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我的综述翻译-肠易激综合症的治疗：一个新纪元的开始
我的综述翻译-肠易激综合症的治疗：一个新纪元的开始
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序言：有许多胃肠道疾病因为消化吸收流体或营养没有异常且胃肠道没有结构上的异常而被定义为“功能性”。功能性胃肠道病症因此被排除了器质性病变后由对功能影响程度的高低排序得出的症状依次决定。肠易激综合症是一种最常见的胃肠道病症。它通常是慢性的。患有肠易激综合症的病人患病平均时间高达16年。
如今，许多胃肠病学专家认为他们对肠易激综合症治疗不过是排除了器质性病变并确诊了肠易激综合症后，然后再把病人交还到他们的全科医生手中。但是无论如何，现在我们对肠易激综合症病理生理学的理解有了很大的进步。这些进步导致了治疗策略的发展。此综述的目的在于使我们的同行了解对肠易激综合症的成立诊断和用纤维素和抗惊厥药治疗之外还有更多的内容。
流行病学研究：根据肠易激综合症的诊断标准，正常人群中有1/5的人报告的症状符合肠易激综合症。在一个社区调查中，被调查者被要求完成两份相隔一年的问卷。一年后，38%的从前有肠易激综合症症状的患者症状消失了，然而有9%的从前没有肠易激综合症症状的被调查者出现了症状。因此，肠易激综合症在社区中的传播终生时间接近100%。
社区调查结果的数据提示了一般以上的肠易激综合症患者未去就医。因此最近有研究正在寻找决定肠易激综合症患者是否前去就医的影响因素。研究表明前去就医的肠易激综合症患者中有一半被诊断患有精神疾病。人们通常认为人格与情绪状况是患者是否前去就诊的两个重要因素。但他们并不是决定患者是否前去就诊的唯一因素。最近的研究表明：患者出现症状数量的多少以及引起反应的严重程度也是决定患者是否前去就诊的重要因素。然而，患者对症状的反应也是由患者的心理状况以及对疾病的态度决定的。
胃肠病学家认为大部分肠易激综合症患者是由他们的全科医生介绍到专科门诊，而这些病人中有40-50%被诊断患有肠易激综合症。这种看法是错误的。最近的调查提示全科医生仅仅介绍了14%的肠易激综合症患者到专科门诊这种结果的主要原因是：患者的不满意（54%），对诊断的不信任（35%）以及对治疗的新想法（7%）。最后，Guthrie以及他的同事们找出了新介绍的肠易激综合症患者与长期患者的不同。因为对于长期患者，腹部和非结肠症状的敏感性比新患者要高很多。慢性患者一般易于抱怨持续症状，而且疾病的社会影响更大。这些慢性患者在肠易激综合症的专科门诊出现肠易激综合症的极端表现。
很多年以来，肠易激综合症被认为是一种原发的或内分泌影响的肠功能紊乱。许多年以前，Whorwell与他的同事们报道过肠易激综合症患者会出现肠外症状。这些症状对很多病因都很重要。它们比传统意义上的肠易激综合症更令人厌烦。他们会导致不必要的研究或误到错误的专科门诊，而且患者往往会因为害怕被看作多病的或神经质而不向医生反映真实情况。在误到错误的专科门诊这方面，误到妇科及泌尿科的肠易激综合症患者数目多于原发的妇科及泌尿科疾病的患者。对于这部分患者，诊断结果往往是错误的而且症状也不确切。
肠易激综合症患者在与健康相关的生活质量很不理想。特别在于有活力/疲劳、因健康问题而不能从事的工作、身体上的疼痛和健康的感觉。他们还诉说了不能参加社会活动，包括工作、旅行、社交、性生活、家庭休闲活动而且不能吃会引起症状的食物。1995年，有人统计了每年有大约850000肠易激综合症患者去看他们的全科医生，310000人去看门诊。而医疗费用大约是美元。因为肠易激综合症浪费了大量的工作时间，它造成的经济损失是医疗费用的3倍。
病理生理学与肠运动性改变的关系：现在已经证明了对于肠易激综合症患者以及其他患者，症状的产生与小肠及结肠的运动障碍有关。肠运动性的改变可引起疼痛、胀气、肠转运功能的异常、便秘及腹泻。
内脏的高敏感性：对肠易激综合症患者的小肠与结肠的球囊扩张实验引起的疼痛在程度与压力上比普通对照组要高很多，这可以用内脏的高敏感性解释。这种现象是由感觉受体的敏感性改变引起的。膨胀、腔内的各种因子、感染及精神因素均可引起这种改变。上述因素可增加脊髓神经原的敏感性，使大脑可以在脊髓的上升传导通路中调整各种信号。
心理因素：心理学研究提示了肠易激综合症患者焦虑等心理症状比正常对照者和存在胃肠道症状的患者更常见，而且精神紧张的发生往往早于慢性肠道症状。心理症状出现数量的多少还与最后的征候群有关。现在已证明肠易激综合症患者在性、情绪、语误等方面都与精神紧张有关。
胃肠感染与抗生素治疗：现在已经证明了随着胃肠道感染程度的增加，肠易激综合症症状加重的危险度也随之升高。感染也是肠易激综合症的重要诱因。危险因素包括了：女性、腹泻的严重程度与持续时间、过度兴奋、疑心、焦虑以及神经质。现已证明了对于肠易激综合症患者肠分泌细胞5羟色胺的分泌增多导致了免疫的异常。在一个有趣的实验中，人们发现同样腹泻的病人中，存在肠易激综合症症状的患者更易于使用抗生素。这个结果引发我们考虑这样一个问题：抗生素的使用是不是肠易激综合症的一个危险因素呢？有一些证据可以证明这个结论。如对子宫切除术后的妇女，预防性使用抗生素的人肠易激综合症的发生高于未用的人。而且，在一个普通交叉选择的实验中，接受抗生素的患者肠易激综合症的发生率是不接受抗生素患者的3倍。最近同组的病例对照研究显示出接受抗生素的患者功能性肠综合症明显升高。这说明了抗生素的治疗在肠易激综合症的病理生理学上占有一席之地。这种机制尚不清楚，但可能与小肠微生物持续的改变或局限性的免疫反应有关。
肠胀气的产生与处理：最近的两个研究指出了肠易激综合症患者的结肠发酵作用异常的可能性。在第一个研究中，肠易激综合症患者总H2S与H2S+甲烷的含量明显高于对照组。有趣的是在限制了产气食物后，肠易激综合症患者的症状明显有了好转。
在第二个实验中，通过乳糖呼吸实验测定了H2S+甲烷的含量说明了存在功能性胃肠道功能下降的患者肠道产气明显增多。对这些患者，不吸收性的抗生素如Rifaximin的使用可以降低硫化氢的产生，屁产生的数量，平均腹围和其余的严重症状。
虽然结肠的发酵作用和肠道气体产生的异常与小肠中微生物紊乱有关，其他可导致肠转运与动力的因素也不可忽视。腹泻型肠易激综合症患者的肠转运速度高于对照组，因此为了适应同样的饮食肠易激综合症患者某部分的结肠发酵功能大大高于对照组。
结肠发酵功能导致的产气是一个动态的过程。在第一个研究中被排除的食物中的营养成分会导致小肠转运的减慢，这会导致小肠对食物完全的同化作用（如淀粉），同时引起结肠对发酵作用的食物转运的减少。将来的工作是澄清这些问题。对某些肠易激综合症患者，不仅是肠道产气发生了障碍，而且气体的处理也是不正常的。举例说明，肠易激综合症患者伴随症状会出现肠道气体的异常运动、转移以及气体容量的异常。这些实验结果显示了肠能动性与内脏感觉异常到何种程度可以和其他因素一起引起肠易激综合症患者症状的产生。一项有趣的研究显示出在上面提到的气囊扩张实验中，一种激肽原因子可以缓和气体的转运和容量，提示了这种激肽原因子在治疗肠易激综合症患者的胃肠胀气中有较高的地位。
食物相关症状：肠易激综合症的食物相关症状是一个复杂的问题。高达63%的患者症状的出现与对食物的反应有关。医学界对这个问题的看法还存在分歧，一部分人认为饮食因素与肠易激综合症症状的发生有密切的联系，有些人则不以为然。虽然目前的临床研究还不能在这个问题上达到一致。但目前对肠易激综合症患者看病前后的饮食控制仍然很流行。
某些肠易激综合症患者对复合糖和不能被吸收的糖结肠厌氧发酵作用增强。另外的一些病人肠道运动与气体负荷容量也异常。对某些肠易激综合症患者摄入酶素、不完全小麦淀粉、山梨醇及果糖后症状会加重。
对另外的患者，对暴露抗原的免疫应答会导致肠肥大细胞的敏感性增高和介质的释放。导致了肠传感器的分泌改变可能是食物相关症状的原因。
在动物和正常人的实验中，已证明了生理应激可导致肥大细胞的敏感性升高和肥大细胞介质的释放。有种假说提示了在肠免疫系统、肥大细胞、肠神经组成中，生理应激可以活化促肾上腺皮质激素的释放、促黑激素-肾上腺素轴。这种活化可以在肠的内分泌水平上造成感受分泌的异常。
因为营养师们还没有将肠易激综合症患者与不合适的饮食分开，所以有些患者变的对某些特殊的食物不耐受，而且还会通过上述的途径导致症状的加重。
其他因素：子宫切除术后与慢性腹痛而行腹腔镜检查的患者有很高的比例存在肠易激综合症的症状、慢性疾病表现、肠易激综合症的肠外症状以及相似的妇科症状。除了上述关系以外，还有证据说明对10%的病人子宫切除术可以导致非肠易激综合症症状（主要是以便秘为临床特征）。虽然胆囊切除术后小肠转运时间会延长，但胆囊切除术后的腹泻也是一个不争的事实。与子宫切除术后的情况相反，胆囊切除术后没有肠易激综合症的症状。胆囊切除术后腹泻的发生率并不高于一般人群中功能性腹泻的发生率。激动症状会引起胆管与肠黏膜的活动，这会导致急切想排便的感觉。
最后，在肠易激综合症女性患者中进食障碍的病史也较常见，在一些临床研究中可以支持这一点。
肠脑轴：从病理生理学上我们可以清楚的看出肠易激综合症的症状与肠运动及感觉功能的异常、苯巴比妥生理学、中枢神经系统-肠脑轴引起的肠炎有关。心理社会与心理因素的联系因此对肠易激综合症的产生机制和不同临床表现的完全理解有重要作用。现在提出了解释肠易激综合症发病机制和临床表现的生物心理社会机制模式。根据这种模式，不会再讨论是心理还是生理因素引起的疼痛、胃胀气或其他肠道症状。事实上，肠易激综合症用肠脑轴功能的失常来解释会更好。我们的任务就是来决定那一个因素起的作用而且是可以被治愈的。
治疗：虽然很多人认为肠易激综合症的首选治疗是解释与安慰。但77%的门诊病人都被给予了初级治疗，几乎所有的全科医生都给肠易激综合症患者以药物治疗，而且几乎80%的患者在任何一次的治疗中都被给予了某种形式的治疗。
目前治疗肠易激综合症患者最常见的问题是缺乏规范的症状标准。旧的标准认为症状是胃肠道功能的失调。最近几年中，肠易激综合症的诊断标准被提出了。在最近的ROME Ⅱ标准中，肠易激综合症被定义为腹泻型肠易激综合症和便秘型肠易激综合症。很清楚的是，全科医生没有按出版的肠易激综合症诊断标准来下肠易激综合症的诊断。很显然的是，出版的诊断标准并没有被广泛接受。这些实验的研究对象包括了不同表现形式的症状的肠易激综合症患者。有些人认为有功能性腹泻、中段肠及结肠的症状（疼痛、产气、胀气及中段肠的功能障碍）也是肠易激综合症的一种。
在实际应用中，如果认为肠易激综合症症状的病理生理学基础在于脑肠轴的功能障碍，诊断也许会变得容易一些。目前多学科治疗策略也发展起来了。它包括内分泌、对动力及感觉的中心靶向治疗。心理因素、苯巴比妥生理异常也被认为是引起病人症状的原因。
因此，正如表1显示的，内分泌治疗探究饮食影响。治疗上对便秘患者增加高纤维素饮食，对肠活动亢进的患者应用抗腹泻药，对疼痛患者应用平滑肌松弛剂。中枢性治疗包括了对发病机制的解释、忠告、心理治疗、催眠治疗、认知行为治疗和抗抑郁药物的使用。内分泌治疗和中枢治疗相互补充，他们应该联合使用。
内分泌治疗：
饮食诱发：肠易激综合症的食物诱发问题是一个很复杂的问题，我们在上文中已经讨论了。如果一个病人存在使用了很多种食物后出现了症状，那么讨论空腹和餐后肠动力的生理学和把注意力放在吃而不是食物上也许更恰当一些。因此肠易激综合症患者去咨询一位有经验的营养学家可能很有帮助。有些病人主诉对某些食物不耐受，对于这些患者，如果他们的营养供应已足够，那么我们建议饮食中排除这些食物。我们最近的调查提示很多患者因停用咖啡因和酒精而受益。根据厌氧发酵气体运动和容量的实验数据，我们应建议患者减少食用含有全麦淀粉、山梨醇、果糖及可溶性纤维素的食物。所以对于主诉有“气”的患者，营养学家的帮助是必不可少的。
虽然进行了上述的饮食限制，只有15-67%肠易激综合症患者有效，对腹泻型肠易激综合症患者有效率较高。对于顽固性和选择性的患者，选择性饮食控制也在治疗中占了一席之地。选择性饮食控制对病人还是比较辛苦的，而且它必须在一位热心且负责的营养师的指导下进行。虽然两个大型研究发现了大约有50%的患者有所缓解。但应该注意的是两个实验都不包含对照组，因此结果是不特异的。
肠易激综合症中乳糖吸收的障碍是一个引起争议的问题。不但乳糖吸收障碍流行程度较肠易激综合症为低（特别是北欧的高加索人），严谨的实验也发现了区分有无乳糖吸收障碍的肠易激综合症很困难。而且用低乳糖饮食治疗的结果令人扫兴。与此相反，对乳糖吸收障碍的肠易激综合症患者使用限制乳糖饮食治疗6周和5年后，症状有明显的改善。而且与无乳糖吸收障碍的肠易激综合症患者相比，这些患者去就诊的次数明显减少。（0.6/2.4次/年）需要注意的是乳糖吸收障碍的患者可以耐受280ml的牛奶而不出现症状，那些有高乳糖摄入的患者可能因限制乳糖饮食治疗而受益。
纤维素与肠易激综合症：
虽然社区研究提示了高达1/3的肠易激综合症患者被建议服用纤维素治疗。但出版的对照研究对纤维素治疗的效果提出了质疑。现在两个研究证实了这样的治疗可能对症状产生负面影响。
纤维与非淀粉多糖是由纤维素和非纤维素的果糖组成。所以记住纤维既不是一种单纯的物质，也不是一种不可吸收、仅仅简单通过肠道的物质是很重要的。纤维素在肠道中被厌氧的肠道细菌多糖酶系统分解为短链脂肪酸、甲烷、二氧化碳、硫化氢以及维持细菌生长所需的能量。有很多因素可以影响纤维素的代谢，如：溶解度、结晶程度和表面积。结晶程度高、溶解度小及表面积小的纤维素代谢要慢于结晶程度低、溶解度大及表面积大的纤维素。颗粒面积的减少会增加有效的表面积，导致消化吸收的加快，因此精粮的吸收快于粗粮。重要的是，复杂的结肠细菌多糖酶系统是底物诱发的。所以，使酶系统有规律的暴露于底物（如商业上开发的麸皮食品），可增加消化吸收时间。
纤维素饮食可以增加粪便的重量、肠道的转运功能。认识到不同种类的纤维素可以不同程度的增加粪便的重量，而且他们的机制互不相同。纤维素可以促进结肠内细菌生长，因为细菌的80%为水，所以纤维素可以增加粪便体积。纤维素的缓慢吸收与快速吸收比较会导致细菌生长的减少和存水容量的减少。因此，对功能性便秘患者与肠易激综合症患者增加肠动力的方法是使患者的饮食中纤维素的成分提高但是包含的可溶纤维素和不可溶纤维素相平衡。这样才可以避免结肠细菌多糖酶系统的底物诱导作用。液体的摄入应该增加。再一次说明，一位合格的营养学家会很有帮助。对于较严重、慢转运便秘的患者，增加渗透的重要性高于增加刺激性。新的聚乙二醇效果好于乳果糖，原因是后者会使结肠代谢加快，导致了气体的释放，从而引起了胀气和不适。但聚乙二醇含有不少的钠，可以引发心衰、高血压等不良反应，故使用时应当心。
抗腹泻因子：
对于腹泻型的肠易激综合症患者，抗腹泻因子如：洛派丁胺、地芬诺酯和盐酸可待因均可减少腹泻发作次数并可增加粪便的粘稠度。这些之中，作者较喜欢使用洛派丁胺的单倍剂量或双倍剂量，作为一个常规。三环类抗抑郁药可以在内分泌方面对小肠能动性及全肠的移动时间起重要作用。当使用低剂量作为抗腹泻因子的辅助用药，三环类抗抑郁药对有排便急迫的患者有显著作用。
平滑肌松弛剂：
虽然早期的临床实验结果认为大部分平滑肌松弛剂都是有缺点的，甚至认为治疗的益处也是值得怀疑的，但最近的一份研究报告支持它们对肠易激综合症腹痛的治疗效果。另一份研究报告认为在痉挛性肠易激综合症中结肠的活动性增加，在这种情况下使用平滑肌松弛剂效果很好。但阿尔维林除外。
中枢靶向治疗：
一般而言，中枢靶向治疗的研究结果支持他们的使用，特别强调了多学科对肠易激综合症的治疗。通过事先教给患者的松弛治疗已被证明了可以减少症状的发生和门诊的数量。Whorwell及同事研究了催眠疗法对顽固性肠易激综合症的治疗，后期的研究报道了80%的治愈率，没有被治愈的患者大部分年龄&50岁或有明显的精神症状。催眠疗法对结肠运动的目标内分泌影响已经被证实了。催眠疗法可以提高生活质量和减少误工时间。最近在阿姆斯特丹进行的实验也取得了较好的结果。
虽然只有两个小型实验支持认知行为疗法，但目前它已被广泛的应用于治疗肠易激综合症。虽然需要长期和频繁的治疗，心理治疗也被显示对肠易激综合症的治疗很有帮助。
精神病学与肠易激综合症：
肠易激综合症患者精神疾病的发生率很高，高达61%的患者有重度抑郁症，而且肠易激综合症患者中焦虑和躯体化障碍比正常人群高很多。如果被证实了确实存在，这些疾病均需治疗。功能性的胃肠道病症患者去看精神科医生也许更合适一些。
对于抑郁症患者，某些抗抑郁药可以改善肠动力和内脏的反应性。因此，三环类抗抑郁药可以通过减少复杂的移行动力的第三阶段的增殖速度而减慢腹泻型肠易激综合症患者小肠移动的速度。与之相反的是帕罗西汀可以缩短肠易激综合症患者回盲部的转移时间。作用机制是通过缩短复杂的移行动力的第三阶段的时间，增加了对小肠动力的直接作用。重要的是上述两种药物的内分泌影响作用都是长期的，且与药物状态无关。
三环类抗抑郁药的高剂量与低剂量使用均可对腹泻型肠易激综合症患者的疼痛与肠道症状起到积极的作用。在一个实验中，肠道症状的改善和通用性与这类药物的抗胆碱能作用无关。三环类抗抑郁药的使用应该对腹泻型肠易激综合症患者被限制，然而选择性5-羟色胺再吸收抑制剂可以对便秘型肠易激综合症患者和混合型的肠易激综合症患者起到重要的作用。
受体活化因子：
Fedotozine是一种k-鸦片受体的促效剂，他已被证实在动物模型中可以改变肠传入神经通路的改变。在最近的研究中已证明了Fedotozine可以增加肠易激综合症患者的结肠膨胀感觉阈值，与安慰剂对比，它可以对减轻腹痛和胀气等方面起到积极的作用。但不幸的是，因为不被知道的原因进一步对这种内脏抗伤害因子的研究并没有取得结果。
Asimadoline一种在动物实验中显示出抗伤害和增加动力的k-鸦片受体的促效剂。对正常人群所做的研究证实了这种药物对胃排空和小肠结肠的转运没有作用，但它可以增大胃的最大容量并减少结肠的调和。进一步的研究确立了它在肠易激综合症的治疗中的地位。
5-羟色胺3受体拮抗剂：
早在1990年，人们就把注意力放在了5-羟色胺的活动度的变化，因为它对肠动力和感觉功能的中枢影响。最初，5-羟色胺3受体被筛选出来了。在一个正常人群研究中，5-羟色胺3受体拮抗剂被发现可以使结肠的运动幅度、收缩次数和结肠转运的增多，同时可以改变肠易激综合症患者的内脏感觉。临床研究就从这组药物开始的。最初对5-羟色胺3受体拮抗剂的临床研究提示了10mg 一日两次的用法可以明显改善腹泻型肠易激综合症女性患者的临床症状。因此一个大型的、随机、临床对照实验对女性腹泻型肠易激综合症患者和便秘型肠易激综合症患者的研究已经开展起来了。通过12周的研究说明了Alosetron对排便的急迫感、排便次数及粪便的粘稠度等方面都取得了很好的效果。实验中的一个有趣的发现是在一个月的治疗中服用安慰剂的患者有42%的人腹痛及不适症状明显缓解，治疗了2个或3个月的患者缓解的人占了47%，这说明了对药物的注意作用在治疗中起到了重要的作用。虽然如此，使用药物的组与使用安慰剂的组结果还是有明显的不同。对普通医疗情况下的肠易激综合症患者Alosetron和安慰剂的使用情况与有医疗护理的临床实验相比还有微小的差别。便秘是使用Alosetron最常见的副反应（Alosetron有30%，对照组为3%）。后来Alosetron因为不可接受的非吸收性大肠炎的高发生率（1/970）而退出了市场。
如果要从上述案例中学到什么东西的话，它也许说明了这样一个事实：虽然一种药物的临床效果很好，但它对肠易激综合症患者的作用机制还不是很清楚。以动物和人为实验对象的研究结果证明了Alosetron可以加强肠道对液体和电解质的吸收。但是还没有直接证据支持这点。在对正常人和肠易激综合症患者的研究中没有证据支持Alosetron可以影响小肠的转运和动力。与此相反，现有对正常人和肠易激综合症患者的研究证明了Alosetron可以阻碍结肠的转运。Alosetron推出只有几个月后，关于它对结肠转运作用的研究就已经发表了。如果要评价这项研究，我们应该记住结肠的运动活动共包括两大部分。第一是以不传播的阶段压力波的传播的存在，它的作用就是让结肠腔黏膜暴露以加强水分、电解质和营养的吸收。另外一部分是由高频传送的压力波组成，它可以帮助大部分内容物通过结肠。出人意料的是对正常人和非便秘型肠易激综合症患者Alosetron增加而不是减少了高频传送压力波的频率和传播距离。重要的是对上述两组对象，Alosetron同样可以增加不传播的阶段压力波的频率和幅度。考虑到对腹泻型肠易激综合症患者，Alosetron可以减慢结肠的转运，降低肠蠕动的次数而且可以增加粪便的粘稠度，药物的作用机制更象是加强了不传播的阶段压力波对结肠的活化作用。
也许在进行大规模临床研究之前，人们认为Alosetron可以增加结肠动力的敏感性。因为知道了它的作用机制后可能会导致交互型肠易激综合症患者的分离。这些患者在治疗时不是腹泻阶段就被认为是便秘。Alosetron对结肠的活化作用是否会导致一小部分人的黏膜血供的损害和可能导致停药的的非阻塞性大肠炎的出现还不清楚。
Cilansetron是一种对正常人可以增加胃排空速率和结肠转运时间的5-羟色胺3受体拮抗剂。当它的作用机制弄清后，已证明了此药物可以增加正餐后远段结肠非传播性收缩的数量、幅度和持续时间。虽然Cilansetron的作用机制与alosetron（它可以增加非传播性远段结肠收缩的幅度和频率）有所不同，但没有理由证明Cilansetron的治疗效果与losetron一样。因此人们认为在临床实验中cilansetron用于腹泻型肠易激综合症患者而不用于交互性肠易激综合症患者。
5-羟色胺4受体激动剂
在人类肠道中，黏膜刺激素引起的蠕动反射是被肠蠕动细胞释放的5-羟色胺活化的内部感觉降钙素基因介导肽神经原引起的。理论上认为对5-羟色胺4受体的刺激对慢转运功能性便秘的患者和那些肠感觉神经被认为是减弱的便秘型肠易激综合症患者很有好处。现在，prucalopride 和tegaserod两种5-羟色胺4受体激动剂已经在临床实验中被测试了。
tegaserod是一种在动物实验中在整个胃肠道中刺激动力的5-羟色胺4受体激动剂。对健康实验者，这种药物可以增强胃排空速率和缩短小肠结肠转运时间。现在已经证明了对便秘型肠易激综合症患者tegaserod可以加速小肠的转运时间并缩短结肠的转运时间。关于对结肠转运的作用，tegaserod可能作用于近段结肠，但究竟它是主要作用还是因为进入升结肠的内容物的转运加速是主要作用还不清楚。
在3期临床实验中，tegaserod被证明可以改善便秘型肠易激综合症患者的肠道症状、腹痛及胀气症状。它的适应性很好，短暂的腹泻可能是最常见的副反应。
很多肠易激综合症患者是腹泻与便秘症状交替发作（交替性肠易激综合症）。腹泻型肠易激综合症患者使用tegaserod情况也被评估了，结果是使用tegaserod的患者腹泻的发生次数与腹痛情况并不高于使用安慰剂的患者。tegaserod在美国和欧洲的上市申请已被批准，目前它已被批量的生产了。
prucalopride是一种促进结肠神经传导的5-羟色胺4受体激动剂。在对狗的实验中，它增加了结肠的收缩性（包括了移行性收缩和加速了粪便的推进。对正常实验组，prucalopride可以刺激高振幅的传播、增加阶段性收缩同时增加排便次数和减少粪便的粘稠度。对普通志愿者这种药物可以缩短回盲肠、整个小肠和结肠的转运时间。prucalopride可以增加功能性便秘患者的胃、小肠和结肠的转运时间。对便秘型肠易激综合症患者，它可以加速小肠和结肠的转运时间。两个双盲、安慰剂对照实验显示出prucalopride可以改善慢性便秘患者肠道运动、排便次数和临床症状。人们正在热切的盼望着它对便秘型肠易激综合症患者疗效的结果。
生命前体（Probiotics）
生命前提是一种可以改变肠道微生物平衡和对健康有益的活微生物。这些微生物可以附着于肠道细胞，生长在肠道中并抵抗着肠分泌的影响。研究最多的是乳酸杆菌、双岐杆菌和大肠埃希氏杆菌。目前已成功的使用生命前体来治疗儿童期的轮状病毒感染。目前要求使用生命前体来治疗或预防艰难杆菌引起的腹泻。目前正在研究生命前体对溃疡性结肠炎患者的治疗，并且发现它对缓解患者的慢性症状很有帮助。有趣的是，有两个小型的随机分组实验都得到了对肠易激综合症治疗的令人兴奋的结果。在第一个组中，腹胀和腹痛症状都得到了明显的好转。在第二个实验中，用乳酸制剂299V治疗了4周后的患者疼痛症状的改善明显高于对照组。两个进一步的双盲、交叉分析的实验没有得到生命前体对肠易激综合症的治疗有益的证据。
正如上面所讨论的，目前在确切的结论出现之前，很需要大型的、双盲、安慰剂对照而且有与实验无关的第三方人员参与的研究。无论如何，生命前体也进入了实验的阶段。
肠易激综合症的实际诊断指南和治疗：
正如上文所讨论的那样，症状依赖的诊断标准已经被提议为所有的功能性胃肠道病症，而且作为Rome Ⅱ标准为很多人所知。Rome Ⅱ分类标准建立在这样一个前提下：对于每一种不适，在临床和人群的研究中都能证明症状是的确存在的；而且这种标准可以提供鉴别患者的一个框架。人们希望这种症状依赖的诊断标准可以对诊断和治疗都起到指南作用并且可以避免不必要的研究。虽然人们认为肠易激综合症是最常见的功能性胃肠道病症，但它不过是21种功能性胃肠道病症中的一种。文献记载，在英国，症状依赖的诊断标准刚被提出时并不是用来诊断肠易激综合症的；而且胃肠病学的专家们也不会严格按照Rome Ⅱ标准来诊断肠易激综合症。产生这种情况的主要原因是肠易激综合症的诊断标准对于中段肠和结肠功能性的疾病的要求太局限了。
我们认为，Rome Ⅱ标准中肠易激综合症的定义中缺少了急迫的排便感和餐后腹泻同时也缺少了腹痛和胀气。为了克服上述不足，根据肠易激综合症患者临床症状我们制定出一种新的分类标准。我们将肠易激综合症分为四类：即痉挛性结肠综合症，腹泻型痉挛性结肠综合症，Heaton标准的功能性腹泻和中段肠动力障碍。它的临床特征与Camilleri和 Choi所描述的疼痛、产气和胃胀气情况相似。痉挛性结肠综合症和腹泻型痉挛性结肠综合症与Rome Ⅱ标准中肠易激综合症的定义相似。应该记住的是Rome Ⅱ标准中将肠易激综合症分位腹泻型和便秘型，但是在临床上有1/3的患者是腹泻与便秘并存的交互型。表2描述了各种亚群的症状和不同。
对于人们所关心的调查，我们同意最初的研究和治疗应该包括诊断过程以避免正在进行的不必要的研究。从表3-5我们可以看出几个有限的刚开始的研究排除了器官功能的变化和感染因素。对痉挛性结肠综合症患者行钡灌肠检查和内镜都是一件比较困难的事情。排除了直肠出血和腹泻之外，推荐对40岁以上患者行钡灌肠检查。对于比较年轻的患者或对癌症有很强烈的恐惧感的患者，钡灌肠检查可能对治疗很有帮助。对于有腹泻型痉挛性结肠综合症的患者（即Rome Ⅱ标准中腹泻型肠易激综合症患者），全消化道钡餐检查和结肠镜活检是排除炎性肠病的手段。75Se-高胆烷氨基乙磺酸检查是排除胆汁酸吸收障碍的有效手段。
通常功能性便秘和便秘型痉挛性结肠综合症在临床上难以鉴别，因为他们的很多症状都很相似。此外，如表6所示，当考虑到功能性便秘，单纯性便秘，便秘型易激综合症和特发性慢转运型便秘的诊断时，应该与梗阻性排便障碍相鉴别。
慢转运型便秘可以由标记的结肠转运实验诊断出来。排便的梗阻性疾病通常是由直肠排空实验和特殊的肛肠外科证据以排除黏膜套叠及前黏膜脱垂。困难在于弄清楚特发性慢转运型便秘在那里结束和便秘型肠易激综合症在哪里开始。有证据表明慢转运型便秘患者存在直肠敏感性的损伤。最近有人完成了使用电子恒压器的肠道膨胀实验，结果证明肠易激综合症患者的直肠痛觉阈值高于无痛性便秘患者。在这项实验中使用的技术目前正被应用于很多的胃肠生理实验中，而且在将来它可能被应用于评价便秘患者严重程度。
人群中功能性便秘的发病率大约有4%。在我们的实验中，功能性便秘的患者往往有着一致的症状，症状通常是以非腹痛以与腹泻型痉挛性结肠综合症相鉴别。如果最初的检查未见效，我们就需要使用全消化道钡餐检查和结肠镜活检以排除炎性肠病（尤其是微小病变的大肠炎）。同时可以使用75Se-高胆烷氨基乙磺酸检查以排除胆汁酸吸收障碍。在表2中，我们可以看到一群患者，他们的腹痛与肠道无关，而且对肠道进行治疗后症状也不会改善。这些患者往往主诉有餐后疼痛、胀气和饱胀感，有时会出现晨起后的饱胀感。我们把这些患者描述为有中段肠移动性障碍。这些患者与Camilleri和 Choi所描述的疼痛、产气和胃胀气情况有着相似的临床症状。这些患者的早期检查包括了上消化道内镜检查/钡餐、腹部B超和一个全消化道的钡餐检查以排除功能性的小肠疾病。在久治不愈的顽固性患者中，小肠的肠动力研究显示出慢性特发性小肠假性梗阻患者的压力是特殊的。存在慢性特发性小肠假性梗阻压力变化的患者应该检查是否存在混合性的结缔组织失调。目前我们正在研究对存在慢性特发性小肠假性梗阻压力变化的患者行腹腔镜全层活检以决定引起症状的原因是不是动力障碍的可行性。
我们倾向于多学科的治疗措施，一般认为内分泌、中枢靶向治疗和饮食控制是应用最广泛的。
痉挛性结肠综合症：
对腹泻型的痉挛性结肠综合症患者的内分泌治疗应该包括平滑肌松弛剂、抗腹泻因子和低剂量的三环类抗抑郁药。在将来，如果内脏的痛觉过敏被认为在发病机理中起了重要的作用，5-羟色胺3受体激动剂、5-羟色胺4受体激动剂和k-鸦片受体促效剂都会在治疗中发挥重要的作用。
对便秘型的痉挛性结肠综合症患者的内分泌治疗也应该包括平滑肌松弛剂、渗透型缓泻剂和低剂量的帕罗西汀治疗。在将来，5-羟色胺3受体激动剂、5-羟色胺4受体激动剂和k-鸦片受体促效剂也都会在治疗中发挥重要的作用。
中枢靶向治疗包括从生理学上解释发病机理、心理治疗、催眠治疗、认知行为治疗以及抗抑郁治疗（有或无）。他们应该对任何形式的肠易激综合症患者都适用。
目前饮食治疗备受关心，对腹泻型的痉挛性结肠综合症患者，饮食触发的机理应该被探究。这些患者的饮食应该禁食高脂肪食物、酒精和咖啡因。患者应该被告知如何选择平衡饮食以及如何遵循规律的饮食方式。对于抱怨***过多的患者，摄入可溶性的纤维素、难吸收淀粉、含有山梨醇、果糖的食物可能会减少症状的发生。对这些患者，生命前体和非吸收性的抗生素都在治疗中占了一席之地。对于顽固性的食物相关患者，禁食疗法值得一试。
功能性腹泻：
在我们的实验中，这些患者对规律使用洛哌钉胺和低剂量的三环类抗抑郁药（有或无）的治疗反响很好。（三环类抗抑郁药治疗包括氯米帕明或阿米替林 10-30mg的剂量夜间服用）。在将来，5-羟色胺3受体激动剂或5-羟色胺4受体激动剂也会被广泛的应用于治疗。中枢靶向治疗可能同样适用于上述患者。因为禁食治疗也备受关心，研究食物影响因素和平衡食物也是正被探究。胀气患者应减少可溶性的纤维素、难吸收淀粉及含有山梨醇、果糖的食物的摄入。重申一次，对于顽固性的食物相关患者，禁食疗法值得考虑。
中段肠移行功能障碍（疼痛/产气/腹胀综合症）
在我们的研究中这些患者往往不易治疗。有些人对内分泌的平滑肌松弛剂效果较好，一些人则对激肽原因子治疗敏感，有些人对两者合用敏感。低剂量的帕罗西汀治疗可能会有效。作用机理可能是导致了内分泌和中枢活化的联合。中枢靶向治疗对这些患者也是合适的。使这些患者了解他们有食物相关综合症是很普通的。所有患者都有对于进食本身的餐后动力异常而且在少吃多餐的情况下情况会有所好转。在我们的实验中，增加饮食中的纤维素含量可以使患者症状加重。对于严重并有长期症状的患者，他们不能耐受正常营养，因此他们的体重减轻。我们发现了对长期需要肠外营养的患者，外科空肠造口术后的幽门后小肠的鼻饲管是解决问题的方法之一。
肠易激综合症对人类自身和经济领域都很重要。而且它对社区的非就诊患者和一般治疗及去医院门诊就诊的就诊患者都是一个重要的问题。在1988年，有人作出结论：目前没有一项单独的研究可以提出令人信服的证据说明有一种对肠易激综合症有效的治疗措施。十年后，一项社区调查提示了50%的肠易激综合症患者正接受了某种治疗。这些患者中有60%的人使用抗惊厥药治疗（一半的人正在用美贝维林氢氯化物），将近1/4的人接受了纤维素治疗。在这种背景下，Heaton和他的同伴认为肠易激综合症对胃肠病专家是“怪物”而且难以对付也是情有可原的。
最近十年中，对肠易激综合症的病理生理学研究已取得了很大的进步。心理社会因素、生理因素和生物心理社会概念的发展对我们理解肠易激综合症的发病机制、临床表现和后果方面都起到很大的帮助。现代人们所需要的是各种因素对肠脑轴影响程度的大小和可治疗程度的大小。
内分泌治疗和中枢靶向治疗是因肠易激综合症而提出的概念，这篇综述就是建立在这些概念上的。平滑肌松弛剂的使用很可能被受体活化类的药物取代而中枢靶向治疗推出后受到了临床医师和患者的广泛接受。生命前体治疗将来也许会成为正规治疗措施之一。下一个十年中，我们有希望看到“心脏下沉”（heart sink)这个概念的消失。
虽然目前多学科方法在肠易激综合症的成功治疗中的地位是很明确的，但我们还是要当心。对临床的胃肠病学专家来说，“我很高兴的告诉你，你没有任何问题”的回答在将来也许会被接受。在排除了器质性疾病之后，肠易激综合症患者应该被交给由胃肠病学家、饮食学家、临床心理学家，如果必要的话，还应包括一位精神病学家。健康学家应该对这些将来的需求注意，但他们并不会对此感到惊讶，因为去看胃肠病学家的病人有40-50%的人有病症。
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