神经内科住院患者肺部感染的相关危险因素分析及护理对策--《医学信息(上旬刊)》2011年01期
神经内科住院患者肺部感染的相关危险因素分析及护理对策
【摘要】：目的分析神经内科住院患者肺部感染的相关危险因素,探讨相应护理措施。方法整理我院神经内科收治的280例脑血管疾病患者的临床资料,回顾性分析合并肺部感染的相关危险因素。结果 280例患者中89例合并肺部感染,发生率为31.8%,主要危险因素有年龄、脑出血的出血量、有无意识障碍及吞咽困难、卧床时间、是否有呼吸道侵入性治疗、有无基础性疾病以及肺部感染前是否应用过广谱抗生素。结论积极有效的治疗原发疾病,做好病房的消毒与隔离、切断感染途径、做好基础护理工作及保持呼吸道通畅,是减少肺部感染的有效护理对策。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R473.74【正文快照】：
肺部感染是神经内科住院患者最常见、最严重的并发症之一,也是诱发多脏器功能衰竭及死亡的重要危险因素之一[1]。现回顾性分析我院神经内科2008年1月~2010年5月收治的280例脑血管疾病中的临床资料,报道如下。1资料与方法1.1一般资料2008年1月~2010年5月因脑血管疾病于我院神
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京公网安备74号南非前总统曼德拉肺部感染复发 再次入院治疗
资料图：南非前总统曼德拉
中新网6月8日电
据外媒报道，南非总统府称，南非前总统曼德拉当地时间8日凌晨因肺部感染复发再次入院治疗，目前其病情稳定。
据法新社报道，南非总统府发表声明称，当地时间8日1点30分左右，曼德拉病情恶化，之后他被送往比勒陀利亚的一家医院进行治疗。
今年3月27日夜，94岁高龄的曼德拉因为周期性肺部感染住院，4月6日曼德拉病情好转，并于当天出院。
最近两年多，曼德拉数次住院。2011年1月，他因呼吸道疾病住院治疗。去年2月，他因腹部感染入院治疗。去年12月，曼德拉因肺炎住院三个星期，住院期间，曼德拉还接受了去除胆结石手术。
曼德拉是南非反种族隔离斗士，曾在南非罗本岛监狱服刑27年。1993年，他获得诺贝尔和平奖。1994年，曼德拉当选南非第一位黑人总统，5年后卸任。近几年他远离公众视线，不常公开露面。
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南非前总统曼德拉肺部感染再次住院
　　人民网约翰内斯堡6月8日电 总统府8日发表声明称，由于前总统曼德拉肺部感染反复发作，当地时间8日凌晨1时30分左右已送往比勒陀利亚医院接受专业的医疗救治。
　　据悉，曼德拉的病情虽然比较严重，但情况稳定。
　　南非总统祖马表示，他代表政府和国家祝愿曼德拉尽快康复，并要求媒体尊重曼德拉及其家人的隐私。
　　最近两年多，曼德拉数次住院。2011年1月，他因呼吸道疾病住院治疗。去年2月，他因腹部感染入院治疗。去年12月，曼德拉因肺炎住院三个星期，住院期间，曼德拉还接受了去除胆结石手术。今年3月27日，94岁高龄的曼德拉因为周期性肺部感染住院，4月6日曼德拉病情好转，并于当天出院。
　　曼德拉是南非反种族隔离斗士，是南非第一位黑人总统。&
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临床药师参与1例血液透析合并肺部感染患者的治疗实践
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（1绵阳市中心医院药剂科&& 成都医学院&& 610500）
【摘要】目的& 分析重症肺炎患者临床药物治疗情况，为临床用药提供参考。方法 报道1例重症肺炎的临床用药诊治过程。结果 患者经积极抗感染、抗炎、对症及支持治疗，病情好转。结论 临床药师应深入临床，积极配合医师，利用药学专业知识对提高疗效、保障患者用药安全发挥积极的作用。
【关键词】 重症肺炎& 用药分析& 临床药师
【中图分类号】R453&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（4-02
&&&&&&& 迄今为止，重症肺炎没有一个明确的定义，为区别于普通肺炎，多数学者将其定义为：因病情严重而需要进入重症医学科(ICU)监护、治疗的肺炎[1]。2006年中华医学会呼吸病学分会将满足以下1项或以上者视为重症肺炎：(1)意识障碍；(2)呼吸频率&30次/min；(3)PaO2&60mmHg, 氧合指数(PaO2/FiO2) &300，需行机械通气治疗；(4)血压&90/60mmHg；(5)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大&50%；(6)少尿: 尿量&20mL/h，或&80mL/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗[2]。重症肺炎除具有肺炎的典型临床表现外，还会引起全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、呼吸衰竭、微循环障碍、休克、酸碱紊乱等并发症，其死亡率高，严重危及患者生命[3]。本文就临床药师参与的1例重症肺炎患者药物治疗进行分析总结，与同行进行交流。
&&&&&&& 1 病例摘要
&&&&&&& 患者，女，28岁，因&反复咳嗽、气紧3月，复发加重1天&入院。入院前3个月曾因&双肺肺炎(二重感染)并间质性肺病，Ⅰ型呼衰&在我院呼吸科住院治疗16天，给予美罗培南、莫西沙星、伏立康唑等抗感染以及对症支持、无创通气等治疗，病情好转后出院，院外继续口服伏立康唑1个月，复查胸部CT示肺内病灶明显吸收后自行停药。1天前，患者受凉后出现咳嗽，伴发热，体温最高38℃，伴呼吸困难。入院时BP 100/70mmHg，口唇发绀，双下肺叩浊，双下肺呼吸音较低，闻及细湿簟Ｈ朐汉蠹锤枰患痘だ怼⑼ㄖ∥！⑽薮赐ㄆ龋牡缂嗷なHR 110-130次/分、R 25-35次/分、SaO2 50-70%。入院诊断：重症肺炎并呼吸衰竭。
&&&&&&& 2 主要治疗经过
&&&&&&& 第1天患者病情危重，全身情况差，呼吸急促，急查血象升高，BNP 1305.00ng/L，提示心衰可能，予美罗培南0.5g ivgtt q6h抗感染、甲泼尼龙40mg ivgtt q12h抗炎、泮托拉唑40mg ivgtt qd保护胃粘膜、氨溴索口服液祛痰、氨茶碱注射液舒张支气管、痰热清注射液退热对症治疗。第2天患者体温最高40℃，仍诉气紧症状明显，呼吸困难严重，并出现心累，HR 150次/分，R 44次/分，SaO2 23%，转入ICU病房，予气管插管、机械通气、镇静治疗和肠内营养。第3天患者在镇静状态下，查体T 39.3℃，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿簦HR 143次/分，R 16次/分，SaO2 90%，胸片示双肺渗出性病灶，考虑真菌感染可能性，加用伏立康唑0.2g ivgtt q12h，加强补液和营养支持。第4天患者T 38.9℃，HR 109次/分，痰量多、粘稠，球结膜水肿，24小时尿量950ml，血压偏低，加用参附注射液和多巴胺、间羟胺静脉泵入维持血压，PO2 39.1mmHg，行气管切开，复查血常规示WBC 7.72&109/L、NEUT 92.8%、HGB 78g/L、PLT 78&109/L，痰涂片、痰培养阴性。第6天患者体温37.4℃，HR 96次/分，R 21次/分，SaO2 95%，复查胸片示肺内病灶较前有所吸收，停用美罗培南，改为头孢美唑2g ivgtt q12h，停甲泼尼龙。第7天患者血压平稳，停用升压药，痰培养示鲍曼不动杆菌(MDR)，考虑系定植菌，血培养阴性。
第10天患者病情较平稳，一般情况好转，无发热，家属要求出院。
&&&&&&& 3 病例讨论
&&&&&&& 3.1 抗细菌治疗
患者入院时双肺闻及湿簦R 25-35次/分，SPO2 50%-70%，初步诊断为重症肺炎，应收入ICU治疗。《抗菌药物临床应用指导原则》指出，重症感染患者的抗感染治疗应遵循&重拳出击、全面覆盖&的原则，采取&降阶梯疗法&的策略。对于需入住ICU的重症肺炎患者，常见病原体为肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，患者为青年女性且近期使用过抗生素，感染耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌的风险升高。对于兼具铜绿假单胞菌感染危险因素和高度耐药肺炎链球菌感染可能的重症CAP患者，推荐使用对于该两种细菌均有良好活性的头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南[4]。临床药师为患者选用美罗培南抗感染。美罗培南为广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而起抗菌作用，对大多数G+菌、G-菌，尤其是G-菌敏感，对&-内酰胺酶高度稳定，与亚胺培南相比引起神经系统和肾功能的改变明显减少[5]。美罗培南用于治疗肺炎的成人常用量为每8h给药0.5-1g，对本患者临床药师将剂量定为2g/d，分次给予。初始经验性治疗48-72h后应对患者的治疗反应进行评估[4],至入院第3天，患者体温未完全正常，痰多且稠，胸片示双肺渗出性病灶，血氧饱和度不理想，机械通气下仅维持在90%左右,初始治疗未能取得理想的疗效，临床药师与医师商议，结合病史考虑治疗方向有误，调整治疗方案，加用抗真菌药物，停用美罗培南，改用头孢美唑以减少二重感染的风险，减轻患者的经济负担。后者属于头霉素类抗生素，对&-内酰胺酶稳定性高且有抗厌氧菌的活性，适用于厌氧菌和需氧菌的混合感染。患者行气管插管、机械通气，易发生误吸，具有厌氧菌感染风险，选用该药合理。
&&&&&&& 3.2 抗真菌治疗
&&&&&&& 患者有真菌感染既往史，入院后经抗细菌治疗效果不理想，真菌感染可能性不能除外。真菌感染的临床表现常无特殊性，极易因延误治疗而导致病情恶化甚至死亡，因此，对于如本例拟诊真菌感染的重症患者，指南推荐进行经验性抗真菌治疗[6]。根据美国胸科学会(ATS)发布的成人肺部真菌感染治疗指南，推荐选用多烯类、三唑类、棘白菌素类抗真菌药，其中两性霉素B抗真菌谱最广，抗真菌的效果最好，但因其毒性较大而被限制广泛使用。临床药师为患者选用伏立康唑抗真菌治疗，该药是一种广谱的三唑类抗真菌药，通过抑制麦角甾醇的生物合成起抗真菌作用，对常引起肺部真菌感染的念珠菌属(包括光滑念珠菌及克柔念珠菌)、曲霉属等有较强作用，是目前治疗侵袭性曲霉菌病的首选药物，也是念珠菌感染治疗的一线药物[7]，其不良反应发生率较两性霉素B低。对本例患者的抗真菌治疗证实有效。
&&&&&&& 4 总结
&&&&&&& 重症肺炎是ICU较常见的危重病症，病情发展迅速，死亡率高。由于重症肺炎患者的免疫功能低下，易合并多重耐药菌感染，出现严重的低氧血症，甚至感染性休克和MODS。这不仅是致病菌的作用，还与机体免疫过程中引起的炎症瀑布效应有关，因此，临床治疗主要从抗感染、抗炎及对症处理等几方面进行。其中抗感染治疗是核心，特别是初始抗感染治疗方案的正确与否是决定治疗成败的关键，这就要求临床药师要熟悉最新流行病学资料和抗感染诊疗指南，对所选药物的适应症、抗菌活性、药代动力学、药物不良反应等以及影响预后的因素了如指掌，同时结合患者具体的病情，正确评价宿主状况，才能更好地制订出合理的个体化给药方案，为临床治疗提供参考，提高本病治愈率。
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