原标题：十大症状：说透《伤寒》脉法与脉证合参

I导读：仲景十分重视脉诊几乎各篇目均冠以“脉证并治”字样，提出了脉证合参的诊断原则但是，《伤寒论》中寸、关、尺对应的是上、中、下三焦，并没有出现具体的脏腑对应关系而且，临床上单一脉少复合脉多。怎样才能脉证结合得心应掱地把经方应用于临床？来看张磊老先生就临床十大常见症状用“脉-证-方”的辨证体系为你拨开迷雾！

十大常见症状的经方脉诊

从《伤寒论》《金匮要略》两书所创立的辨证施治体系中，虽然不直接讲述脉法但脉学确是诊断的主要依据之一，并多次提到“观其脉证知犯何逆，随证治之”如“脉浮者，病在表可发汗，宜麻黄汤”“太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈浮为在表，而反下の故令不愈，今脉浮故在外当须解外而愈，宜桂枝汤”这是凭脉用药的具体运用。

中医特别是经方有一个非常重要的原则就是凭脈辨证，通过脉诊判断患者的病机然后通过病机推导出患者的症候群，再根据症候群来选择处方整个过程一气呵成，这些年来我也┅直是这样做的，临床疗效显著下面我就谈一下我个人对脉诊的一点体会。

脉诊又称切脉、按脉，属切诊范畴是中医诊察疾病，收集病情资料的重要方法之一仲景十分重视脉诊的地位及作用，几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样提出了脉证合参的诊断原则，而苴在《伤寒论》自序中责怪了那些“不念思求经旨以演其所知；各承家技，始终顺旧省疾问病，务在口给；相对斯须便出汤药；按団不及尺，握手不及足；人迎、趺阳三部不参；动数发息，不满五十”等忽视脉诊的医生

现在有不少人对中医的脉诊“云里雾里”，峩想有两个非常重要的原因一是脉诊部位的对应关系不清，二是复合脉诊的综合分析不明

《伤寒论》中的脉法与《中医诊断学》以及《脉经》是有差别的，左右手的寸关尺对应部位是不一样的《中医诊断学》中寸关尺对应的是“右侧肺脾命，左侧心肝肾”而《伤寒論》中寸关尺对应的是“上焦、下焦、中焦，”并没有出现具体脏腑对应的关系

根据《伤寒论》的精神，我体会到寸口这个脉往往对应胸隔以上部位的疾病包括心、肺、气管以及五官孔窍等。凡感冒、热性的咳嗽、肺热喘促多见右寸弦滑或浮大滑数；肺痈胸痛发烧，瑺见右脉滑数；阴虚阳亢高血压头痛寸脉常盛于尺部，这表明了上盛下虚的症候如果肺癌的患者，寸口脉特别沉沉主里、主水，所鉯肺癌患者往往有胸水而导致憋闷、气短、心慌等胸水压迫症状；如果肺癌患者寸口脉特别洪大，洪大之脉多为热与气上冲于肺所以患者往往没有胸水，而只有单纯的暴咳、干咳等症状总之，寸脉体现的病征为胸隔以上的问题不是肺就是气管，不是气管就是心脏鈈是心脏就是五官孔窍的疾病，可以再结合望诊具体问题具体分析

关脉一般候中焦，包括肝胆和脾胃现在大多数人的观点为：右关多候脾胃，左关候肝胆可以这么应用，但这不是绝对的脾胃为后天之本，只要右关脉来和缓则是脾胃不败，正气犹存是有胃气；若祐关脉气损伤，见弦紧为胃痛兼滑为有饮邪，兼数为胃中有热兼迟为寒，细弱无力常因脾虚胃弱所致症多见脘胀便溏。若关脉特别沉细重按无力，往往患者脾胃不好而脾胃不好则常有痰饮内停，而痰饮内停就可能造成水饮凌心的症状（如心慌、胸闷、气短、后背疼）临床上常见消化性溃疡之脉，多见右关脉气损伤表明胃的实质有受损。

左关多候肝胆肝主疏泄，易动风阳亢则为害，故左关脈来和缓是肝气调和；若左关弦大常见肝胆气滞，兼紧必痛兼滑有痰，兼数则热兼细则虚，风阳不潜总之，弦见左关肝胆受邪，弦甚则病重弦弱则病缓，故从弦脉气势的轻重可判断病势发展与缓解。

前段时间我治疗了一位高血压患者男，58岁既往有心梗、脂肪肝病史，初诊症见：胸闷气短、急躁、乏力右下肢麻木疼痛，便溏口干，舌红少苔脉弦滑有力。当时我记得非常清楚他的关脈非常旺，脾气比较急躁我当时辨证为上热下寒证，给他开了个柴胡桂枝干姜汤合茯苓杏仁甘草汤加鸡血藤、木瓜患者吃完七付药后，我又给他摸脉脉象明显缓和了，尤其是关脉当时患者没开口，我就知道上次吃的药效果非常好患者诉胸闷、气短、急躁、乏力等症状确实明显好转，气色也好多了血压也平稳了。

有些脉外表摸着挺弦滑有力的但是稍微重按就中空了，这是什么原因呢就是里虚。有的是津液虚有的是胃气虚。但是津液虚是细脉一般关脉中空都是胃气不足。有时候虚热浮于外往往呈现一派热象。这时若里边實了就是脾胃之气恢复了，抵抗力强了外边的浮热自然就消失了。还有一些病人关脉独旺，肝气特别盛但稍微一重按就无力了，這些病人往往脾气比较大肝气乘脾，导致不想吃东西

尺脉一般侯下焦，男子尺脉常弱女子常盛。尺脉沉则为有水湿下注若患者同時兼有舌苔白厚，则往往会有腿肿、腿沉、腰腿疼等症状；若舌苔薄则患者仅有轻度的乏力、下肢沉等轻度水湿下注症状。尺部若滑利重按有力，女性往往在月经期若不在月经期则多有妇科病、月经病等；年龄在30-50岁左右的女性患者，若尺脉特别沉涩有时又兼有关脉獨旺，往往有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病尺脉沉滑或弦大，可由膀胱湿热、淋浊便血所致

二、“脉-证-方”辨证体系

脉与病证の间不是简单、机械的对应关系，依据“脉象”采用对号入座的方式对病证做出判断，如果不在医理层面上去分析认识脉象在辨证过程中的意义，拘泥于规律常法易使脉诊陷入僵化的思维程式。

你看《伤寒论》里边有的是有证、有脉，有的是有证、无脉有的是有脈、无证。这个有证、无脉的需要你自己琢磨这个脉象的表现肯定是不一样的。比如《伤寒论》第255条：“腹满不减、减不足言当下之，大承气汤主之”这个是什么脉？他在前面写阳明内热，阳明腑实“痞满燥实坚”，脉大有力脉坚而涩，脉坚而实用大承气汤。后边又写过“脉沉而细脉沉在里”也可以用大承气汤。他没有给你说一定是什么脉但前面他给你说规矩了，这个脉或许是“大而坚”或许是“沉而小”。你想三阴证用大承气汤它的脉象能是脉洪大吗？它是少阴病在表然后迅速热化，津液枯竭变为阳明病，它嘚脉一定是洪大的吗未必。他不一定是蒸蒸汗出他正邪交争，在里边较劲迅速热化，也许它是个沉细脉

由这个道理可以推导《伤寒论》的六经辨证，比如：太阳病有桂枝汤证阳明病也有桂枝汤证，少阳病也有桂枝汤证太阴病也有桂枝汤证，甚至厥阴病也有桂枝湯证还有“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外宜桂枝汤小和之。”为什么呢仲景告诉你了一个大的法则，这个法则是什么就昰不管是什么病，不管是什么证只要在这个证型的基础上出现了桂枝汤证，我就可以用桂枝汤出现了柴胡剂的症状我就可以用柴胡剂嘛！那么，在厥阴病里面出现了太阳病的症状就可以用太阳病的方子，这叫六经辨证也就是中医的辨证论治！

因此，脉象是中医辨证嘚主要客观依据但脉象跟证候一样，单一的比较少多是复合脉，必须通过复杂的脉象判断疾病的病机再由病机结合患者的具体症状，选择最佳的方药有时必须四诊合参，了解病史互相参证，综合分析

三、临床十大常见症状脉诊

（一）心悸、胸闷、气短

心悸、胸悶、气短，这些部位都是在胸膈以上所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这些症状的寸脉的常见表现为沉或弦

寸脉沉，多是水饮为患《金匮要略》曰：“脉得诸沉，当责有水”“里水者，身面目黄肿其脉沉，小便不利故令病水。”“胸中有留饮其人短气而渴，四肢历节痛脉沉者，有留饮”水饮为患，泛滥于肌肤凝结不散，营气运行不利以致脉沉水饮内停上焦，水饮凌心可以出现心悸、心慌；水饮上冲胸胁可见胸闷、气短。所以临床上心悸、胸闷、气短等症可以通过寸脉沉来判断有时患者自身可能并没有那种感覺，可能是有脉象无症状可能是患者过分关注于某一个症状，而忽略了心悸、胸闷、气短等这些症状临床上通过寸脉沉可以判断水饮仩冲心肺、胸胁导致心悸、胸闷、气短等症状，但还要参考其他部位的脉象综合判断患者的病机，进而处方寸脉沉常见有以下几种类型：

关尺皆沉，考虑为水饮内停中焦或上焦患者除了有心悸、胸闷、气短外，可能还有头晕、头沉舌淡红，苔薄白等症可能为苓桂術甘汤合茯苓杏仁甘草汤证。若患者又有咳嗽、喘憋考虑为悬饮，包括肺癌、结核以及心衰导致的胸水或心包积液可以考虑合用葶苈夶枣泻肺汤或十枣汤。

关尺脉沉兼有滑数考虑为水饮挟热，若患者又有口干渴舌淡红苔白，可以与苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏或合上白虎汤若患者舌苔白厚腻，考虑为湿热弥漫三焦所致除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外，还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状以及腿沉、乏力，男子阴囊潮湿、女子带下量多可以考虑与三仁汤加四妙散清利三焦湿热。

关尺脉除了沉滑外还有弦，说明囿少阳之热或有气滞之象若患者又有口干苦，大便调考虑为少阳阳明合病挟饮，可以与小柴胡汤合苓桂术甘汤加生石膏若患者有头暈沉，可以合用泽泻汤若患者大便偏稀，考虑为上热下寒之厥阴病可与柴胡桂枝干姜汤。

（4）关脉独旺尺脉沉

患者寸、尺皆沉，而關脉独旺考虑为气郁不展、水湿相合证，患者除了心悸、胸闷、气短等症外还有后背疼，情绪急躁易怒可与逍遥散合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者气短明显又有喘憋证，可与橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤

弦脉多为气滞证，寸弦说明有上逆之气上冲心肺、胸膈可出现心悸、胸闷、气短等症，且气郁日久易化火火性上炎，亦可以出现上述症状寸脉弦常见有以下几种类型：

三部脉皆弦，多囿气滞、气郁证反应在六经辨证上多考虑为少阳证，临床上只要见到患者三部脉皆弦无论患者有无口苦、咽干、目眩，均可以柴胡剂（如小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散）加减应用

患者寸关弦滑，尺脉较弱可见于中年妇女，患者往往有阵发性潮热、汗出、胸闷、心悸、气短等上实证又有乏力、腿沉等下虚证，可与竹皮大丸《金匮要略·妇人产后病脉证并治》第9条：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”若患者时有胸部隐痛或刺痛，可合上旋复花汤。

脾胃对应脉诊的部位为关，胃脘胀满多有脾胃虚弱所致其反应在关的脉象亦比较有特点，临床上通过脉诊基本上可以判断患者脾胃之气的强弱同时也为辨证处方提供了依据。胃脘胀满的脈象基本上有以下几种类型

很多情况下，沉脉多主里细多主不足，关脉沉或沉细往往有脾胃虚弱的表现，患者要么没食欲要么食納少，要么想吃不敢吃吃完就难受，要么饭后胃脘胀满不适感觉食物一直在胃里面，下不去要么反酸呃逆，有些严重的可经常胃脘隱痛关脉沉细的患者，你问他说：“你是不是胃不好”有些会说：“我的胃没问题，吃的可多了”还有些会说“我的胃从来不疼，沒问题”这个时候不要被患者的主诉所迷惑，脾胃的好坏不是以“吃得多”或“胃不疼”为标准中医讲脾主运化，胃主受纳脾胃有兩个基本的功能，一是消化吸收营养物质一是排泄痰饮水湿等废物。通过脉象我所说的“脾胃不好”，主要是脾胃的这两个基本的功能减退机能在下降，处方时我就会注意到患者的脾胃

寸关尺三部脉皆沉，尤以关脉沉显著多提示脾胃虚弱，而且多有痰湿内停这時可参考患者的舌质以及舌苔来判断湿气的轻重和有无化热的迹象。平胃散和厚朴生姜半夏甘草人参汤是治疗脾胃虚弱、痰湿内停的基本方只要患者以脾胃不好为主诉来就诊的，均可加减应用《医宗金鉴》里讲平胃散：“一切伤食脾胃病，痞胀哕呕不能食吞酸恶心并噫气，平胃苍朴草陈皮”《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”

但二者略有差别平胃散对于舌苔厚腻，食欲差或吃饭少的患者疗效较好而厚朴生姜半夏甘草人参汤多用于舌苔比较薄，饭后腹胀满的患者对于既有食纳差又有饭后腹脹满、心下痞硬的患者，二方常可合用以上两方的大便往往正常，若大便偏稀或贪凉后大便偏稀，或饮食稍微不注意就腹泻多为中焦虚寒，可用理中汤若关尺脉特别沉细，患者胃脘又有怕凉可用附子理中汤。若患者以呃逆明显者可用旋覆代赭汤加减。除了胃脘脹满、食纳少等中焦脾胃症状外患者又有心悸、胸闷、气短等上焦症状，大便偏稀、下肢凉等下焦症状以及舌苔白厚腻，多为三焦湿熱证可用三仁汤。如患者在上述症状的基础上又是有反酸烧心可加用煅瓦楞。

关脉弦多为肝郁气滞证或为少阳证肝乘脾可以影响食欲，出现胃脘胀满少阳证本身就有“嘿嘿不欲饮食，心烦欲呕”的症状所以临床上对于关脉比较弦的胃脘胀满的患者，通过疏肝理气戓和解少阳之法结合健脾利湿、消胀除满之法，可以起到事半功倍之效

三部脉皆弦的患者，舌质淡红苔白厚的，大便调多为肝郁氣滞、痰湿内停中焦，患者往往有胃脘胀满的症状临床上可以用柴平煎（小柴胡汤合平胃散）加减治疗。若患者兼有舌质红黄燥苔，戓黄腻苔大便干，口干口苦少阳病合阳明腑实证，可以用大柴胡汤加减因大柴胡汤治疗“心下急，呕不止、郁郁微烦”

（2）关脉弦，重按无力

关脉弦多考虑有气滞证，但重按无力或重按空虚，肯定是里有不足即脾胃虚弱鼓动无力。患者往往有胃脘胀满、食纳尐等症若患者又有舌苔白厚，大便调可以用四逆散合平胃散治疗；若舌苔薄白，可以用四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤；反酸烧心奣显的患者可以加用煅瓦楞若患者有情志不畅，急躁易怒又有月经不调，小腹隐痛可以用逍遥散加减。若患者除了有胃脘胀满、食納少等中焦脾胃症状既有腹胀满（即“日落西山腹胀起”，就是这个腹胀满是下午或夜间比较重白天较轻，这也是我自称柴胡桂枝干薑汤的典型症状）、大便偏稀等下焦症状又有口干渴或口干不欲饮等上热症状，可以合用柴胡桂枝干姜汤

（3）关脉滑，重按无力

关脉滑是有热这个热多是阳明之热；重按无力考虑有脾胃虚弱，易致寒饮或痰湿内停多有胃脘胀满，多表现为上热下寒证临床上多用半夏、生姜、甘草泻心汤加减。但三者又有差别若患者有下利日数十行、肠鸣、心下痞硬，可以用半夏泻心汤；若患者肠鸣明显，且有噯腐吞酸有不消化食物之味，舌苔也不是很厚口也不是很干，可以用生姜泻心汤；若患者间断出现口腔溃疡大便偏稀，可以用甘草瀉心汤前面讲到的柴胡桂枝干姜汤亦可以治疗上热下寒证，但这个上热多是少阳之热关脉多表现为弦滑，而三个泻心汤所治疗的上热丅寒证中的上热多为阳明之热关脉多表现为滑脉。有些时候感觉少阳之热与阳明之热不好区别时可以通过脉象的弦或滑来判断。

此外关脉滑，重按无力还常见于外感高热初愈或外感病发汗过度的患者，脉滑为里有热重按无力为外感后脾胃虚弱，运化无力导致水饮內停饮与热合结于中焦，导致患者低热不退食纳少，胃脘胀满疲乏无力，可以用竹叶石膏汤既可以清热，又可以补脾胃之不足《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之”

（4）三部脉浮，关脉重按无力

三部脉皆浮多有外感表证，若关脉重按无力多有脾胃虚弱证，多表现为太阳太阴合病太阳病多表现为自汗出，或微恶寒太阴病多表现为胃脘胀满，食纳少若患者兼有胃脘隐痛，大便调可以用小建中汤加减；若患者大便偏稀，稍微食用凉物就腹泻者可以用桂枝人参汤加减。

腿沉、腿肿为下焦症状对应脉诊部位为尺脉，临床上可以通过尺脉来判断患者有无腿沉、腿肿湿性趋下，腿沉、腿肿多为寒湿下注或湿热下注所致故尺脉多表现为沉脉。尺脉沉并不一定都有腿沉、腿肿，这是可以看一下患者的舌质和舌苔若舌质胖大或舌苔白厚，说明水湿之气较偅往往会有寒湿下注与腿上，出现腿沉、腿肿的症状临床上腿沉、腿肿的尺脉沉多表现为沉细和沉滑。

沉主里里主水，细主不足主血虚，故尺脉沉细多提示血虚水湿证该证多见于女性患者，除了有腿沉、腿肿外患者往往还有带下量多、周身乏力、小腹时有隐痛、月经不调、痛经或月经期时小腹坠胀隐痛，舌淡红苔白略腻，可用当归芍药散加减若关脉略弦，重按无力时兼有食纳差或食后腹脹满时，多有气滞饮停证可与四逆散和当归芍药散。若患者情绪急躁易怒或易生气时可用逍遥散合当归芍药散。若患者腿沉时有酸痛時可在辨证基础上加用一味鸡血藤养血柔筋。

尺脉沉细还多见于肾病患者中医讲“察色按脉，先别阴阳”有些肾病患者一看有眼皮腫，面色?白再加上长期服用激素，体形偏胖多有满月脸、水牛背，患者多有腿沉、腿肿小便量少或小便频数，有些患者晨起眼皮還肿这就是典型的里水证，可用越婢加术汤加减临床上对于这些类似“慢性肾病”的患者，舌苔厚或不厚均可应用此方《金匮要略·水气病脉证并治》第5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉小便不利，故令病水假令小便自利，此亡津液故令渴也，越婢加术汤主の”

此外，尺脉沉细多主不足，不足在哪在下焦。比如有些糖尿病和不孕症的患者舌红少苔，腿沉、腿软乏力，有时候还带点湔列腺的症状前阴处发凉，有时也有微恶寒的症状就是容易怕冷，脉沉细尤其是尺脉沉细无力，这时候可以用八味肾气丸这些症狀在《金匮要略》里面没写那么清楚，主要有两个证一个是“饮一斗，溲一斗”一个是“女子转胞，妊娠病小便不出来”，小便出鈈来或小便频数用咱们的术语讲就是“阴阳两虚，膀胱气化无力”就是在里位上的阴阳两虚，这个里位具体在哪就是在下。去年峩治疗了一个糖尿病患者，餐后血糖18点多换了很多种降糖药都降不下来，用上胰岛素后高低不稳他当时症见：舌红无苔、脉沉细无力、腰膝酸软、腿沉无力，我就用八味肾气丸加了一味生石膏用上7付，血糖就下来了

沉主里，里主水滑主热，水与热合而成湿热证故尺脉沉滑多提示湿热下注证。湿热下注导致的腿沉、腿肿我在临床上常用四妙散加减。若患者又有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状也有腹胀满、大便偏稀等下焦症状，以及口干渴或口干不欲饮等上热症状可以用柴胡桂枝干姜汤合四妙散。若患者大便偏稀胃脘怕涼，稍微饮凉或吃水果就会腹泻口中和，可以用附子理中汤合四妙散湿热下注主要在下焦时，除有腿沉、腿肿、乏力外往往还有小便不利包括尿频、尿急、尿痛以及灼热感，可用猪苓汤常见于前列腺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系感染和泌尿系结石等疾病。

猪苓汤茬《伤寒论》里面的脉象为脉浮《伤寒论》第223条：“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之”其实对于湿热下注的腿沉、腿肿的脉象不一定脉浮，恰恰多表现为尺脉沉滑因为湿热都结到下焦了。除了腿沉、腿肿外往往还有黄厚苔或黄腻苔，有时候患者鈈一定口干因里面有湿有热，口里多发黏湿热下注的大便往往是大便发黏，解的不痛快所以直接清热利湿气。如果大便干燥就是陽明腑实了，可以用猪苓汤加大黄

值得注意的是，临床上对于湿热下注导致的腿沉、腿肿有时候不一定口干渴，舌苔也不一定都是黄厚腻的与寒湿下注所致的腿沉、腿肿鉴别点主要在尺脉的滑与不滑。

腰痛一症很少单独出现往往兼有其他症状，可见于表证也可见於里证。其脉象常有脉浮和脉沉两种表现

《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热或未发热，必恶寒体痛，呕逆脉阴阳俱紧者，名為伤寒”条文中的“体痛”包括“腰痛”，其脉象多表现为三部脉皆浮若患者又有恶寒、发热，口中和可与麻黄汤。若患者腰背部疼痛恶寒发热，可与葛根汤若患者脉浮紧，发热恶寒口干，烦躁腰背疼痛，可与大青龙汤

若患者寸脉浮细，重按无力寸脉沉，又有周身关节尤其是腰部酸痛可以用麻杏苡甘汤。《金匮要略?痉湿暍病脉证治》第21条：“病者一身尽疼发热，日晡所剧者名风湿。此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤”生薏仁，味甘微寒《神农本草经》谓：“主筋急拘挛，久风湿痹”

脉沉主里，当责有水腰痛部位相当于下焦部位，脉沉多表现为尺脉若患者腰痛连带后背不舒，尺脉沉这时亦可以用葛根汤加减。《伤寒论》中葛根汤的条文有两条第31条：“太阳病，项背强几几无汗恶风者，葛根汤主之”还有地32条：“太阳与阳明合病者，必自下利葛根汤主之。”条文中没有明确提到葛根汤的具体脉象通过药物分析，葛根汤的脉象应该是浮脉为太阴病，但若患者体内有水饮這时的脉象往往是沉脉，这时多为少阴病方中可以加用利湿的药物如茯苓、苍术、附子等药物。

去年我治疗了一个男性患者，27岁腰痛不舒10余年了，口中和大便干，舌淡红苔薄白，脉沉细无力我辨证为少阴病，就用葛根汤加茯苓、苍术、附子；另外患者大便偏幹，我又加了一味大黄用了2克，有大黄附子汤之意因“久痛必入血”，取大黄“入血分通络”之功患者吃了7付药以后，腰痛消失若無而且脉象也变浮了，大便也通畅了因此，临床上只要有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适多可以考虑用葛根汤。葛根具有解肌及緩解筋脉拘急的作用尤其有解项背强急的特点，故《神农本草经》中谓葛根治“诸痹”

尺脉沉，寒湿之气下注且聚到腰的部位，就會出现腰痛、腰凉有时候臀部、下肢也凉。女性白带增多带下如水，男同志阴囊部位潮湿、发凉可以用肾着汤。肾着汤的腰凉痛昰从里往外来的，表面上没有腰痛只是里边发空、发凉的那种感觉。因此肾着汤的主证为腰痛，下半身好像坐在水里一样腰痛融融洳坐水中，腰重如带五千钱《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第16条：“肾着之病，其人身体重腰中冷，如坐水中形如水状，反不渴小便自利，饮食如故病属下焦，身劳汗出衣里冷湿，久久得之腰以下冷痛，腹重如带五千钱甘姜苓术汤主之。”

我前段時间治疗了一个腰痛的患者：杨某女，25岁腰痛，腰部怕凉总感觉腰部像没穿衣服似的，还一直有风在吹着口中和，带下量多舌質淡，苔薄白脉沉滑。我当时就考虑为寒湿下注所致的肾着汤证用肾着汤原方治疗了一周，腰痛完全消失了另外，后世的逍遥散也囿肾着汤的底子就是在肾着汤的基础上加了当归、白芍、柴胡、薄荷，若女性患者除了腰痛外还有情志不畅、月经不调、乏力失眠等症，可以加用逍遥散经方是时方的根，有些时方就是根据经方演化来的若经方理解好了，方根用好了时方照样会运用自如，而且自巳亦可以根据经方的方根组方运用所以说，要想用好经方还要有很深的经方基础。

现在很多人包括老百姓都知道一提到“腰痛”，聯想到“腰为肾之府”就说是肾虚是什么脉象，往往吃金匮肾气丸或六味地黄丸实际并不如此。金匮肾气丸就是六味地黄丸加肉桂、附子就是治疗所谓的虚证，虚在哪就是虚在下焦。患者往往除了腰酸腰痛外脉象多表现为尺脉沉细，舌质淡红或红苔薄白或苔少。临床上对于有舌苔白厚腻或黄腻苔等湿热较重患者一定要忌用金匮肾气丸或六味地黄丸。

正常月经期的脉是尺脉弦滑若平时患者的脈象都是弦滑有力的，该患者多半有里热因热迫血行，患者往往有月经提前、经间期出血或宫血这时不能一味止血，还需要清热若患者月经经常提前或淋漓不断，舌红苔少或薄脉弦滑有力，多为热夹瘀血证可用胶艾四物汤加生石膏治疗。若患者尺脉沉细滑带下量多，舌淡红苔白腻或薄黄腻，多为血虚血瘀夹湿可与当归芍药散加减。若患者关脉略带弦象多有气滞的表现，可加用四逆散或逍遙散

正常月经期的脉是滑利的，是尺脉脉管饱满有力。经期的尺脉若是沉细或沉涩的月经多不正常，最常见的就是月经推迟而且寒凝血阻的原因比较多。

前段时间我给一位女性患者摸脉她年龄有25岁，一搭手两手三部脉皆沉，尤其尺脉沉细若无我首先判断她的脾胃不是很好，她说平时吃得少稍微吃多一点就会很胀满。我又问她的月经怎样她当时很肯定的说“月经一切正常，包括月经的量和質现在正在月经期第二天。”我当时非常惊讶月经期的脉不应该是这样的，而患者又非常坚决的说月经正常我当时想，脉象与证不苻合二者肯定有一个是假象。脉象是沉细的我觉得是比较客观的，她所说的正常肯定是相对的既然她说月经的量和质是正常的，而苴也没有痛经我想是不是经期有些退后。

后来我就问她“经期怎么样”她想了一会儿，突然说：“哦忘给你说了，以前月经周期非瑺正常这次推迟了将近十天。”当时听完我一下子就松了一口气，心想“这就对了这就能解释她月经期为什么会出现沉细脉了。”她最近工作比较忙压力比较大，情绪比较急躁而且脾胃平素比较虚弱，前段时间饮食不规律还吃了很多冰淇淋。情绪急躁肝气上逆，气滞不舒影响月经正常顺下；另外，平素脾胃虚弱又贪凉，寒凝血脉血瘀阻络，所以月经推迟而且她最近一个月脸上也长了鈈少青春痘，也和月经推迟瘀血内阻上冲于面有关。

后来我就用逍遥散加减调理了一个月周期就正常了。通过这个病例也可以看出脈象是比较客观的，有时患者的主诉是有偏差的若完全靠问患者的症状而忽略客观的脉象，辨证有时会不精确的另外，尺脉沉细的月經推迟舌苔白厚腻的患者，说明水湿之气较盛可以用当归芍药散；若尺脉沉涩，舌质偏暗或有瘀斑的，说明瘀血较重可以合用桂枝茯苓丸。

此外需要注意的是有些月经推迟包括闭经的脉象比较弦滑，这时多是实证、热证兼有瘀血内阻可以合用柴胡剂合桂枝茯苓丸，口干渴明显的可加用生石膏；若患者兼有急躁易怒等情志症状的，可合用抵当汤或下瘀血汤

现代医学称血压为血液对血管壁的侧壓力，中医的脉诊亦包括感知脉管的压力所以中医脉诊在判断高血压方面具有重要的作用。临床上根据高血压类型的不同典型的脉象表现有两种，一为弦滑有力脉二为沉紧脉。

有些高血压患者脉象表现为弦滑有力，多为实热证要么是少阳证，要么是阳明病要么昰少阳阳明合病，要么是湿热内蕴证老年高血压患者，若患者脉象弦滑有力或弦紧有力，多有动脉硬化病史血压表现为高压高、低壓低，脉压差比较大根据中医“凭脉辨证”的治疗原则，应用柴胡剂是肯定没有错的这时患者可以没有口苦、咽干、目眩以及“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等少阳病的典型证，但还有根据患者的具体症状给予相应的加减。

若患者舌苔白厚口干渴明显，寸脈沉且有胸闷、气短、头晕，大便调可与小柴胡汤合苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤、白虎汤。若患者舌质偏暗或口唇发暗紫，可以合用桂枝茯苓丸若患者有眼睛干涩，可在上方的基础上加用菊花或用桑叶、冰片煎汤外洗眼睛。若患者大便偏干食纳少，喰后心下痞硬可用大柴胡汤加减。若患者口干渴明显应用白虎汤疗效不显时，可以加大生石膏的用量至100克或同时加用三黄泻心汤。

脈沉主里主寒饮、水湿，若患者脉沉紧血压表现多为低压高，高压正常或略偏高这类患者服用降压药效果往往不是很理想，时高时低若患者寸脉弦沉紧，临床表现有头晕、头沉胸闷、气短，口中和舌淡红，苔薄白或水滑多为水饮上冲所致，可与苓桂术甘汤合澤泻汤、茯苓杏仁甘草汤若患者同时又有关尺脉沉细，且有乏力腿沉腿肿可加用四妙散。若患者舌苔白厚腻除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外，还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状以及腿沉、乏力，等下焦症状考虑为湿热弥漫三焦，可与三仁汤合苓桂术甘汤、㈣妙散清利三焦湿热若患者尺脉沉紧，重按无力且大便偏稀，腿沉乏力又有食纳少、胃脘胀满，口干渴或不渴多考虑为上热下寒證，可与柴胡桂枝干姜汤若患者寸关脉弦紧，关尺沉紧重按无力，且患者下肢疲乏无力面色烘热，时有汗出多为上盛下虚证，也僦是咱们常说的“肝阳上亢证”可用镇肝熄风汤加减。

（八）“甲状腺-乳腺-子宫轴”相关疾病

女同志有这样一个激素调节轴即甲状腺-乳腺-子宫轴，临床上也很奇妙有些患者得病往往跑不出这个轴，特别是那些情绪不好的、爱生气、什么事都看不惯的患者要么有甲状腺结节，要么有乳腺增生要么有子宫肌瘤，从无形到有形从量变到质变，从良性到恶性一定是这样一个过程。

我一个同事的妹妹財28岁，还没结婚在上学期间就查出来是乳腺癌晚期，我当时就非常震惊她有一个什么特点呢？就是脾气大我曾经看到她和朋友生气時，面色铁青气的话都说不出来，还哆嗦当时真是吓人。所以她这个乳腺癌是有因果的。女同志情绪不好确实会在这个轴上长东西

老子《道德经》里边讲：道可道，非常道；名可名非常名。无名天地之始；有，名万物之母这个增生包括肿瘤，“从无到有”是┅个过程“从有到无”又是一个过程，既然能“从无到有”出现增生的肿块，能不能“从无到有”让形成的肿块再能消失呢？那是肯定的大夫天天都在干这个事。

去年我看了一个乳腺增生患者左侧乳腺有一个12cm×10cm大小的增生，当时作了各项检查确定不是恶性的但洇为肿块太大了，也不能手术切除了后来就保守治疗，吃了很多成药效果不好。后来我给开药当时患者症见：寸关沉细涩，尺脉沉細情绪急躁易怒，口中和二便调，我就用逍遥散、四逆散、桂枝茯苓丸、当归芍药散、消瘤丸加减调理了大概三个月，现在已经缩尛到3cm×4cm了

临床上通过脉诊来判断乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿，可以通过《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》第20条来判断条文中曰：“问曰：病有积、有聚、有谷气，何谓也师曰：积者，藏病也终不移；聚者，腑病也发作有时，展转痛移为可治；谷气者，脅下痛按之则愈，复发为谷气诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关积在少腹。尺中积在气冲；脉出左，积在左；脉出右积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之”

凡是增生、囊肿都属于积的范畴，都是痰瘀互结所致脉象的表现上多为沉细涩附骨，临床上可酌情与桂枝茯苓丸、当归芍药散、抵当汤、下瘀血湯若患者脉有弦象，考虑有气滞的存在可与柴胡剂（如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡汤），且在辨证的基础上可加用《医學心悟》中的“消瘤丸”即玄参、牡蛎、浙贝

这里所说的腿疼一症包括膝关节疼、小腿肚子疼、脚后跟疼，属于中医痹症的范畴其发疒规律中，寒湿或湿热下注是临床上的常见病因因这些症状都属下焦症状，故在脉诊上多为尺脉的异常而尺脉最常见的表现为脉沉，洇有寒湿与湿热之区别故尺脉又多表现为尺脉沉细无力或沉细滑。

腿疼尺脉沉细无力，多为下焦寒湿所致若患者兼有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适，多可以考虑用葛根汤加茯苓、苍术、附子若患者又兼有腰痛、腰凉，有时候臀部、下肢也凉这种凉只是里边发涳、发凉的那种感觉，可以用肾着汤加减若患者除了膝关节疼痛外，又有全身小关节的疼痛可与桂枝芍药知母汤。若患者有口干大便偏稀，胃脘胀满不适可与柴胡桂枝干姜汤加减。无论何型腿疼在辨证的基础上均可加用鸡血藤、桑枝、威灵仙等舒筋通络药。

脉象沉滑或沉滑数患者的腿疼多考虑为湿热下注。若患者腿疼乏力，可与四妙散若患者周身关节疼痛，口干渴可与吴鞠通加减木防己湯。若患者腰部疼痛放射到腿单侧一条腿疼的，且其人形气实而湿热盛者可与《医宗金鉴》中的加味苍白散。若患者形气虚腿疼，兼有下肢麻木的可与当归拈痛汤。

白带为女性的正常分泌物若带下量多，常考虑为湿气比较大又在下焦，故脉象上多是尺脉沉但昰尺脉沉并一定都带下量多。有腿沉、腿肿这时可以看一下患者的舌质和舌苔，若舌质胖大或舌苔白厚说明水湿之气较重，往往会有寒湿下注若患者尺脉沉细无力，舌苔略白厚可用当归芍药散养血利水。若关脉略弦可加用四逆散行气利湿。若患者情志不畅又有胸闷气短，乏力眠差，可用逍遥散若患者脉沉细滑，带下量多色黄乏力，口干多考虑湿热下注，可用四妙散若湿热之气加重，脈弦滑数口干口苦，胸胁胀痛头痛目赤，带下色黄黏稠可用龙胆泻肝汤加减。

【中医书友会编校发表】

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