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儿童肺结核病（pulmonary tuberculosis）
全网发布： 20:45
<FONT face=楷体_GB年WHO宣布全球结核病防治处于紧急状态，并认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国结核病人数仅次于印度，位居全球第二。另外，我国耐药结核病问题严重，耐药结核患者位居世界第一。根据我国传染病疫情报告，2005年报告的结核发病率和病死率均占传染病的第一位。据中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心统计, 年全国共登记新的痰涂片阳性的患者2479129例，其中0-14岁儿童新涂阳患者数为31358例，并且年较年明显增多。因此，小儿结核病的防治仍然是儿童呼吸科工作的重点内容之一，并借此文希望结核病患儿及家属对小儿肺结核的诊断、治疗方案有初步了解，这有利于小儿肺结核在全国范围内推广和实施。
一、临床诊断：
1.症状：轻者可无症状，往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发现。
有症状者，主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。
其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。
支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道，出现喘息、呛咳、气促等症状。
2.体征：肺部体征多不明显，与肺内病变不成比例。
病灶范围广泛或有空洞时，可有相应的体征。
浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。
此外，应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。
3.胸部影像学：
X线：肺内病灶因不同的肺结核类型(原发综合征、粟粒性肺结核、和结核性胸膜炎)而异。肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影，提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影，其内有单发或多发空洞。浸润性变性质多样或伴支气管播散灶。
CT检查：有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。
4.结核病接触史：儿童肺结核多由成年患者传染而来,与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有密切接触史有助于诊断。要特别询问和注意父母亲结核垂直传染的可能性。
5.结核菌素试验：目前常规以5单位PPD (结核杆菌纯蛋白衍生物) 作为临床试验。结果判断：硬结平均直径5～9 mm为阳性反应( + ) ，10～19 mm为( + + ) ，≥20 mm为( + + + ) 、如有双圈反应或水泡、淋巴管炎则属( + + + + ) 。对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病者，结核菌素试验( + ) ，而其他一般人群，结核菌素试验( ++ ) 以上，同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应，是临床诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性，不能除外结核病。
结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴别
项目&&& &&&颜色&&& 质地&&& 边界&& 面积&& 直径& 15 mm& 1周后色素沉着
自然感染&& 深红&&& 硬&&&&& 清楚&&& 大&&&& 多见&&&&&&&&& 有
BCG&&&&& 淡红&&& 不硬&&& &不清&&& 小&&&& 无&&&&&&&&&&& 无
全血特异性IFN2γ检测：与PPD 试验有同样的诊断意义。目前已有试剂盒(Quanti FERON-TB IFN-γ kit)出售。
6.细菌学检查: 不仅是确诊儿童肺结核的金标准，也能提供药敏结果。虽然小儿肺结核相对排菌少，不易查到。但重症肺结核如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结核、浸润性肺结核合并支气管播散时，胃液或痰液涂片及培养结核杆菌阳性率较高。由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺结核的金标准，对于疑难病例的诊断至关重要，并且能提供药敏结果，因此，强调常规进行细菌学检查。方法：连续检查3次以上，取清晨空腹胃液或痰液。
7.支气管镜检查：观察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死时，对支气管结核的诊断有很大帮助。同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病理检查。
8.活体组织检查：对特殊或疑难病例，可进行肺活检或淋巴结活检等病理检查。
9.其他检测方法：包括分子生物学、免疫学和生化检测。
二、临床诊断标准：1.临床表现：发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等；2.胸部X线检查：有各型肺结核的征象；3.活动性结核病接触史；4.结核菌素试验阳性；5.痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性；6.抗结核治疗有效；7.除外肺部其他疾病，如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等；8.肺组织病理检查符合肺结核特征。
具有第1和第2项，以及第3、4、6、7中的任何2项，属于临床诊断病例。具有第1和第2项，以及第5或8项者，属于确诊病例。
三、鉴别诊断
应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾病等进行鉴别。鉴别诊断要点：1.临床表现；2.X线特点；3.结核病感染依据：包括密切的结核病接触史、结核菌素试验阳性、结核杆菌检查阳性；4.抗结核治疗反应。
1.治疗原则：①早期治疗②剂量适宜③联合用药④规律用药⑤坚持全程⑥分段治疗。
2.小儿抗结核常用药物及短程化疗方案见表1和表2。 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
3.化学预防（chemoprophylatis）： 又称“预防性治疗”，“潜伏性结核感染的治疗”。
原发性肺结核
原发性肺结核为机体初次感染后发生的原发感染，是小儿最常见肺结核类型，包括原发综合征和支气管淋巴结结核。结核杆菌进入肺泡，在局部形成炎症反应即原发灶，再由淋巴管引流到局部气管旁或支气管旁淋巴结，形成原发综合征。
一、临床诊断：
1.症状：轻者可全无症状。一般可有低热及结核中毒症状。少数可中等或高热，但一般情况相对尚好，与高热不相称，2-3周转为低热。
高度过敏小儿可见小腿结节性红斑和疱疹性结膜炎，可成为主要的结核表现。
如果胸腔内淋巴结高度肿大，可出现压迫气道现象，如痉挛性双音咳嗽。
当支气管穿孔时可引起喘鸣，呼气性或吸气性困难甚至窒息。
病程一般为良性，3-6月病变开始吸收或硬结，6月-2年内钙化。
2.体征：可发现小腿结节性红斑和疱疹性结膜炎, 浅表淋巴结可轻度肿大，肺部体征多不明
显，与肺内病灶程度不成比例。
3.X线检查：原发灶可呈圆形或片状阴影，占一个肺段或肺叶，多位于上叶的下部或下叶的上部。气管、支气管旁或肺门淋巴结肿大表现为纵隔增宽或肺门影增宽、增大。胸部 CT检查对发现淋巴结肿大较胸部X 线更敏感。肿大淋巴结压迫或形成淋巴结支气管瘘时, 导出现肺不张或支气管播散。
4.结核菌素试验：多为阳性。
诊断依靠密切结核病接触史、阳性结素试验、细菌学检查以及典型的X线胸片。
二、鉴别诊断
X线检查前轻者应与上呼吸道感染、支气管炎等，重者应与流感、伤寒和风湿热等鉴别。X线检查后应与多种肺炎、支气管异物和纵隔肿瘤鉴别。鉴别诊断主要依据病史、密切结核病接触史、阳性结素试验、治疗反应和细菌学检查等综合分析, 必要时病理检查。
目前应用HR6 个月短程化疗，重症可加用SM2月或Z3月。
如未经合理治疗，在机体内外环境不利条件下，病变可进展：（1）原发灶进展扩大，干酪坏死、液化形成空洞出现原发空洞时可排菌，具传染性。（2）出现胸膜炎。（3）淋巴结结核蔓延到支气管，造成淋巴结支气管瘘，导致肺不张或支气管播散，此时临床上可出现高热、咳嗽、咯痰等。(4)原发灶或淋巴结干酪性坏死，结核杆菌侵入血管,导致血行播散性肺结核。
急性粟粒性肺结核
是全身血性播散性结核在肺部的表现。重要是胸腔内淋巴结或初染干酪病灶侵入血管, 大量结核菌一次或短期多次进入血流而引起全身血性播散性结核病。多见于初染后6个月特别是3个月内。年龄越小,越易发病,以3岁以下婴幼儿多见。
一、临床诊断
1. 临床表现：起病可急可缓。依据临床表现特点, 主要分五种类型。
即脑膜炎型、肺炎型、伤寒型、败血症型和其它型。
2.体征：肺部体征可不明显，与X线表现不一致，半数以上可有肝脾肿大，少数可发现皮肤粟粒疹，眼底可见粟粒结节。
3.X线检查:可见双肺均匀一致网点状阴影或粟粒结节影，病灶融合时呈雪花样。可伴自发气胸等，此外，多数病例仍可见到原发病灶和/或肿大的淋巴结。一般于症状出现2周，个别病例约3-5周后出现上述变化，故怀疑急性粟粒性肺结核而X线检查未发现异常时，应注意动态X线检查。
4.实验室检查：痰和胃液易找到结核杆菌。白细胞增高、中性粒细胞增多及核左移。白细胞也可减少，但中性粒细胞仍增高。血沉多数增快。因易合并结核性脑膜炎，应常规行脑脊液检查。
5.结核菌素试验: 多为阳性, 由于病情较重, 部分可呈假阴性。
二、鉴别诊断
在X线典型变化出现前应与上感、流感、肺炎、伤寒和败血症相鉴别。X线显示网点状阴影后应与支气管肺炎尤其是真菌性肺炎、郎罕氏组织细胞增生症、恶性网状细胞病和特发性含铁血黄素沉着症等鉴别。
病程虽属急重，在不伴有中晚期结核性脑膜炎时，如能及时治疗，预后尚好。
1）抗结核治疗和疗程见表1-2。强化阶段应四联抗痨药联合应用。
2）肾上腺皮质激素: 可促使发热和中毒症状消失，加速病灶吸收和减少肺纤维性变。常用强的松1-2mg/(kg.d), 4周后减量, 约3-4周减完。激素可诱发自发性气胸, 应用时应密切观察。
3）对症治疗:重症患儿可合并心衰, 呼衰、DIC, 应及时处理。
干酪性肺炎
是最严重的病型之一，目前已较少见。在小儿抵抗力低下和变态反应强的情况下，携带大量结核杆菌的干酪物质进入肺组织而造成。一般多由支气管淋巴结结核破溃入支气管,或由原发灶液化崩溃进一步扩散或血性播散性肺结核融合溶解而致。婴幼儿多见大叶性，较大儿童则多呈小叶性干酪性肺炎。
一、临床诊断
1.临床表现：大叶性干酪性肺炎起病急，临床有发热和明显结核中毒症状，咳嗽、咳痰甚至咯血。小叶性干酪性肺炎起病较慢，有低热和慢性结核中毒症状，也有咳嗽、咳痰甚至咯血。
2.体征：呈重病容，呼吸增快，肺部可听到支气管呼吸音和大量中小水泡音。
3.X线检查：大叶性干酪性肺炎呈大片密度很高阴影, 其内可见透亮区。小叶性干酪性肺炎呈多个团块状致密阴影，其内可见蜂窝状透亮区或大小不等的无壁空洞。
4.实验室检查：痰和胃液易找到结核杆菌。白细胞增高、中性粒细胞增多，可出现类白血病样反应。血沉可增快。
5.结核菌素试验：由于病情较重, 部分可呈假阴性。
二、鉴别诊断
应与大叶性肺炎、支气管肺炎、肺脓肿以及先天性肺囊肿合并感染鉴别。
抗结核治疗和激素应用同急性粟粒性肺结核。
结核性胸膜炎
多见于学龄儿童，3岁以下小儿少见。易见于初染后3-12月。可由肺原发灶经淋巴管或直接侵入胸膜，也可由血行播散累及胸膜而致。胸膜炎多发生在一侧，也可双侧同时或先后发生或为多发性浆膜炎的一部分。
一、临床诊断
1.临床表现：起病可急可缓，伴发热，有时可高热，2-3周转为低热。同时有胸疼、咳嗽。胸腔积液量大时,可出现呼吸困难。
2.体征：叩诊浊或实音，听诊呼吸音减低或消失。病程初期或胸水消退时可闻及胸膜摩擦音。胸腔积液量大时, 病侧胸廓膨隆, 气管和心脏向对侧移位。
3.X线检查：不仅能发现积液，而且可以定量。胸部CT检查可帮助了解有无肺部结核及有无包裹性积液。
4.B型超声波检查：可帮助定量及了解有无包裹性积液，并协助穿刺定位。
5.实验室检查：胸水多呈草黄色，也可为血性渗出液，白细胞数一般为100-1000/mm3，以淋巴细胞为主，蛋白定量大于25g/L，糖可轻度降低。胸水离心涂片和培养可发现结核杆菌。
二、鉴别诊断
应考虑各种肺炎合并的胸腔积液，结缔组织疾病和恶性肿瘤合并的胸腔积液。
抗结核治疗同原发性肺结核。
1）皮质激素可促进渗出液吸收和减少肥厚、粘连，常用强的松1-1.5mg/(kg.d), 2-3周后减量，约4周停完，一般不超过6周，减量过程中，若胸水增多，同时伴有发热等症状，可将激素加回到反跳前的剂量，1-2周后在逐渐减量。
2）胸腔积液量大，出现呼吸困难时，可穿刺抽液治疗。
3）若经抗结核和激素治疗后，胸膜明显增厚，影响呼吸功能时，可考虑胸膜剥脱术。
继发性肺结核
又称成人型肺结核，可能因陈旧的初染原发病灶复燃称内源性复发，或原发结核痊愈后再次由外界感染的结核杆菌引起，称外源性重复感染。主要病型为浸润性肺结核。
一、临床诊断
1.年龄：继发性肺结核小儿少见，主要见于10岁以上年长儿童和青少年。
2.症状：临床表现可急可缓，可似上感、流感和肺炎。
3.X线病变：一般是圆形、絮状或团块状阴影，可见空洞形成或支气管播散病灶。气管、支气管淋巴结不肿大。往往可见原发性肺结核的钙化灶。
4.细菌学检查：痰和支气管洗液中可找到结核菌，TB-PCR(+)。
二、鉴别诊断
需与各种肺炎、肺脓肿、肺囊肿继发感染、肺真菌病、良性和恶性肿瘤相鉴别。
一般浸润性肺结核可用HR6月短程化疗，较重伴有空洞病例可用2SHRZ/4-6HR。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
附表1& 小儿抗结核药物
& 药物&&&&&&& 剂量（公斤/日）&&& 给药途径&&&&&&&&&&&&&主要副作用&&&&&
&异烟肼&&&&10mg（不&300 mg/d）&口服（可肌注、静滴） 肝毒性、末梢神经炎过敏、皮疹和发热
&利副平&&&&&10 mg（不&450 mg/d）&口服&&&&&肝毒性、恶心、呕吐和流感征候&&&&&&&&&&&&&&
&&链霉素&&&&&&& 20-30mg（不&0.75 g/d）&&肌注&&&&&&&VIII颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热& &
& 吡嗪酰胺&&& 20-30mg&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&口服&&&&&&&&& 肝毒性、高尿酸血症、关节疼、过敏、和发热
&&乙胺丁醇&&& 15-25mg&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&口服&&&&&&&&&&&视神经炎、皮疹
乙硫异烟肼& 10-15mg&&&&&&&&&口服&&&&&&&&&&&&&胃肠道反应、肝毒性、神经毒性
丙硫异烟肼&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 过敏、皮疹和发热&
丁胺卡那霉素15-20mg&&&&&肌注&&&&&&&&&&&&& 肾毒性、VIII颅神经损害&&&&&&&&&&&&
卷曲霉素&&& 10-15mg&&&&&&&&&肌注&&&&&&&&&&&&&&肾毒性、VIII颅神经损害&&&
环丝氨酸&&& 10-15mg（不&0.75 g/d）&口服&&&&&&&&惊厥、精神障碍、皮疹对氨柳酸&&& 150-200mg&&&&&&&口服&&&&&&胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹和发热
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
附表2&&&&&& 各型结核治疗方案
&&&&&& 结核类型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &短程化疗方案
原发综合征、浸润性肺结核&& &&&&&&&&&&&&&&&&&& &6～9HR
支气管淋巴结结核合并支气管结核&&&&&&&&&& 3HRZ/3～6HR
浸润性肺结核有空洞和支气管播散
粟粒性肺结核和干酪性肺炎&&&&&&&&&&& 2SHRZ/1HRZ/6HR/3H3
&&&&&& 注:阿拉伯数字指用药月数, H代表异烟肼, R代表利福平, Z代表吡嗪酰胺, S代表链霉素。字母组合指各字母代表药物的联合。3HRZ/3～6HR指联合应用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3个月,继用异烟肼、利福平3～6个月。其余组合类推。3 视病情和治疗情况决定是否继续使用3H
发表于： 22:39
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小儿肺炎、慢性咳嗽、毛细支气管炎与支气管哮喘、睡眠呼吸障碍的诊治和研究《家庭医学百科-医疗康复篇》_儿童结核病_中医世家
& > 第十四节　儿科疾病儿童结核病
儿童结核病的发病率近年来有上升的趋势。原发性肺结核　为儿童中最常见的一种结核病，病变在肺门、淋巴管与淋巴结。如果细菌没有局限在上述部位，则可经血循环侵及全身脏器，发生粟粒性结核、结核性胸膜炎和骨结核等。干酪性肺炎　当抵抗力差，身体对结核菌过敏反应强烈。有高热、咳嗽和中毒等症状。血行播散性肺结核　结核菌大量进入血流，到达全身脏器。如果到达脑部，发展为结核性胸膜炎，病情危重。结核性胸膜炎　发生在较大的儿童。结核病应采取抗结核治疗，但预防比治疗更为重要。儿童应该定期接种卡介苗，接种后要做结核菌素试验，以了解接种卡介苗是否成功，如果试验结果为阴性，说明接种不成功需再次按种。接种卡介苗后还需注意以下几方面：（1）不要与开放性结核病病人接触；（2）牛奶要消毒后食用（牛也会得结核病而污染牛奶，吃了未经消毒的牛奶可以得肠结核）。药物预防结核病，其指征和对象为：（1）没有接种过卡介苗而出现结核菌素试验阳性的婴幼儿；（2）儿童接触过开放性肺结核的病人；（3）新近结核菌素试验由阴性转为阳性的儿童；（4）因疾病或在接种卡介苗前，结核杆菌素试验为强阳性；（5）肺部X线检查正常，但有早期结核中毒症状，结核菌素试验阳性的患儿。常用的预防药物是异菸肼，每天每千克体重10毫克，一次顿服，疗程自3～6个月。结核病患儿应适当注意休息。如果有结核中毒症状如长期发热、盗汗、胃口差，体重减轻和易疲乏等，应卧床休息。平时不要与传染病，如病毒感染或百日咳病人接触。必需避免与开放性结核病人接触，防止重复感染。饮食方面要给予富含蛋白质及维生素的食物。
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　　儿童结核病症状
　　童结核病发病较快，进展迅速，而且儿童耐力有限极易发生并发症，若不及时治疗可在短期内漫延至全身各器官而恶化。儿童有那些状况时要想到结核病呢？
　　1.浅表淋巴结(即颈部、腋窝下、上大腿内侧面)肿大，不痛。
　　2.持续二周不明发烧。
　　3.体弱瘦小，经常感冒咳嗽及肺炎。
　　4.乳幼儿不明原因的消化不良。
　　5.反复性腹痛。
　　6.皮肤反复慢性溃疡。
　　7.急性感染病后又发烧持续不退。
　　8.无痛性的血尿。
　　结核菌素反应近期转阳性反应。结核病是属于慢性反应，小儿初次受感染至结核菌素反应测试显示阳性，约需三～八周，一般为六周。
　　儿童结核病感染源多来自有密切接触的家人、保姆、或育婴中心人员，故凡上述人员皆应定期接受身体检查，若发现有结核病，尤其是开放性肺结核病，最好施行严格的隔离措施。国人随地吐痰的恶习也必须杜绝！
　　春季及麻疹流行后，结核脑膜炎病例会增加，六个月到五岁的小孩更需要注意。因此，为人父母者要提高警觉，以期早期诊断、早期治疗。
?卡介苗接种往往被称为&出生第一针&，可预防发生儿童结核玻但专家指出，卡介苗的保护作用是相对的，且只有10年到12年的保护力，家长仍要注意采取其他措施预防结核玻山东省防痨协会专...?核心信息：●国家为肺结核病人提供免费抗结核药物和主要检查。●咳嗽、咳痰超过2周，可能得了肺结核。●请到当地疾病预防控制中心或结核病防治专门机构就诊。疾病现状儿童结核病与成人相似儿童结...?佝偻病多汗六岁的小斌从小身体虚弱，上个月感染了手足口病，症状也比别的孩子重，拉肚子(腹泻)一直没好利索。天热了，他的汗出的特别多。家里空调调到25度，看样子他都有些冷，可还是出汗不止，...?肺结核病是一种慢性消耗性肺部疾患。一旦患结核病后，结核杆菌毒素与坏死组织被吸收，所以，会引起神经系统、消化系统、循环系统等功能失调及全身物质代谢失调，而出现一系列全身症状，如全身不...?确诊为儿童结核病，就要确定相应的治疗原则。根据肺结核的类型和现阶段进展及活动情况，并检查肺以外身体其他部位有无活动性结核病的存在，以确定治疗方法。有如下几种：(1) 全身疗法：首先应注...?????????????????????????????????????
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&儿童得了肺结核该怎么办
男 | 0个月
健康咨询描述：
了,体重只有十九斤,而且老是喘粗气,有时嗓子嘶哑,晚上还出汗,我怀疑是得了肺结核,因为我以前是肺结核患者
曾经的治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：我想知道儿童得了肺结核是不是和成人一样用抗结核药（感谢医生为我——该。）
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时间： 19:41:08
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病情分析：结核病,这可是世界公认的一个难题,我觉得你现在应该带孩子到别的大医院多做检查,确定时候得了结核病.指导意见：不过请不用太担心,即使是得了这个病,也没事,只要积极的治疗,还是很容易的,一般半年到一年时间就可以了,也不会对以后有太大的影响.药物一般就是链霉素,这个治疗肺结核效果特别好不过副作用也是特别大的,孩子还小,一定要注意用量.生活护理：只要病灶没有继续扩大,痰菌阴性,就不用担心,浸润型肺结核有个别的会在治疗过程中出现空洞,这是坏死的肺组织排出后留下的,多数会闭合,需要密切观察.
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病情分析：你好,因儿童机体对结核菌高度敏感,当结核菌侵入儿童机体后,可引起较强烈的反应,所以,儿童结核病,又与成人结核病有很多不同之处.指导意见：儿童结核病,从总体上讲,绝大我数可以不治自愈.但有有少部分婴幼儿感染结核菌后病情恶化,发展成杰粒性结核病或结核性脑膜炎.也有的在肺内外形成伏病灶,待青春期或身体抵抗力低下时发病.如果能及时地发现孩子得了结核病,并进行正规治疗,不仅可以防止病情恶化,还可以避免在孩子的体内留下祸根.生活护理：儿童结核病的症状大多不典型,但只要细心观察,也并非无规律可循.据报道：儿童患结核病后,有40％左右出现咳嗽.气促.声音嘶哑等呼吸道症状；有30％－60％在发病禄期有高热,或不规则低热；有12％出现消化不良.食欲减退；有10％左右的儿童出现易哭闹,精神不振,睡眠不佳等症状.因此,如果孩子持续一周以上出现上述症状时,应想到患结核病的可能.儿童患结核病,大多伴有全身淋巴结肿大,特别是颈部淋巴结肿大较多见.如果孩子有前述症状,同时在颈部,颌下,腋窝等处摸到孤立的或患珠样肿大的淋巴结,则患结核病的可能性较大,应立即到专科医院检查,治疗.
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病情分析：　结核俗称“痨病”,是结核杆菌侵入体内引起的感染,是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病.一年四季都可以发病,15岁到35岁的青少年是结核病的高发峰年龄.潜伏期4～8周.其中80％发生在肺部,其他部位(颈淋巴,脑膜,腹膜,肠,皮肤,骨骼)也可继发感染.指导意见：　主要是化学药物治疗,常用的药物有异烟肼,利福平,链霉素,吡嗪酰晦,乙胺丁醇和氨硫脲.应用化疗应遵照以下 5 条原则：①早期.一旦确诊立即用药；②联用 .联合应用2种或2种以上抗结核药物以保证疗效和防止产生耐药性,减少毒副作用；③适量生活护理：抗结核化学药物治疗对结核的控制起着决定性的作用,合理的化疗可使病灶全部灭菌,痊愈.传统的休息和营养起着辅助作用.
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来源：北京医学
作者：申 阿东等
由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB） 感染引起的结核病是当前导致发展中国家儿童死亡的重要疾病之一。近年来我国儿童结核病患病人数呈现出明显的快速增长趋势。2000 年第四次全国结核病流行病学调查数据显示，14 岁以下儿童结核感染率为9%。由于儿童自身免疫力较弱，感染MTB 后极易迅速发展为严重的活动性结核病。然而， 目前我国儿童结核病的诊治工作却面临着临床快速诊断困难、MTB 耐药、非结核分枝杆菌（NTM）感染增多等一系列难题。因此，建立快速准确的新型实验室诊断体系， 开展儿童结核病感染菌株病原体鉴定、耐药性监测以及加强结核病患儿的早期诊断势在必行。
近年来， 随着分子生物学和免疫学技术的快速发展，以全自动聚合酶链反应（PCR）技术为基础，同时检测MTB 和利福平（rifampicin， RIF）耐药的分子生物学检测方法&&Xpert MTB/RIF 试验和以酶联免疫试验为基础，检测MTB 特异性的宿主T 淋巴细胞的免疫学方法&&干扰素-& 释放试验（interferongamma release assays， IGRAs），作为结核病快速诊断的新方法应运而生， 为儿童结核病诊断提供了新思路。本文将对上述两种实验室诊断新方法及其在临床的应用进行介绍。
一、Xpert MTB/RIF 试验
1. 试验原理：Xpert MTB/RIF 试验作为一种全自动核酸扩增技术，以半巢式荧光定量PCR 技术为基础， 以MTB 对利福平耐药的相关基因ropB 为靶基因，根据其81bp 的核心区设计5 条相互重叠的探针，同时根据球芽胞杆菌（Bacillus globigii）基因组设计1 条内参探针， 使用六重定量PCR 对痰液中的MTB 进行检测。该方法操作简单，2 h 内即可读取检测结果。
ropB 基因是利福平耐药的相关基因，95%以上的利福平耐药菌株存在ropB 基因突变，同时几乎所有利福平敏感菌株在该区域具有相同核酸序列，这一现象也说明ropB 基因具有鉴定利福平耐药菌株的能力。此外，由于大部分利福平耐药菌株同时对异烟肼耐药， 故利福平耐药情况在一定程度上可以作为耐多药结核病的监测指标。
2. 结果判定：MTB 检测结果是按照荧光定量PCR 中探针Ct 值的大小进行判读的。球芽胞杆菌特异性探针的Ct 值&38 时， 则认为质控指标为阳性；反之，则结果记为无效，代表处理的标本的DNA 提取不合格或者含有PCR 抑制物。5 个探针中至少2个探针的Ct 值&38 时， 即认为检测到标本中含有MTB。利福平耐药的检测基础在于MTB 特异分子信标早期Ct 值和晚期Ct 值的差异，即&DCt 值。系统设置的结果判断标准是&DCt＞3.5， 代表对利福平耐药，&DCt&3.5 循环数，代表对利福平敏感。
3. 诊断价值： 由于结核病患儿体液标本的细菌载量低，病原学培养阳性率及痰涂片阳性率低。因此Xpert MTB/RIF 试验作为MTB 检测的新方法， 其临床指导意义尤为重要。由于该试验为2010 年世界卫生组织（WHO）推荐使用的结核病诊断新方法，其在儿童结核病领域的研究才刚刚起步。在已发表的文献中，共计有10 篇关于Xpert MTB/RIF 在成人结核病诊断中的独立研究。对患者呼吸道标本的研究发现，Xpert MTB/RIF 试验在痰涂片阳性结核病中的敏感度为98%~100%，痰涂片阴性结核病中的敏感度为57%~83%。Mooure 等对Xpert MTB/RIF试验的影响因素进行了分析， 结果显示， 临床标本MTB 含量越高，Xpert MTB/RIF 试验结果阳性率越高； 标本冻存时间长短对Xpert MTB/RIF 试验结果影响不明显。有研究评估了Xpert MTB/RIF 在非呼吸道标本中（脑脊液、胃液、组织、胸水、尿液、粪便）诊断结核病的价值。结果显示，以临床综合诊断结果为肺外结核病的诊断金标准时，Xpert MTB/RIF 试验的敏感度较高，为77.3%~95.0%（另有1 篇文献报道的敏感度仅为53%， 其样本量较小， 仅32 份标本）；特异度达到98.2%~100.0%。
在儿童结核病诊断方面， 仅南非学者对XpertMTB/RIF 试验和传统的痰涂片方法检测MTB 的准确性进行了比较研究。该研究纳入了452 例15 岁以下的疑似结核病患儿，以其诱导痰液的MTB 培养结果为金标准，通过对两次诱导痰液标本进行检测，发现Xpert MTB/RIF 试验的阳性率为75.9%， 而痰涂片的阳性率为37.9% ； 痰涂片阳性者其XpertMTB/RIF 结果也均为阳性， 痰涂片阴性者中仍有58.1%为Xpert MTB/RIF 阳性；痰涂片阴性者进行两次重复试验较单次检测的敏感度显著提高（61.0%vs. 33.3%）。由此可见，在对疑似结核病患儿进行初筛时，因Xpert MTB/RIF 试验具有较高的敏感度，可作为痰涂片的替代方法。在临床实际应用中，应至少对标本重复检测两次以提高敏感度。
4. 应用前景及局限性：Xpert MTB/RIF 操作简便快速， 可为儿童结核病快速早期诊断提供及时的数据。该试验对呼吸道标本检测的敏感度高，可作为痰涂片检测的有效替代方法； 也可用于非呼吸道标本的检测，包括脑脊液、胃液、组织、胸水、尿液、粪便等，因此对肺外结核病的诊断价值较高；同时还能检测利福平耐药情况。然而，由于该方法的硬件要求较高，检测成本高，从而阻碍了其在结核病高发的发展中国家的推广。
总之，Xpert MTB/RIF 试验以其独特的优点正逐渐成为全球诊断结核病的重要手段。伴随着经济和社会的发展和实验平台的完善，Xpert MTB/RIF 方法将在更多的领域得到应用。
二、干扰素-& 释放试验
1. 试验原理： 干扰素-& 主要由MTB 抗原活化的效应T 淋巴细胞产生，包括CD4+和CD8+T 淋巴细胞。MTB 感染者的效应T 淋巴细胞，在受到MTB 特异抗原早期分泌靶蛋白ESAT-6(early-secreted antigenictarget-6)和培养滤液蛋白CFP-10(culture filtrateprotein-10)刺激后可分泌干扰素-&。研究者通过酶联免疫斑点试验（ELISPOT）或者酶联免疫吸附试验（ELISA）的方法对所分泌的干扰素-& 进行定量检测，从而判断机体内是否存在对MTB 反应的效应T 细胞，对MTB 感染进行辅助诊断。
ESAT-6 和CFP-10 是由MTB 基因组RD1 区编码的低分子量蛋白。而RD1 基因为卡介苗（BCG）菌株在体外传代期间缺失的基因组片断，因此ESAT-6和CFP-10 蛋白只存在于MTB 复合群中，在卡介苗菌株和大部分环境分枝杆菌中缺乏， 理论上能区分卡介苗或MTB 自然感染所致的结核菌素（PPD）试验阳性结果。
2. 结果判定：目前干扰素-& 释放试验成熟的商品化试剂盒产品主要为T-SPOT-TB（T-SPOT）试剂盒和QuantiFERON-TB Gold In-Tube （QFT-GIT）试剂盒，两种试剂盒分别根据ELISPOT 和ELISA 的原理而设计。
T-SPOT-TB 试剂盒的结果根据斑点数进行判读，1 个斑点代表1 个分泌干扰素-& 的效应T 细胞。阴性孔和阳性孔为质控作用，如阴性孔斑点数﹥10，说明可能存在细菌污染，如阳性孔斑点数﹤20，说明可能存在细胞数量或活力不足。出现这两种结果可根据具体情况判断。如阴性对照斑点数为0～5 个，任何1 个检测孔计数减去阴性孔计数&6 判定为阳性；如阴性对照斑点数&6，检测孔斑点数&2 倍阴性对照孔斑点数，也判定为阳性。
QuantiFERON-TB Gold In-Tube 试剂盒的结果根据各孔干扰素-& 浓度值进行判读。检测孔干扰素-& 浓度减去阴性孔干扰素-& 浓度&0.35 IU/ml，且干扰素-& 浓度&25%阴性孔判定为阳性。检测孔干扰素-& 浓度减去阴性孔干扰素-& 浓度&0.35IU/ml， 但干扰素-& 浓度＜25%阴性孔或检测孔干扰素-& 浓度减去阴性孔干扰素-& 浓度＜0.35 IU/ml 判定为阴性。
阳性结果提示测试样本中含有针对MTB 特异的效应T 淋巴细胞，患者存在结核感染。但是否为活动性结核病， 则需要结合临床症状及其他检测指标综合判断。阴性结果提示测试样本中不含有针对MTB 特异的效应T 淋巴细胞。但如存在以下情况：①少数被检测者存在免疫系统功能不全或免疫系统疾病时，②实验非正常操作引起的差异等，阴性结果并不能排除结核感染的可能。
3. 诊断价值：PPD 试验作为传统的儿童结核病免疫学检测方法， 仍是当前结核病诊断的重要指标之一。然而，该方法却存在着以下几个缺点：①PPD试验所用的抗原为成分不明确的复合抗原， 其中大多数为卡介苗菌株和分枝杆菌共同的抗原， 可引起机体迟发型变态反应而导致假阳性结果； ②在免疫抑制者、新近感染者、营养不良者以及幼儿中，PPD试验会出现假阴性结果，导致其敏感度降低。因此，干扰素-& 释放试验以其较高的敏感度和特异度逐渐得到了广泛应用。
在已发表的文献中， 共有16 篇关于干扰素-&释放试验对儿童结核病诊断的独立研究。一项META 分析显示，干扰素-& 释放试验在结核病患儿中诊断的敏感度与PPD 试验相似，为85%；而在健康儿童中筛查潜伏结核感染者时， 由于其不受卡介苗接种的影响， 显示出了较高的特异度(90%~100%)，远高于PPD 试验（56%）。国外学者Chun 等对71 例接种过卡介苗的儿童研究发现， 其PPD 试验的阳性率明显高于干扰素-& 释放试验，提示PPD试验受卡介苗接种的影响，其特异性低；另一项研究显示， 由于NTM 的影响，PPD 试验的特异度只有22%， 而干扰素-& 释放试验的特异度高于PPD试验。同样Detjen 等也证实了这一结论。
另外， 还有研究在结核病接触儿童中以接触者暴露程度的等级作为金标准，对干扰素-& 释放试验的应用价值进行了评价，发现干扰素-& 释放试验阳性率与近期结核病密切接触史的相关性明显高于PPD 试验。Ewer 等发现干扰素-& 释放试验和PPD试验一致性较好（& = 0.72），而前者与结核感染暴露程度相关性更高。上述结果提示，在有结核病接触史的人群中进行干扰素-& 释放试验筛查结核感染者具有很好的指导价值。
4. 应用前景及局限性：干扰素-& 释放试验的优点在于：①不受卡介苗接种的影响，因此被美国疾病预防控制中心（CDC）推荐作为卡介苗接种儿童结核感染检测的首选；②不受NTM 和其他细菌感染的影响，可用于结核病的鉴别诊断，如呼吸系统疾病与结核病的鉴别诊断、不明原因发热患儿结核感染排查、克罗恩病和肠结核的鉴别诊断等； ③受机体免疫学状态的影响较小， 也可以用于艾滋病/结核病（HIV/TB）双重感染人群的检测、免疫抑制剂治疗前后的筛查、大剂量激素治疗前后的筛查等；④其他优于PPD 试验的方面， 如检测过程短，24 h 即可得结果；不需要患者重返医院进行结果读取；结果读取避免了一定的主观性等。
干扰素-& 释放试验检测以T 细胞介导的免疫应答，在结核感染早期、机体内细菌载量较低时就可灵敏地检测到效应T 细胞分泌的干扰素-&，从而显示阳性结果， 但该试验无法区分潜伏结核感染和活动性结核病。另外， 由于该试验对操作技术要求较高、成本较高，因此可以作为PPD 试验初筛后的补充方法， 辅助临床医师排除PPD 试验的假阳性结果。
干扰素-& 释放试验以其较高的敏感度和特异度正逐渐成为当前结核病诊断的重要手段， 并已被广泛应用于：①儿童结核病的辅助诊断，如痰培养阴性或者涂片阴性结核病患儿的辅助诊断、肺外结核病的鉴别诊断、抗结核病治疗的疗效评估等；②儿童结核感染的筛查， 如使用免疫抑制剂治疗、HIV 感染、糖尿病、血液病等患儿的筛查；③结核病接触儿童感染风险的评估等。总之，干扰素-& 释放试验将在儿童结核病诊断中发挥越来越重要的作用。
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