偏侧颅骨切除提高老年大面积脑梗塞生存率
作者：米怀
60岁及以下的完全或者次全空间占位的大脑中动脉梗塞病人，早期偏侧颅骨切除减压术减少死亡率，并且没有增加重度残疾的风险。但是手术是否能在更大年龄组的患者中获益还不确定；基于此，来自德国海德堡大学的Eric&J&ttler于日在新英格兰医学杂志发表文章表明：与非手术组比较，偏侧颅骨切除术提高60岁以上恶性大脑中动脉梗塞患者生存率且没有重度残疾（改良Rankin量表评分为0-4分）。 该研究为前瞻性随机对照、开放的多中心研究；一共入组112个61岁或以上恶性大脑中动脉梗塞患者（61-82岁，中位年龄70岁），在症状发生后48小时内，随机分为重症监护室内保守治疗（对照组）和&偏侧颅骨切除术（偏侧颅骨切除术组）。主要终点事件是分组后6个月患者存活并且没有重度残疾（定义为改良Rankin量表评分为0-4分；总共0-6七个级别，0代表无症状，6代表死亡）。 次要终点事件是分组后12个月的生存率、NIHSS评分、改良Rankin量表、日常活动能力（Barthel指数）、生活质量（SF-36）、抑郁水平（HDRS）及额外的并发症（包括手术并发症）；并且询问病人或者其家属（病人严重认知障碍或失语时）：&总的来说，你对治疗效果满意吗?& 研究结果表明偏侧颅骨切除术提高主要结局指标（改良Rankin量表0-4分）；偏侧颅骨切除术组，生存下来且没有重度残疾病人的比例是38%，而对照组是18%。手术组也有更低的死亡率。具体来说，两组都没有病人预后为改良Rankin量表评分为0-2分。 预后为改良Rankin量表评分3分（中度残疾）的病人手术组和对照组分别有7%和3%；预后为4分（中度重度残疾--大多数身体需求需要帮助）的病人分别为32%和15%；而评分为5分（重度残疾）的病人比例分别为28%和13%。而剩下的为6分即死亡的病人两组分别约为33%和70%。对于次要终点事件的比较，偏侧颅骨切除术组较对照组更好。另外，不良事件方面比较，感染在偏侧颅骨切除术组最常见，而脑疝在对照组中最常见。具体如表。
6个月时主要终点事件显示：改良Rankin量表评分为3分（中度残疾）的病人手术组和对照组分别有7%和3%；预后为4分的病人分别为32%和15%。
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 偏侧颅骨切除术减少死亡率。 与以前把改良Rankin量表评分均分作为良好预后和不良预后的依据的试验不同，此项试验以0-4分作为&可接受&的预后；并且作者认为对于一个能救命的但是会导致中到重度残疾的治疗方案来说，&可接受&和&不可接受&这两个词组相较于&预后良好&和&预后不良&可能更合适。总之，这篇文章表明：早期偏侧颅骨切除术明显提高60岁以上恶性大脑中动脉梗塞病人的生存率，但是大部分存活病人却遗留明显的残疾。
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急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习.ppt36页
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急性脑梗塞的溶栓治疗
神经内科业务学习
什么是脑梗塞
脑梗塞指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。
脑梗塞约占全部脑卒中的60%-80%。?
脑梗塞的分类
动脉硬化血栓性脑梗塞（即脑血栓形成，最常见的类型）
栓塞性脑梗塞（心源性－最常见；动脉源性；其他）
多发性脑梗塞
腔隙性脑梗塞
出血性脑梗塞
诊断检查 CT扫描 和 MRI检查 是诊断脑梗死
最有效的检查方法。
头颅CT在病后8～11天检查较适宜。 （早期无大面积脑梗死影像学改变）
脑梗塞的先兆症状
（1）头晕，特别是突然感到眩晕。 （2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。? （3）暂时性吐字不清或讲话不灵。? （4）肢体无力或活动不灵。? （5）与平时不同的头痛。? （6）不明原因突然跌倒或晕倒。? （7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。? （8）全身明显乏力，肢体软弱无力。? （9）恶心呕吐或血压波动。? （10）睡眠异常，整天昏昏欲睡―嗜睡状态。? （11）一侧或某一侧肢体不自主的抽动。? （12）突然但暂时出现的视物不清。 （13）突然发生性格、行为、智能等方面反常。 脑梗塞的治疗
急性脑梗塞的治疗原则：
个体化、分型、分期进行治疗
脑梗塞的治疗 （一）溶栓治疗：
即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓。常用药物有链激酶、尿激酶、阿替普酶（rt C PA）（现用）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。
脑梗塞的治疗 （二）抗凝治疗
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突发失语、右侧肢体活动不利
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一般资料：患者，男性，76岁，已婚，退休工人，本地人。
家属代诉：突发、右侧肢体活动不利3小时入院。
现病史：患者外出吃早餐步行回家突然感觉，坐立不稳，无恶心、呕吐，由其妻搀扶上2楼卧床休息，其妻煎了一碗参汤准备让他服用，扶他坐起来，发现患者不能端坐，身体往下滑，目光呆滞，呼之无应答。急忙打急诊电话，急诊医师测量血压155/140mmHg,提问无应答，查体右侧肢体抬高受限，尚能伸缩，不能配合完成动作，左侧肢体活动正常，查体期间患者说了一句话，之后又不清醒，立即呼叫120急救车送往市人民医院住院。家属交代早上患者有吃降压药，具体药物不详。发病的头一天在某市三甲医院测量血压165/144，发病以来无大、小便失禁。
既往有、胃病史数年。有病史数年，平素血压控制较差，具体用药不详。
体温：36.2°C，脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，血压155/140mmHg,一般情况：神志清，精神稍差，营养中等，发育正常，呼吸平稳，急容，查体合作。肺：双肺叩诊呈清音，，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦。心界正常，心率：75次/分，律不齐，心音强弱不等。墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双肾叩击痛（—），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及杂音。专科检查：神志清，精神稍差，定向力、认知力均正常，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大瞪圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，双眼球向各个方向活动自如。额纹对称，鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。咽反射双侧存在。颈软，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力4-级。四肢肌张力正常，浅反射对称存在，颈软，克氏征阴性。右侧巴宾氏征阳性。指鼻试验正常正常，跟膝胫试验正常。NIHSS评分2分，吞咽试验I级。
辅助检查：
待上传（3天后上传所有检查资料）
1.该患者初步诊断？
2.进一步检查？
3.如何治疗？
感谢你提供病例讨论！
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初步诊断：1脑梗赛？2脑栓塞？3？4原发性3级（极高危）
进一步检查：1CT,2MRI，血脂血糖，电解质，血尿便常规，等等
治疗：CT粗筛后，在治疗，脑梗和脑栓塞的话;溶栓，肝素抗凝，降血压（不可降的过快过猛），阿司匹林等。脑出血的话，脱水降颅压，预防应激性溃疡。
其他对症支持治疗。
感谢参与讨论
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游客，如果您要查看本帖隐藏内容请一、高龄，、房颤史，活动中发病，起病突然、病情重、进展快；二、、右侧肢体功能障碍、右巴氏征阳性一一符合左侧基底节病变定位。
急诊CT检查以明确病变性质、部位。
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呵呵，学习了，
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长期的与，考虑为，对症支持治疗，可配合人中、中冲针刺，CT排查
低分会员，加分鼓励
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& & 1.该患者初步诊断？& & 初步诊断：& & 1）高血压性脑出血：老年患者，既往有高血压病史多年，且血压控制差；活动中发病，发病时有意识障碍（目光呆滞，呼之无应答），血压高（155/140mmHg）, 不同程度的失语和偏瘫（提问无应答，查体右侧肢体抬高受限，不能配合完成动作等）；入院后查体：血压155/140mmHg,神志清，精神稍差，急性病容，查体合作，心率：75次/分，律不齐，右侧巴宾氏征阳性等；考虑少量出血可能。& & 2）高血压病III级（极高危）：测量血压165/144mmHg、155/140mmHg。& & 3）脑梗死待排。
& & 2.进一步检查？& & 需进行头颅CT或MRI检查，以定性、定位、定量。
& & 3.如何治疗？& & 1）绝对卧床，保持安静，监测体温、心率、血压等，注意瞳孔和意识变化。& & 2）控制脑水肿、降低颅内压、适当控制血压等治疗措施，同时使用止血药物，并预防及治疗并发症等；根据病情随时调整治疗方案。
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患者有并，早晨活动后发病，发病快，、右侧肢体功能障碍、右巴氏征阳性，考虑左侧基底节区梗塞，进一步检查头部CT或核磁。
阅读权限20
左侧基底节脑梗。一般不会是。我区分脑梗和出血，早起或者是睡午觉起来，出现同侧的肢体障碍，初步诊断为脑梗。活动后或者下午出现肢体障碍，病情突发，考虑出血。
弄个主要的诊断。————脑栓塞。
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1.该患者初步诊断？
& &1脑卒中
& &&&缺血性脑卒中
& && &&&脑栓塞？
& && &&&左侧？
& &&&出血性脑卒中
& && &&&？
2.进一步检查？
& &首选头颅CT，阴性可考虑头颅MR，心电图、胸片，血尿便常规，凝血，生化
& & 病情平稳后可查：颈部血管彩超，头颅CTA或DSA，心脏彩超，HOT
3.如何治疗？
控制血压，保护胃黏膜，治疗
感谢参与讨论
阅读权限100
1，诊断：急性脑卒中（性）&&
2，诊断依据：活动中发病，起病急，有定位体征及病理征
3，鉴别诊断：需与脑栓塞和鉴别
4，进一步检查：脑CT
5，降低颅内压，止血，稳定血压，预防等
分析：1、&&2、脑病 3、
鉴别诊断：高血压危象、高血压性、脑梗死鉴别
感谢参与讨论
阅读权限120
这个病人诡异的血压很有必要深究。舒张压高成那样，真的没见过。不知道是什么原因？
照理说，老年人血管硬化，周围阻力加大，促使舒张压增高，但是，这个增高幅度不应该这么大，应该有其它未知的因素形成了干扰。而从目前掌握到的信息来看，应该是脑部问题，进一步的分析，冷丁发现了一个大漏洞一一脑病，尽管无、呕吐，但起码应作为一个排除诊断。况且，用高脑去解释这个舒张压，倒真不错。若是，则就是硝普钠的适应症了。
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本帖最后由 阿松哥哥 于
11:07 编辑
& && & 冷老师说的不错，脑病在该中确需作为一个排除诊断，高脑是指在高血压病程中因血压急剧、持续升高导致的急性脑循环障碍综合征。一般起病较急骤，病情进展迅速，多出现剧烈、呕吐、视盘水肿和黑矇，有时出现如精神错乱、水肿、无力和不适等前驱症状，此时病人适当降压、卧床休息等处理，常可避免进展。
& && & 虽然该患者日常血压水平病例中无叙述，但该患者发病前一天测量血压165/144mmHg，患者发病是在休息、早上已吃降压药后，外出吃早餐步行回家时发病，发病后测量血压155/140mmHg，无急剧、持续升高征象，无头痛、呕吐、黑矇、恶心、呕吐等，并不支持诊断。可临床上好多疾病症状并不典型，故应考虑到将高脑，并作为一个排除诊断。
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头脑比较单纯，第一反应脑栓塞，先甘露醇再慢慢琢磨
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初步诊断：：患者既往有、病史多年，且血压控制差；活动中发病，发病时有意识障碍（目光呆滞，呼之无应答），血压高（155/140mmHg）, 不同程度的和（提问无应答，查体右侧肢体抬高受限，不能配合完成动作等）；高血压病III级（极高危）：测量血压165/144mmHg、155/140mmHg。房颤&&待排。
& & 2.进一步检查& && && &需进行头颅CT或MRI检查
& & 3.如何治疗？
& & 1）绝对卧床，保持安静，监测体温、心率、血压等，注意瞳孔和意识变化。
& & 2）控制、降低颅内压、适当控制血压、积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程等治疗措施、
您的发言非常精彩，请再接再厉！
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，，至于什么部位，我猜不到
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1.病史。平素不规律服药，血压控制差。
2.活动后发病，测血压155/140mmHg，脉压差减小。
3.初步考虑：脑血管意外 脑出
4.急查颅脑CT，看出血的部位，量等。
阅读权限50
想知道答案
答案已经公布，详见20楼，感谢参与！&
阅读权限200
本帖最后由 想__拟 于
19:28 编辑
入院日期：日& && && && && &&&出院日期：日
入院诊断：脑梗死 心律失常&&心房纤颤 高血压III期
诊疗经过：
& & 入院后完善相关检查，血细胞分析：白细胞，10.0X10^9/L,血红蛋白，115g/L,红细胞压积，34.8%，平均红细胞体积，67.0fL,血小板，172*10^9/L,中心粒细胞绝对值，8.41*10^9/L;血象偏高。大生化：谷丙转氨酶，13U/L，谷草转氨酶，20U/L，尿素氮，7.90mmol/L,肌酐，149umol/L,钾，4.60mol/L,钠，137.6mmol/L,肌酸激酶同工酶，30U/L，肌酸激酶，106U/L，总胆固醇，2.46mmol/L,甘油三酯，0.29mmol/L,高密度脂蛋白，0.51mmol/L,低密度脂蛋白，1.22mmol/L,葡萄糖，8.70mmol/L,糖化血红蛋白，1.83mmol/L,同型半胱氨酸，46.8umol/L;餐后两小时：餐后血糖，10.00mmol/L,糖化血红蛋白测定（色谱法）：糖化糖化血红蛋白，4.4%；空腹血糖：葡萄糖葡萄糖，3.9mmol/L;上腹部B超示：肝内强光团。颈动脉彩超：右侧颈总动脉膨大处硬化斑块形成，右侧颈内动脉内中膜增厚。心脏彩超示左房及右房增大，中度二尖瓣口返流，中度三尖瓣口返流，轻度主动脉瓣口返流。TCD示正常。头颅MRI示：左侧小脑半球及双侧基底节区腔隙性脑梗死，老年性脑改变，脑白质脱髓鞘病变。
入院后给与氢氯吡咯雷抗血小板，依那普利叶酸片，硝苯地平缓解片调控血压，瑞舒伐他汀调脂稳定斑块，脑保护，改善脑循环，对症支持等治疗。
出院诊断：腔隙性脑梗死 心律失常 心房纤颤&&高血压III期&&糖耐量异常
出院医嘱：
1.氢氯吡咯雷口服每晚一次，每次每次3片片；依那普利叶酸片口服每日一次，，每次每次1片；硝苯地平缓解片口服，每日一次，每次1片；瑞舒伐他汀钙片口服每晚一次，每次1片；稳心颗粒口服每日三次。
阅读权限120
嘿嘿，这就是个非常典型的“偷牛的逮住个拔撅的”的乌龙事件。该病排除了出血，有点意外，但绝对不是腔梗，不论什么腔梗都不应该出现这样的症状（一家之言啊）。病房大夫来了个粘边赖。能赖个病给一群人有所交待就行。
认真起来，该病可以有两个诊断。
第一，入院后若三天内症状迅速缓解，则定TIA；
第二，三天后仍不能缓解，进一步检查，确定左基底节区梗塞或栓塞灶。
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嘿嘿，这就是个非常典型的“偷牛的逮住个拔撅的”的乌龙事件。该病排除了出血，有点意外，但绝对不是腔梗， ...
该患者入院1天内症状就有缓解，我觉得诊断TIA比较贴切， 在我这里测血压155/140mmHg，打120急救车到医院，测血压90/70mmHg,也不知道是来院测的血压，还是昨晚辅助检查之后测的血压，为什么数字相差这么悬殊？
我看不懂片子，稍后发出来冷丁老师给诊断下。
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我也诊断是脑栓塞。
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版主，不够意思，回答了的应该要加分送花啊。
抱歉，不能进行评分操作，等待yjb5200120超版给您评分。&
请大家等等，想拟版主的评分权限出了问题，解决后统一评分。&
请大家等等，想拟版主的评分权限出了问题，解决后统一评分。&
阅读权限100
竟然不是... ...这下我可长见识了，我的第一诊断都定到90%了， 汗！
没有给出辅助检查，有时候很难区别脑出血和脑梗塞，患者血压突然下降那么多也是我始料未及的！&
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非常感谢大家参与讨论，我昨天公布答案之后准备给大家评分，发现评分权限出现了问题，不能进行评分操作，尚未解决，请见谅。
请yjb5200120超版给大家评分。
我来晚了，一个也没有了。&
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