头痛是临床诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率很高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”、“枕大神经痛”、“耳大神经痛”等。对这类头痛的治疗方法，主要是口服非甾体抗炎药物、头部针灸、理疗、按摩、头部痛点注射和头部神经干阻滞（包括枕大神经或耳大神经痛阻滞）。但有相当数量患者的病情并不好转或治疗效果不持久。形成“患者头痛，医生也头痛”的局面。

1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念，1990年国际偷同学会（International Headache Society, HIS）颁布了关于颈源性头痛的分类标准，颈源性头痛在临床上才被人们所接受。

近年来，对颈神经解剖及其末梢的中枢传入机制的研究，以及对颈椎间盘退行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展，不断加深了对颈源性头痛的认识，并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年Bogduk指出，颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛。近来也有学者将颈源性头痛称为高位神经根型颈椎病。

颈源性头痛的定义 

国际颈源性头痛学会将颈源性头痛描述为在头枕部、顶部、颞部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部。为此，国际颈源性头痛学会又补充了颈源性头痛的特征，就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头颈部损伤史。

颈源性头痛与年龄和性别的关系  

颈源性头痛患者大多在20～60岁，但近年有年轻化的趋势。颈源性头痛以女性多见，至少为男性的两倍，这可能与女性在患各种疾病时服用更多的药物有关，这些药物不一定是镇痛药，可能是避孕药、糖皮质激素或其他能导致头痛的药物。

1. 颈源性头痛的解剖学基础  由于头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经及C2-3脊神经分布支配的，大多数头痛都可能与颈椎的病理变化有关。近年来的神经解剖学研究发现上部颈神经和三叉神经核团之间具有紧密的联系，更加证实了颈神经在头痛发病中的作用。颈源性头痛可根据神经根的不同受累部分，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉神经纤维受到刺激引起神经源性疼痛，而其腹侧的运动神经纤维受刺激时则引起肌源性疼痛。

C2脊神经从椎板间隙发出，其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自C3脊神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。在横突的结节间沟，C2脊神经后支的上交通支与C1脊神经后支相连接，其下交通支向下进入第2、第3颈椎关节突关节，与C3脊神经后支相连接。C1-3脊神经后支借交通支相连形成神经环（颈上神经丛）。

2. 颈椎及颈椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄  颈椎间盘发生退行性变或突出后，经“纤维化”而变“硬”，以后随着组织修复钙化可形成骨质增生。发生骨质增生的椎体相互靠近，其外侧的钩椎关节也相互靠近，失去关节面的正常关系，使椎间孔变形。椎间孔的空间受侵占可造成疼痛和神经功能障碍。椎间孔的大小和形状，很大程度上取决于椎间盘的完整性。

3. 颈椎间盘退行性变和突出引起的非菌性炎症  颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿；由于正常情况下成年人的椎间盘无血管，是免疫豁免区，免疫系统视椎间盘物质为异物而产生免疫排斥反应性炎症，引起椎间盘源性神经根炎。除了直接产生根性疼痛外，末梢释放炎性介质使分布区域内软组织发生炎症也可产生疼痛，这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。

4. 颈椎关节突  颈椎关节突关节病变是颈源性头痛的重要原因之一。创伤和退行性变是引起关节突的两个肯定因素。关节突关节的慢性损伤和颈椎间盘退行性变是加速关节突关节退变的原因。

5. 肌肉痉挛  颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织，一方面神经根，特别是其腹侧的运动神经根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛；另一方面，持续肌肉慢性痉挛可以起组织缺血，代谢产物聚集于肌肉组织，代谢的终末产物引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织中穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。

长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩以维持姿势，使肌肉供血减少，继发肌肉痉挛，并使韧带、肌筋膜容易发生损伤；冗长而乏味的精神活动或体力劳动，在全身各部位中最容易引起颈部神经-肌肉紧张，这些是青少年颈源性头痛的常见原因。

1. 疼痛的性质  早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展，疼痛的程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。

颈源性头痛常常不表现在它的病理改变不为，疼痛的部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，可出现牵涉性疼痛，类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。口服非甾体类抗炎药可减轻头痛的程度。颈源性头痛在伏案工作者中的发病率较高。病程长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。

3. 颈部疼痛  患者常同时有颈部慢性疼痛，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。不同节段的病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定的特征：① 第2～第3颈椎节段：疼痛位于上颈区，并可延伸至枕区。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。② 第3～第4颈椎节段：颈侧后方区域，同样可延伸至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于提肩胛肌。③ 第5～第6颈椎节段：可引起肩痛，易与混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛。

4. 局部体征  ①压痛：在有小关节创伤性退行性变的患者，常有明显的上部颈椎旁固定压痛，颈部活动后压痛加剧。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。②颈部活动受限：患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。③感觉障碍：有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。④部分患者压顶试验和托头试验阳性。

5.颈部损伤史  有时人们不能回忆起所有的颈部损伤，在交通事故中头部猛烈向前或向后甩动称为甩鞭样损伤，是造成潜在性颈椎损伤的常见原因，增加了颈源性头痛的发生率。

6.颈源性头痛的诱发因素  ①强光和噪音：周围环境有强光和噪声时，颈部的肌肉处于紧张状态，颈部的肌肉牵拉颅底部和颞部、额部的肌肉附着点，可直接引起颞部和额部头痛。②紧张和压力：社会、生活或工作压力在颈源性头痛的发病和病情加重过程中是重要的诱发因素。③戴眼镜和吸烟：颈源性头痛在戴眼镜和吸烟人群中的发病率较高。

1. 一般性治疗  对于病程较短、疼痛较轻的颈源性头痛患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时配合口服非甾体类抗炎药，部分患者可好转。对按摩要慎重，许多患者经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。在患者的急性发作加重期，治疗应以休息、热疗及镇痛为主。休息十分重要，可减轻患者的工作压力和精神紧张，改善情绪。

①注意保持良好的睡眠体位和工作体位：一般认为，保持头部处于自然后伸位较为理想，枕头不要太高。工作中要经常变换体位，避免同一体位持续时间太久，坚持劳逸结合和做工间操，必要时则需更换工种。②注意自我保护和预防头颈部外伤：在生活、工作中，特别是乘车和乘飞机时，使用安全带可减少头颈部创伤的程度，减慢头的发展。③急性损伤应及时治疗：在急性损伤期，应注意保持卧床休息，采用颈托支具等进行颈部制动保护，必要时还可口服非甾体类抗炎镇痛药物。尽量使受伤颈椎间关节的创伤反应减小至最小程度。

3. 注射治疗  在颈源性头痛患者相应的病灶区内注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又可起到镇痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。常用的注射治疗方法：①颈椎旁病灶注射：在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，对大多数颈源性头痛患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到颈1～3脊神经及周围软组织内，发挥消

炎、镇痛和促进神经功能恢复的治疗作用。②颈椎关节突关节注射：对于颈椎间关节源性头痛，可在X先引导下，行责任关节的穿刺，经造影证实后注入消炎镇痛药物，可使颈源性头痛迅速缓解。③寰枢椎间关节注射：用于治疗寰枢关节病变引起的头痛，在X线造影引导下穿刺，以避免进入椎动脉和蛛网膜下腔。④寰枕关节注射：用于治疗寰枕关节源性头痛，在X线造影引导下穿刺，避免进入动脉、硬膜外和蛛网膜下腔。⑤颈部硬膜外间隙注射：经颈椎旁注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎最为多见，椎旁注射的药物无法到达病变部位，可选用颈部硬膜外间   

4.颈椎间盘的神经介入治疗。

    颈源性头痛是指因为颈椎病特别是寰枢关节病变所导致的头痛，一般多伴有眩晕症状，头痛以后枕部多见，也可出现头颞部或前额眉棱骨部，女性发病率显著高于男性。
    颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉,可出现牵涉性疼痛类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。多数患者在疼痛发作时喜欢用手持压疼痛处以求缓解。病程较长者工作效率下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。

Society，IHS)颁布颈源性头痛的分类标准。1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支源性头痛。亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。颈源性头痛已经在临床被广为接受。早期关于颈源性头痛的描述是几乎完全局限于一侧的中到重度头痛，始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部。间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作愈发频繁，疼痛时轻时重。临床症状和体征显示颈部受累。

二、颈源性头痛的解剖学分类

根据神经根的不同受累部分进行分类：

1、神经源性疼痛：神经根的感觉根纤维受刺激。

2、肌源性疼痛：腹侧运动神经根受刺激。

三、颈源性头痛的解剖学基础及发病机制

（一）颈源性头痛的解剖学基础

1、头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第2-3颈神经分布支配。

2、第1颈神经在寰椎后弓上方发出第1颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。

大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。

3、第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。

第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌。

1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。

近年神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系。来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后角内联系。

1、会聚理论与颈源性头痛的发病

Bogduk认为颈源性头痛的发生是高位颈神经所支配的结构发生病损而引起的高位颈神经伤害性感觉信息的传入，通过高位颈神经传入纤维之间及高位颈神经与三叉神经传入纤维的中枢会聚，使伤害感受性输入产生紊乱而形成的一种牵涉痛。值得一提的是，颈源性头痛病人头面部疼痛主要集中在额、颞及眶部，Biondi认为这是由于三叉神经脊束核尾侧亚核内神经元的有序分布使三叉神经眼支与高位颈神经可发生最大程度的会聚。

2、颈源性头痛的炎性机制

（1）高位颈神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。

这些颈神经的感觉纤维支配范围可向前延伸到前额部、颞部、眶下部，受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。另外，第1、2、3颈神经离开椎管后穿行在柔软的肌肉组织内，当软组织发生炎症、缺血、损伤、压迫或刺激神经时，引发颈源性头痛。

（2）Martelletti在实验中发现颈源性头痛患者的血清IL-1β和肿瘤坏死因子（TNF-α）水平明显高于无先兆偏头痛患者和健康人，并且在颈源性头痛患者自然发作组和机械刺激诱发加重组之间存在统计学显著性差异。Zicari等(2001)发现颈源性头痛患者NO途径活性高于文献中的偏头痛和丛集性头痛患者。

颈源性头痛是指由颈椎和／或颈部软组织的器质性或功能损所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，疼痛性质是一种牵涉痛。在头枕部、顶部、颞部、额部、眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。

五、颈源性头痛的诊断标准

Sjaastad等认为颈源性头痛的诊断必须具有以下三个特征：

１、由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；

２、按压颈部引起头痛；

３、单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.

另外，颈2神经阻滞有效当作颈源性头痛的一个特征。临床实践中的主要问题是将颈源性头痛与偏头痛和紧张性头痛分开。上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点和头颈部的外伤史，疼痛范围符合分布规律，神经根刺激症状是诊断颈源性头痛的重要依据。

单侧限制性是开始Sjaastad关于颈源性头痛诊断标准的主要症状，1992年Sjaastad又提出双侧头痛也可出现。

1169例长期的原发性头痛中，偏头痛患者出现单侧头痛的发生率为17％，紧张性头痛中的发生率为4％，非典型性头痛中的发生率为27％。如果强调单侧性，其最先可能的诊断为偏头痛。，且单侧性是偏头痛的特征之一。目前认为颈源性头痛不强调单侧限制性。

六、与颈部症状体征的关系

由头颈运动或某一头部姿势所诱发的头痛是颈源性头痛的一个重要指征。

对500例患者中的410例中，6例疼痛由头颈运动或头部姿势引起；112例长期单侧头痛患者中，只有2例此类头痛（0.4％）。这一结果表明由头部运动或固定姿势激发头痛的结论不是一个敏感或特异的诊断标准。

1、Sjaastad认为颈源性头痛的其他特征为颈部压力激发的头痛。在500例头痛患者中，没有出现1例此类头痛。

2、Sjaastad对11例颈源性头痛患者的研究中发现，痛侧有34个肌筋膜激发点，而其中70％位于咬肌，颞部或胸锁乳突肌；只有30％位于后侧。

区分肌筋膜综合征特征性的肌筋膜激发点与颈源性头痛的头颈部激发点至关重要。

3、颈源性头痛的第三个特点是单侧头痛放射至颈部，同侧肩和上肢。

一组440例原发性头痛，74例出现单侧持久性疼痛，37例主诉疼痛放射到枕部，由此诊断为颈源性头痛。

这些临床症状涉及面太宽而不能作为临床应用，需要辅助其他的临床特征。影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。

4、用于鉴别和诊断颈源性头痛的一个重要特征是颈2神经阻滞。但Sjaastad等没有把它作为诊断依据。

七、IASP颈源性头痛的主要诊断标准

（一）单侧头痛，不累及对侧。

（二）颈部受累的症状和体征：

（1）疼痛性质相似，由颈部运动和/或单一长久的头部姿势引起的疼痛。

（2）疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。

2、单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。

3、颈椎活动范围减少。

八、颈源性头痛红外热像诊断观察初步报告

（一）本组34例头痛病例中，男10例，女24例。其中13例临床诊断为颈源性头痛。

表、颈源性头痛病例红外热像对称测温结果与患部关系表

注：1、其中1例所测温度无明显变化，但颈椎体征阳性。

局部温度较高指与对侧相比温差＞3°。

（二）有作者对174位患有腰椎间盘突出症的患者用疼痛评分与数位式红外热影像（D.I.T.I）为实验指标，依据患者所主述的疼痛严重性分为轻微疼痛，适度疼痛，严重疼痛，极端疼痛等四组。我们评估其疼痛评分与温度差异两者之间的相互关系。各组的平均温差范围：轻微疼痛为0.26、适度疼痛为0.39、严重疼痛为0.60、极端疼痛为0.98。其中最突出的温差分别为：轻微疼痛0.4、适度疼痛为0.9、严重疼痛为1.2。

结论：1、红外热影像术能够很客观的显示出患者认为主观上的疼痛。

2、红外热影像术能够显示出腰椎间盘突出病症患者的严重性。

3、严重疼痛这一级温差最突出。

4、腰部的神经根病用红外热影像会非常的灵敏。

DiaKow在1988年时提出2个病患经由远红外线温度摄像可以看出激痛点温度较高，而且在激痛点附近温度较高的区域也与传导痛的区域吻合，这是一种定性的描述，而且当时只有2个病患，只有以个案报告的方式提出。有报道激痛点的疼痛阈值治疗前后差异与激痛点及其传导痛区域皮肤表面温度治疗前后变化成正相关，尤其与激痛点皮肤表面温度治疗前后变化相关最为明显。Travell和Simons提出的代谢危机论，其中收缩---缺氧恶性循环链可解释为何激痛点及其传导痛区域皮肤表面温度治疗之前较之后为高。有研究显示，筋膜疼痛症候群患者在接受颈椎手法治疗后，不论是左侧还是右侧激痛点的温度变化与其传导痛区域温度的前后变化成高度正相关。而正常成人则没有此种现象。本研究将远红外线温度摄像所测得的结果与几种传统的评估方法做相关性的探讨后，认为利用远红外线摄影显像测得筋膜疼痛症候群患者其在接受治疗前后的变化，可客观判断患者改善的程度。因此，远红外线温度摄像技术便可成为一种客观的诊断工具，所测得的激痛点区域温度变化可以作为疼痛病诊断的基础，作为治疗进步的依据和及早预防的参考。

对于病程较短，疼痛较轻的患者可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时口服非甾体抗炎药。

在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。对神经阻滞试验阳性者均适用。

1、注射治疗要坚持个体化原则

注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位。有针对性地为其制定注射治疗方案。并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。近年推荐复合治疗，即药物、非药物和局部神经阻滞。

（1）由于第2颈椎横突的体标标志在较者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗。

（2）颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重要神经、血管，要注意解剖定位。

（3）椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入,进针时要多次回吸，严防误入椎动脉。

（4）注药时应先注入少量试验量，无不良反应再缓慢注射，注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。

（5）有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner’s综合征，可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。

在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。

（2）颈部硬膜外腔注射

经椎旁注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。

对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者应住院治疗，硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止。

经各种非手术治疗无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑骨外科手术活疗。对有手术禁忌证，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在Ｘ光透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支。

1、颈神经后内侧支射频热凝术

是一种神经破坏性阻滞疗法。在X线透视下穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择80°--85°，连续加热时间为60秒。此法操作简单，创伤小，目前认为可长期缓解疼痛。本法只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。

2、颈神经后内侧支乙醇阻滞术

也是一种神经破坏性治疗。在穿刺成功后，先给与1％利多卡因行试验性阻滞，观察无异常反应，注射无水乙醇1－2ml。适应症同射频热凝术，方法较简便，也适用于继发性颈源性头痛。