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张维君：放完支架应对8种状况
　　张维君，教授、硕士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，原心导管室主任，中华老年医学保健协会心血管病专业委员会副主任委员
　　编者的话：在心脏狭窄的血管里放上一个支架，胸痛、气短、乏力等症状马上就能缓解。它的重量不足万分之一克，却为全球数亿人带来福音。然而，放支架不是一劳永逸的事情，术后的二级预防也是非常重要的。本期，《生命时报》请来首都医科大学附属北京安贞医院原心导管室主任张维君教授，为大家介绍支架术后常见的8种状况以及如何应对。
　　胸闷痛，排除再狭窄
　　病例一：63岁的韦阿姨7个月前做了介入治疗。这段时间总觉得胸骨后闷痛，活动后胸部出现紧迫感，有时背部、双侧上肢也会疼痛难忍，但打开窗户透透气会缓解。
　　分析：胸部闷痛是支架术后较为常见可能出现的症状，既可能是血管再次堵塞造成的，通常出现在半年后(我见过最快的2个月)，即器质性原因，也有可能是精神因素所致。器质性原因，可能是支架内术后分支血栓形成血管再狭窄或支架血管两端血管狭窄等。可能与运动量太大、不注意生活方式(比如没有戒烟限酒)、用药不规律等有关。患者在介入术后需要长期甚至终身服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药，防止血小板凝集，避免再次堵塞。临床上经常能看到病人在放了支架后自行随意停药。另外，一些患者放了支架后过于担忧，也会引起血管暂时痉挛，引起胸部疼痛，在服用硝酸甘油、速效救心丸等药后好转。
　　建议：出现胸痛要及时就医，复查心电图、冠脉CT、冠脉造影等，判断有无血管再狭窄。如果是前者所致，要遵医嘱服药，必要时行进一步治疗。此外，放完支架后要规律运动，但要注意运动量，有氧运动强度以不超过患者的最大心率为宜(最大心率＝170－年龄)。▲
　　气不足，先查肺功能
　　病例二：张先生年纪不到50岁，却已经患冠心病快十年了。去年手术放了3个支架，但医生说有个血管尽管也有狭窄，但暂时不用放支架。术后张先生感觉良好，可这段时间突然开始感觉憋气，很难受。
　　分析：心脏跳动需要靠冠状动脉供应营养，如果其他血管分支存在堵塞或出现再狭窄，就会影响冠脉血流，导致憋气。但临床上，憋气更多可能是肺功能有问题，如老慢支等。
　　建议：这类患者要先排除有无支架再狭窄和未处理的血管狭窄有无进展、心脏有无扩大等情况。如果显示有心肌缺血，应对冠状动脉状况重新评估，做进一步治疗。如果心脏出现明显扩大，应以抗心衰药物治疗为主。如果没有异常，需要做肺部CT扫描和肺功能测定来评价肺功能。▲
　　心发慌，治疗原发病
　　病例三：吴奶奶半年前冠脉造影后放入2个支架，术后身体无异常感觉，血压、血糖等一直控制得不错。可半个月前她突然出现了心慌现象，心脏时不时扑腾跳一下，症状持续1小时后逐渐消失。
　　分析：患者所说的&心脏突然扑腾跳了一下&，这个症状描述像是早搏，也就是期前收缩，即心脏跳动提早了一点。一般情况下，偶尔出现的早搏没有太大的临床意义，跟支架更没有什么关系，单纯放支架不会引起早搏，所以不必过于焦虑。心发慌很可能与情绪紧张有关。
　　建议：做支架的病人多是老年人，可能会合并心肌梗死、高血压等。这些病会导致早搏出现，甚至引发房颤。因此，如果经常心慌，最好到医院做动态心电图检查，根据心律失常的程度决定治疗方案。▲
　　出血点，多不需停药
　　病例四：陈女士去年6月份做了心脏支架手术，一直按时服药。但年前突然发现脚踝、手腕等处有出血点，甚至淤斑。她回想了一下，近期并没有磕碰。淤斑处也没有不适感，只是总也不见好转。
　　分析：由于金属支架为身体异物，血小板常在其表面沉积，容易诱发支架内血栓形成。所以，支架术后的患者需要坚持服用抗血小板药。一般氯吡格雷需服用至少一年，阿司匹林则需要长期吃。这两种药物的作用是抑制血小板积聚，因此容易引发凝血障碍，进而出现皮下出血或者牙龈出血等问题。
　　建议：轻微出血问题原则上不需要停抗血小板药物，随意停药反而容易导致支架内血栓形成，导致血管闭塞，甚至诱发心肌梗死。国外研究表明，在病程中即使只中断数天抗血小板药物治疗，支架内血栓发生率也会成倍增加，死亡率高达45%。为了避免出血，患者在生活中动作要轻柔。但若经常出血或出血严重，应及时就医，在医生指导下调整用药。▲
　　大便黑，及时看医生
　　病例五：47岁的刘先生两个月前接受了冠心病介入治疗，术后身体没有不适感，但最近几天发现大便有点发黑，有时还出现柏油一样的大便。
　　分析：大便发黑是消化道出血的表现，有的患者甚至会出现柏油便、眼睛出血、内脏出血等情况。原因与淤斑类似，可能由抗血小板药物引起，但情况相对比较严重，需要及时去医院复查。特别提醒患者的是，遇到这类情况一定要跟心内科医生沟通。临床上不少患者出现黑便、眼睛出血，就去消化科、眼科就诊，但并非所有医生都了解药物支架的特点和停药风险。
　　建议：此时可遵医嘱先停用一种抗血小板药物，密切观察病情。比如消化道出血可以停用阿司匹林，保留氯吡格雷。
　　此外，进行一些外科、牙科手术时，需要停用抗凝药3天左右。口腔科和外科医生一般建议可以停5~7天，但最好跟心内科医生会诊后决定，并在术后马上恢复使用。停用时间太久，支架血栓的风险会升高。▲
　　频咳嗽，应调降压药
　　病例六：54岁的龚先生两年前做了支架手术。术后按时服用医生给开的几种药。去年年底开始，每到晚上就觉得喉咙痒，总感觉有异物在喉咙口，不停地干咳，每次会持续十几分钟。
　　分析：干咳同样与支架没有直接关系，这可能是患者服用降压药物的副作用，心梗患者多伴有高血压。血压高一般需要如长期服用ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)类药物来降压，此类药物的副作用之一就是有可能发生干咳，在患者的发生率可达到20%~25%。
　　建议：此时患者应到医院复查，排除呼吸道问题。如果确认是降压药的问题，最好的方法就是停药，换成血管紧张素受体拮抗剂，也就是化学名带&沙坦&两字的药物。单纯因冠心病做支架的患者，没有高血压，是不需要吃这类药的。▲
　　肌肉痛，测个心肌酶
　　病例七：郑奶奶今年76岁了，刚做了心脏支架1个月。近两天，她感觉小腿肌肉酸痛难忍，有时候都下不来床。
　　分析：支架本身不会引起肌肉痛。但冠心病患者放了支架后要长期吃他汀类调脂药，比阿托伐他汀、辛伐他汀等。他汀的副作用之一就是对肌肉的损害，有些患者服药后会出现肌酶升高、肌肉酸痛的症状。
　　建议：出现这些症状，患者要查一下心肌酶。如果心肌酶增高，就得减量或者换药。但他汀类药物的不良反应发生率在临床上比较低，且在心血管疾病的预防中，获益远远大于风险，因此患者切不可随意停药。▲
　　老叹气，看双心门诊
　　病例八：78岁的黄奶奶刚刚做完支架手术，术后复查显示心脏供血正常。但令她痛苦的是，夜间常会有喉咙发紧、突然惊醒的症状，白天总是唉声叹气，怀疑心脏又出问题了。
　　分析：在做完支架手术的病人中，很多有不同程度的心理问题。他们总觉得心脏里突然多了个东西，非常别扭，常伴有自主神经功能紊乱的表现，手脚发凉、多汗、头晕，睡眠欠佳等。严重的还会出现惊恐发作，如感到异常强烈的胸闷、憋气、呼吸困难，自认为急性心脏病发作等。有资料统计，冠心病伴抑郁症者达到46.6%，重症者占13%。
　　建议：这些患者一定要及时就诊，在排除心肺功能异常等器质性原因后，一定要更加关注心理状态，可以去看&双心门诊&，积极进行心理疏导和药物治疗。患者在日常生活中也要放宽心，休息好，别胡思乱想。家人也要给他们最大的包容和安慰，帮助患者走出心理难关。▲
责任编辑：李芬
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急性心肌梗塞支架术后一月后复查心肌缺血
咨询者基本信息：初次生育：初次生育孩子的年龄越大，发病危险性也增高。年龄: 45性别: 男地区:天津描述：乳房疼痛：少数乳癌病人有乳房隐痛、刺痛、胀痛或钝痛。在月经期，你的骨骼会产生自我防御反应，以防流出体外的血液“偷”走骨头里的铁元素。急性心肌梗塞支架术后一月后复查心肌缺血怎么回事啊又该怎么治疗曾经的治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
我来回答(4000 字以内)：
病情分析：心肌缺血，可以使用扩张血管的药物指导意见：你好，对于该情况，建议采取药物治疗，采取扩张血管的药物，如硝酸甘油等，可以改善症状，同时注意控制饮食，尽量不要吃含有脂肪多的食物，祝你健康。
??????????下了支架再胸痛心肌缺血惹的祸
　　近日泰心医院急诊抢救了一位支架术后再次胸痛的患者。 64岁的周大爷家住河北省沧州，患冠心病已近十年。半年前因急性胸痛、心肌梗死在当地接受了心脏支架手术，置入了两枚支架。听医生说恢复的不错，周大爷心情大好，跑来开发区儿子家小住，还打算顺便游览滨海新区。没想到，刚游玩了两天，便出了状况。
　　被送到泰心医院急诊时，周大爷有阵发性心前区较明显闷痛，并向左肩、左上臂放射，而且只要活动量增加就会胸痛、心悸，休息后才能有所好转医生先实施了急救措施，使患者的状态逐渐平稳下来，并初步诊断其为不稳定性心绞痛，建议入院治疗。
　　已经做了支架治疗，那胸痛的原因又何在呢?入院后，周大爷接受了ECT检查(无创性核素心肌显像检查)。ECT检查的结果给出了答案——原来周大爷不仅有较大面积的前壁心肌梗死而且周围伴随有明显心肌缺血。
　　泰心医院核医学科李剑明副主任医师对这一病例进行了解释。尽管半年前的支架手术打通了周大爷堵塞的冠脉血管，使血液得以输送到心肌，但已经发生坏死的心肌已无法挽救，即血液再通畅也不会使已经死亡的心肌细胞“起死回生”。打个比方，冠状动脉就是水渠，心肌就是庄稼，尽管支架打通了水渠使水流恢复了通畅，但庄稼早已经由于缺乏养分而枯萎了，所以就算有了水流也不能使庄稼再生了。ECT检查之所以能够准确发现坏死心肌的部位、范围和程度，是由于该项检查所使用的显像剂只能被存活的心肌细胞所摄取，坏死心肌不摄取该显像剂，缺血心肌对该显像剂摄取的量很少。检查结果能够利用显像剂的图像反映出患者心肌存活、缺血或坏死的情况。
　　李剑明副主任医师说，对于急性心肌梗死患者尽早打通堵塞的冠状动脉是治疗的关键，而对于由于各种原因而错过了最佳治疗时机的陈旧性心肌梗死患者或急诊支架治疗后症状没有明显缓解的患者，在接受进一步支架或搭桥手术之前应清楚其心脏梗死区域是否还有以及还有多少存活的心肌，这才是决定患者是否能从支架或搭桥手术中获益较大的关键因素。因此，建议患有陈旧性心梗的患者不应盲目进行手术，而是应该在术前接受无创性核素心肌显像检查，通过这项检查来判断心肌细胞(庄稼)是否还存活及其数量、有无缺血心肌和数量若心肌细胞(庄稼)还存活并数量较多，那么打通冠脉，使血流通畅(打通水渠重建水流)是对患者非常有益的，治疗效果会明显优于药物治疗;若心肌已完全坏死(庄稼已经枯萎)，那么即使打通了冠脉(水渠)也意义不大，而且会增加患者的创伤，建议优先选择药物治疗。
】【】【】本站已经通过实名认证，所有内容由穆军升大夫本人发表
心肌梗死患者诊后咨询：三个月后复查
状态：就诊后
门诊/住院患者报到
15-12-24找穆军升大夫就诊的h***患者，成功报到医生诊断疾病：心肌梗死门诊或住院患者：门诊最近一次就诊日期：最近一次就诊时大夫给的处置方案：三个月后复查
状态：就诊后
希望提供的帮助：
是否需要就诊？就诊前做哪些准备？
所就诊医院科室：
安贞医院 心脏外科
状态：就诊后
穆主任你好，请问术后三个月复查是直接挂您的专家号吗？
您好,请3个月后与我联系.祝健康.
状态：就诊后
穆主任，你好，请问搭桥手术后半年了，血生化心脏超声心电图都正常，这样的话心功能恢复得怎么样，出院心功能是三级，现在等级升高了吗？
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疾病名称：心梗&&
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病情描述：男,59岁。2月6号上午8点左右前胸持续性疼痛，闷痛，吃药没缓解，11点多去医院就诊，既往没有其他疾病，血糖高点，到没有诊断糖尿病，去年9月出现走路急时有胸闷，站立后缓解，2月4日出现胸闷
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