国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划（年）的通知
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中央政府门户网站　　　 日 17时43分　　 来源：国务院办公厅
国务院办公厅关于印发全国结核病
防治规划（年）的通知
国办发〔2011〕53号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
    《全国结核病防治规划（年）》已经国务院同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
                                                       国务院办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    二○一一年十一月十七日
全国结核病防治规划（年）
    为进一步做好全国结核病防治工作，有效遏制结核病的流行，保障人民群众身体健康，根据我国结核病疫情与防治工作现状，制定本规划。
    一、防治现状
    结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一。我国政府历来高度重视结核病防治工作，相继实施了3个全国结核病防治十年规划。特别是从2001年开始，全面推行了现代结核病控制策略，各级人民政府积极履行职责，不断加大投入力度，取得了显著成效，我国结核病疫情上升势头得到有效遏制。10年间，全国共发现并治疗肺结核患者829万例，其中涂阳肺结核患者450万例，避免了4000多万健康人感染结核菌。2010年全国涂阳肺结核患病率降至66/10万，比2000年下降了61%，如期实现了我国政府向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标，提前实现了联合国千年发展目标确定的结核病控制指标。
    同时，我国结核病防治工作还面临着诸多新的问题与挑战。我国仍是全球22个结核病高负担国家之一，世界卫生组织评估，目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位。近年来，我国每年报告肺结核发病人数约100万，始终位居全国甲乙类传染病的前列；耐多药肺结核危害日益凸显，每年新发患者人数约12万，未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势；结核菌/艾滋病病毒双重感染患者人数持续增加，防治工作亟待加强；中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。但我国现行结核病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，防治基础设施建设滞后，基层防治力量薄弱，流动人口患者治疗管理难度加大，公众对结核病危害的认识不足，防治任务仍然十分艰巨，需要长期不懈的努力。
    二、指导原则和防治目标
    （一）指导原则。以科学发展观为统领，遵循深化医药卫生体制改革的目标和要求，坚持以人为本、预防为主、防治结合、依法防治、科学防治。健全政府组织领导、部门各负其责、全社会参与的结核病防治机制。因地制宜、分类指导、稳步推进，全面实施中国结核病控制策略。
    （二）防治目标。进一步减少结核感染、患病和死亡，切实降低结核病疾病负担，提高人民群众健康水平，促进国民经济发展和社会和谐稳定。
    ——全国肺结核患者发现并治疗管理人数达到400万；
    ——全国新涂阳肺结核患者的治愈率保持在85%以上；
    ——涂阳肺结核患者密切接触者筛查率达到95%以上；
    ——报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到90%以上；
    ——全国以县（市）为单位抗结核固定剂量复合制剂使用覆盖率达到100%；
    ——80%以上的县级结核病实验室开展痰培养，100%的地市级结核病实验室开展药敏试验，100%的省级结核病实验室开展快速菌种鉴定；
    ——跨区域流动的肺结核患者信息反馈率达到90%，流动人口肺结核患者的成功治疗率达到80%；
    ——以市（地）为单位开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到50%，耐多药肺结核可疑者筛查率达到60%；
    ——艾滋病病毒感染者结核病的筛查率达到90%，卫生部确定的艾滋病流行重点县（市）结核病患者艾滋病病毒的筛查率达到70%；
    ——全民结核病防治核心信息知晓率达到85%。
    三、防治措施
    （一）加大工作力度，早期发现患者。各级各类医疗机构要切实落实肺结核患者或疑似患者的报告和转诊制度。定点医疗机构根据国家有关规定为肺结核可疑者免费提供痰涂片、胸部X线检查等诊断服务。鼓励应用新技术、新方法，提高患者发现水平。各地卫生、教育、公安、司法行政、民政、红十字会等部门和单位要加强合作，有针对性地开展对结核病密切接触者、艾滋病病毒感染者、羁押人群等高危人群以及老年人、学生、流动人口等重点人群的结核病筛查工作，尽早发现肺结核患者。
    （二）规范患者管理，提高治疗水平。落实对肺结核患者的免费诊疗与管理政策，定点医疗机构要对肺结核患者实行规范化治疗，免费提供一线抗结核药品治疗和随访检查，规范开展辅助检查和辅助治疗，切实减轻患者的医疗费用负担。加强患者的治疗管理，探索推广适宜的治疗管理技术和方法。规范使用抗结核药物，逐步推广使用抗结核固定剂量复合制剂，提高患者治疗的依从性。落实结核病感染控制工作制度，加强对医疗卫生人员的防护。
    （三）扩大耐多药肺结核诊疗覆盖面，遏制耐药菌传播。各地要将耐多药肺结核防治工作纳入当地结核病防治规划。根据国家有关规定，县级结核病定点医疗机构负责开展痰培养工作或推荐耐多药肺结核可疑者至地市级以上定点医疗机构进行确诊；地市级或省级定点医疗机构负责对可疑者进行耐药检测，以及对确诊的耐多药肺结核患者的住院治疗、出院后随访复查和登记报告；基层医疗卫生机构负责按照定点医疗机构制定的治疗方案，对出院后的耐多药肺结核患者进行治疗管理；地市级和县级疾病预防控制机构负责对耐多药肺结核防治工作进行督导，开展健康教育和评价。积极推广快速诊断方法，缩短耐多药肺结核患者的诊断时间。
    （四）加强流动患者管理，完善防控机制。各地要认真做好流动人口结核病患者的发现、登记、转诊、接收和管理工作，充分利用结核病专报系统，落实跨区域结核病患者管理机制。加强流动人口和羁押人群结核病患者的属地化管理，对转出的流动人口和出狱（所）后不在本区域的结核病患者实行跨区域管理。加强部门协调配合，为贫困流动人口结核病患者提供关怀和救助。积极探索针对农民工等流动人口结核病防治的有益做法和经验，不断完善流动人口结核病防治政策。
    （五）加强双重感染防治，减少患者死亡。各相关医疗卫生机构要切实加强合作，共同开展结核菌/艾滋病病毒双重感染的诊断及对感染者治疗、管理和疫情监测工作。为所有艾滋病病毒感染者和患者提供结核病筛查服务。在卫生部确定的艾滋病流行重点县（市），为结核病患者提供艾滋病病毒筛查服务。为结核菌/艾滋病病毒双重感染患者及时提供治疗与关怀，努力提高患者生命质量。
    （六）强化宣传教育，普及防治知识。坚持结核病宣传教育的公益性，将结核病宣传教育纳入相关工作安排，有计划、有针对性地开展宣传教育工作。各有关部门、社会团体和新闻媒体要充分发挥各自优势，不断改进和创新方式方法，积极宣传结核病防治知识和防治工作，切实增强宣传教育的实效，营造有利于结核病防治的社会氛围。
    （七）加强科学研究，提供技术支撑。卫生、科技、教育等部门要进一步加强结核病防治科研工作，充分利用科技重大专项等项目，重点开展结核病发病机理、流行危险因素、新诊断技术、新药品以及新型疫苗等领域的研究工作。建立对新技术、新方法的评估和验证工作机制，及时推广适宜技术和方法。推动基础研究和应用研究紧密结合，加快科技成果转化，为全面提升结核病防治水平提供有力技术支撑。
    （八）加强国际交流，拓展国际合作。进一步加强与有关国家和国际组织的交流与合作，积极争取技术、资金等方面的支持。吸收、借鉴和推广国际先进的结核病防治技术及成功经验，积极参与结核病防治国际合作，共同实施全球遏制结核病策略。
    四、保障措施
    （一）加强组织领导，健全管理机制。地方各级人民政府要进一步提高对结核病防治工作重要性和长期性的认识，本着对人民群众健康高度负责的态度，加强对结核病防治工作的组织领导。要将结核病防治工作纳入本地区国民经济和社会发展规划，纳入政府目标管理考核内容。要根据本规划提出的目标，结合当地实际，制定本地区结核病防治规划及年度实施计划。要建立健全联防联控工作机制，明确部门分工，协同做好防治工作。
    （二）明确部门职责，加强防治合作。卫生部门负责本地区结核病防治工作的监督管理，将结核病防治纳入卫生发展规划，作为重点疾病加以控制。发展改革部门按照基本建设分级管理原则，负责加强结核病防治机构能力建设。工业和信息化部门负责完善相关产业政策，支持企业加快技术改造，增强抗结核药品的生产供应能力。财政部门根据结核病防治需要、经济发展水平和财力状况，合理安排补助资金并加强资金监管。教育部门负责加强学校结核病防治知识的宣传教育，在卫生部门指导下落实学校结核病防治工作。科技部门负责协调卫生等部门，共同推进科技重大专项等科研项目对结核病防治研究工作的支持。公安部门和司法行政部门负责在卫生部门指导下，对监狱、劳教所、看守所、拘留所等场所的被监管人员及戒毒康复场所的戒毒人员开展结核病检查和治疗。民政部门负责加大对贫困结核病患者的救助力度，按规定将符合条件的贫困结核病患者纳入低保，提供医疗救助。人力资源社会保障、卫生部门负责按规定将结核病患者纳入医疗保险范围，支付相关的诊疗费用。食品药品监管部门负责加强对抗结核药品的审批和监管，保证抗结核药品的质量。广电等部门负责开展结核病防治工作的公益性宣传，大力普及结核病防治知识。红十字会等社会团体为贫困结核病患者提供人道主义救助，开展健康教育和人道关爱活动。
    （三）明确机构职责，完善服务体系。各地要加强省、市、县三级结核病防治网络建设，逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。各级各类医疗机构负责肺结核患者疫情报告，并将其转诊至当地卫生部门指定的定点医疗机构，定点医疗机构负责对肺结核患者进行诊断、治疗和登记。原则上每个县（市）应确定至少1家定点医疗机构负责诊断治疗一般结核病患者；省级、地市级卫生部门根据本地区域卫生规划和结核病防治工作需要，确定定点医疗机构诊断治疗耐多药肺结核及疑难、重症结核病患者，并应优先考虑当地具有临床诊疗资质的结核病防治所、结核病专科医院、传染病院以及具备收治传染病患者能力的综合医院。基层医疗卫生机构负责转诊、协助追踪肺结核患者，并根据定点医疗机构制定的治疗方案，对本地肺结核患者的治疗进行督导管理。疾病预防控制机构在卫生部门领导下负责组织开展结核病防治规划管理、疫情监测与处置、实验室质量控制、防控技术指导、宣传教育、绩效评估等工作。
    （四）保障经费投入，有效整合资源。各级人民政府要进一步完善“政府投入为主、分级负责、多渠道筹资”的经费投入机制，将结核病防治经费纳入政府的财政预算。中央财政继续加大对困难地区的支持力度，地方财政也要逐步加大对结核病防治工作的投入，继续保障患者发现、治疗管理、疫情监测、培训、督导、宣传教育等防治措施的落实，完善对基层医务人员发现和管理患者的激励机制。加大对结核病定点医疗机构建设的投入，对定点医疗机构承担的结核病防治任务进行合理补偿，保障其高质量完成结核病诊疗任务。建设符合实验室生物安全标准的结核病检测实验室，落实相关工作经费，逐步使省、市和县级实验室分别具备开展结核菌快速检测、药敏试验和痰培养的能力。动员和引导社会各界为结核病防治工作提供支持，统筹安排国际国内防治资源。加强资金管理和经费使用情况的监督检查，提高资金使用效益。
    （五）完善保障政策，减轻患者负担。各地在执行国家现行结核病免费诊疗政策的基础上，可根据当地实际适当扩大诊疗费用减免项目。卫生、财政、人力资源社会保障等部门要做好公共卫生专项与基本医疗保障制度的衔接，落实公共卫生结核病防治项目，对不属于公共卫生支付范围的结核病患者医疗费用，可按照基本医疗保障制度的相关规定予以支付。结合国家基本药物目录调整，逐步增加二线抗结核药品的种类。民政、卫生部门和红十字会等要对贫困结核病患者给予医疗、生活救助，帮助减轻患者负担。
    （六）加强队伍建设，提高防治能力。各级人民政府要加强结核病防治队伍的建设，合理配置防治人员。定点医疗机构和疾病预防控制机构均要设置专门科室和人员负责结核病防治工作。要将定点医疗机构结核病实验室纳入全国结核病实验室网络管理，不断提升实验室工作质量。加强各级结核病防治人员的培训，全面提升专业技术能力。加强学术带头人和创新型人才培养，积极引进高精尖人才，全面提高我国结核病防治能力。建立激励机制，完善包括结核病专职防治人员在内的卫生防疫津贴制度，提高基层人员的补助标准，调动防治人员的积极性，稳定防治队伍。
    （七）保障生产供应，规范药品管理。扩大国产抗结核固定剂量复合制剂的生产供应，加快二线抗结核药品的国产化进程。强化抗结核药品生产、流通和使用等环节的监督管理，切实保证药品质量。对进口抗结核药品按照规定享受税收优惠。
    五、监督与评估
    地方各级人民政府要根据本规划要求，将工作目标和任务层层分解到具体部门，落实各项工作责任。卫生部门要会同发展改革、财政等部门每年对本地区防治工作情况进行检查，发现问题及时解决，确保圆满完成规划确定的各项目标和任务。卫生部、发展改革委、财政部要不定期地对各地区的规划执行情况进行检查和通报，并于2015年组织开展评估，结果报国务院。 
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目录1 拼音lǎo nián rén fèi jié hé bìng 2 疾病别名
老年病,senile pulmonary tuberculosis
3 疾病代码
4 疾病分类
5 疾病概述
肺结核(tuberculosis&of&lung)是分枝入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性性疾病，排菌病人是社会主要。为肺结核最常见的全身性毒性症状，多为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜间;、咳痰、、。
6 疾病描述
肺结核(tuberculosis&of&lung)是结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病，排菌病人是社会主要传染源。自1882&年RobertKoch&发现之后，现代又发明了医用X&光技术以及、等抗结核化疗技术的发展，已形成了完整而的防治技术措施，使结核病的和临床状况显着改观。20&世纪50&年代我国结核病疫情明显下降，但20&世纪后10&年，结核病发病率又有回升趋势。随着人口老龄化加快，老年肺结核则相对有上升趋势，由于临床症状不典型，率高，疗效又差，若治疗不得当，病情进展迅速，预后较差，老年人肺结核往往是家庭结核病的主要传染源，因此，防治老年肺结核，不但为了老年人身体健康，而且还在于消灭或减少传染源，对结核病的防治有重要意义。的观点主张，主要依靠X&线来病变范围及性质。近代的观点主张肺结核诊断主要靠痰菌检查。美国胸科协会主张：痰菌阳性才确诊为肺结核，痰菌阴性而肺内呈现病变者，诊断为可疑肺结核。此种情况我国诊断为痰菌阴性肺结核。X&线胸片仍是一个重要的筛选辅助手段。结核流行病学开展于20&世纪最末一个年代。近年来把研究与个体研究、研究与研究结合起来，研究的表型特征和特征，运用技术进行病因的探索，形成了分子流行病学。分子生物学是其基因型(genetype)特征，基因型特征是特征，相当，是鉴定和诊断的重要依据。正在研究中的结核属于之一，传染病的分子流行病学是应用分子生物学技术，研究的和分子上的差异，来阐明感染性疾病的流行病学问题，例如病原体的检测分型、和流行过程的追踪，以及传染病的史等。换言之，即运用分子生物学DNA&指纹技术，与传统的传统病(如结核病)流行病学研究相结合，以确定传染病的起源、、分布、消长和流行规律。在水平时代，对结核病流行病学两大问题——和传染源，是了解得不够确切和很不深刻的，从传染与发病的关系上鉴定外源性再感染，用分型毫无实际价值。又如以耐药性测定作为流行病学调查方式之一，也极有限。在分子水平时代，应用限制性片段长度多态性(RFLP)分析等指纹技术，则能克服过去的不足。此项研究工作有待于进一步发展完善。
7 症状体征
1．发病过程和临床类型
(1)：老年病人极度少见，为初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流和肺门或纵隔的结核性，叁者联合称为原发复合征，有时X&线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称淋巴结结核。
(2)：大多伴随于原发型肺结核，较多见。在成人，原发感染后隐潜灶中的结核菌进入血行，偶尔由于肺或其他脏器性结核病灶侵蚀邻近血道而引起。由肺入侵经则引起全身播散性结核病；经肺、支气管动脉及体静脉入侵者主要引起肺部粟粒性结核；极个别情况下肺部病灶中的结核菌破入一侧肺动脉或其分支，引起一侧或一部分肺区的粟粒性结核。本型肺结核于力极度低下者，诱因包括和疾病引起的免疫、、、、等。以一次性或内大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床表现复杂多变，常伴有或其他脏器结核。当少量结核菌间歇性多次入侵血道或机体免疫力相对较好时，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核，病变局限于肺或其一部分，临床上比较少见。
(3)继发型肺结核：由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以是外源性。本型是成人肺结核的最常见类型，但成人肺结核并不限于此型。常呈慢性重复感染或呈慢性起病及经过，但也有呈急性起病和临床过程者，称为慢性结核似不十分确切。而浸润性肺结核的名称仅是着眼于病理X&线，亦非本型结核病的准确表达。根据发病学称为继发型或原发后肺结核则是合乎逻辑的。继发肺结核可以发生在原发感染后的任何年龄，以成人多见。其诱因除全身免疫力降低外，肺局部因素使静止的包裹性病灶或钙化灶破溃亦可诱发。但临床上绝大多数继发型肺结核并无明确诱因可寻。由于免疫和的相互重迭以及治疗措施的影响，继发型肺结核在病理和X&线形态上又有渗出型浸润性肺结核、增生型肺结核、纤维性肺结核、干酪性、空肺结核等区分。但继发型肺结核在形态上极少是单一性的，常是多种形态并存，而仅以某一种为主，随着高效化疗的推行，其中不少区分已很少临床意义。继发型肺结核好发于两肺上后段和下叶背段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易有干酪样和空洞形成，排菌较多，不同于大多数原发型肺结核不治、很少排菌的特点，在流行病学上更具重要性。
2.症状和体征&肺结核的临床表现多种多样。虽然不同类型和病质、范围可以是重要决定因素，但机体性和肺储备亦有重要影响，例如有的病例X&线上病变范围颇广，破坏甚重，而临床症状较轻。
(1)全身症状：发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜间盗汗。有的表现为不稳定，于轻微活动后体温略见升高，虽经休息半小时仍难平伏；当病灶急剧进展扩散时则出现，虽稽留热型或弛张热型，可以有畏寒，但很少，一般也不多。肺结核高热患者尽管可能由于未能及时确诊治疗而持续不见改善，但全身状况相对良好，有别于其他感染如患者的极度衰弱和萎颓表现。其他全身症状有食欲减退、减轻、易激惹、、面颊潮红等轻度毒性和自主功能紊乱表现。
①咳嗽咳痰：浸润性病灶咳嗽轻微，或仅有少量黏液痰。有空洞时痰量增加，若伴继发感染，则痰呈脓性。合并支气管结核时出现性呛咳，伴局限性哮鸣音或。
②咯血：1/3～1/2&病人在不同病期有咯血。破坏性病灶固然易于咯血，而愈合性病变纤维化和钙化病亦可直接或间接(继发)引起咯血。结核病灶的炎症使通增高，常表现；病变损伤小则增加；若空洞壁的肺破裂则引起；广泛病变累及支气管动脉亦易导致大咯血。咯血的临床症状和严重性除与咯血量有关外，在很大程度上还取决于清除能力和全身状态。凡合并慢性气道疾患、心肺功能损害、年迈、抑制、全身衰竭等使气道清除机制受损的状态均容易导致。咯血易于引起结核播散，特别是中大量咯血时，咯血后持续高热常是有力提示。
③胸痛：部位不定的隐痛常是神经作用引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重而患侧卧位症状减轻，常是受累的缘故。膈胸膜受刺激，可放射至肩部或上腹部。
④气急：重度毒血症状和高热可引起增速。但真正的气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚或合并、时。
(3)体征：取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出为主或呈干酪性肺炎且病变范围较广时，出现实变体征，浊音，闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故间区闻及细湿啰音有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞性肺结核的体征有塌陷、和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或有湿啰音以及肺气肿体征。粟粒性肺结核很少肺部体征，偶可并发，则见严重呼吸困难和发绀。支气管结核有局限性哮鸣音，尤于呼气末或咳嗽时易闻及。
3.老年人肺结核表现多不典型，无症状者高达26%，与青壮年患者比较有以下特点：
(1)老年肺结核男多于女，男性为女性的4～8&倍。
(2)症状不典型，由于老年人低下，所以结核病症状不明显。起病隐袭，全身症状表现为主，呼吸道症状轻微，如常表现为，，食欲减退，嗜睡等，发热、盗汗症状出现显着低于中青年患者。少数患者则以神志不清，大为首发症状，或以低蛋症，低钠表现为主。极易误诊。
(3)慢性纤维空洞型和血行播散型肺结核患病人数明显增多。
(4)病变范围广泛，空洞型者多。有报道老年肺结核X&线表现中，空洞者占53%。
(5)排菌病人多。
(6)病程长，难治、复例多，老年人肺结核多由青年期患病迁延而来，或青年时期已治疗，老年时由于免疫功能低下而引起复发，病程长，治疗难度大。
(7)并发症与合并症多，老年人肺结核86.6%有并存病，主要为糖尿病、肺心病、、等。
8 疾病病因
老年人感染率与发病率有上升趋势，有关因素考虑：
1.内源性复燃&老年人在青少年期感染了结核菌，由于当时机体抗力强，未引起发病，到老年期由于免疫力下降，使潜伏体力的结核菌繁殖而发病，多数由此发病。
2.病变迁延&老年人青壮年时期患结核病未能治疗，病变迁延到老年期。
3.复发&青壮年期患结核病，经治疗病变稳定，未被杀灭的结核菌处于暂时状态，到老年期，由于随年龄增长，免疫功能降低，加之老年人常患有多种疾病或，机体免疫功能更趋降低，或有些老年人在治疗其他疾病的过程中应用皮质或，也使免疫功能降低，引起休眠状态下的结核菌重新繁殖生长，导致结核病的复发。
4.老年期抗病能力低下，反复多次结核菌侵入而发病。
9 病理生理
(1)Koch&现象：用结核菌注入未受过感染的豚鼠，10～14&天后出现注射局部肿结，并逐渐形成，肺门淋巴肿大，终因结核菌周身播散而死亡。但对3～6&周受染、结素反应转阳的豚鼠，注射同等量结核菌，2～3&天后局部呈现激烈反应，迅速形成浅表溃疡，以后较快趋于愈合，无淋巴结肿大和周身播散，动物亦无死亡。此即所谓Koch&现象。再感染后剧烈的局部病灶反应，表示机体的变态反应性，而病灶趋于局限，不出现播散，当属获得免疫力的证据。这种初感染和再感染不同反应的所谓Koch&现象，一直被用来解释人的结核和继发结核的不同机制。
(2)抗结核免疫力：要是T&介导的巨噬反应，当含结核菌的微小飞沫核进入后，最初入侵的结核菌如在巨噬细胞内得以繁殖生长，其经由溶酶的处理或因巨噬而释出，呈递给辅助性T&淋巴细胞，使之致敏，并增殖形成单。当再次受抗原攻击时，淋巴细胞便产生多种，包括巨噬细胞和淋巴细胞趋化因子(CF)、巨噬细胞激活因子特别是-r(IF-r)、-1(IL-1，旧称淋巴细胞刺激因子)、-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及过去所提及的移动抑制因子(MIF)、因子(MF)、淋巴细胞(LTF)等，从而导致趋化、留驻局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴细胞直接转化为致敏淋巴细胞。被激活的巨噬细胞增加，吞噬、、分泌和抗原处理力均明显增强，并产生大量反应性氧代谢产物、各种氧化和类以及其他杀菌素，赋予其有效杀灭结核杆菌的特殊免疫力，此种免疫力在淋巴细胞是特异性的，而对于作为效应细胞的巨噬细胞则是非特异性的，它一经激活，除结核菌外，对其他一些细胞内物和某些细胞亦具作用。获得的特异性抗结核免疫力使机体在感染结核菌变趋于局限。，倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力强，特别是伴随变态反应时，则导致临床发病和病变的扩散。
(3)迟发反应是感染结核菌后机体对细菌及其主物的一种超常免疫反应，亦由T&细胞介导，以巨噬细胞作为效应细胞，属于迟发性变态反应类型。在一定条件下如局部聚集的抗原量较低时，迟发性变态反应可以有效预防外源性结核菌再感染和局部扑灭血源播散性结核菌，因为外源性结核菌的和内源性血行播散在一定时间和一定局部其结核菌量总是很有限的。但在大多数情况下此变态反应对机体是有害的。由于迟发性变态反应的直接作用及间接作用引起细胞坏死和干酪化，造成组织损伤。一旦空洞形成，结核菌大量繁殖，导致播散。随着的研究进展，对肺结核患者外周血T&淋巴细胞亚群及其功能的研究提供了有利条件。研究资料表明肺结核患者确实存在T&淋巴细胞亚群的改变，T3、T4&降低，T8&升高，T4/T8&比值降低构成了肺结核T&淋巴细胞亚群的特征。其机制认识尚不清楚。对结核患者(IL-2)和白细胞介素-2&(IL-2R)表达的研究认为IL-2&水平下降，IL-2R&表达降低。
(1)基本病变：
①渗出型病变：此型病变常是菌量多、变态反应强的反映，表现组织，随之有、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出，可有少量类上皮细胞和多核巨细胞，可以发现结核菌。其演变过程取决于免疫力和机体变态反应之间的相互。反应导致病变坏死，继则液化；若免疫力强，病变以完全或成为增生型病变。
②增生型病变：病灶内菌量少而致敏量多时，则形成结核的特征性病变结核结节。其中央是巨噬细胞衍生而来的郎汉巨细胞、胞体大，胞核多达5～50&个，呈环形或马蹄形排列于胞核边缘，有时可集中于胞体两极央；周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕，在它的外围还有淋巴细胞和散在分布和覆盖。单个结节直径约0.1mm，可以互相融合形成融合型结节。结核肉芽是一种弥漫性增殖型病变，多见于空洞壁、窦道及其周围和干酪坏死灶周围，由类上皮细胞和新生毛细血管构成，其中散布有郎汉巨细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞。增生型病变中结核菌极少，巨噬细胞处于激活状态，反映了免疫力占据主导地位。
③干酪样坏死：为病变恶化的表现，先为组织混浊肿胀，继而变性，碎裂、，直到完全坏死。外观坏死组织呈黄色，似乳酪般半固体或固体密度。坏死区域周围逐渐为增生，最后成为纤维包裹的纤维干酪病灶。坏死病灶可以多年不变，其中结核菌很少。但是如果局部抗原浓度骤增，出现剧烈变态反应，干酪坏死灶液化，经支气管排出即形成空洞，其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的细胞外结核菌，成为支气管播散的来源。
(2)病理演变：
①好转、痊愈：
A.消散吸收：在渗出型病变肺大体完整，血供丰富，当机体免疫力提高特别是经有效化疗，病变可以完全吸收而不遗痕迹。轻微干酪坏死或增生型病变也可以经治疗吸收、缩小，仅遗留细小的纤维。
B.纤维化：随着病灶炎性成分吸收，结节性病灶中的和嗜银纤维增生，产生，形成纤维化。类上皮细胞亦可转化为成纤维细胞，间接参与纤维化过程。纤维化多数自病灶周围开始，偶尔亦出现于病灶中心。最终成为非特异性条索状或星状瘢痕。
C.钙化和骨化：被局限化的干酪病灶逐渐、、钙质沉着于内，形成钙化灶。纤维化和钙化都是机体免疫力增强、病变静止和愈合的反映，但有时多种病变并存，部分纤维化或钙化，而另一部分仍然活动甚至进展。即使完全钙化的病灶并不一定完到痊愈，其中静止的残留菌仍有重新活动的可能性。在儿童结核钙化灶可以进一步骨化。
D.空洞的转归：空洞内结核菌的消灭和病灶和吸收使空洞壁变薄并逐渐缩小，最后由于纤维组织的向心性收缩，空洞完全闭合，仅见星状瘢痕。在有效化疗作用下，有些空洞不能完全关闭，但结核的特异性病变均已消失，支气管上皮细胞向洞壁内伸展，成为净化空洞，亦是空洞愈合的良好形式。有时空洞引流支气管阻塞，空洞内坏死物浓缩，空气吸收，周围逐渐为纤维组织包绕，形成纤维干酪性病灶或结核球，病灶缩小并相对稳定。但一旦支气管再通，空洞复现，病灶重新活动。
②恶化进展：
A.干酪样坏死和液化：已如前述。
B.扩散：包括局部蔓延，支气管、淋巴管和血行播散，以及淋巴结-支气管、淋巴-血行播散。多见于严重免疫抑制和结核性空洞久治不愈的患者。儿童原发肺结核经淋巴管向引流淋巴结扩散，肺门淋巴结可以破溃形成淋巴结-支气管瘘，引起支气管播散；肺门淋巴结可引流入，进入而引起淋巴-血行播散；干酪灶直接侵蚀邻近肺动脉或其分支导致血行播散。在成人支气管播散主要来源于干酪性坏死空洞；偶见血行播散主要来源于干酪性坏死空洞；偶见血行播散，往往由于其他部位，如泌尿道或骨结核灶破溃侵及体静脉系统而起。
C.重新活动：钙化或其他形式的非活动性病灶中潜伏的静止期结核菌，可以因为机体免疫力严重损害或肺部破变(如化脓性炎症)而使其破溃，引起病变复燃。但在坚持规则化疗用药和完成疗程者，这种情况已很少见。
③化疗对病理形态的影响：化疗对结核病的一个突出影响是净化空洞的出现，为化疗前时代所未见。化疗后胸膜下大疱形成，据认为亦可能是净化空洞的一种特殊形态。与未化疗病例相比，化疗病例结核性支气管炎显着减少。对于结核病的基本病变，化疗无疑促进渗出型病变吸收消散；增生型病变可有多种改变，类上皮细胞和郎汉巨细胞出现核浓缩、深解、胞质肿胀变性，最后变成不规则粗网状而破坏，病灶吸收，亦可以引起结节中细胞排列形式的改变，淋巴细胞转向结节中央，类上皮细胞位于周围，或者完全为淋巴细胞所取代，有的则转变为非特异性肉芽肿组织，进而纤维化和透明性变。干酪性病灶化疗后体积缩小，新鲜小片干酪性病灶可以形成非特异性纤维瘢痕而完全。不疗药物对病理形态的影响不尽相同，异烟肼能促进干酪灶溶解和清除，易形成净化空洞；链霉素使类上皮细胞和巨细胞、以至消失，抑制纤维化形成。
10 诊断检查
尽管肺结核的主要诊断手段为X&线检查，但必须结史和临床表现，痰细菌学检查以及一些必要的特殊检查资料进行分析，坚持以病原学诊断及病理学诊断为主才能得出正确的诊断。如高度怀疑肺结核，但又未获得确切依据的可行试验治疗以明确诊断。
实验室检查：
1.核菌检查&为确诊肺结核最特异性。厚涂片抗酸染色镜检快速简便，阳性率高，假阳性少，为目前普遍推荐。痰抗酸杆菌阳性提供初步诊断。据估计痰涂阳性其结核菌最低浓度为10&个/ml，50%～80%肺结核患者痰涂阳性。结核菌培养可以与其他抗酸杆菌得以鉴别，除非已经化疗者偶可出现涂片检查阳性培养检查阴性，在未治疗的肺结核培养的敏感性和特异性均高于涂片检查。培养菌株进一步作药敏测定，可为治疗特别是复治提供重要参考。涂阳(涂片检查阳性)病例化疗7～10&天内对实验室结核菌生长极少影响，而仅有极少量排菌的涂阴(涂片检查阴性)病例化疗迅速影响培养结果，故必须在化疗开始前留取。在无痰和不会咳痰的低年儿童清晨抽取结核菌，必要时仍是一种值得采用的方法。在成人应用雾化导痰或管穿刺吸引采样，亦是可供选择的采样方法。结核菌培养的最大缺点是生长缓慢，4～6&周才见，若连续作药敏检测则需3～4&月之久，而且还存在阳性率尚欠和难于等问题。由于结核菌DNA&合成所需酶的结构异常，长期来关于快速培养的研究均无突破。目前应用Bactec460TB&系统解决了结核菌快速检测的难题。这采用含放射性14C&为底物的7H12&分枝杆菌，当检测标本接种于该培养基后，若有分枝杆菌存在，则其代谢产物与底物作用生成14CO2&后者送入室，并自动显示测定结果。加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)药物便可与相鉴别。此系统亦可进行抗结核药物的敏感性测定。多数应用表明，Bactec&系统用于分枝杆菌的检测平均9&天、结核菌鉴别5&天、6天即能完成，便检测时间显着缩短，与常规方法符合率极高。其缺点是设备及试剂昂贵，而且可能低估耐药性。老年人结核误诊率高，病变范围较广，易形成空洞，故痰查结核菌阳性率较高，可高达85.9%。
2.结素试验&结素是结核菌的代谢产物，主要成分为结核蛋白，从液体培养基生长的人型结核菌滤液制备而成。(OT)抗原不纯，可引起非特异性反应。纯蛋白(PPD)优于OT，以作沉淀制成的PPD-S&经WHO&定为哺乳类国际标准结素，而WHO&委托丹麦生产的定名为PPF-RT-32(加Tween80&)的结素为国际上所广泛采用。但是PPD&抗原仍然比较复杂。结素试验常用皮内注射法。以0.1ml&结素释液于左前臂内侧皮内注射，使局部成皮后，48～72h&观察和记录结果。不同结素制剂0.1ml&的相应和含量见表1。流行病学调查和临床一般均以5TU&为标准剂量。结果判断以72h&局部肿结直径大小为依据：≤4mm&阴性(－)，5～9mm&弱阳性反应(＋)，10～19mm&中度阳性反应(＋＋)，≥20mm&或虽然不超过此直径但不水疱，坏死，为强阳性反应(＋＋＋)。短期重复试验可引起复强效应，故临床应用直接采用标准剂量，不主张从小剂量开始逐渐增加，重复试验。老年人由于免疫功能低下，阳性率低且≥70&岁者更低仅10%左右。
3.学诊断&发展无创性新一直是临床和流行病学的迫切需要。ELISA&检测血清抗结核IgG&的免疫学技术有不少研究，但免疫在结核病的意义尚不清楚，结核菌抗原复杂，抗体种属特异性不易确定，仍有待制备出特异性抗原的，才能提高ELISA&免疫学技术在结核病诊断上的敏感性和特异性。是检测结核菌DNA&遗传，不同于传统的针对的诊断技术。现有技术有各种核酸探针，核酸转印指纹技术和聚合酶链反应(PCR)等。这些技术具有敏感性和特异性高、快速、不依赖培养、便于检出低活力菌等特点。但目前仍处于研究阶段，距实用推广尚须克服不少障碍。随着分子生物学研究和技术的迅速发展，它将为结核病的诊断开辟新途径。
4.多数老年活动性肺结核患者的加快，血行播散型肺结核患者可有肝功能异常、贫血、减少等，还可偶见，但缺乏特异性诊断意义。
12 其他辅助检查
1.胸部X&线检查&X&线检查是诊断肺结核的主要手段。对了解病变部位、范围、性质及其演变和选择治疗具有参考意义，典型X&线改变有诊断价值。原发型肺结核的特征性征象为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。肺内原发灶可见于肺野区后部位，但以上叶下部或下叶上部近胸膜居多。早期呈渗出性絮状模糊阴影，干酪性变时则密度增深，但常伴明显的病灶周围炎，使边缘极为模糊，严重者可出现急性空洞。病变范围不定，大者占据数个肺段或整个肺叶。淋巴管炎为一条或数条自病灶伸向肺门的条索状阴影，边缘常较模糊。肿大淋巴结多见于同侧肺门或纵隔，偶尔波及对侧，其边缘或光整(“结节型”)&或模糊(“炎症型”)，多数淋巴结肿大时呈分叶状或波浪状边缘。急性血行播散型肺结核在X&线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。这种微小结节透视检查通常不能发现，病程早期(3～4周前)有时也难以分辨，常因此而延误诊断。必须摄取高质量胸片，或加摄片使两肺细小粟粒互相重迭以便于病灶显示。亚急性和慢性血行播散型肺结核粟粒大小和密度不一，多趋于增生型，范围较局限，一般位于两上肺。继发型肺结核的X&线表现复杂多变，或支絮片状，或斑点(片)结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。肺结核空洞又有“无壁”空洞(急性空洞)、厚壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、慢性纤维空洞等不同形态。一般说肺结核空洞洞壁比较光整，液平少风或仅有浅液平。病期稍长则同时出现纤维化或钙化灶。慢性继发型肺结核的特征性X&线征象是多形态病灶的混合存在，好发于上叶尖后段或下叶尖段，具有诊断意义。但是X&线诊断肺结核并非特异性，而且受读片者水平和，以及肺结核X&线表现多变等因素的影响，特别是当病变位于非好发部位或分布不典型而又缺乏特征性形态时，定性诊断十分困难。
2.胸部CT&对于X&线胸片检查无异常发现或表现不典型的病例，应行胸部CT&检查，可以现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成。
13 鉴别诊断
不同类型肺结核的X&线表现各异，需要鉴别的疾病也不同。
1.原发型肺结核&X&线特征表现为纵隔和肺门淋巴结肿大，需要与，主要包括淋巴、和淋巴性、胸内、中心型纵隔淋巴结癌和各类鉴别。
2.血行播散型肺结核&重度毒血症状而早期X&线特征显示不清楚时当与、相鉴别。肺部粟粒病变须与肺泡癌、肺淋巴管癌、肺部转移癌、含铁素沉着症、各类肺泡炎等进行鉴别。
3.与各类细菌性和非易于混淆。肺结核空洞须与、癌性空洞等加以区别。肺结核薄壁空洞须与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。肺部结核球应与、、肺部转移癌、肺部、、动静脉瘘等加以鉴别。
4.慢性纤维空洞型肺结核&主要X&线表现为肺纤维化，不规则的空洞，局部肺体积缩小，气管纵隔移位等。须与慢性肺脓肿、、明显的胸膜肥厚和等作鉴别。
5.特殊人群和不典型肺结核&某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X&线表现及临床病程等方面与一般肺结核患者有不同特点，称为“不典型肺结核”易延误诊断。
(1)无反应性结核：亦称暴发性结核性。为一种严重的单核-巨噬细胞系统结核病，见于极度免疫功能低下患者。首先出现持续高热、抑制或呈类白血病反应。肝、脾、淋巴结、肺、肾、骨髓严重干酪性坏死病变、含有大量MTB，而X&线表现往往很不明显，出现时间明显延长或长时间表现为无典型的粟粒样病变改变，呈均质性片絮状阴影，常位于非结核病好发部位。
(2)结核性关节症与等变态反应性表现：多见于年轻女性，多发四肢疼痛或炎症。四肢伸侧面及踝关节附近反复出现及环形红斑、春季好发，抗结核治疗有效。
(3)合并肺结核时可表现为肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，并缺乏空洞等特征，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多见、PPD&试验阴性等特点。
(4)糖尿病、硅肺合并结核时X&线特点以渗出干酪为主，呈大片状，巨块状，易形成空洞，病变进展迅速，治疗效果差。尽早有效糖尿病同时予以抗结核化疗。否则，抗结核治疗难以奏效。
(5)肺结核合并肺癌：两者常合并存在，有报道肺结核纤维可致癌变，肺结核合并肺癌可发生在结核邻近部位或肺部不部位。X&线胸片出现新病灶，特别是孤立结节灶、肺不张、肺门增大、等征象应考虑合并肺癌的可能，作相应检查及早确诊。手术治疗为首选方案。抗癌化疗为姑息性治疗手段，放疗可促使结核恶化不宜采用。
(6)肺结核与分娩：肺结核患者伴妊娠，化疗药物选用应避免对的影响，INH，EMB，PZA&对母亲与胎儿是安全的。RFP&对动物有致畸作用，但在人类未被证实，故妊娠3&个月内禁用，妊娠3&个月后慎用。SM&等苷类禁用，以防止发生。氟物对胎儿软骨有影响，ETH也有致畸作用，均不宜采用。药物在乳汁中浓度很低，产后可进行。肺结核患者妊娠后在化疗控制下不是的禁忌证。
14 治疗方案
1.抗结核药物治疗
(1)药物概况：国标通用的抗结核药物有10&余种，分为基本抗结核药物(即一线药物)及次要抗结核药物(二线药物，复治治疗用药)。随着耐多药结核病的增多，又增加了新药(叁线药物)。
(2)抗结核药物：
①基本抗结核药物：提倡用的有异烟肼(INH)，(RFP)，(PZA)，链霉素(SM)，(EMB)，(TB1)。但氨硫脲较多目前已较少应用。
②二线抗结核药物：包括(KM)，()，(CPM)，对杨酸(对氨)，&(ETH)，&(PTH)，(CS)。
(3)常用药物简介：
①异烟肼：自20&世纪50&年代才发现其抗结核活性，至今仍被公认是治疗预防结核病的最有效的药物之一。试管内最低浓度(MIC)&为0.02&～0.05gμg/ml，低于现有的各种抗结核药物。异烟肼分子量小，通透性强，易广泛分布至细胞内、全身各组织及体液，对细胞内、外结核杆菌均有杀菌活性，系全价杀菌药。其早期杀菌性尤其明显(治疗开始头2&天，可杀死80%以上的敏感菌)，对堪萨斯分枝杆菌也有抑菌活性，但对鸟分枝杆菌无效。口服吸收迅速，1～2h即可达血药峰浓度，药物浓度为浓度的20%，当时则可达40%～60%，因此是治疗结核性脑膜炎的主要药物之一。肌注异烟肼(INH)(5mg/kg&体重)后2～3h，肺组织药物浓度可达2μg/ml，与血浆浓度，干酪样病变中则稍低，约1μg/ml。异烟肼(INH)在体内的方式是乙酰化，受宿主遗传因素的影响，其灭活速度可分为快型、慢型、。快型、慢型的分别为1.1＋0.1h&和3.1＋1.1h。大部分亚洲人为快型，可高达90%，中国人有74.4%为快型，北美、欧洲人种由占40%。影响异烟肼(INH)灭活的其他因素还有：并用对氨水杨酸(对氨柳酸)可延长异烟肼(INH)的半衰期。则可增加肝而缩短其半衰期，还有报道：()可降低异烟肼(INH)的血浆峰值，快型乙酰化者可降低40%，慢型者约25%。关于异烟肼灭活速率与疗效的关系，早期曾有报道：快型乙酰化者疗效不如慢型乙酰化者，易发展为慢性结核病，但以后的观察并未发现有差异。异烟肼(INH)是最安全、毒最少的抗结核药物，发生率1.7%左右，偶敏反应，主要毒副反应有：肝毒性、及症状，如嗜睡、、、力减退、力不集中等。
②利福平：是利福霉素的半合成衍生物。是一种广谱抗生素，对结核杆菌及非结核分枝杆菌、分枝杆菌、革兰阳性及阴性细菌均有杀菌活性。在美国主要限用于治疗结核病，属全价杀菌药，是最有效的抗结核药物之一。利福平不仅对快速繁殖的A&菌群有杀菌活性，而且对巨噬细胞内缓慢生长的B&菌群及干酪病灶内间歇生长的C&菌群(又称顽固菌，持续菌“persister”)也有活性(sterilization)，从而大大降低结核病的复发率。由此可见，利福平在抗结核治疗的全过程中均有重要的作用。利福平对结核杆菌的试管内MIC&为0.39～1.56μg/ml，最低杀菌浓度(MBC)为0.78～3.125μg/ml，口服2h&可达血药峰浓度，可广泛分布于各组织，以肝、肾、肺组织浓度最高，其次为浆液膜腔、及空洞，但较少通过血-脑脊液屏障故CSF&浓度低，脑膜炎时则通透性增加。30%～60%利福平在肝内代谢，经至肠，吸收形成肝肠，故可维持有效血浓度12h。当肝功能低下、胆道阻塞时，血药浓度显着提高。利福平进入肝细胞去乙酰化过程(desacetylation)而形成去乙酰化利福平，但仍具有生物活性而排至胆汁。利福平与蛋白的结合率较高，可达70%～80%，进食可影响其吸收，故主张餐前1h&或餐后2h&服药，以免影响其吸收。口服对氨水杨酸(对氨柳酸)可干扰其吸收，主张两药间隔8h&服用。副作用有：肝，可引起ALT&升高，也可出现，，其次有过敏反应，如发热、皮疹、过敏、及胃肠道反应，、、、食欲不振。
③吡嗪酰胺：能杀灭内酸性中的结核菌，作用机制至今尚完全了解，口服2h&血清达高峰浓度，48h&内血清浓度和尿排泄均呈指数性下降，半衰期9h&左右，广泛分布于组织和体液，30%以上吡嗪酸，少量以原形自尿排出。副作用有损害，高血症和。
④链霉素：对代谢旺盛的细胞外结核菌有杀菌作用，为半价杀菌药，也是结核病短程化疗方案中重要的药物之一。链霉素肌注后2h&血药峰浓度为20～40μg/ml，为MIC&的30&倍，有效血药浓度(5～10μg/ml)可持续12h。链霉素(SM)可透入、腔、关节腔，但不易通过。时，则通透性可增加。动物试验结果，CSF&可达血清浓度的25%。链霉素(SM)易通过进行胎儿循环，血浓度可达50%的浓度，因此禁用，以免发生胎儿。副作用有第八对损害、、下降，以及肾功能损害，老年病患者尤应注意。
⑤乙胺丁醇：是抗结核化疗方案中重要的抑菌药。在液体培养基中其MIC为1～4μg/ml，pH6.8～7.2&时抑菌活性最高。口服乙胺丁醇(EMB)后2h&可达血药峰值。口服剂量50mg/kg&体重时，血药浓度为10μg/ml；25mg/kg&时，则为5μg/ml。如连续服药则血清药物浓度平均可达12μg/ml，乙胺丁醇(EMB)不易通过血-脑屏障，脑膜炎病人CSF&浓度可达血浓度的15%～40%。与其他抗结核药无交叉耐药性，能防止耐药菌产生。副作用有神经炎，偶有过敏性反应。
⑥氨硫脲(TB-1)：早在20&世纪40&年代，在链霉素(SM)问世前就在德国广泛应用治疗结核病。系抑菌药，抑菌浓度为1.0μg/ml，口服150mg&后4～5h&血药峰值为1～2.0μg/ml。WHO&将其列为一线抗结核药物。但由于氨硫脲(TB1)有较多不良副反应，如(发生为3.9%～17.6%)、胃肠道反应、骨髓抑制等而应用较少。近年来还有报道111&例HIV&阳性者接受含氨硫脲(TB1)化疗方案后22&例发生皮肤过敏反应，包括乃至毒性坏死松解(toxic&epidermalnecrolysis)，故更少采用。
⑦对氨水杨酸(对氨柳酸)：为二线抗结核药物，对细胞外结核杆菌有抑菌作用。MIC&1μg/ml，其作用机制主要是通过与(para-aminobenzoicacid，PABA)竞争PABA&转化为，而叶酸对嘌呤、DNA&的合成均十分重要，从而使结核杆菌繁殖受阻。体外试验显示：培养基中加入PABA，则会影响对氨水杨酸(PAS)的抑菌活性，体内试验亦然。由于对氨水杨酸(PAS)可引起较多胃肠反应，吸收也不完全，目前临床常以乙胺丁醇(EMB)代替口服对氨水杨酸(PAS)，但静脉点滴对氨水杨酸(PAS)并联合应用其他敏感药物，有时对耐药结核病、难治结核病有一定的治疗效果。
⑧阿米卡星(丁胺卡那霉素)：静滴阿米卡星(AK)7.5μg/ml&后，1.5h&达血药峰值，可维持12h，广泛分布各组织，但不易通过血-脑屏障。24h&内94%～98%经尿排出。其毒副反应与链霉素(SM)相同，大剂量可出现箭毒样反应，全身无力。
⑨卷曲霉素(CPM)：其作用不及链霉素(SM)，MIC&为3.13～6.25μg/ml，20mg/kg&肌注后1～2h&可达血药峰值，但不易通过血-脑屏障。毒副反应与链霉素(SM)相同，并可导致紊乱，如低血钾、低血钙、低血钠等。
⑩丙硫异烟胺(132th)：它是乙硫异烟胺的N&丙基(propyl)的衍生物，其临床效果与毒性反应与乙硫异烟胺相似。美国无此药，但国内在复治及耐药结核病的化疗方案中常含。对结核杆菌与非结核分枝杆菌有较强的抑菌作用，MICD0.6μg/ml，高浓度时有杀菌作用，与链霉素(SM)、异烟肼(INH)、对氨水杨酸(PAS)、吡嗪酰胺(PZA)无交叉耐药，但对TB1、1314th&有完全交叉耐药。口服0.5g&后，2h&血药浓度可达12μg/ml。??环丝氨酸(CS)：它主要是抑制分枝杆菌的，是D-的类似物。主要竞争性阻断丙氨酸D&外(racemase)和D-alanyl-D-alamine合成酶，从而抑制细胞壁的主要成分二肽-alanyl-D-alanine&的合成。是抑菌药，对H27Rv&的MIC&为10μg/ml，对耐异烟肼(INH)、链霉素(SM)的结核杆菌有抑菌活性。副反应发生率15%，主要是中枢神经系统的副反应，近半数为性样发作。
(4)新一代抗结核药物：
①利福霉素类：主要药物有利福布汀(RBU)、(RPT)。利福喷汀(RFT)：它是利福平的环戊其衍生物，口服吸收良好，蛋白结合率98%～99%，故在组织内滞留时间长，清除半衰期比利福平(RFP)长4&倍，是利福类药物的，并具有高效、低毒特点。试管内MIC&为0.195～0.395μg/ml，比利福平低2～8&倍，MBC&为0.195～0.78μg/ml，比利福平低4～6&倍。口服利福喷汀(RFT)400mg&后2～3h&可达血药峰值16.8μg/ml，有效血清浓度可维持5～6天。故可采用间歇疗法，每周1～2&次口服即可，但近年来对国产利福喷汀生物利用度有一定的争议，因此要保证每批药物的生物利用度。利福喷汀与利福平完全交叉耐药。副作用同利福平。
②氟奎诺酮类：第叁代氟奎诺酮类药物中具有较强的抗结核分支杆菌活性，率低，与其他抗结核药物之间无交叉耐药性。胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大。机制独特：通过抑制结核分枝杆菌旋转酶而使其DNA&受阻，导致DNA&降解及细菌死亡。主要药物：(OFLX)、(CPLX)、(左)、(SPFX)、莫西沙星(MXFX)
③吩嗪类：是一类用于的药物，近来也开始试用于结核病，对(，CFM)研究最多。
④复合制剂：抗结核药物复合制剂的研制主要是为了提高病人依从性和增加药物杀菌效果，其中帕司烟肼()是最为成功的一个，它以特殊方法将异烟肼(INH)与对氨水杨酸(PAS)与分子化学结合。近年来，国内已自行生产这类制剂，如帕司烟肼(、、力康结核片和帕司烟肼(力克肺疾)等。其他复型还有复合利福平(卫肺特，卫肺宁)。
2.化疗原则与方案&当今结核病化疗，WHO&在全球推行6&个月短程化疗方案，倡导“DOTS&方案”(在医务人员面视下监督病人服药短程化疗)。我国推行“DOTS方案”经验被WHO&誉为世界楷模，主要根据痰菌情况分为：涂阳方案、涂阴方案、初治方案、复制方案。老年肺结核以全国统一的短化方方案为主并适当结合老年肺结核的特点。建议遵循以下原则：
(1)根据患者既往用药史和药敏实验结果，选用敏感药物组成有效的化疗方案。
(2)避免使用毒性反应大而效果较差的抗结核药，如对氨水杨酸(P)、环丝氨酸和物等。
(3)药物剂量宜偏小,切忌偏大剂量用药。
(4)较好的患者可常规应用第一线、第二线和第叁线化疗方案。
(5)不能耐受短程化疗而肺内病变范围相对较小时，老的方案如SHE(即链霉素＋异烟肼＋乙胺丁醇)依然可以采用。
(6)对于那些曾在20&世纪60&年代以前接受过抗结核治疗的复治老年肺结核患者，仍可以使用标准的初治短程化疗方案。
(7)老年人的肝、肾功能较差，需要时可在有条件的地方用帕司烟肼(力排肺疾)我国已有类似的如帕司烟肼(力克肺疾，结核清)等。替代化疗方案中的SH、HP&或HE，或用利福喷汀(DL473，L)替代利福平。必要时可用具有抗结核作用的其他抗生素如氧氟沙星(OFLX，O)或左氧氟沙星&(LVFX，O)替代H&或R，还可选用/(力百汀，，)。但力百汀的缺陷是不进入细胞内。
(8)加强服药管理：老年人因记忆力减退，常忘记服药或多服、误服而引起不良后果。有条件者最好采取直接面视下的督导治疗(DOT)或期住院治疗。
3.&通过改善患者的免疫功能，增强机体的抗病能力，以达到缩短治疗疗程、改善预后的目的，设想采用IL-2&来治疗本病，动物实实这一方法有效。加入组IL-2&使机体的免疫功能逐渐恢复，近而抑制结核菌的生长繁殖。但疗效尚待进一步研究证实。在老年患者的抗结核治疗中，要加强营养的支持疗法，适当应用某些(如、转移因子)及非致病性母灭活等，以提高疗效。
4.化疗择优方案&短程6&个月方案是高效、可行、安全的，包括强化期2个月，复合利福平(HRZ)是此期的核心药物，必要时可加用乙胺丁醇(EMB)；巩固期4&个月用利福平(HR)持续治疗。
5.&老年肺结核的康复目标是：预防或延缓疾病的发展，有效地充分利用残存的肺功能；提高体力活动能力，改善；使患者回归家庭和社会生活。具体措施如下：
(1)的主要方式如下：
①训练：两手分开用力按下胸部，用力吸气后吹笛样缓缓呼出，反复5&次。
②训练：两手交叉置上腹部，用力吸气后用力按上腹部，吹笛样缓缓呼出，反复5&次。
③呼吸训练：用宽7～8cm&长布带，系于下胸部，吸气时放松，呼气时拉紧，每次15～20min，1～2&次/d。
④吹蜡呼吸：将点燃的蜡烛置于口前10cm，吸气后唇前用力吹蜡，每次练习3min，以后每天将蜡烛向近侧移1cm，至离病人1cm&时为止。
⑤吹瓶呼吸训练：用2&个容量2000ml&瓶，外画格，每格3.3cm，装水半瓶连接，经胶管将水吹入乙瓶3.3cm，如此反复。直至能吹16cm。相应部位引流5～10min，2～4&次/d。之后要进行或咳嗽。有呼吸困难及饭后30min不宜进行。
(2)：使用气雾器或雾化器雾剂，将、支气管扩张
剂、抗生素、激素及雾化后吸入。
(3)全身松弛法：有地反复练习肌肉的紧张和松弛，使全身逐渐地进入松弛状态。患者要坚持长期训练，掌握完全的肌肉松弛。对提高会起到很好的效果。
(4)吸氧疗法：可24h&持续进行或以夜间为主。每天15h&以上。可在家中进行。
(5)增强体力锻炼可作呼吸体操、医疗行走、预防。
(7)与生活指导对病人进行疏导，加强日常生活指导。食物要高热量，易消化，水分摄入量要充足。可少量饮酒，严格戒烟。康复训练要坚持患者自行完成，培养战胜疾病的信心，乐观对待疾病或生活。
并发肺气肿、肺心病、大咯血，偶可并发成人呼吸窘迫综合征等。
16 预后及预防
1.抗结核疗效差&无论初治还是复治病例，老年患者疗效均比青年患者差，初治疗效分别为87.5%和97.2%，复治疗效分别为60.1%和77.3%。这可能与老年患者依从性差，复治者耐药多，肺毛细血管床少致组织缓慢等因素有关。
2.病死率高&老年患者病死率(5.6%)高于中青年患者(1.3%)。主要死因是心，其次是、肺炎、支气管炎、感冒、、肝炎、糖尿病及哮喘等疾病。因此，老年肺结核患者要重视并存疾病的治疗。
1.一级预防
(1)建立防治系统：建立和健全各级结防机构，负责组织和实施治、管、查的系统和全面管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展教育，培养良好的生活，培训治防业务技术人员，推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。
(2)早期发现和彻底治疗已发现的病人：病例发现主要依靠因症就诊，从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊。必须做到“查出必治，治必彻底”。必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。
2.二级预防&早期发现结核病患者和对其进行及时治疗，防止带菌和转慢。
(1)早期发现：加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使做好检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到检查，这对患者本人和整个社会都是有的益，是早期发现和早期治疗的有效手段。
(2)早期治疗：肺结核的治疗包括以下几个方面：抗结核药的合理使用，以杀灭和抑制细菌，使病灶愈合；手术切除破坏性病变，防治病变播散或造成传染；。
3.叁级预防&本期预防建立在二级预防基础之上，及时的治疗可降低并发症的发生。肺结核的并发症为：①大双肺结核功能大面积受损，导致支气管扩张易继发，二者均可导致功能进一步受损乃至。②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。③大面积胸膜粘连是治疗不当所致，可引起限制性功能障碍，乃至肺心病与呼吸衰竭。因此，在肺结核治愈防止复发是叁级预防的关键，这便要求临床在治疗时严格按照早期、规律、适量、联合、全程地使用敏感药物的原则，对待病人，并加强督导，使肺结核患者的病损减少到最低，防止复发所带来的严重不良后果。并发症多因诊治不及时或不适当所致，应尽可能使肺结核患者的病损程序减少，在阻止病变进一步发展的基础上，现有肺心功能，充分发挥其潜在的代偿能力，使患者达到功能康复。对因肺结核而病残者，社会上加以爱护与指导，首先对继续排菌者进行适当并督导用药，争取在强化治疗过程中控制痰菌。在此基础上，要向社会及家庭进行宣传，争取社会和家庭各方面的关怀和帮助，加强患者功能锻炼与都是长期而繁杂的工作，需要家庭成员的大力参与支持。心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题，医务工作者有责任把肺结核的病原体、发病机制、传播途径、治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代，以消除患者某些不必要的心理顾虑，要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限，并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病，建立患者战胜疾病的信心，这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。
19 流行病学
据估计，全球约有1/3 人口已感染了结核杆菌，每年新发病例有800 万～1000 万，每年约有300 万死于结核病，在各单项传染病中结核病为首位死因。世界卫生组织1999 年报道：79%的全球新病例在西太地区、东南亚及非洲地区。1990 年以来撒哈拉非洲、东欧地区结核病登记率仍呈上升趋势，结核病问题忽视。在一些发达国家虽然结核病疫情已经得到控制，但50 岁以上年龄组在感染率构成中所占比例甚高，即老年人结核病患病危险性仍然很高。我国情况也基本与此类似，致使后移的事段晚于世界发达国家。(HIV)感染，不仅增加了结核病内源性“复燃”的发病机会，也增加了外源性再感染的危险，对结核病控制规划的实施构成严重的威胁。耐药结核病，尤其耐多药结核病的增加，对目前已被公认并广泛推行的化学治疗，无疑又是一个挑战。
1.流行环节
(1)传染源：排菌的开放结核病人是结核病的主要传染源。在巴士法发明和推广前带菌亦是重要传染源。现已很少见。但据调查我国少数民族地区牛型结核菌率较高，推测与牛奶消毒不严有关。
(2)传染途径：呼吸道传播为主要途径。患者咳嗽排出的结核菌悬浮在飞沫核中，当被人吸入后即可引起感染。排菌量愈多，接触时间愈长，危害愈大；而飞沫核直径亦是重要影响因素，大颗粒多在气道沉积随黏膜逐出体外，直径1～5um 颗粒最易在肺泡沉积，因此激昂的讲话、用力咳嗽，特别是打喷嚏所产生的飞沫核之的直径小，影响最大。患者随地吐痰，其干燥后结核菌随尘埃，亦造成吸入感染，但非主要传播方式。饮用带菌牛奶经消化道感染，患病孕妇经胎盘引起母婴传播，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接触等感染方式目前均极罕见。
(3)：对结核病的易感性决定于许多因素。自然抵抗力可能由巨噬细胞介并受遗传基因控制，和黑人对结核病易感性高。有研究表明黑人对结核病菌易感性较白人高，但一旦感染，其发病危险性相同。在黑人患者中人类白细胞(HLA)Bw-15 型较无结核病更为常见，提示遗传因素影响。豚鼠已经确定被称为Beg 的基因调控着对结核菌的敏感性。除遗传因素的可影响外，生活贫困、居住、营养不良等社会经济因素亦通过影响自然抵抗力构成对结核病易感的重要因素。目前尚且不能确定遗传因素和社会经济在结核病易感性中的相对比重。老年人结核病患病较高，亦反映了自然抵抗力作用。获得性特异性抵抗来自自然或人工感染结核菌，由于辅助淋巴细胞介导。许多疾病如糖尿病、硅肺、胃大部切除等以及免疫抑制疾病或药物损害细胞免疫机制增加了对结核菌的易感性和发病机会。
2.主要流行病学指标及意义
(1)肺结核患病率和涂阳患病率：指一个国家、地区或团体在一时期内X 线检出活动性肺结核其中痰菌涂片阳性患者分别占受检人数的比率。前者受读片影响，特异性不高；后者方法及结果易于标准化，结果可靠特异性高，直接反映社会中感染源的密度较前者更有流行病学意义。
(2)肺结核(年)发病率和年涂阳患病率：指一个地区或团体在一定间隔时间内(通常1 年)新检出的活动性肺结核及其中涂阳患者群总数的比率。结核病为慢性病，可以历时数年，患者病率或涂阳患病率包含有累积病例，能敏感地反映疫情。年发病率和年涂阳发病率可以避免上述缺点，反映流态和考核防治工作的较好指标。
(3)肺结核登记率：按结核病统一登记卡片和报道制度，由基层医疗机构将本区1 年内原有和新发肺结核病例及其痰检结果登记上报汇总，统计出该地区各种状态结核病的登记率。它较发病率和患病率调查经济节约，是反映疫情的有用指标，但受到活动性判断、化疗及其痰菌阴转速度及漏报等因素影响。
(4)结核病病死率：指一个地区人群在1 年结核病死亡人数占总人群的比率。它主要反映患者病情严重性和疗效，其流行病意义不大。
(5)结核(年)感染率：指一个地区人群中受结核菌感染者分别占总人数的比率。它反映患病的危险性和传染源的密度，是反映结核病疫情的主要指标，也是考核防治工作最敏感的指标。
20 特别提示
早期发现和彻底治疗已发现的病人：病例发现主要依靠因症就诊，从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊。必须做到“查出必治，治必彻底”。必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。
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