【关键词】ct；伪造病历；医疗纠纷【中图分类号】r814．42；r05【文献标识码】b【文章编号】(51-02案 例某男，70岁。无确切诱因出现口齿不清2小时门诊行ct扫描后收入院。入院查体：神清，构音障碍．双瞳孔等大正圆，对光反射存在．面瘫不显，伸舌不出，左侧上下肢肌力一级，巴氏征(±)。入院诊断：急性出血性脑血管病，高血压病?ct报告：双侧基底见点状低密度影．左额顶部密度减低，左侧脑室较右侧饱满．右侧颞顶叶见近圆形高密度影．较大范围位于s#9层，持续约3个层面，周边见低密度条．相邻脑沟内见点状高密度。印象：(1)皮层下动脉硬化性脑病：(2)双侧基底节腔隙梗塞；(3)右颞顶叶血肿．不除外少量破入蛛网膜下腔；(4)左额叶低密度不除外陈旧性病灶。入院l4小时再次ct扫描并用曲别针将硬币固定在头发上进行手术定位。手术记录：取右额部纵直切口．颅骨钻孔并稍扩大．张力高，电凝皮层后有陈旧血肿溢出．量约5 m1．用硅胶管沿皮层破处穿刺皮层下3 em抽出陈旧血肿约28 ml，硅胶管留置。术前及术后诊断：右额叶血肿。术后3天ct扫描(第3次)报告：右侧额顶叶均见有不规则高密度灶．其中额叶区出血灶内见一条引流管，中线结构受压，左顶叶见混合密度灶。大脑纵裂内也见高密度影，右侧颅板不规则缺损。印象：右额顶叶出血术后。术后4天以右额叶再发血肿行引流术。手术记录：仍以原切口为入路．用硅胶管穿刺达右额纵裂处，引出陈旧血肿约1oml，用咬骨钳向顶部(向后)稍扩大骨孔后取硅胶管穿刺右额皮层下血肿．引出1o ml陈旧血性液，留置引流管。术后ct扫描(第4次)报告：两侧额叶区均见有高密度灶．侧脑室内见有高密度区．大脑纵裂内见条状高密度影．中线结构受压．右侧额叶出血灶见一条引流管。印象：两侧额叶、右顶叶、蛛网膜腔内出血破入脑室。出院诊断：右额叶血肿、大脑纵裂血肿。患方认为手术失误与医院发生纠纷．诉讼到法院要求医院赔偿医疗费。法院在审理中为确定医院在治疗中是否存在错误委托法医鉴定。鉴定时患者已死亡．鉴定资料为住院病历和患者家属提供的ct片8张．读ct片见前两次ct片上出血部位相同．位于右颞顶叶内，血肿大小无明显变化(照片l及照片2)，第2次ct片见额顶部颅骨外有片状高密度影，与患者家属述用硬币固定情况吻合(照片3)，第3次ct片几尢右颞顶叶血肿无明显改变．右额顶叶内有条状高密度影(引流管)与颞顶叶血肿有一定距离．右额叶内有高密度影．右额部颅骨有局限性缺损(照片4)，第二次手术后ct片见条形高密度影(引流管)与颞顶部脑内血肿仍有一定距离(照片5)。根据4次ct片所见推断两次手术均未对右颞顶部血肿实行引流，手术部位是错误的．右额叶血肿直是术后⋯蚍的，后：次ct撤告及诊断应是虚假的 鉴定结论为医院对患者 im血部位的诊断及手术存在错误讨论在医疗纠纷中医务人员造似病历的原因主要是个别医生或医院为了 ：护 利揣．而不如实记录临床诊治经过而编写帜病历．这种情 虽少 ．但由丁医生具有医学争业知识，所j¨i具的假病历不易被识破在本案中，患者人院时在门诊ct扫描报告为右颞顶部啮内血肿，l 术前ct 描时用硬币在头发上标记失误导致开颅钻孔部位错漠．水后才li：规右额叶血肿，为掩盖手术失误．在其后的ct报告和临床诊断上均故意将颞顶叶血肿记录为f r血肿患方因门诊和住院期间的ct报告 ；同而产生疑『n】，经咨嘲其他医院放射科专家后才知道手术并没存清除颅内血肿瘸历资料是认定 疗机构是否存在过失的 要书证。由于医患烈方所处的地位不同，医也可以改写病历。个别医生为r掩盖诊疗中的过失．采取编造临床症状、诊断治疗经过等川具假病所．．由于其具有的等业知识．编造的假病历有时难以被发现 本制如果不是患方法律与医学杂志2004年第l1卷【第4期)提供了ct片则难已 病历上发现手术开错部位 在医疗纠纷的鉴定中．法医应对病历的可信度进行评估。应通过刘医患双方询问．收集各方面的医学资料．从多方面进行甄别、比较．条件允许时对病人重新检查盟做其他客观检奁，对死者进行系统的尸体解剖、病理
组织学检查．以印证病历资料的真实张度 i，针别产生医疗伪证的原 ，l缸当采取如下措施加遏制：(1)加大苦法宣传力度，提高公民的法律意识．埘立“怍伪证违法”的观念，使其不愿违法；(2)完善医疗规章制度．r刀实用制度规范医务人员的行斯 防止和杜绝涂改、伪造病历等，使其不能违法；(3)加大对医疗伪证的查处力度．人民法院刘篡改原始病历等有关资料小具伪证的违法犯罪行勾．情节严重的必颂依法追究蛙法律责任。同时要 其主管 f j建泌追究尊行政责任．使其不敢违法．参考文献⋯ 亭雷泣．刘破．黄稿 ． ．尸 叫 悄临眯候 】例⋯．汪律与医学 志．2[)02 9f3)：1 612l 埘越．繇晓刚 易旭走．荨．蒯尾啊际术。1起＆竹 辨浩 学 ￡i嗣_j1浊建 -i医学杂志，2u02 】ll3)：161～168li 犒：20( (13-i5：恪同．∞(h一07一i 7i区圆 口目--博才网
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作者单位：730050 甘肃兰州，武警甘肃总队医院外一科【关键词】& 脑出血
&& 高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，hich)约占脑血管疾病的30％～40％，是一种常见病多发病，具有发病急、病情重、病程复杂、致死致残率高及预后差等特点。死亡率居脑出血性疾病的首位［1］，其中基底节区出血为hich的常发部位，发生率约为60％。我科自2004年8月～2007年2月间，利用小骨窗手术治疗46例早期基底节区高血压脑出血，效果良好，现总结如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1．1& 病例入选标准& （1） 有高血压病史或发病时血压增高并排除其他原因的自发性脑出血；（2）急诊头颅ct示基底节区血肿量约30～130ml；（3）病人意识嗜睡、浅昏迷或gcs评分&6分；（4）手术时距发病时间不超过24h；（5）生命体征平稳，无脑疝或脑疝早期，不伴有其他器官功能衰竭。
&&& 1．2& 一般资料& 本组病例共46例，其中男29例，女17例，年龄35～73岁，平均53．4岁。发病至手术时间4～24h，其中6h以内手术者l6例(35％)，7～24h者30例(65％)。术前gcs评分15～13分者7例，12～9分者22例，8～6分者17例。血肿量按多田公式计算，30～130ml，平均60．5ml。血肿位置：右侧基底节区出血27例，其中破入脑室6例；左侧基底节区出血19例，其中破入脑室4例。中线偏移0.5～1.0cm者28例，中线偏移>1cm者18例。
&&& 1．3& 手术时机的选择& 手术时间分为超早期(6 h以内)、早期(发病后1～2天)及延期手术(发病3天)。实验证明hich常在发病后20～30min内形成血肿，62％的病人出血2h后不再继续出血，而血肿使周围脑组织急性受压、移位或崩解，并造成血液循环障碍和代谢障碍，发生酸中毒、血脑屏障损伤，血肿周围脑组织由近至远出现坏死、血管周围出血、海绵样变性和脑水肿等一系列病理变化加重脑损害。这些变化在脑出血发病6～7h后逐渐明显，而早期手术可有效阻止或缓解这些病理变化的发生，及早降低颅内压，防止脑疝的发生，使脑功能恢复，最大限度地减少脑组织损伤［2］。因而，目前多主张早期或超早期手术，及时解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血液分解成分损害脑组织，脑水肿等继发改变所致的恶性循环，以提高生存率和生存质量，且早期手术时，脑水肿尚未形成或不严重，极有利于手术操作，可减少脑组织损伤。本组患者发病后超早期手术者l6例，早期者30例。
&&& 1．4& 手术方法& 本组所有病例均采用小骨窗清除血肿手术，插管全麻后。以血肿量最大层为中心，避开侧裂血管和重要功能区，在距血肿最近处做马蹄形切口长约10～12cm，分层切开皮肤、皮下组织、毛状腱膜层下，钝性骨膜下分离显露颅骨，电钻打四孔后线锯锯开并翻起骨瓣，骨窗大小约4cm&6cm。十字或瓣性剪开硬脑膜。在颞中回无血管区常规穿刺血肿腔，回抽有暗黑色血性液体后，自动牵开器轻轻牵开皮层切口两侧脑组织。手术清除血肿时应主要靠吸引器轻轻吸除和生理盐水反复冲洗以松动血块，吸力不可过大。清除血块时只可在血肿腔内进行，与血肿周围脑组织粘连较紧的血块不可勉强清除，以免引起出血。出血应在直视下使用双极电凝止血，少量渗血可用止血纱布贴敷，尽量避免对正常脑组织的损伤，不可滥用电凝。查血肿清除满意，术野无明显出血，血肿腔置引流管。硬脑膜取颞肌筋膜扩大修补后逐层关闭切口；如果血肿破人脑室，则血肿清除后行脑室额角穿刺引流术。
&&& 1．5& 术后处理& 所有患者术后入nicu常规监护，并给予控制血压、预防感染、止血、预防消化道出血及头部降温等治疗。如果患者术前昏迷，术后意识不恢复者，则行呼吸机辅助呼吸，直至患者自主呼吸完全恢复，血氧饱和度达90%～100%时，停用呼吸机。同时考虑如果患者近期意识不能恢复者，则行气管切开。所有患者术后第二天常规行ct检查，如果残余血肿10ml，则行血肿腔内注射尿激酶治疗(尿激酶1万u／次，3次／d，注药后夹闭引流管，2h后开放引流)，3～5天拔除引流管。若复查ct脑室系统积血明显，以上述血肿腔内注射尿激酶的方法向脑室内注射尿激酶，同时可行腰椎穿刺缓慢放血性脑脊液，每天1次，直至脑脊液变清。3～7天复查头颅ct，脑室系统积血消失后拔除引流管。另外脑出血患者常出现消化道应激性溃疡，故使用激素是不利的，且由于hich多为老年病人，各器官功能减退，使用激素后可降低机体免疫功能，极易出现肺部感染，因此多不主张使用激素，给予胃黏膜保护剂，同时早期留置胃管给予鼻饲饮食。hich经手术后，脑水肿3～7 天为高峰期，2周～1个月才完全消失，故需应用脱水剂。脱水剂减量原则是逐渐减量，再行减少次数最后停止。血压的控制是术后是否再出血的关键因素，但如血压降的太低，又将影响脑血流量，加重脑损害，故术后用输液泵根据血压定量输入降压药使血压控制在140／90mmhg左右比较理想。
&&& 2& 结果
&&& 本组46例病人均于术后24h内复查头颅ct，与术前相比，血肿清除率达80％以上者35例(76％)，70～79％者8例(19％)，有3例(5％)术后出现意识障碍加深，立即复查ct示血肿复发而再次手术。死亡3例，1例为死于肺部感染，1例为死于肾衰，还有1例二次手术后再出血家属放弃治疗后死亡。存活病人均得到随访，并于术后6个月采用日常生活能力(activety of daly living，adl)进行疗效评估：级为完全恢复日常生活7例(18％)，级为日常生活能力大部分恢复l8例(41％)，级为日常生活需要帮助才能完成者l0例(23％)，级为意识清楚、基本卧床6例(13％)，级为植物生存状态2例(5％)。
&&& 3& 讨论
&&& 关于高血压脑出血的手术治疗时机尚有争议。suzuki提出超早期手术即24h内手术，guidetti提出1～5天内手术，pia提出晚期手术即1～2周内手术，而王忠诚神经外科学则指出：对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血几率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循环、减少病死率、提高患者的生活质量。高血压脑出血患者面临的主要危险：一是血肿形成占位效应直接破坏脑组织、血肿畸形膨胀引起脑疝和机械压迫；二是血肿形成占位效应造成血肿周边的脑组织缺血坏死［3，4］。另外，血肿在凝结和液化过程中产生多种有毒物质，可引起继发性脑损害。国内相关专著［5］研究证实高血压脑出血一般在6h内出血停止，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高。综上现代神经外科理论，如果超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻，从而有效地保护神经功能，提高患者生存质量。同时，对于那些发病急骤，有可能短期内病情恶化、死亡的患者，超早期手术可挽救患者的生命。结合本组患者发病后6h以内手术者l6例(35％)，7～24h者30例(65％)。患者出院时adl评分结果较佳，佐证了早期手术的有效性。笔者认为：早期小骨窗手术治疗高血压基底节区脑出血可及时清除血肿降低颅压，从而降低患者的致死、致残率。高血压脑出血外科治疗的主要目的是通过手术的方式清除血肿，缓解血肿形成的颅内高压、脑血流量下降以及脑组织缺血缺氧，同时还可以清除造成继发性脑损害的毒性物质，并制止和预防脑内出血部位破裂血管的活动性出血，彻底去除出血的病理因素，使患者安全、平稳的渡过危险期。目前，高血压脑出血的手术方式主要为：大骨瓣减压血肿清除术，血肿钻孔碎吸引流术及小骨窗减压显微血肿清除术。大骨瓣减压血肿清除术术野暴露充分，止血彻底，减压充分，但由于创伤大、手术时间长，而脑出血多发生于高血压病患者的晚期，患者的心、脑、肾等脏器功能有不同程度的损伤，创伤和麻醉时间的延长，易加重这些脏器的损害，导致术后并发症增多。血肿钻孔碎吸引流术属于微创手术，适用于各部位的脑出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等，但对基底节区较大量的出血不仅不能早期大部清除血肿，而且又不能确切止血，术后再出血率较高。同时由于没有颅骨减压窗，使许多患者不能安全渡过脑水肿关。小骨窗减压血肿清除术吸取了上述二种手术的优点。其技术要求如下：（1） 减压窗最大约4cm&6cm，下缘达颧弓上缘，接近中颅凹底，上缘接近颞上线(创伤小、减压效果满意)；（2）直视下清除血肿，对脑组织干扰小、清除血肿彻底及止血满意。本组46例患者均采用小骨窗减压血肿清除术，取得了较满意的效果。死亡的3例患者笔者认为与患者年龄大、术后并发症严重及发病至手术时间长等因素不无关系。
&&& 综上所述，早期小骨窗手术治疗高血压基底节区脑出血是一种确切有效的手术方法，其推广应用必将大大提高高血压基底节区脑出血患者的生存质量。
【参考文献】
摘自：　　
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全刊杂志赏析网 2015基底节区脑出血破入脑室并发脑积水的手术治疗--《临床神经外科杂志》2012年03期
基底节区脑出血破入脑室并发脑积水的手术治疗
【摘要】：正基底节区脑出血常见发病原因为高血压病,发病后形成局部脑内血肿,当血肿破入脑室可致继发性脑积水,常需急诊手术治疗。将我科从2005年8月至2011年3月对44例基底节区脑出血破入脑室继发脑积水患者中24例行开颅脑内血肿清除并沟通脑室引流脑脊液缓解脑积水,另20例患者仅行脑内血肿清除术。脑内血肿清除并沟通脑室引流脑脊液组取得了较好效果。现报告如下:1资料与方法
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R651.1【正文快照】：
基底节区脑出血常见发病原因为高血压病,发病后形成局部脑内血肿,当血肿破入脑室可致继发性脑积水,常需急诊手术治疗。将我科从2005年8月至2011年3月对44例基底节区脑出血破入脑室继发脑积水患者中24例行开颅脑内血肿清除并沟通脑室引流脑脊液缓解脑积水,另20例患者仅行脑内
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京公网安备74号经翼点入路显微手术治疗基底节脑出血　
□ 聂晓飞 马宝申
　　摘要 目的：探讨经翼点入路手术治疗基底节脑出血的手术要点及疗效。方法：对27例经CT检查证实的基底节区脑出血，血肿量为50~100ml，部分病例血肿经额角破入脑室铸型，行经翼点入路显微手术治疗，术后给予呼吸机治疗。结果：27例患者中20例术后立即复查CT，7例48小时复查CT，血肿清除率95％以上26例，1例术后再出血40ml，并再次开颅手术，术后6个月日常生活能力(ADL)恢复良好14例。结论：经翼点入路显微手术创伤小、手术显露满意，清除血肿彻底，止血可靠，能有效降低颅内压，是脑出血的有效手术方式之一。
　　关键词 脑血管基底神经节出血 高血压 显微外科手术 血肿
　　1998年4月～2005年1月作者采用经翼点入路显微手术治疗27例基底节区高血压脑出血患者，现就手术疗效及手术要点报道如下。
　　资料与方法
　　研究对象：选自1998年4月～2005年1月收治的高血压脑出血患者中基底节血肿靠前或经额角破入脑室铸型的27例患者，其中男17例，女10例，平均61岁，既往有明确的高血压病史25例。脑出血均经头颅CT检查，明确诊断，血肿量50～100ml，平均67ml。术前意识水平：按格拉斯哥昏迷评分，其中9～12分10例，6～8分9例，5～7分6例，3~4分2例。双侧脑室及或第4脑室均铸型伴脑疝表现15例，经额角破入脑室20例。发病至手术时间2～8小时，平均4小时，其中2例发病后立即行血肿穿刺，症状继续加重后行手术治疗。
　　手术方法：改良翼点入路，大问号或弧形切口，肌皮瓣，开额颞骨窗4cm×4cm或12cm×12cm，开颅时间约20分钟，开颅前常规20％甘露醇250ml静脉滴注。呼吸机过度换气；显微镜下平行侧裂静脉切开蛛网膜，沿额颞间隙解剖，切开岛叶无血管区约1．5cm，到达血肿腔，彻底清除血肿，所有患者均可见豆纹动脉出血点，对于血肿量大，脑肿胀明显时，可经侧裂额侧血肿离皮质较浅部位直接快速造瘘进入血肿腔，清除部分血肿，脑塌陷满意再行局部解剖分离扩，彻底清除血肿，彻底止血，对于经额角破入侧脑室铸型者在内侧血肿入口用棉片保护好，避免迷路，先清除外侧血肿，并止好血，然后彻底清除内侧脑室内血肿。并可放入硅胶管，冲洗脑室腔；对伴有脑疝患者颞肌下用6cm×8cm硬膜扩大修补去骨瓣减压。术后特别注意保持正常氧饱和度。
　　20例患者术后立即复查CT，7例患者48小时内病情稳定后复查CT，血肿清除率95％以上26例，1例24小时后再出血40ml并再次手术。经手术1周后死亡5例，其中2例家属放弃抢救，2例死于肺部感染合并多器官功能衰竭，1例死于银屏性肺部梗死。22例患者术后6个月功能恢复，采用日常活动能力(ADL)分级法：其中Ⅰ级(完全恢复日常生活自理)5例；Ⅱ级(部分恢复生活自理或可独立生活)4例；Ⅲ级(需要人帮助、扶拐可走)5例；Ⅳ级(卧床、保持意识)4例；Ⅴ级(植物生存状态)4例。
　　显微手术技术、立体定向技术、血肿碎吸术、血肿溶解术等措施的广泛应用，使高血压性脑出血的治疗范围进一步扩大，治疗效果也在不断提高。尽管如此，对高血压脑出血的治疗方式仍存在差异。目前高血压脑出血的治疗方法主要有药物保守治疗，应用立体定向或脑室镜等血肿穿刺碎吸引流术以及开颅血肿清除术。治疗方法趋向于安全、有效、微创。Nndano等的研究认为对于部位较深的中少量出血或者脑室内出血，尤其是不能耐受全麻的高危患者适合行脑室镜手术。应用立体定向行血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血也取得了良好的效果。但对于出血量大或病情进展较快的患者，近年来神经外科多数学者主张及早进行手术干预治疗，方法有采用直切口小骨窗直视下血肿清除及大骨瓣开颅[1,2]。手术入路根据术者的习惯而不尽相同。但应该根据具体情况尽量选择创伤小的手术方式。我们采用经翼点侧裂入路，分小骨窗和大骨瓣开颅；患者发病后病情稳定，仅有基底节血肿者采用翼点小骨窗开颅，术后骨瓣复位固定；对于那些病情进展较快出现脑疝或破入脑室肿胀明显的患者，采用大骨瓣开颅，便于工作于术中暴露，并清除脑室内血肿，做硬脑膜扩大修补达到外减压目的，缓解术后脑水肿造成的危害。
　　对于单独基底节区血肿，采用直切口小骨窗开颅血肿清除术[3]。取得的满意效果，得到的认可。其中小骨窗开颅方式又分为经外侧裂小骨窗，经颞叶小骨窗，根据术者的习惯采取不同的开颅方式。我们采用经翼点侧裂小骨窗也能满足手术显露的要求，打开侧裂池，放出脑脊液减压后分离额叶和颞叶，切开岛叶进入血肿腔，可以把对脑组织的损伤减少到最小。对于底节区出血破入脑室，特别是脑室铸型患者，为了便于暴露，开大骨窗打开侧裂范围，需要广泛些直到外侧裂段，可以达到清除外侧底节血肿和内侧脑室内血肿的目的。本组27例患者有20例血肿破入脑室，取得了满意的结果。但要强调经翼点入路无论小骨窗或大骨窗开颅均要求术者掌握熟练的翼点开颅技巧，减少开颅时间；还应有良好的显微镜照明和熟练的显微操作技术，避免对大脑中动脉和脑组织的损伤。
　　术后处理也至关重要，特别是保持呼吸道通畅，维持正常的氧饱和度，是平稳度过脑水肿高峰期的关键。术前已经昏迷患者，术后不轻易拔除气管插管，3天后仍不清醒者，直接行气管穿刺或切开，必要时呼吸机辅助呼吸，直到肺功能改善，撤机后氧饱和度仍维持正常为止。
　　参考文献
　　1葛朝莉，韩漫夫，白润涛.锥颅血肿抽吸治疗高血压性脑基底核出血的的疗效分析．中国脑血管病杂志，7-499
　　2 段国升，朱诚．手术学全集神经外科卷.北京：人民军医出版社，0
　　3 张延庆，颜世清，伦学庆，等，重症高血压脑出血超早期手术治疗．中华神经外科杂志，7-238
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