔，内似有液体。收集左鼻孔流液化验结果清亮液体为脑脊液。鼻窦 CT 未见异常。因查体见左耳鼓膜 异常，所以怀疑是脑脊液耳漏，行中耳 CT 检查发现：左耳鼓室天盖处有明显骨质缺损。因此诊断为脑脊 液耳漏，因为没有鼓膜穿孔，所以没有耳漏症状，其鼻漏是脑脊液通过咽鼓管流到鼻腔。行手术治疗。术 中见中耳鼓室天盖处骨质缺损，有清亮液体涌出。用颞肌筋膜修补。术后绝对卧床，降低颅压，抗生素预 防感染，术后效果好，未再出现左鼻腔流液。 体会：此患者考虑脑脊液耳漏原因为：1 左耳鼓膜清亮，虽然无穿孔，但因受脑脊液长期浸泡，颜色及质 地都会改变。2 鼻窦 CT 未发现异常。3 左耳鼓室天盖有明显骨质缺损。4 多次脑膜炎病史。5 有外伤史。

刚遇到一例鼻出血 患儿，男，8 岁。“反复右鼻出血一天”入院，予止血气囊填塞，仍有反复少量出血。48 小时后拔除气囊， 并于内窥镜下检查，发现右鼻无明显出血点，左鼻腔中后段灰白色新生物，完全堵塞左鼻腔，出血来自新 生物。予进一步查鼻窦 CT，见左鼻腔新生物密度不均，左侧鼻窦炎。考虑新生物为出血性息肉可能性大， 不排除血管瘤。因家长爱子心切，急转上级医院治疗，未能做进一步处理。 启示：因鼻出血为急症，医生处理时往往只注意止血，对于病史、体检可能会做得不全面，而未能明确或 未能及时明确病因，延误治疗--------考虑鼻咽纤维血管瘤

病例 1，男，70 岁，因眩晕伴恶心、呕吐一天来就诊，有高血压、心梗病史，耳部检查无 明显异常，无其他特殊不适主诉，本人遂让其转诊于神经内科，正好有上级医师经过，建 议查听力，才发现其右耳极重度感音神经性听力损失，住院予适量激素，扩管，神经营养 剂等治疗，听力恢复尚可。 教训：老年人本身多伴听力下降，反应迟钝，与外界沟通能力较差，故当突聋发生伴眩晕 时，往往听力下降被忽略，单以眩晕为主诉，这时若省略了听力检测就会造成误诊误治， 而文献报道约 37%～68%的突聋患者可有不同程度的眩晕，这就提示我们对于眩晕病人也 要注意其听力情况，以免漏诊。 2. 病例 2 ，男，15 岁，因右耳鸣、耳闷一天就诊，一周前有上感病史，外耳道畅，鼓膜 完整标志清，查纯音测听示右耳 250、500、1000Hz 气导听阈为 40，40， 30dBHL,余频率 基本正常，在低频区气骨导差为 10dB 左右，诊断为分泌性中耳炎，两天后患者复诊诉右耳 听力下降明显，测听发现其 250~2000HZ 听阈均有 40~70dB 的听力损失，随按突聋处理， 幸其听力恢复尚可，否则又是一起纠纷。 教训：低频区受环境噪声干扰较大，测试时常可有一定的气骨导差出现，但并不会达到传 导性聋的标准，若传导性聋无法肯定可另查鼓室图以明确诊断，少数突聋患者可先有低频 听力受损，很快累及中高频，对这部分病人要注意听力学随诊。 俺的帖： 楼上说的病例 2 并非仅见，俺也误诊过。 病人女性，26 岁，病史也是有上感史，耳闷 2 天，也是低频听力下降明显，象是分泌性中 耳炎，但按分泌性中耳炎作个咽鼓管吹张症状没一点好，当时就用音叉做了个骨导偏向试 验，发现偏向健耳，才按感音神经性聋治疗。 第二天病人眩晕和高频听力下降的典型突聋症状才出来。 鼓室图是不错的鉴别。 音叉检查 Weber 试验的鉴别会更简单和直接一些。

实际上有的测听师没有做好常规掩蔽或病人不能很好配合，电测听检查结果也可能存在一 定的误差，这时音叉检查的 Weber 试验就是不错的检验法。

我谈一个近似于笑话的误诊经验，是丘明生主任说起的，我的印象非常深！ 某医生查病人的开口度，让病人往嘴里试着横放三个指头：三指正常，二指Ⅰ度，一指Ⅱ度，一个也放不 进Ⅲ度。可是他没有考虑到这个病人满嘴没有一颗牙，也没有戴假牙，刚好放进三个指头实际上已经有张 口困难了，他还认为正常，于是把一个肿瘤侵犯翼肌导致张口困难的病人放走了，延误了诊断。 患者女性,58 岁,因双侧鼻塞,头痛来诊. 检查:患者精神尚可,双鼻腔黏膜肿胀,呈灰白色,表面光滑,鼻道内无新生物,也无其它阳性体症.行鼻窦 CT 检 查:无明显异常.逐以慢性鼻炎收住院,并给予双下鼻甲部分切除术,术中发现黏膜对 1%地麻液收敛不敏感, 而且出血不多(与其它手术相比),故术后将切除的部分鼻甲送病理,结果为慢性炎症. 术后半月以后患者复诊,发现右颌面部(眼以下)肿胀,疼痛不明显,触之局部发热,鼻腔黏膜依然肿胀,无分泌 物,双下鼻甲创面修复尚可.故按炎症给予抗生素治疗.但炎症来自何处,当时也无法解释. 大约近 2 个月时,患者又来复诊,上述病情不见好转,即考虑患者的病情不是一般的炎症,就请其到上级医院诊 治一下.几天后,患者家属来院索要病理片子进一步检查.半月后其家属来院告之,经免疫组化检查确诊为恶 性淋巴瘤. 3 个月后来诊,患者鼻塞及右颌面部肿胀明显,无其它表现. 本科的误诊,我觉得最常见的莫过于小儿气管异物了. 原因有:1 患儿自诉不清.2 看护人看护不周或有意隐瞒病史.3 初诊于非本科时接诊大夫异物意识不足.4 查体 听诊不细.5 观察不细 6 影像检查阴性异物放松警惕. 经验有:1 异物史可疑者统统收住院行支气管镜检.2 术中未见异物而临床仍有症状者莫轻言排除,一定要多 留几日观察,必要时再查一次.3 术中有肉芽者可以异物钳夹持副肾素小棉球收缩后再查,异物史长者往往可 见异物被掩于肉芽下.4 吸不动的脓栓往往是被环或管状异物包含着的,可试夹.5 大的声门下异物可表现为 单纯喉痛,可伴可不伴呼气行呼吸困难或呼气间歇,这种病人往往以"哮喘"收住儿内,却是最危险的. 还有一个有意思的病人,我实习时间的,声嘶伴颈淋巴结肿大的,老师们都认为是喉肿瘤转移,喉镜查了又查, 舌头拽了又拽,没见肿块,正准备定为黏膜下型,一个进修生写病历:"老先生张嘴,我看你下牙还剩哪几颗."好 家伙!舌下肿块!

患者，男，48 岁。 右头痛 4 月伴发音含糊、吞咽受限半月。 PE:见右侧鼻咽顶后壁稍饱满，伸舌右偏、右半舌肌萎缩。 VCA-IgA:1:20 阳性。 CT 示：“鼻咽右侧顶后壁增厚，右咽旁间隙狭窄。” 拟诊鼻咽癌，不过鼻咽活检多次阴性。 病人一直低热，病情发展比较快，出现右周围性面瘫。经肿瘤、放疗和耳鼻喉科专家讨论、家属同意后， 先化疗一个疗程，同时开始放疗。化疗中患者右耳流脓，右鼓膜前下方小穿孔。放疗 6 天后高热、头痛、 脑膜刺激征阳性，腰穿诊为化脓性脑膜炎。停放疗，静脉、鞘内使用抗生素治疗，面瘫恢复，复查 CT，鼻 咽部已无明显肿块，出院观察。 随后的两年中我接到过病人两张的贺年卡，感谢我给他多次作鞘内注射。

教训： 1.没有病理，根据再多的专家意见做放化疗也不是太妥当，放在现在我们大概不会收到病人的贺卡而是法 院的应诉通知了！ 2.鼻咽癌出现面瘫不是不可能，不过相当少见，文献记载大概只有 1.42%。记得有一个老一辈的耳鼻喉科 专家说广泛颅底破坏的鼻咽癌病人也鲜有面瘫，鼻咽癌导致面瘫大概肿瘤要长到鼓室里面了。临床上见到 某一疾病的少见体征要当心误诊！而不要光想着引经据典用“这种体征虽然少见还是可能的理由”使之合理 化。 3.这个病人的诊断最后可以肯定不是恶性肿瘤，最多只一个感染，感染途径只能猜测为血行或耳源性。放 疗化疗使之抵抗力进一步下降感染征象才明显起来。好在对于最初的诊断我们心存疑惑，观察的比较仔细， 不然一味盯着鼻咽癌诊断继续放疗，后果不堪设想！所以诊断是动态的，需要根据疾病的后续表现不断修 正，尤其是存疑的诊断！

上颌窦残留异物 老辈不知说过多少次，提醒多少次上颌窦残留异物的医疗纠纷。然而事情我也曾碰见，那 是我和一个上级医生对一例上颌窦囊肿采用克陆术式手术，手术后，我明明记着检查术腔 后，然后上颌窦放置止血气囊，但是患者出院后，经常手术侧经常流脓性涕，且有臭味， 又行 CT 检查，发现原手术侧上颌窦积脓，并且密度不均匀。在次手术发现病变侧乌黑的 棉片，罪魁祸首终于发现。幸好是，患者始终在我院复诊，给病人减少部分医疗费后，并 向病人接受病变原因，病人表示理解，未造成医疗纠纷。 教训：对于任何手术，例如上颌窦手术，内窥镜手术等，手术结束时术者都要亲自检查鼻 腔有无棉片残留，并让助手协助检查，仔细，仔细！ 2 食道入口假牙（实际是下咽部假牙） 钡餐透视确诊老年患者食道异物（上口全假牙） ，经口放置食道镜，入口，第二狭窄，第 三狭窄，就是没有假牙，反复插入食道镜 3 次，还没有。再查最后在镜头经过下咽时，总 感觉镜头碰硬物的感觉，仔细检查下咽，原来上口全假牙横在下咽部，由于颜色接近咽喉 的颜色，且形态呈拱形，不小心就过越，在说钡餐透视仅提供异物的相对位置，不可能将 异物确切的位置表明。 教训：对于食道异物，应该常规检查下咽，并行食道检查时，也要循序渐进，仔细检查每 个部位，千万不要因为过越而遗留遗憾！

曾经在门诊见过一个病人，男性，五十岁，鼓膜完整，中耳积液三个月。外院诊断为顽固的分泌性中耳炎， 反复穿刺十余次未愈。既往没有中耳炎病史，外伤史。后来在湘雅，医生看穿刺液过于清稀，作了个糖定 量，才发现是脑脊液耳漏。当时看颞骨 CT，前庭窗宽大，有人怀疑是 Mondini 畸形，但是患者是骨气导差 40 分贝的传导聋，不支持先天畸形诊断。后来乳突进路探查修复，发现破损处在天盖。复习

成人（特别是五十岁以上） ，顽固“分泌性中耳炎”，反复穿刺无效。既往无中耳炎病史。中耳穿刺液清亮。 要考虑这种成人自发性脑脊液耳漏。因为这种病人不一定会有提示脑脊液耳漏的反复脑膜炎病史，所以会 被普通门诊当成顽固脑脊液耳漏而反复穿刺甚至置管，反而造成脑膜炎的危险。

有一病人行鼓膜修补术后,鼓膜表面肉芽样外观,某医生用硝酸银烧灼,量过多,而又未用生理盐水中和,数小 时后患者耳剧痛,鼓膜穿孔,患者和医生较熟,说了一句,你就当经验教训吧,未闹事,某医生终身内疚自责.

我有过一次鼻内窥镜术后筛窦残留棉片，患者复查时，同事发现了，幸好同事说是血凝块，患者没有引起 纠纷。

患者，男性，65 岁。 声嘶半年。 PE：左声带前部见一灰白色新生物，声带运动可，颈淋巴结未及肿大。 入院后予行支撑喉镜下新生物摘除术，术后抗炎、雾化吸入治疗，病理提示为黏膜慢性炎。 一年后因声嘶再次入院，查体见声带前部喉蹼形成，考虑为前次术后炎性粘连所致。予行支撑喉镜下喉蹼 切除术。术后病理报告为低分化鳞癌。 第三次手术行全喉切除+左颈淋巴结廓清术，术中冰冻及术后切片均为低分化鳞癌，且淋巴结阳性。重阅 第一次切片，亦报告为低分化鳞癌。 患者既往体质较佳，术后两年一般情况尚好。两年后出现呼吸困难，检查发现胸水，有肺、肝转移，呈全 身衰竭表现。 教训：虽本例误诊责任主要在病理，但提醒临床医师，对于老年患者的声带新生物，要谨慎！

患儿，男，9 岁。夜间，突感呼吸困难 2 小时入院。否认有异物吸入史，用激素后缓解。第 2，3 天晚上再 次出现上述症状。经上级医院确诊为气管异物。支气管镜取出异物。 教训：1 没有仔细追问病史 2 胸透体征观察不仔细。3 不仔细听诊。

我说一个病例，我们没有误诊，但在别的医院这个病人至少未被确诊。 在和老板出门诊， 病人是第 3 个挂号的， xx 可是喊了很多声没人答应， 直到快看完所有的病人还未见他来， 后来护士在诊室外面找到他，主诉右耳流脓很多年，查体右耳紧张部大穿孔，左耳鼓膜标志正常。问他喊 你很多次为什么不答应呀，他说他没听见，老板接着问他左耳什么时候听不见的，他说这次是来看右耳朵 的，左耳已经五年听不见了，不看了。让病人作纯音测听示左耳重度感应神经聋，右耳中重度传导聋。结 果怎么样？大家能猜到吗？高分辨 CT 结果左侧听神经瘤。

3 年前我在病房收了一个病人，门诊医生病例上写的是慢性肥厚性鼻炎，准备住院手术，在入院查体时我 发现病人一侧鼻甲粘膜增生很明显，于是没有立刻排手术，取活检报告非何杰金氏淋巴瘤！所以我的病人 有没有手术指征心里要有数！

记得大学刚毕业，门诊看过一个高中学生，拿着一份其他医院的出院报告来的，入院诊断是鼻中隔偏曲， 出院诊断是“鼻咽癌”。 这个病人考上名牌大学后想解决一下“近来不断加重的鼻塞”的问题，当地的耳鼻喉科医生门诊诊断“鼻中隔 偏曲”建议入院手术！手术中主刀医生切除了偏曲的嵴突后突然发现好像后鼻孔中有“东西”堵塞，鼻咽镜一 看？！连忙作了活检，结果是低分化鳞癌！ 赶紧让病人转院治疗，这个病人和父母一起住在招待所里，我经常可以看到他，有时也问问他的情况，知 道他放疗后又加上了化疗，不过他回家后我们科和放疗科就再也没有见过他。 记得他还让自己的父亲去和大学联系休学一年，等治好了病再去读书，我真的希望他能圆大学梦！ 教训： 1.一元论当然有它的道理，用两个少见疾病解释问题概率上可能不大，不过比较常见的疾病作为某种特别 疾病的伴发疾病经常出现，老年人尤其多。 2.鼻中隔偏曲与“短期进行性鼻塞”的主诉不完全相符，诊断还是有问题的。 3.门诊、病房医生居然直到术前都没有检查过病人的鼻咽部，也不知道住院病史中的专科检查是怎么写出 来的！尽管这个病人从门诊就诊直到明确诊断不过延缓了两个星期，这么年轻的鼻咽癌也不多见，不过我 想当事的医生狼狈之态可以想象。

患者女，43 岁，门诊就诊，主述“间断性头晕 3 年”，查：无眼震，双外耳道通畅，鼓膜标准清，鼻腔及咽 喉均未见明显异常，纯音测听左耳轻度感音神经性聋。我想可能是锥－基底动脉供血不足引起的症状，建 议看神经内科。大约 1 周后，我导师出专家门诊，该患者又来就诊，我说这个病人我看过。导师详细问了 病史，给患者做桥小脑角 CT 检查，结果是“左侧听神经瘤”，收入院手术证实无误。 教训：对于一些不典型病例，一定要详细询问病史，做出的检查，如果发现异常（即使轻度异常） ，一定要 做进一步检查，不要轻易放弃。认真学习，打下扎实的理论基础很重要。该病例漏诊也说明对“听神经瘤” 这个疾病认识不足。听神经瘤生长缓慢. 初期可表现为耳鸣、耳聋或眩晕等，随着肿瘤的逐渐生长，可压 迫周围组织，逐渐出现患侧面部麻木、痛觉和角膜反射减退，甚至共济失调等。有些病例临床表现不典型。

一. 患者为年轻女性，本院后勤部门职工，长得比较漂亮，人人见了都很客气。在一年多的时间里，患者 经常到内科门诊或耳鼻咽喉科门诊看病，诉咽部不适或鼻塞等，每次去都要找较为熟悉的高年本院医 师，每次接诊的医师都很客气，忙着问要什么药？（好像多数本院职工来开药都是没病来称病拿药似 的） 或顶多用前鼻镜看一下鼻腔或让患者张口看一下， ， 用压舌板的时候都较少， 总想着是本院职工吧。 后来，又觉着颈部不适，酸痛，就又常跑理疗科，也未作进一步的检查（本院职工又照顾了） ，经常给 做做理疗，好点。就这样终于有一天遇到了一个细心的本院医师，当时别的大夫不在，和他不太熟， 话说到这里了，就让他看看吧。这位大夫（现在同仁医院的夏寅主任）很认真，让我看我就仔细看， 拿起压舌板一压，怎么看着软腭有点塌啊，间接鼻咽镜进去一看，我的天，鼻咽部好大的一个瘤子―― 颅底脊索瘤，病期已较晚了。请国内最知名的专家来手术，反复折腾了 4 年多，病人去世了。 教训：看每个病人都要仔细、认真，对于熟人不要怕人家反感，好好说，认真解释，需要查的一定要 告诉他，争取他的配合。别觉着忙活一阵子，又没什么事，显着自己水平不高似的，就顺着熟人的意 愿瞎糊弄了。 二.男性中年患者，烟酒较多，声哑、咳嗽，到呼吸内科看病，以气管炎收住院，期间曾行纤维支气管 镜检查考虑排除气管支气管占位，无阳性发现，请耳鼻咽喉科会诊，患者恶心较重，脾气急躁，间接 喉镜看不清，又做动态喉镜，结果是双侧声带慢性充血，动度好，近联合处看不清。考虑慢性声带炎， 给予金嗓灵系列药物口服。但声哑一直未好转，一年后出现呼吸不畅，来院就诊，间接喉镜仍看不清，

这次接诊的大夫坚持让他做了一个纤维喉镜（患者仍是脾气暴躁，不愿接受） ，发现声门下肿物，活检 为鳞癌，最后以声门下鳞癌 T3 而行全喉切除术。 教训：看病一定要细心，不能走过场，看不清就要想办法看清、查准。该患者后来也很生气，要告以 前给他看病的大夫，当然后来接诊的大夫给他做了一些解释工作，不了了之了。

3 个月前有一患者因咽痛 4 天气急 1 天入院,有误咽鱼刺史查体会厌高度肿胀轻度充血,声带不可见,3 天前在 门诊有 3(包括我)个医生(包括我)看过了,有过咽痛声音沙哑,检查见会厌高度肿胀,当时拒绝住院予以激素抗 菌素治疗后 2 天后症状缓解会厌高度肿胀消退,但激素一撤又来了,诊断会厌炎,予以激素抗菌素治疗后 2 天 后症状又缓解,为什么有声音沙哑?怀疑有鱼刺主任亲自查了病人,他用的是喉内窥镜,病人要求出院时我下 意识的说我再给你查查,结果在扁桃体下极部看见一根鱼刺.此例有两点可疑一是会厌炎很少声音沙哑,二是 会厌炎很少激素一撤会厌又肿起来,入院时我高度怀疑有鱼刺,但因为太忙患者出院时我已经忘了我的高度 怀疑,住院医更忙也早忘了我交待的再三检查的话.差点又有纠纷. 我的教训:其一有怀疑不可放过,要记在备忘的本子上,每天看看,其二交待病人多来复诊,并在门诊病历和住 院病历上写出你的怀疑,给其他医生提示一下.

患儿 7 岁，因为误吸花生米 3 天，伴阵发性呛咳收入院。第二天手术中在右侧支气管分次取出约半颗花生 米，当时听诊双肺呼吸音对称；术后无咳嗽；第二天听诊双肺呼吸音对称，少许罗音，没让出院。第三天 早上突然出现 3 度吸入性呼吸困难，颈前可听到拍击音；急行气管切开，取出的是红色的花生衣。考虑花 生衣贴于支气管壁，又与粘膜颜色相似，术中无法分辨，没有取出。现在碰到类似的一定反复询问进食时 有没有去掉花生衣！幸亏没有让病人出院，要不然真不知道会是什么结果。其实现在在碰到类似的也不敢 有把握一定会找到花生衣，哪位老师有没有好办法说说。

这是我进修时碰到的，大约也是这个时候患者来住院。一月前鼻部外伤后出现左鼻出血，在当地医院行前 鼻腔填塞，后鼻孔填塞无效；并且右侧也出现出血；反复治疗无效后转院。入院后血常规检查，pt，aptt 无异常， 填塞无效后;先做了鼻内窥镜检查， 发现中隔后上方,筛骨垂直板骨折,取出骨片,并用双极电凝止血， 无改善；后又做了左侧颈外动脉结扎，右侧上颌动脉介入栓塞也无效。反正只要教课书上写的方法基本都 用到了。教授没办法，就请血液科会诊；做了血液系统的检查，结果是患者第 8 因子缺乏，外源性凝血机 制障碍。输了几袋第 8 因子就好了。这个患者因为是外伤后出现，加上血常规检查，pt，aptt 无异常，基 本上没有考虑血液系统的问题。结果是患者在医院住了一个多月，并且在医院过的年！真是教训，以后再 有治疗效果不好的鼻出血病人，一定要请血液科会诊！

1 例 50 岁的男性患者，左侧脓涕伴头疼 2 月，查 CT 时，发现蝶窦实变，查内窥镜发现嗅裂来源的脓性分 泌物，嗅裂来源的息肉样物拖至鼻咽部，中隔后缘稍肿胀，光滑。神经内科反复查检查未见阳性颅内体征。 收入我科，入园各项查体未见异常，术前讨论时仔细查阅 CT 发现，蝶窦的骨壁似有骨质破坏，遂停手术， 复查 MRI，再次复查内窥镜，MRI 未见异常，内窥镜同前所见，遂行手术，术中首先穿刺嗅裂来源的息肉， 排除脑膜脑膨出，开放蝶窦，见蝶窦内充满息肉样物，给与清理，见蝶窦底壁骨质稍有压迫吸收，术中冰 冻为息肉，结束手术。术后将嗅裂息肉、蝶窦内物、中隔后缘均送病理，报告仍息肉，但蝶窦内报告：少 量不典型增生。出院后一直坚持复查，虽然脓涕减少。但患者的头疼无明显减轻，复查时发现，蝶窦内水 肿较其他病人明显，术后一月余，术腔水肿仍然较重，复查时医生又送了多次多处活检，均为阴性，患者

尤因头疼较重入神经内科就诊，我前去会诊，建议进手术室再次清理术腔，术中见：蝶窦内水肿较术后一 月的正常反应明显加重，蝶窦底壁、鼻咽顶壁、中隔后缘较前水肿明显，清理蝶窦内水肿、见蝶窦内可见 息肉样物，再次送活检，回报：未分化癌。 转肿瘤科进一步治疗。这个病例，我们可以想到的都采取了，但是还是存在了漏诊，扪心自问，我们没有 存在医疗失误，只能说目前医疗水平的限制了，虽然患者的家属对于我们没有意见，但我们还是觉得心中 不是很舒服......

我科有一病例：23 岁男性，因骑摩托发生车祸造成鼻出血，反复填塞十余天不能止血转来我院，入院后给 予止血治疗并按时抽取纱条，未再出血。患者和家属都很高兴。晚餐时啃了一个玉米棒，突然发生大量鼻 出血，值班医生立即行鼻腔填塞，但出血就象打开的水龙头，很快患者出现失血性休克，未能抢救过来。 考虑为假性动脉瘤破裂出血 （未做尸检） 如果有外伤史的患者都能做个血管造影， 。 定能避免此类悲剧发生。 但很显然目前还不可能做到。所以说有些误诊误治并不是医生水平太差，实在是老百姓的经济承受能力达 不到的缘故。 在下帖中徐主任说得很中肯，这种外伤性鼻腔大出血一定要想到外伤性假性动脉瘤可能。可以先行 CT 检 查一下。 另外再出血时注意保证呼吸道，这时侯要用大吸引管清除积血，并且及时行气管插管，而不能盲目前鼻孔 填塞，反而使血倒流。或直接行 F 管后鼻孔填塞。这种病人常常未必死于假性动脉瘤引起的出血性休克， 而很可能死于一般鼻大出血引起的呼吸道梗阻。

喉咽部巨大不规则异物一例 一例半脑切除的病人，不能表达和配合，病人家属带来看急诊，述给他喂食大块苹果，可能卡住了，家属 具体情况也不清楚，表面看来病人无任何不适，病人又不配合间接喉镜检查，医生向病人家属讲不会有事， 如果有异物病人会有症状，那块苹果可能被病人咽下。万幸的是医生还是作了颈部透视，透视中病人突然 出现呼吸困难，且发现喉咽部巨大异物，后来在直接喉镜下取出。1：因为不规则，呼吸从缝隙透出，故无 症状; 2:对于特殊病人，不能以正常人看待，一定要慎重

外伤性鼻出血，反复出血，且出血较凶猛的，应该首先想到假性动脉瘤，另外也有可能是上颌动脉破裂。 对于这种情况，应及时给患者做一个颅底和副鼻窦 CT, 可发现颅底骨折、蝶筛窦积血等表现，基本上就能 提示假性动脉瘤形成了。下一步的治疗就不能是单纯填塞了，给患者讲清楚，一般借钱也得治啊。一个 CT 花不多少钱，想不到就要命了。

我科最近收了一位 50 岁男性患者，已咽痛伴发热 15 天入院，pe：会厌披裂红肿，梨状窝少量积液。门诊 拟“急性会厌炎”收入，与抗炎激数治疗患者自觉症状加重，查胸片示 tb，追问病史，患者诉有反复咽痛一 年 现在 tb 也开始多了 请问根据目前的材料，可以确诊喉结核了？有没有进一步的证据？

我 10 年前在北京一所大医院进修时，曾有一位北京理工大学的教授，因为血涕 6 个月来就诊。结果检查了 鼻腔，发现有浓涕，在一查 CT, 双侧全鼻窦炎。于是就做了 ESS. 术后定期复查，鼻子本来就没什么症状， 所以也说不上好转，血涕也是时有时无。 有一天和教授一起出门诊，突然又见到该患者，这次是来看耳朵的。一查声阻抗，是分泌性中耳炎，再一 看鼻咽部，是鼻咽癌。 把大约一年前的 CT 接回来一看，教授生气了，一年前的 CT 上右侧的咽隐窝就消失了。 此例误诊一年。 2000 年，我接诊一位患者，还是熟人带来的。左侧分泌性中耳炎，于是给于置管。三个月后通气管脱落， 症状复发，我又重新给他置管，并检查了鼻咽部，没有见到肿物，又查 EB-VCA-IgA, 也没问题。这下放心 了。后来这位患者一直没来复诊。 一年后，又来了，还是老问题，说是通气管又掉了。我问他为何不来复诊，他先是支支吾吾，后来带他来 的那位熟人说，是带去给另外一位专家看了(说出来斑竹估计会认识，也是你们那里毕业的)，专家二话没 说，连看也没看就说，通气管没放好，掉了，再放通气管。于是就让另外一位医生放了通气管。 好在啊，我没有马上置管，而是先想到检查鼻咽部，谁知嘴一张开，就看到左侧软腭塌陷，再一看鼻咽部， 左侧鼻咽侧壁膨隆。CT 结果显示左侧咽侧间隙肿瘤，后来做了手术，是脊索瘤。 第一例的体会：时刻提防恶性肿瘤，特别是在非鼻咽癌高发区，耳鼻喉科医也要提防鼻咽癌。不要因为浅 部的病变而忽视了深部的。 第二例体会：初次检查无阳性体征的部位，复诊时还要复查，以免遗漏。 综上所述，鼻咽部的病变，要像以前抓阶级斗争那样，年年讲，月月讲。天天讲。

门诊遇到一病人，单侧咽痛耳痛剧烈三天，并且同侧头皮麻木，无耳鸣耳聋，无面瘫，无头痛，有糖尿病 史。检查：同侧咽部会厌少量散在溃疡，咽喉充血不明显，同侧鼓膜松弛部充血，同侧耳甲腔一小疱疹。 诊断 HUNT 综合症。而前二天的医生并没考虑此病。也许前二天溃疡疱疹还没出来，但对于单侧咽痛耳痛 剧烈头皮麻木，而检查咽部充血不明显与症状不符的，免疫力低下的病人应高度怀疑此病。 另外对于糖尿病病人激素的应用要慎重，很多医生非常青睐激素，因为他的抗炎作用，往往能起到立杆见 影的效果，病人医生皆大欢喜，但要注意其适应症。此病人前二天的医生都用了大剂量的激素，我觉得不 妥。 一位年轻患者因慢性中耳炎入院，入院前查体鼓膜大穿孔，鼓室干燥，ct 显示乳突内一软组织占位，密度 均匀，轮廓清晰，乙状窦表面骨质缺损，脑板部分骨质缺损，乳突骨质边缘锐利，术前诊断乳突胆脂瘤。 术中发现为一囊肿，乳突囊肿很少见，原因应该是气房引流受阻引起。反过来看 ct 片，密度均匀，乳突骨 质边缘锐利，应属囊肿特征。

也谈一个我的一次经历吧，估计我这辈子也忘不了了。还是我当第三年住院医的时候，可能技术比以前掌 握得多了，再加上门诊病人多，就有点自负。当时有一个 60 岁的男性老人来就诊，主诉是左耳耳痛，影响 睡眠，尤其是吃饭时剧烈且明显。我当时检查了左耳发现仅左外耳道皮肤有一些充血，轻微触痛，和疼痛 性质不符。咽部茎突略长。粘膜也有些充血。记得看了一眼下咽，觉得没有异常。就考虑外耳道炎合并茎 突综合症，给予抗炎治疗和理疗。患者一周后又来找我，说疼痛更重没减轻，记得正好是主任专家门诊，

我的病人又多，顺手就转到主任那里去看，我也没在意。两周后病人又来找我，我看了主任写的病例，诊 断是耳痛待查，神经性耳痛可能性大。我没再考虑，继续开主任给的药打发病人。此后又有两次病人来找 我，我只是开药给他，甚至有点不耐烦。直到一月后，病人再来找我，说自己已经疼得吃不下饭，而且消 瘦明显。我再次作了下咽部检查，发现左梨状窝外侧菜花样肿物表面已经破溃，当时我的感觉就像是被重 物砸到了脑袋。患者没能耐受治疗，记得也是过年，他投河自尽了。这件事我会内疚一辈子的。从此我看 门诊定下的规矩。1、剧烈耳痛和临床表现不符的一定要随诊下咽部，尤其用药不能改善的更要注意下咽癌 的可能。 不论是谁的专家门诊， 2、 到我这里我都把他当作第一次看认真检查， 不让其他人的诊断迷惑自己。 3、认真对待每一个病人，不先入为主，尤其是老人，千万不能因为忙去对付，要仔细全面问诊检查。希望 今后的医生们能从我这里吸取教训。

学生临床经验不多，由于地处广东，在此拿我管过的 2 例鼻咽癌误诊为鼻咽纤维血管瘤的病例讲讲。该 2 位患者均为中年男性，都以鼻塞、鼻出血就诊的。第一位体查可见鼻咽部巨大的近球形肿物，表面鲜红色， 有血管纹，未见明显的坏死灶，CT 稍见液性灶。因为门诊病人多，老师就以鼻咽纤维血管瘤收入。入院后 追问病史，每次出血量并不大，但是上级医师为了安全，还是做了 DSA，介入科也给了个模棱两可的检查 报告。最后还是活检确诊为鼻咽癌。不久后，另一上级医生又收了一个类似病人入院，也考虑鼻咽纤维血 管瘤，准备做 DSA。但是有了上次经历后，我反复追问病史，每次出血量并不多，而且鼻咽肿物表面坏死 较多，遂请示上级后，在鼻内镜下做活检，结果出血少，病理是鼻咽癌。 经验是：鼻咽纤维血管瘤还是多发于青少年，几乎未见大于 30 岁（查房时主任语） ；鼻咽纤维血管瘤病史 中往往有大出血史；体查两者还是有区别，鼻咽癌或多或少会有坏死灶；虽然说 DSA 没错，但是病人经济 条件差的还是多数，能帮省的就省，对疑似病例就算是活检可能有大出血，在做好充分准备，在鼻内镜下 操作还是可以填塞的，但是尽量避免在间接鼻咽镜下取活检，因为出血时很难填塞，而鼻内镜下取靠近鼻 咽侧上壁或鼻腔内的还是可以用前鼻孔填塞止血的。还有一问题，不知各位老师那对于鼻咽纤维血管瘤病 例术前取活检吗，我们这我见过的几例还会取，如果单靠影像学诊断就开刀，是不是有点单薄？请释疑 说的不错。我也遇过类似病例。当时这个 25 岁年轻人的鼻咽肿物象个小手指，带蒂，暗红，光滑，在好多 家医院当作纤维血管瘤不敢活检而做 YAG 激光，做完不久又复发。后来我们活检了一下示鼻咽癌。

病人，男，53 岁，以“左耳疼痛 1 月余”就诊，曾以“急性中耳炎”在外院就诊过，口服“阿莫西林”治疗十余 天，无好转。患者无感冒病史，无听力下降，有单侧咀嚼习惯。检查见左外耳道毛较多，无法看到鼓膜， 耳屏前颞颌关节区有轻触压痛，行耳内窥镜检查鼓膜未见异常。我以“颞颌关节功能紊乱”介绍给口腔科， 摄双侧颞颌关节 X 线片，符合“颞颌关节功能紊乱”的诊断。 启示：遇到“急性中耳炎”的病例不十分典型时应考虑其它疾病，并且一定要认真检查，不能想当然。 真正成人的急性中耳炎并不常见，不过病人只要耳痛一般总会往急性中耳炎上猜，就像病人咽痛总是喜欢 往急性扁桃体炎上猜一样。1 月余的急性中耳炎就更有问题了。

我也曾遇过一例颈内假性动脉瘤患者： 男性，18 岁，外伤后间断性鼻出血 1 月就诊，曾行 CT，A 造影确诊，肿物位于蝶窦外侧壁，在准备行颈 外动脉结扎前后共出血二次。患者知觉出血后急至处置室，先为鼻腔，后为口内吐血，此时不能进行任何

有效的止血措施，眼睁睁看着他晕倒在地上，此时鼻出血自行停止，大小便失禁，意识不清，予以输血， 补液后患者逐渐恢复。 后转北京进行进一步的治疗，预后不详。

男性，72 岁，反复鼻腔少量出血 8 年，检查发现：张口状态下见硬腭后份及软腭部长条形裂隙畸形，经裂 隙口可窥见到暗红色肿物，较臭味，于鼻内窥镜下行肿物活检术，肿物质地脆弱，易出血，病理检查结果 为鼻咽部低分化鳞状细胞癌， 体会：鼻咽部暗红色肿物在活检前作好鼻腔出血的止血措施，常规的内镜检查是必要的，不要谈“血管瘤” 色变 难忘的教训： 8 个月患儿，因 3 度呼吸困难由下级医院转入。患儿家属诉喂过花生，当时有呕吐，是否呕出花生不确定， 后出现呼吸困难，于当地治疗 1 月，未好转且恶化。入院体查，精神萎靡，3 度呼吸困难，听诊右肺呼吸 音低，左肺正常。入院当晚急行气管镜检，术中从右肺主支气管稍下夹出小米粒大小异物后，突然从支气 管向外喷血大量，血呈泡状，有少许肺组织，紧急气管切开，最终窒息而死。将取出物送病检，报告：侵 润性肺结核。尸检示：右肺已无正常肺结构，呈网状，胸膜已经被侵犯，呈粟粒状改变。一个小米粒为我 们挡住了纠纷。 教训：1、气管异物要详细问病史，完善全部的检查。 2 、一般情况不好的患儿，是不是也应该立即做手术，值得讨论。 患儿难道从未做过胸片？还是因为胸片不典型？

李某，54 岁，右偏头痛 6 年，于某脑科医院就诊，发现鼻咽部异常，活检 3 次，阴性，后行诊断性放疗 1 月，未好转。来我院门诊就诊，体查右侧咽隐窝饱满，表面光滑，CT 示鼻咽部有新生物，咽旁隙消失。门 诊内窥镜下做活检 4 次均为慢性炎症。 入院行硬腭入路行鼻咽部活检， 术中发现鼻咽部粘膜下无明显肿瘤， 已经可触及鼻咽部骨性，重新阅片，发现蝶窦有病变，并有骨质破坏，内镜下行蝶窦活检，快速冰冻示低 分化鳞癌。本来 50 元可确诊的，病人花了 1 万多。现在还在我院做放疗。 教训：1、鼻咽癌有时确诊很困难，要综合考虑，完善检查。诊断性放疗不可取，会留下隐患。 术前做过胸片，只是病例有一年了，好像不典型，具体的不记得了，不好意思。

我遇到的一个病例： 4 岁患儿，因“吞咽痛伴低热 1 周”入院，患儿家属诉其 1 周前感冒后出现咽痛，吞咽时明显，仅能进食流 质，无气急、喘鸣、烦躁、症状，有低热，一直于当地多家医院拟“急性扁桃体炎、支气管炎”予“青霉素” 等补液治疗，无好转，并多次更换其他抗生素，无效。 查体：咽不红，腭弓无红肿，双扁桃体三度肿大，不充血，未见脓性分泌物，会厌检查不配合。颈前区压 痛明显，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。 门诊医生见长时间抗生素治疗无效，收住院。入院后摄全胸片示：食道上段异物。立即于基麻下行食道镜 探查术，取出一元硬币一枚（已发黑） 。抗感染治疗三天，痊愈出院。 原来患儿 1 周前吞了一枚硬币，由于年幼害怕母亲责骂，一直不敢说，可怜！幸好门诊收住院，幸好拍了 全胸片，幸好是硬币，不是鱼刺！幸好.............

教训：1、临床思维定式，人云亦云 2、基本功不扎实，查体明明扁桃体不充血，却和老百姓一样，咽痛就是扁桃体的罪过。 3、门诊看病不负责任的敷衍，挂点盐水就行了

我和年轻的老师到呼吸科急会诊，病人呼吸困难，需行气管切开，由于病人全身状况差，我们选择了去手 术室气切，切的很顺利，等划开软骨环的时候，我还专门把脸歪到了一边（怕血喷到脸上） ，结果并不是向 我想象的那样，病人这个时候开始乱动，烦躁，脸色已经开始发紫，我 和我那位老师年轻的老师都愣了， 明明是在气管里啊，看的清清楚楚，怎么病人不见好转，也没出气啊，我没有经验，就不用说了，他吩咐 我快打电话，找个副主任医过来，我的这位老师过老之后，迅速看了一下，用生理盐水向气管里滴了几滴， 用吸引器吸出了一大块浓痰，病人马上情况就好转了，呼吸顺畅了，我和那位年轻的老师吓的两眼都 呆直 了，幸好没出事情。 教训：在处理任何问题的时候，不能单单的去处理问题，还要考虑病人的这种症状到底是什么原因，这病 人是呼吸科的病人。

我遇到 1 例病人： 女，36 岁，以发热、左耳闷堵感就诊，检查鼓膜内陷，有液平，考虑为左中耳炎，给予抗生素治疗及点鼻， 效果不好。病情持续加重，后行鼓膜切开引流，引流液为清亮液体，病情仍不减轻，再做开放性乳突根治 术，蜂房内均为清亮液体，效果还是不佳，且开始出现鼻腔症状，鼻塞、流涕，检查鼻腔粘膜苍白水肿， 质脆，多次取活检，病理仅显示一些炎性改变。病情仍进行性发展，左侧面颊部肿胀，皮肤发红，最后在 联合口腔科的情况下，取大量病理，最后考虑为 Wegener's 肉芽肿，应用激素治疗后病情得以控制，已存 活 3 年，持续小剂量激素维持。真是记忆深刻，有一段时间病人血压在 40\60 左右，守了一周，多巴胺持 续静点，方将病人从死亡线上拉回来。 文笔太差，仅供借鉴。

病人为女性，38 岁，主诉是右侧面颊部疼痛，在外地 CT 检查耳鼻咽喉科临床大夫诊断为右侧上颌骨前壁 骨瘤，建议病人进行手术摘除，由于病人心理上有顾虑，所以来我院会诊，实际这位病人我们诊断上颌骨 前壁绝对没有骨瘤，而是眶下神经孔位置的骨质。这种误诊真是要不得，我已经碰到有几例了，如果你真 为病人做了手术，打开以后没有发现骨瘤该如何收场。避免这种误诊发生一定要熟知解剖，而且这种解剖 是对称的。 抱歉的是 CT 的片子暂时没有上传入电脑。

我讲一例普通的鼻出血。话说，一位中年男性，以反复右鼻出血三天入院。血红蛋白 14g/dl。查：右鼻后 部活动性出血，出血点不清。因出血较剧，遂行后鼻孔填塞。血止，二天后又出血，局部加固和止血剂无 效， 再次后鼻孔填塞。 复查血红蛋白 9g/dl。 随后的体检和查房未发现活动性出血， 仅发现常有痰中带血丝。 因为出血量很少，又怕过度刺激，故未予积极处置。抗炎，止血治疗近一周。患者无痰中带血两天，考虑 出院时， 一位年轻医生在查房时无意说了一句： 这哥们体格很壮， 长得也凶悍， 可脸蛋怎么白白净净的。 …… 这时，管床医生才想起，这位病人刚来时可是那种烟酒过度的红脸大汉啊。复查血红蛋白 2g/dl。病人只是 虚弱，并无其他严重症状。复查两次结果大同小异。经输血，休息，观察，一周后出院。

教训：耳鼻咽喉科医生比较注意手术的住院病人，对于鼻出血这样的病例容易忽视。本例可能原因：1、痰 中带血时，实际是间断出血的表现；当病人的血压在血容量降低时也随之降低，本来剧烈的出血变成隐匿 的阵发性出血，没有引起我们的注意。2、血液稀释的原因，但是不是主要的，因为急性失血后补充进来的 是骨髓等处的储存血液。血液稀释也是有限的。

几年前遇到的病例:一先天性第一鳃沟瘘误诊 15 岁,男,反复一耳后流脓多年,并有耳流脓史,是我们医院一检验师的亲戚,家境不好,找我的上级医师看,就 以慢性中耳乳突炎耳后瘘收住,并行手术,术中发现瘘管并非来于乳突,乳突骨壁并没破坏,只切了部分瘘管, 术后不久复发. 教训: 1.本例如有影像学检查,瘘管造影就可能不会误诊,因此必须的检查一定要做,如果是现在,可能又是纠纷一场, 为病人更是为了自已! 2.临床思维单一,没有考虑可能其他病的可能.

病例一： 患者男性，52 岁，前一天晚上饮酒过量於第二天早晨自觉咽痛明显，吞咽加重，说话不清，否认异物吸入 史。PE：痛苦面容，咽黏膜充血，间接喉镜见会厌上缘充血，余窥不清。随以“急性会厌炎”收住，给激素、 抗生素治疗，两天后症状未减轻，遂行直接喉镜检查，见喉内有一约 5CM*2CM 大小异物，取出见是上半 口假牙。患者遂觉症状消失。 体会：这主要是凭经验而草率诊断而造成误诊。 病例二： 患者，女，45 岁，误咽“鱼刺”一小时，自觉咽喉异物感。我科老主任间接喉镜检查见舌根有一鱼刺状异物， 遂行间接喉钳钳取未果，偶行间接、直接喉镜检查均未见异物，因老主任坚持故未行食管检查，嘱患者随 访。第二天患者仍觉咽喉异物感再行喉镜检查，仍未见异物。第三天再就诊时行食管钡棉透视，提示食管 上端异物，遂行食管镜检查，于食管上端取出一约 2CM*03CM 大小鱼刺。 体会：由于上级医师已下诊断，而未坚持自己的意见而造成误诊

半年前收了一个 11 岁女孩，门诊诊断为：鼻中隔左侧新生物（血管瘤？） ，追问病史，两周前曾在当地县 医院做过手术，术后鼻腔疼痛、仍有出血，查体时看到鼻中隔左侧 1.5*2cm 大小新生物，当时没考虑复发， 觉得是手术没切干净。于是再次手术，术中对基底的处理比较彻底，最后病理报告内翻性乳头状瘤，这才 想到，有可能是第一次术后复发的新生物。 体会：不能轻易怀疑其他医生的诊疗水平，如果术前考虑到复发的话就应该先取病检，手术时就能占据主 动。

患者，女，48 岁，凌晨 1 点来就诊。主述：喝鸡汤后咽部异物感、胸部不适 1 天。晚上 7 点多在外院就诊， 检查咽喉部无异物存在，医生解释说咽部异物感是黏膜划伤后炎症的表现，加之 40 岁左右的女性患者，更 年期可能更敏感，有神经因素在内，让回家多喝水、抗炎治疗。患者回家后感胸部不适加重，又来我院急 诊检查。我问患者深呼吸时有无胸骨后疼痛，患者试做深呼吸，感疼痛。遂急诊行上消化道刮棉钡透，显 示胸 6－7 水平，钡剂存留。禁食 6 小时后急症手术行食道异物取出术，在食道中下 1/3 交界处（已过主动 脉弓水平）取出长约 4cm 的锐利鸡骨头。 幸而未穿透食道引起大出血等危重并发症。所以说，我们既然在值班，就要尽职。有食道异物的可能性， 就应该常规行食道钡透，不要因为是夜班，不愿麻烦，就把一些常规检查省略了，一旦出事，后悔都来不 及。 另一病号，因反复发热 2 周，门诊检查一侧扁桃体肿大、质硬收入院。入院后一直高烧（37.8－39.3）不 退，对地塞米松敏感，血液科会诊、骨髓穿刺示慢性炎症反应，无明显异常。遂考虑先切除病变的扁桃体， 根据病理诊断再行进一步治疗。手术当日应用地塞米松 10mg 静滴，术后 2 天无发热，扁桃体病理示炎症 增生淋巴组织。第 3 天又开始高烧（患者高烧时精神状态一直很好） ，对地塞米松渐不敏感。尿道口周出现 红肿、溃疡。请皮肤科会诊，结合病史诊断为白塞氏病。 这提示我们在工作中，尤其是遇到疑难杂症，一定要多考虑一些相关科室疾病，不要只局限在自己的一亩 三分田中

我接管过一个病号,是以"声嘶伴饮水呛咳 3 个月"入院的.检查纤维喉镜见左侧声带麻痹并前中 1/3 交界处肿 物,表面不甚光滑,考虑喉 CA 可能性大,但予取活检后提示粘膜组织慢性炎.本拟行声带肿物摘除术并送冰冻 切片,但住院第五日,查房时患者诉昨晚进食固体食物困难,上级医师指示予查食道吞钡后发现原来是食道上 段癌.所以赶紧转科治疗了. 本病例经会诊后考虑是食道 CA 累及声门,但患者之前无明显吞咽困难主诉,如非多个心眼还真拉上手术台将 声带肿物摘除了.

患儿,女,11 个月.1 个月前因"感冒"后出现偶然咳嗽,在当地医院给予抗炎治疗 1 周,症状有所好转,但回家后 又有反复,复诊时透视见"左肺不张",以"气管异物"在外院住院治疗.曾分别 3 次行支气管镜检查均未见异物, 后胸部 CT 未能排除支气管异物,为进一步诊治转至我院就诊,门诊以"支气管异物?"于 2003 年 10 月 20 日收 住院.追问病史不能提供明显异物吸入史及呛咳史,无发热.入院时体检:左肺呼吸动度略差,触觉语颤增强,叩 诊实音,右肺正常;听诊左肺呼吸音低,右肺呼吸音粗,未闻及湿性

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