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MRI评价颞下颌关节盘移位的自然转归
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颞下颌关节盘移位引起面部肌肉跳动
状态：就诊前
这些和颞颌关节没用关系，建议看神经科
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
希望提供的帮助：
关节盘穿孔有些人会很痛，有些人完全没有感觉。休息位做的不好，喜欢吃硬的，单侧咀嚼都会磨损关节，声音应该和你说的口腔操没有关系。那只是改善张口度的。
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状态：就诊前
方医生 最近吃饭 或者刷牙的时候 关节总是有声音 像是有软骨在摩擦似的
因为没有当面检查，判断不了是什么原因，什么问题
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方仲毅大夫通知停诊:由于月底北京讲课，24日周五下午，25日周六一天停诊
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方仲毅大夫通知通知:天冷了，大家注意保暖，肌肉和韧带受过伤容易对冷敏感
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方仲毅大夫通知停诊:2月18日至24日，春节长假，康复医学科门诊停诊。
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方仲毅大夫通知通知:明天九院门诊搬迁新门诊大楼，这周六停诊一次，周一开始瞿溪路500号新门诊大楼三楼开诊
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投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
方仲毅大夫的信息
颈椎病、腰椎间盘突出症的保守治疗，落枕，颈肩腰腿痛，神经松动术，颞下颌关节紊乱病的康复治疗,
方仲毅，擅长骨科康复，包括运动损伤后的康复治疗，骨创伤术后的康复治疗，关节粘连挛缩后的康复治疗，颈肩...
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　颞下颌关节盘移位程度及其与关节疼痛的关系
日 17:27:37 Sunday&&
作者：赵二军，焦国良，王永海，祝玉芬，杜昱平
【关键词】& 颞下颌关节
&&& Quantitative study on the degree of anterior disc displacement and its association with temporomandibular joint pain
　　ZHAO ErJun, JIAO GuoLiang, WANG YongHai, ZHU YuFen, DU YuPing
　　1Department of Stomatology, 2Central Laboratory, Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050082, China
　　【Abstract】 AIM: To quantitatively evaluate the degree of anterior disc displacement and its association with temporomandibular joint pain. METHODS: Oblique sagittal T1 weighted MR imaging at closed mouth was obtained from 88 joints of 44 patients who complained of unilateral TMJ pain. On MRI view, a straight line AE was drawn through the lowest point of articular eminence (A) and the highest point of external auditory meatus (E), and then& the perpendicular lines were dropped from condylar head (C) and the most poterior band of the disc (D) to AE on which the cross points were marked as C′ and D′. The distance AD′ and C′D′ reflect the anteriorposterior position of the disc in the glenoid fossa. The painful joints were divided into mild, moderate and severe pain groups according to the VAS score. The painfree joints served as control. RESULTS： The distance AD′ and C′D′ in mild, moderate, severe and painfree groups were respectively (8.7±2.8) mm and (1.2±3.2) mm, (6.4±2.5) mm and (4.1±2.9) mm, (7.5±2.8) mm and (2.2±3.4) mm, and (10.9±1.7) mm and (-0.9±1.7) mm. Significant difference between all painful groups and painfree group was found. But no significant difference was found between painful groups, except for mild and moderate pain groups. CONCLUSION： Temporomandibular joint pain is associated with anterior disc displacement. But the degree of anterior displacement of the disc has no influence on pain levels, which indicates that the pain level could not reflect the condition of disc displacement.
　　【Keywords】 temporomandibular joint； pain； anterior disc displacement； magnetic resonance imaging
　　【摘要】 目的： 对关节盘移位程度进行定量研究并评价移位程度与关节疼痛的关系. 方法： 利用MRI对44例单侧关节疼痛颞下颌关节紊乱(TMD)患者的88侧颞下颌关节(TMJ)进行闭口斜矢状位T1加权成像. 关节盘移位程度的测量方法：MR成像层面上关节结节最下点（A）到外耳道最上点（E）的连线为直线AE，髁突顶点（C）及关节盘最后点（D）与直线AE垂直相交点分别为C′、D′，分别求得AD′距离、C′D′距离，代表关节盘在关节窝前后方向的位置. 依据可视疼痛模拟标尺(VAS)值将疼痛侧关节分为轻、中、重度疼痛3组，以测量的AD′、C′D′ 距离，同非疼痛侧关节AD′、C′D′ 距离做自身对照进行统计分析. 结果： 轻、中、重度疼痛组及无疼痛组AD′和C′D′分别为(8.7±2.8) mm 和(1.2±3.2) mm ；(6.4±2.5) mm和(4.1±2.9) mm；(7.5±2.8) mm和(2.2±3.4) mm；(10.9±1.7) mm和(-0.9±1.7) mm，统计学分析非疼痛组AD′、C′D′与轻、中、重度疼痛组之间均有显著差别；除轻度与中度疼痛组有统计学差别外，轻度与重度组间、中度与重度组间AD′、C′D′均无统计学意义. 结论： TMJ疼痛与盘移位有关，但疼痛程度与关节盘前移位程度无相关性，即疼痛程度不能反映关节盘的移位程度.
　　【关键词】 颞下颌关节；疼痛；关节盘前移位；核磁共振
　　核磁共振（MRI）技术在诊断颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）尤其是关节内紊乱(temporomandibular joint internal derangement, TMJID)中的作用已得到广泛认同，但目前大多数研究集中在关节结构与形态观察上［1-5］，对关节盘移位的定量研究以及关节盘移位程度与关节疼痛关系的研究，国内外报道甚少［6］. 我们以单侧关节疼痛TMD患者为研究对象，对关节盘移位程度进行定量研究并评价移位程度与关节疼痛的关系，为TMD关节疼痛治疗方案的确定提供科学依据.
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　301白求恩国际和平医院颞下颌关节门诊TMD患者符合下述纳入标准且完成了双侧颞下颌关节(TMJ) MRI检查的TMD患者44（男15，女29）例，平均年龄31.5（12~70）岁. TMD的诊断标准：TMJ弹响和(或)疼痛，张口受限、偏斜，除外特异性炎症（风湿、类风湿）、肿瘤、外伤等，具有上述症状之一，即可诊断为TMD. 单侧关节疼痛TMD患者的纳入标准：按Truelove EL（1992）TMD诊断分类标准进行诊断.
　　1.2方法
　　1.2.1MRI扫描系统及参数
　　采用荷兰PHILIPS公司的Gyroscan Intera型超导磁共振成像系统，磁场强度1.5T，选择直径为11 cm双侧表面线圈，行T1W/SE扫描，扫描条件：TR=450 ms，TE=15 ms，扫描时间5.47 min，矩阵256×192，层厚3 mm，采集3次，扫描范围15 cm. 扫描方法：每侧关节均进行闭口斜矢状位T1W扫描；斜矢状位扫描方向与位置：垂直髁突内外径连线并通过连线的中点.
　　1.2.2观测指标
　　MR成像层面上关节结节最下点（A）到外耳道最上点（E）的连线为直线AE，髁突顶点（C）及关节盘最后点（D）与直线AE垂直相交点分别为C′、D′，分别求得AD′距离、C′D′距离，代表关节盘在关节窝前后方向的位置. 当D′在C′后边时，C′D′距离用负数表示，当D′在A前边时，AD′距离用负数表示［6］ （Fig 1, 2）.
　　1.2.3实验设计本
　　实验以44个单侧关节疼痛TMD患者88个关节为研究对象，依据可视疼痛模拟标尺（visual analogue scale，VAS)值将疼痛侧关节分为轻、中、重度疼痛3组，分别测量AD′、C′D′距离，以非疼痛侧关节AD′、C′D′距离做自身对照进行统计分析.VAS诊断标准：对疼痛程度的检查依据100 mm的VAS，左侧代表不痛，右侧代表最痛，要求患者在标尺上划一斜杠，范围1~30 mm为轻度疼痛，31~60 mm为中度疼痛，61~100 mm为重度疼痛.
　　统计学处理：所有资料用SPSS软件包进行单因素方差分析（oneway ANOVA）及LSD法两两比较.
　　颞下颌关节无疼痛组AD′距离为(10.9±1.7) mm，轻度疼痛组AD′距离为(8.7±2.8) mm，中度疼痛组AD′距离为(6.4±2.5) mm，重度疼痛组AD′距离为(7.5±2.8) mm，疼痛组比非疼痛组AD′距离都短，统计学分析非疼痛组AD′距离与轻(P=0.003)、中(P=0.000)、重度(P=0.000)疼痛组之间均有显著差别，轻度与中度疼痛组有统计学差别(P=0.004)，但轻度与重度组间(P=0.194)、中度与重度组间(P=0.201)差别无统计学意义. 非疼痛组C′D′距离为(-0.9±1.7) mm, 轻度疼痛组C′D′距离为(1.2±3.2) mm，中度疼痛组C′D′距离为(4.1±2.9) mm，重度疼痛组C′D′距离为(2.2±3.4) mm, 疼痛组比非疼痛组AD′距离都短，统计学分析非疼痛组AD′距离与轻(P=0.008)、中(P=0.000)、重度(P=0.001)疼痛组之间均有显著差别，轻度与中度疼痛组有统计学差别(P=0.002)，但轻度与重度组间(P=0.333)、中度与重度组间(P=0.06)差别无统计学意义.
　　MRI是检查关节盘软组织最佳的方法，利用MRI研究关节内紊乱的报道很多，如关节盘移位状态与临床症状对比［7-9］及治疗前后关节盘位置的比较［10,11］等. 但应用MRI对关节盘移位的定量研究以及盘移位程度与关节疼痛的相关性研究报道甚少.
　　本结果显示C′D′距离在患者中最大达到7.5 mm，有学者［6］认为一旦C′D′距离超过5 mm，保守治疗几乎不能达到关节盘真正复位，应把关节盘双板区纤维化，形成适应性改建，缓解症状，增加开口度作为首要的治疗目标. 关节盘移位的定量研究有利于正确诊断内紊乱的病损程度，对治疗方案的确定，优化治疗效果有重要的临床意义.
　　Hiromasa等［6］曾报道关节窝和髁状突前后方向位置在盘突关系正常组和TMJID组之间无差别，这是关节盘位置比较的基础，从而使AD′和C′D′距离在患者中具有可比性. 本研究发现，关节盘前移位的程度即AD′距离（或C′D′距离）仅在轻度疼痛组与中度疼痛组有统计学差别，而轻度与重度组间、中度与重度组间AD′、C′D′无统计学意义. 这提示TMJ疼痛程度与关节盘移位距离无明确关系，即TMJ疼痛程度不受盘移位程度的影响. 这可能与髁状突与关节盘双板区长期接触及在关节功能运动中持续存在微小创伤，可导致关节盘双板区纤维化，形成类似关节盘本体样的结构，从而形成一种适应性改建有关［12］，此时由于双板区内痛觉神经元质与量的改变，关节疼痛症状常常明显减轻，甚至可以无痛. 此外，TMJ疼痛的原因非常复杂，对患者的疼痛程度的准确、客观评价比较困难，本实验应用国际上公认的VAS对患者关节疼痛的程度进行分级，而VAS作为主观指标，受患者的文化水平、对VAS认识、理解的程度、患者对疼痛的耐受水平以及精神因素的影响，并不是每一个患者都能如实地反映疼痛的程度，很多患者需要耐心的解释，这就势必影响VAS得分的准确性. 推测这也可能是为什么关节盘移位程度这一客观指标与疼痛的程度并无相关性的原因之一.
　　本结果显示TMJ疼痛侧盘移位C′D′距离比非疼痛侧盘移位C′D′距离大且有统计学意义，这就进一步证实关节盘前移位是引起TMJ疼痛的原因. 有学者研究发现无症状颞下颌关节也存在关节盘移位,而就此提出盘移位与TMJ疼痛之间无相关性. 而本研究显示TMJ疼痛侧关节盘前移位距离明显大于非疼痛侧，我们认为长期关节盘前移位，双板区被迫拉长，脆弱的双板区在髁状突的压迫、摩擦等机械刺激产生炎症介质可导致关节疼痛. 至于无症状侧存在关节盘移位但并无疼痛，可能与移位程度都较轻、下颌功能运动中关节组织无明显创伤以及与组织的适应性有关.
　　【参考文献】
　　［1］ Sano T, Westesson PL, Larheim TA, et al. The association of temporomandibular joint pain with abnormal bone marrow in the mandibular condyle［J］. J Oral Maxillofac Surg, ):254-257.
　　［2］&& TaskayaYilmaz N, OfutcenToller M. Magnetic resonance imaging evaluation of temporomandibular joint disc deformities in relation to type of disc displacement［J］. J Oral Maxillofac Surg, ):860-865.
　　［3］&& Larheim TA, Katzberg RW, Westesson PL, et al. MR evidence of temporomandibular joint fluid and condyle marrow alterations: Occurrence in asymptomatic volunteers and symptomatic patients［J］. Int J Oral Maxillofac Surg, ): 113-117.
　　［4］&& Rudisch A, Innerhofer K, Bertram S, et al. Magnetic resonance imaging findings of internal derangement and effusion in patients with unilateral temporomandibular joint pain［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, ): 566-571.
　　［5］&& Larheim TA, Westesson PL, Sano T, et al. MR grading of temporomandibular joint fluid: Association with disk displacement categories, condyle marrow abnormalities and pain［J］. Int J Oral Maxillofac Surg, ):104-112.
　　［6］&& Hiromasa M, Tokio O. A study by magnetic resonance imaging of the articular disc in temporomandibular joint dysfunction: Relationship between the degree of anterior displacement of the articular disc, its reduction, and clinical findings［J］. J Jpn Stomatol Soc, ）：241-251.
　　［7］&& Augthun M, Muller LC, Bauer W, et al. Anterior disk displacement of the temporomandibular joint. Significance of clinical signs and symptoms in the diagnosis［J］. J Orofac Orthop, ): 39-46.
　　［8］&& Bertram S, Rudisch A, Innerhofer K, et al. Diagnosing TMJ internal derangement and osteoarthritis with magnetic resonance imaging［J］. J Am Dent Assoc, ): 753-761.
　　［9］&& Emshoff R, Rudisch A, Innerhofer K, et al. Temporomandibular joint internal derangement type Ⅲ: Relationship to magnetic resonance imaging findings of internal derangement and osteoarthrosis［J］. Int J Oral Maxillofac Surg, ):390-396.
　　［10］& Hiroshi K, Akiko O, Akira K. Change of position of the temporomandibular joint disc with insertion of a discrepositioning appliance［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, ):142-145.
　　［11］& Sato S, Sakamoto M, Kawamura H, et al. Disc position and morphology in patients with nonreducing disc displacement treated by injection of sodium hyaluronate［J］. Int J Oral Maxillofac Surg, ): 253-257.
　　［12］& Kurita K, Westesson PL, Yussa H, et al. Natural course of untreated symptomatic temporomandibular joint disc displacement without reduction［J］. J Dent Res, ): 361-365.
　　基金项目：北京军区“十五”医药卫生资助项目(02B011)
　　通讯作者：焦国良. Tel.(
　　作者简介：赵二军(1976)，男(汉族)，河北省保定市人. 硕士，医师. Tel.(
　　（白求恩国际和平医院：1口腔科，2中心实验室，河北 石家庄 050082）
　　编辑井晓梅
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