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热点与争鸣｜米卫东教授：如何正确实施保护性肺通气策略
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08:14:20 & &一点资讯 &
正确认识呼吸机相关性肺损伤
呼吸机相关性肺损伤（VALI）指在机械通气过程中发生的与呼吸机密切相关的急性肺部损伤，如炎性反应、气胸、纵膈气肿等。机械通气是一项很简单的操作技术，但是其带来的问题却是真实存在的。 机械通气作为一个反生理的过程，如果操作不好，就会导致术后肺部并发症（PPCs）的发生。目前尚无关于PPCs的标准定义，多数专家认为，PPCs包括术后肺炎、呼吸衰竭和支气管痉挛等。PPCs的流行病学资料显示，全麻后PPCs发生率约为5％～40％，每5例PPCs患者中有1例将在术后30天内死亡，PPCs与患者住院时间及死亡率显著相关。所以,保护性肺通气策略的重要性毋庸置疑。 机械通气造成的肺损伤可以归为三大类。压力伤：在患者肺顺应性很差的情况下，短时间的压力变化就容易造成肺损伤；容量伤：尽管患者肺部顺应性好，但是一旦超过了肺所能容纳的容量，也会造成肺部损伤；萎陷伤：即剪切力造成的肺部损伤，通常容易被忽略。全麻状态下，10％～20％的肺泡发生萎陷，机械通气时，肺泡多次从萎陷到张开的过程就发生了萎陷伤。最后，气压伤、容量伤、萎陷伤造成了肺的生物性损伤。因此，如果麻醉科医生不积极采取措施，很多患者将由于没有得到优化管理而产生不良的预后。这与加速康复外科（ERAS）、精准麻醉和以患者为中心的宗旨背道而驰。所以，正确认识和实施保护性肺通气策略非常重要。 观点
正确认识易感人群
有些患者对VALI极其敏感，如老年人群，存在基础疾病、术前低蛋白血症、合并感染、接受大型手术的人群等。例如，罹患糖尿病的患者没有经过很好的治疗，对外界损伤的敏感性比较强。术前可结合患者情况、病情变化和手术等因素，对易感患者进行评分。患者的危险因素评分越高，接受机械通气后造成肺损伤的几率就越大。值得注意的是，就算危险因素不多的患者，如果进行不恰当的机械通气，也会给患者带来不良的预后。
围术期肺损伤的危险因素
围术期肺损伤的危险因素包括：正压通气；麻醉因素；单肺通气；炎症反应；大量液体输注；血液制品输注。
正压通气 正压通气是围术期急性肺损伤的最重要危险因素。造成肺损伤的主要原因包括：不恰当的潮气量（潮气量过大或单纯小潮气量）；肺部周期性过度膨胀；长时间高浓度吸氧。真正造成肺部损伤的是 驱动力和肺泡的跨壁压。大量文献显示，驱动力大于15cmH 2O时，随着驱动力的增加，肺损伤风险直线上升。潮气量的设置应该是根据理想体重计算，而不是实际体重，因为肺容量和理想体重相关。 麻醉因素 全身麻醉后，通气血流比例失调、大量肺泡细胞萎陷、肺顺应性降低等生理改变使患者更容易发生术后肺部并发症。 单肺通气 单肺通气是围术期肺损伤的重要预测指标之一。单肺通气时，双侧肺均有血流，而仅有一侧肺通气，故容易造成肺内分流、通气血流比例失调、低氧血症等，因而容易发生肺损伤。 炎症反应 手术打击越大，炎症反应越重，各类炎性因子释放和炎性细胞聚集，引起了肺损伤。 大量液体输注 围术期大量液体输注是围术期呼吸系统并发症的重要诱因之一，且术后24小时内的大量液体输注与术后肺损伤直接相关。 血液制品输注 异体血中献血者的抗白细胞抗体与患者附着于肺部的白细胞相互作用，导致炎性物质大量释放，产生输血相关急性肺损伤。 观点
如何正确实施保护性肺通气策略
小潮气量、手法肺复张、呼气末正压通气（PEEP）和降低氧浓度是保护性肺通气策略的整体理念，其正确实施包括更多的具体内容。 术前准备 术前准备主要包括：评估危险因素，并妥当处置；戒酒，改善营养状况，增强免疫力；围术期扩张支气管，促进分泌物排出；肺损伤预测评分的合理应用；麻醉准备。潮气量和吸入氧浓度（FiO 2）的设定 机械通气时，以往的理念是保证氧合，因此设置了较大的潮气量（10～12ml/kg）。高潮气量有效预防了术中的低氧血症，但是却增加了炎症反应和急性肺损伤潜在风险。最新的理念是主张使用低潮气量（6～8ml/kg）。低潮气量控制了炎症反应，降低急性肺损伤的风险，减低术后死亡率。需要注意的是，潮气量不是肺损伤最主要的影响因素，驱动压才是最重要的因素。驱动压过高是造成患者肺损伤的至关重要的元凶。因此，通过低潮量降低驱动压可以给患者带来好处。一项于2012年发表在 The Journal of the American Medical Association的荟萃分析表明，在非ARDS患者机械通气时，使用小潮气量可降低肺部感染的发生率；使用小潮气量患者死亡率为6.5%，而使用大潮气量的患者死亡率为10.7％。研究结果表明，应用小潮气量和PEEP能使患者有更好的预后。降低吸入氧浓度是预防氧化损伤和肺萎陷的最佳手段。吸入氧浓度应该是能满足患者氧合的情况下越低越好，原因是氧气含量越低，氮气含量越高，肺泡萎陷就越少。吸入氧浓度的设定原则是：控制FiO 2在较低水平；保持满意的外周氧饱和度；高FiO 2仅使用于低氧血症时的紧急处理。 手法肺复张手法肺复张是通过提高气道压的方式，短暂提高跨肺压，从而使萎陷的肺重新膨胀扩张。在保护性肺通气策略的操作流程中，手法肺复张一定要在PEEP之前。没有先进行手法肺复张，后续的PEEP起不到任何作用。所以，手法肺复张是很重要的一个要素。手法肺复张是压力依赖和时间依赖的。非肥胖患者需要达到的肺复张压力是35～40cmH 2比较常用的肺复张方法有三种：第一种是把排气阀调至35～40cmH 2O之间，持续3～5个呼吸周期；第二种是逐渐增加潮气量，增加驱动压力，通过几个循环后达到目标膨胀压力；第三种，也是最好的方法，即潮气量不变，逐步增加PEEP，每3～5个呼吸周期增加3～5cmH 2 2O之间，然后在持续使用PEEP时逐渐降低至满意的PEEP值。 PEEP的选择
PEEP的使用可以逆转呼气气流受限，保持肺泡开放和改善氧合。手法肺复张之后，麻醉科医生需要寻找一个最佳PEEP值来维持手法复张已经张开的肺泡。一项于2015年发表在Anesthesiology的研究表明，使用低潮气量＋低PEEP，肺不张部分没有任何变化，单纯的低潮气量反而使萎陷的肺泡更多，带来损害。机械通气过程中，当肺顺应性最佳时，肺泡萎陷最少，此时的PEEP最好。一项于2013年发表在The New England Journal of Medicine的研究表明，低潮气量＋适度PEEP＋反复手法肺复张可改善中高危开腹手术患者预后。另外一种寻找最佳PEEP的方法是，手法肺复张后，当呼气末跨肺压介于0～2cmH 2O时的PEEP为最佳PEEP。目前，胸腔内的压力无法测量，而有研究者认为，食道压几乎和胸膜压等值，因而使用食道压代替胸腔内压。在无法进行食道压的测定时，现在推荐设置潮气量为6ml/kg，PEEP值5～10cmH 2O。但是，需要强调的是使用固定值不是最好的理念，应该强调精准医疗和个体化医疗。因此，个体化滴定PEEP值很重要，特别是对于慢阻肺、肥胖和老年人等特殊患者。麻醉科医生可以在肺复张后，逐渐降低PEEP值，使肺顺应性、肺内分流量、死腔量处于最佳状态。
其他保护策略
围术期无创通气，如用于治疗鼾症患者的无创呼吸机，适用于中重度呼吸衰竭患者，可以改善其围术期气体交换，增加围术期呼吸储备。
不恰当的机械通气造成的气压伤、容量伤、萎陷伤非常重，因此，保护性肺通气策略非常重要。不只是易感患者，每一例患者进行全身麻醉都需要实施肺保护通气策略，避免损伤就是对患者有益。围术期保护性通气策略的核心是：①维持肺泡开放状态；②避免吸气末肺容积过高；③小潮气量＋手法肺复张＋PEEP联合应用。保护性肺通气策略的实施流程非常重要，设置低潮气量，观察驱动压，先进行肺复张，然后滴定PEEP，再滴定氧浓度，才能真正达到肺保护的目的。
米卫东教授
中国人民解放军总医院 麻醉手术中心主任 中华医学会麻醉学分会副主任委员中国医师协会麻醉学医师分会会长
完整内容请见17期《麻醉·眼界》杂志
转载需经授权并请注明出处！ 《麻醉·眼界》杂志官网：
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ARDS的肺保护性通气策略.ppt 58页
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ARDS的肺保护性通气策略 The Berlin Definition ARDS的危害 ARDS的危害 肺病变不均一，塌陷区顺应性下降 ? 机械通气时易致顺应性较好的肺区（B区）过度通气 动态（周期）性开放与塌陷（C区） ? 生物伤 ? 剪切力 ? 肺泡表面活性物质丢失或失活 静态塌陷（A区） ? 通气/血流比例失调所致严重低氧血症 ? 肺动脉高压 ? 肺部感染 重症ARDS的治疗 2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤（简称“六步法”）。 ARDS的肺保护通气? 通气策略?
肺复张（RM） ? PEEP 俯卧位通气 高频通气
-高频振荡通气（HFOV） ARDS的通气策略--肺保护
小潮气量(6 ml/kg IBW)，限制平台压在30-35cmH2O
? 避免B 区过度通气造成的容积伤 肺复张（RM），使萎陷肺泡复张 足够的PEEP，维持肺泡开放，恢复肺通气的均一性
? 防止C区肺泡复张时反复开放闭合造成的剪切力损伤 小潮气量造成的一个后果
在对潮气量和平台压进行限制后，肺泡分钟通气量下降，PaCO2随之会升高，但允许在一定范围内高于正常水平，即所谓的允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC,pH＞7.20~7.25）,
是为防止气压伤而不得已为之的做法。
应注意PaCO2上升速度不宜太快，以保证肾有足够时间代偿。 肺复张（RM） 指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全开放； RM的作用 ?扩大肺容积，增加气体交换面积 ?改善气体分布，减少肺内分流，改善通气/ 血 流比例失调 ?减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质 液体向肺泡腔渗透，减轻肺水肿 ?最重要的——恢复肺通气的均一性！避免剪切 伤的发生！ 常用RM的实施方法
控制性肺膨胀
PEEP递增法 压力控制法，PCV法
改良叹气法
控制性肺膨胀法
优点：显著增加肺容积，改善肺顺应性，防止呼吸机相关性肺损伤的发生，而且氧合改善也能维持较长时间。控制性肺膨胀是当前最常用的肺复张方法
缺点：对血流动力学干扰较大 PEEP递增法
首先将FiO2 调至100％
确定复张压：在原有的PEEP 水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5 cm H2O，保持30 ～ 60 S ，如果PaO2 + PaCO2 ≥ 400 mm Hg，则认为已经达到肺复张，此时PEEP 压力为复张压力。
确定萎陷时的压力：PEEP 每2 min下调5 cm H2O，如果PaO2下降 & 10%，此时的PEEP 为肺泡萎陷时的压力。
确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP 压力2 cm H2O 的水平。
压力控制法，PCV法
将PEEP增加到20 cm H2O，然后将压力控制水平增加到40 ～ 45 cm H2O ，维持30 ～ 60 S
优点：与控制性肺膨胀相比．压力控制法能够得到相同的或更好的效果，需要较低的平均压，对血流动力学干扰较小
改良叹气法
是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张 叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不完全相同
在肺保护性通气策略(期间保障平台压&35 cm H2O)下，进行容量控制通气，每分钟内连续3次采用“叹气”，每次“叹气”时的平台压限定为45 cm H2O 双水平气道正压通气+压力支持通气（ PB840 ）(BILEVEL + PSV) ：当PS +PEEP low&35 cm H2O时，PEEP high=1.2 PEEP low，当PS +PEEP low≥35 cm H2O时，PEEP high=42 cm H2O。叹气频率为1次／min，每次3～5 S 改良叹气法
是一种更缓慢低压的复张操作
对循环系统的抑制作用小
对呼吸力学的不良影响少 RM操作的频率 尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率 以下情况应进行肺复张操作 ? 病程早期 ? 当肺泡塌陷时:
例如呼吸机脱开 RM效果的评价 FiO2维持1.0 判断肺开放标准(塌陷肺泡& 5%) ? PaO2/FiO2 & 400mmHg ? PaO2 + PaCO2 & 400mmHg 需要频繁复查血气 RM的副作用 低血压 颅内压增高——疑有颅脑损伤者禁用 气压伤（气胸、纵隔气肿） ARDS的病变不均一，肺复张易使顺应性好的部分过
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全麻手术中肺保护性通气策略研究进展
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