三黄降糖片治疗糖尿病冠心病临床观察--《仲景医学求真（续一）——中华中医药学会第十五届仲景学说学术研讨会论文集》2007年
三黄降糖片治疗糖尿病冠心病临床观察
【摘要】：正三黄降糖片(即加味桃核承气汤)是广州中医药大学第一附属医院治疗糖尿病的有效药物,为纯中药复方制剂,不仅具有降糖降脂的作用,而且能延缓和改善糖尿病并发症,尤其对心血管具有保护作用。我们对三黄降糖片治疗2型
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三黄降糖片(即加味桃核承气汤)是广州中医药大学第一附属医院治疗糖尿病的有效药物，为纯中药复方制剂，不仅具有降糖降脂的作用[1J，而且能延缓和改善糖尿病并发症，尤其对心血管具有保护作用l2]。我们对三黄降糖片治疗2型糖尿病冠心病的疗效进行了临床观察，现将结果报告如
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糖尿病合并冠心病的介入治疗（转载）
作者：齐林|发布时间：|浏览量：485次
糖尿病病变的处理策略
目前全世界糖尿病（DM）患者已达2.5亿，2030年将增至3.8亿。2002年美国DM患者1820万，占总人口的6.3%，每年约22.5万人死于DM。我国DM继印度之后居全球第二，每天新发 3000例，总数超过4000万，尚有2000万糖尿病前期病人。我国心脏调查显示，77%的CAD患者合并高血糖，其中糖尿病占53%，糖尿病前期占24％；另外研究发现40～50％的DM患者罹患CAD，此类患者年龄偏低，并发症多，预后差[1]。南方医科大学南方医院心血管内科周忠江北京燕化医院内分泌科齐林
一、病理生理
2004年美国糖尿病协会提出心脏病是糖尿病死亡的首要原因，心血管死亡是非糖尿病的2～4倍，约65%的糖尿病患者死于心梗和脑卒中。糖尿病患者冠心病发病率增高的原因尚不十分清楚，高血糖、肥胖、高血压、血脂紊乱、高纤维蛋白原血症、高胰岛素血症、氧化应激等导致内皮细胞损伤、平滑肌细胞功能紊乱、血小板功能和凝血异常、脂质沉积，最终形成突向管腔的粥样斑块，使管腔狭窄、血流受阻，导致心肌缺血、缺氧。由于冠脉管腔斑块负荷较大并且斑块多不稳定，极易发生斑块破裂和血栓形成，同时冠状动脉储备下降，导致ACS等心脑血管事件发生[2,3]。
&&& 糖尿病患者行冠状动脉介入治疗（PCI）时，术中并发症多见，由于术后再狭窄发生率较高，致使介入治疗远期疗效及预后较差。由于发生糖尿病心肌病及糖尿病神经病变，糖尿病合并冠心病患者很少表现为稳定型心绞痛，发生心肌缺血时往往无典型胸痛，故常导致再灌注延迟，生存降低[4]。
二、病变特点
糖尿病合并冠心病时病变更加严重、复杂，常以小血管、长病变为主，管腔显著狭小。常出现弥漫病变、多支病变、远端病变、小血管病变、左主干病变、分叉病变，侧支循环较差等病变特征，同时冠心病合并糖尿病是高危亚组病人，死亡率和致残率均较高。多个血管内超声研究显示，糖尿病合并冠心病患者参照部位冠状动脉管腔面积（CSA）明显小于非糖尿病患者，反应斑块负荷及内膜增生的外弹力膜面积远远大于非糖尿病，提示冠脉缺乏对内膜过度增生的重塑反应能力[5]。Stein观察了1133 例糖尿病和9300例非糖尿病患者支架置入5年的随访资料，发现死亡、再梗死、CABG和再次PCI在糖尿病患者明显升高；糖尿病患者5年生存的独立预测指标为年轻、左室功能、单支病变和非胰岛素依赖等；同时发现糖尿病患者参照血管?3mm的术后再狭窄明显高于非糖尿病，再狭窄率可达40%以上，甚至50-70%。
三、血运重建
近20余年来，冠心病介入在我国得到了迅猛发展，已与传统的药物及冠状动脉旁路移植构成三大重要治疗基础。鉴于糖尿病合并冠心病的复杂性以及目前仍然缺乏针对该类人群令人信服的循证医学证据，此类患者血运重建方式的选择仍然存在较大争议[7,8]。
一) 冠脉球囊血管成形术（PTCA）
自Gruentzing于1977年发明PTCA以来，适应症从冠脉近端单一、局限病变发展到应用于多支血管复杂病变以及糖尿病三支病变，实践中发现糖尿病对介入术后疗效影响颇大并引起很大关注。虽然糖尿病人PTCA术后的即刻临床疗效和冠脉造影结果与非糖尿病患者相似，但长期疗效明显欠佳。著名的旁路血管成形术与PTCA对比临床实验研究（BARI研究）纳入1829名多支血管病变患者；其中糖尿病占19.5%，该研究显示糖尿病病人接受CABG治疗7年存活率为76.4%，而PTCA组则仅为55.7%；且PTCA后需再次血管重建的比例要显著高于非糖尿病患者，同时发现糖尿病病人接受内乳动脉（IMA）桥的存活率显著高于大隐静脉桥。Van Belle 等认为糖尿病病人PTCA术后急性管腔闭塞及再狭窄导致的慢性闭塞是术后死亡增高的重要因素。冠脉血管成形术和冠脉搭桥术比较试验（CABRI）和北新英格兰心血管疾病研究得出同样结论，即PTCA的死亡率远远高于CABG。Emory大学的回顾性观察研究分析了多支病变的糖尿病人PTCA（n=1057）和CABG（n=2088)10年随访，提示胰岛素依赖组中接受PTCA治疗是远期死亡率增加的独立危险因素。基于上世纪八十年代多个循证研究，现今糖尿病患者已不主张单纯PTCA。
二) 冠脉支架术
为克服单纯PTCA术后的急性闭塞，冠脉内支架植入术应运而生，STRESS和BENESTENT试验证实与PTCA相比, 临床成功率提高并且显著降低了远期死亡、CABG和再次PCI，之后超过80%的介入手术伴随支架植入。ARTSⅠ、SoS及MASS II试验均证实裸金属支架暴露无遗的弊端?术后较高的再狭窄（30-40%），尤其使用于糖尿病患者，使其很快在上世纪九十年代退出冠脉介入历史舞台。
2002年后药物洗脱支架(DES)的广泛应用和ARTSⅡ[6]试验为糖尿病多支血管病变的血管重建策略带来新的思路。一系列多中心、随机、双盲临床试验均证实，药物洗脱支架（DES）能显著降低冠状动脉支架内再狭窄率和靶血管再次血运重建率，明显改善患者预后。在SIRUS研究的亚组分析中，有131例糖尿病接受雷帕霉素洗脱支架（SES）治疗，在TAXUS IV研究的亚组分析中，有155例糖尿病病人接受慢释放紫杉醇洗脱支架（PES）治疗，两种DES与BMS相比12个月随访结果时， DES组有低的TRL、TVR、TVF和MACE事件发生率，在TAXUS IV研究中，非胰岛素治疗的糖尿病的TLR要低于胰岛素治疗的糖尿病患者。已发表的DIABETES研究中（160例糖尿病）、2005年TCT公布的DECODE研究（120例糖尿病）及2006年TCT公布的SCORPIUS研究（190例糖尿病），再次比较了SES和BMS疗效，均显示CYPHER支架在糖尿病患者中具有与裸金属支架相当的安全性和出色的减少再狭窄疗效。
鹿特丹的单中心前瞻性Cypher和Taxus治疗糖尿病注册研究中，293例糖尿病病人接受SES（145例）或PES（148例）治疗。两组1年的MACE、TLR和TVR无差异，但PES组的氯吡格雷使用时间比SES长，血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂使用率也高于后者（分别为28%和18%）。ISAR-DIABETES研究纳入了250例糖尿病患者，造影随访结果显示支架段内的再狭窄率CYPHER支架好于TAXUS（4.9％对13.6％，P＝0.03），CYPHER晚期管腔丢失率（LL）好于TAXUS，TLR几乎是TAXUS的50％，提示SES有很好的抗再狭窄能力，但两组临床结果未显示差异。SIRTAX随机对照研究随访一年，显示糖尿病组中MACE的发生率CYPHER支架明显好于TAXUS组（10.2％对20.4％，P<0.04）。Windecker 荟萃分析汇总了ISAR-DESIRE，ISAR-DIABETES，REALITY和SIRTAX随机对照研究的结果，显示出CYPHER支架在TLR方面的优势。美国2005年进行的一项大型多中心前瞻性注册（STENT）研究，观察了5566例仅使用SES或PES的患者，其中糖尿病患者1680例。1182例NIDDM患者中植入PES 570例，SES 612例；498例IDDM患者中235例植入PES，263例植入SES，9个月随访显示两组临床事件无明显差异，但胰岛素治疗组校正相关因素后PES明显好于SES（危险性下降52％，P＝0.05）。但是由于此项研究为注册研究，虽然样本量较大，仍需多中心随机对照研究资料证实。&&& 上述研究证实DES可显著降低术后再狭窄，而SES的效果可能更佳。尽管如此，应该看到即使应用DES，糖尿病仍是再狭窄而需要再次血运重建和发生MACE的独立危险因素。
三) CABG　　自PCI诞生以来，PCI与CABG在糖尿病、左主干、三支病变、小血管等高危患者的比较和争论持续至今，尚无共识。上世纪的BARI试验证实糖尿病尤其是伴左室功能不良病人, CABG远期疗效好于多支血管PTCA[9,10]。ARTS试验比较了BMS和CABG处理糖尿病合并冠心病的临床疗效，因再狭窄而需多次次血管重建在BMS组明显增高(21.0%:3.8%)，而使CABG成为治疗糖尿病多支血管病变的理想选择，同时亚组分析显示CABG的1年死亡率比PCI明显低(3.1%比6.3%)，但CABG导致脑卒中增加(4.2% vs 0%)。2008年ESC公布的迄今为止最大规模的在DM及多支血管病变患者对比CABG与PCI的试验（CARDIa研究）显示接受CABG的患者生存率高于PCI，与预期一致的是PCI组再次血运重建高于CABG,但1年随访资料显示两组复合终点及单项终点无显著差异。提示在不愿手术或手术高危的患者，PCI是一安全、有效的替代选择。2009年6月公布的BARI 2D研究[11]（入选2368例糖尿病）虽然没有直接对比PCI及CABG对2型DM合并稳定型冠心病的效果，但5年MACE随访资料提示CABG生存优于PCI，尤其在使用胰岛素增敏剂控制血糖亚组。2008年9月及2009年9月ESC分别公布了欧洲62个地区和美国23个地区1800例患者（包括DM）参加，由介入学者及外科专家组织直接比较TAXUS及CABG疗效的令人振奋的SYNTAX研究[12]1年及2年随访结果，数据提示对于SYNTAX评分中危（23-32）、高危（≥33）患者，CABG由于克服PCI较高的再次血运重建及死亡，应作为大部分包括糖尿病患者的首选；然而由于CABG术后1月较高的脑卒中，对于评分低的患者（0-22），PCI是较好的选择，CABG不再是患者唯一的治疗[9,10]。
综上所述，糖尿病合并冠心病的处理策略依然存在较大的挑战，经过几代介入及心外科专家的不懈探索和艰苦努力，DES已成为糖尿病患者进行血运重建的重要手段，尤其在当前CABG远未普及及发展的我国。尽管药物支架在DM的应用已取得了可喜的实践经验和临床疗效。但在这一特殊高危人群中，DES的证据多为回顾性的，还需更多大规模设计严谨的前瞻性研究进行检验
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阳光向日葵糖尿病合并高血压患者需防冠心病
核心提示：据世界卫生组织报告，糖尿病人群的高血压患病率为20%-40%，为普通人群的1.5-2倍，约30%-50%的糖尿病诊断时已有高血压。
　　据世界卫生组织报告，人群的患病率为20%-40%，为普通人群的1.5-2倍，约30%-50%的糖尿病诊断时已有高血压。2型糖尿病与高血压共同的发病机制为抵抗，即胰岛素的作用减弱而继发胰岛素分泌增多，从而引起缩血管的交感神经活性增加和钠水潴留，导致糖尿病患者易患高血压。　　糖尿病患者排除运动等一些外界因素的影响，以安静状态下静坐30分钟后测定的坐位或卧位血压为准，若收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。　　内分泌科二病房主任匡洪宇教授介绍，糖尿病合并高血压的最大危险是加速了大。伴高血压的糖尿病人群的总死亡率与非高血压糖尿病人群比较，发生危险性增加4-5倍。2型糖尿病人群有50%-70%的病例死于心、。高血压又是冠心病、等血管病的危险因素。　　匡洪宇说，糖尿病合并高血压的患者降压治疗可以获得更大益处，同时，血压控制的目标要求也更加严格。首先，饮食疗法是糖尿病高血压患者的基本治疗方法，积极控制患者的总热量，限制脂类的摄入，多摄取优质蛋白、蔬菜和水果。其次，要改变生活方式和加强锻炼，避免劳累，改变一切不良的生活方式。
　　饮食、运动控制后，若血压仍不理想，应给予降压药治疗。临床上常用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙拮抗剂。除降压药外，必要时还需注意采用改善胰岛素抵抗的降糖药治疗，对需用胰岛素治疗的患者，应严格避免因而引起的急性血压升高。　　名医简介　　匡洪宇 哈医大一院主任医师，教授，内分泌科二病房主任，医学博士，博士生导师。中华医学会糖尿病分会委员，中华医学会糖尿病分会血糖监测组成员，中国慢性病基金促进会管理委员会成员。
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糖尿病合并冠心病的治疗方法 & 如何预防糖尿病合并冠心病
　　糖尿病合并冠心病的治疗概要：
　　糖尿病合并冠心病积极防治糖尿病和并发症。控制高血糖和胰岛素抵抗。控制血脂。控制高血压。扩张血管药物应用。抗血小板药物 等的使用。
　　糖尿病合并冠心病的详细治疗：
　　【治疗】2型糖尿病多具有血脂紊乱、高血压、高凝状态、高胰岛素。这些代谢异常都是心血管疾病的高危因素，都会在疾病发展中起重要作用，也为治疗提供了依据。
　　1.糖尿病教育 将科学的糖尿病知识、自我保健技能深入浅出的教会病人，使病人了解到治疗不达标的危害性，密切医患配合，积极防治糖尿病和并发症。
　　2.控制高血糖和胰岛素抵抗 严格控制血糖正常或强化治疗，能明显降低糖尿病各种并发症，其中也包括冠心病的发生率，这一结论已被DCCT证实。流行病学研究证实，血糖水平增高增加了心血管事件，胰岛素抵抗可以加速动脉硬化，其程度与心肌梗死、脑卒中和周围血管硬化疾病直接相关。最近资料显示，胰岛素增敏药噻嗪烷二酮可通过增加胰岛素敏感性而降低血糖。因此，糖尿病病人冠心病治疗的基础是把血糖控制较为理想，推荐的糖尿病的理想控制和较好控制水平如下所述。
　　(1)理想控制：空腹静脉血糖(真糖法、全血)&6.1mmol/L，餐后2h血糖&7.22mmol/L，24h尿糖定量&5g/24h;HbAlc&6%;血脂水平恢复正常。
　　(2)较好控制：空腹静脉血糖(真糖法、全血)&7.22mmol/L，餐后2h血糖&8.33mmol/L，24h尿糖定量&10g;HbAlc&8%;血脂浓度明显好转。围绕这个目标，从3个方面进行：①严格的饮食控制也是控制好血糖的基础，强调按照医生或营养师的指导，合理进食。②适当的体力活动对糖尿病病人是有益的，要求病人三餐后、睡前应当散步或慢走，能增加肌肉组织对葡萄糖的利用，有助于减低餐后高血糖。③药物治疗：包括双胍类药物，α-糖苷酶抑制药、噻唑烷二酮类胰岛素增敏药、磺脲类药物、胰岛素。对糖尿病冠心病药物治疗，更倾向用双胍类药物和α-糖苷酶抑制药，尽量用前2种药物，因为它们会改善胰岛素抵抗，不增加胰岛分泌，这有利于改善血管内皮功能，保护现有的胰岛B细胞。
　　3.控制血脂 目前，几项大规模的临床试验(4S，WOSCOPS，FATS，CARE，HPS)采用羟甲基戊二酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制药调整血脂的一级和二级预防研究证实，调脂治疗可以使心血管的意外事件降低30%。
　　(1)控制目标：TC&4.68mmol/L(180mg/dl);LDL-C&2 6mmol=”;”; l=”;”; 100mg=”;”; dl=”;”; hdl-c=”;”;&1.lmmol/L(40mg/dl)，女性&1.14mmol/L(50mg/dl);TG&1.7mmol/L(150mg/dl)。
　　(2)药物选择：可分为4类。
　　①HMG-CoA还原酶抑制药——他汀类药物：其降低TC能力为20%～30%;降低LDL-C能力为30%～35%。还轻度升高HDL-C及降低TG。辛伐他汀(舒降之、辛可，simvastatin)5～40mg/d。氟伐他汀(来适可，fulusvatatin)10～40mg/d。普伐他汀钠(普拉固、美百乐镇，pravastatin)10～20mg/d。阿托伐他汀钙(立普妥，atovarstating)10mg/d。
　　②胆酸整合剂：足量调脂疗效接近他汀类药物，但不易耐受，宜小剂量治疗轻度TC及LDL-C升高者。考来烯胺(cholestyramine)4～24g，每晚或分2次口服。考来替哌5～20g，每晚或分2次口服。
　　③贝丁酸类：轻至中度降低TC及LDL-C，降低TG能力优于他汀类药物，并能升高HDL-C。非诺贝特(标准化力平之)，l00mg，3/d。非诺贝特(微粒化力平之)(fenofibrate)，200mg，1/d。苯扎贝特(bazafibrate)，200mg，l/d。吉非诺齐(Gemfibrozil)，300～600mg，2/d。
　　④烟酸类：可降低TC及LDL-C，升高HDL-C，但是不良反应使其受限。阿西莫司不良反应较小，可与他汀类和胆酸螯合剂合用。
　　4.控制高血压 高血压是冠心病中最常见的并存疾病，严格控制血压是冠心病更重要的干预，比控制血糖对心血管事件的影响更大。ACEI，ARB，CCB及利尿药都可以有效降低糖尿病的高血压，但要达到目标17.3/10.7kPa&(130/80mmHg)，通常需要2种以上的药物合并治疗。
　　5.扩张血管药物应用
　　(1)硝酸酯制剂：这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心脏的需氧，从而缓解心绞痛。
　　①硝酸异山梨酯：每次5～20mg，3/d，服后30min起作用，持续3～5h，缓释制剂药效可维持12h，可用20mg，2/d。
　　②单硝酸异山梨酯(isosorbide 5-mononitrate)：多为长效制剂，20～50mg，1～2/d。
　　③戊四硝酯(pentaerythribltetranitrate)：10～30mg，3～4/d，服后1～1.5h起作用，持续4～5h。
　　④长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服30min后起作用，持续可达8～12h，可每8h服1次，每次2.5mg。
　　不良反应有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。
　　(2)钙通道阻滞药：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩，减步心肌氧耗;扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的公共积累;扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷;还降低血黏度，抑制血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有以下几种。
　　①维拉帕米(verapamil)：80mg，3/d或缓释剂240mg/d，不良反应有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、P-R间期延长、血压下降等，同类制剂有噻帕米(tiapamil)等。
　　②硝苯地平(心痛定，nifedipine)：10～20mg，3/d，亦可舌下含用，其缓释制剂20～40mg，1～2/d，不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等，同类制剂有尼群地平(nitredipine)、尼索地平(nisoldipine)、尼卡地平(nicardipine)、尼鲁地平(niludipine)、依拉地平(isradipine)、非洛地平(feloipine)、氨氯地平(amlodipine)等。对于需要长期用药的患者，目前推荐使用控释、缓释或长效剂型。地尔硫卓(diltiazem)、硫氮卓酮30～90mg，3/d，其缓释制剂45～90mg，2/d，副作用有头痛、头晕、失眠等。其他尚有普尼拉明(心可定，prenylamine)15～60mg，3/d。
　　6.抗血小板药物 尤其是乙酰水杨酸类制剂可以抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集，防止血栓形成，同时也通讨抑制TXA2的形成，控制TXA2所导致的血管痉挛。常用：
　　(1)乙酰水杨酸：50～l00mg，1/d。
　　(2)双嘧达莫：50mg，3/d，可使血小板内环磷腺苷增高，抑制Ca2+活性，但由于静脉注射双嘧达莫可引起“所谓的冠状动脉窃血”，反而使心肌缺血加重引起心绞痛，故很少应用。
　　(3)噻氯匹定(ticlopidine)：250mg，1～2/d。
　　(4)氯吡格雷(clopidogret)：首次剂量300mg/d，然后75mg/d，通过ADP受体抑制血小板内Ca2+活性，并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成。
　　(5)芬氟咪唑(fenfulmizo1)： 50mg，2/d，抑制TXA2合成酶。
　　(6)西洛他唑(cilostazol)：磷酸二酯酶抑制药，50～l00mg，2/d。
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《内分泌疾病鉴别诊断与治疗学》 刘新民等主编
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