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阴道成形术适用于所有年龄段女性患者，妇产科医生可以利用该手术进行儿童先天复杂性骨盆畸形、青年女性先天性无阴道和成年女性继发性阴道狭窄（如放疗后阴道狭窄）的治疗。先天性无阴道一般是一些临床疾病诊断中的一项少见的症状表现。普通妇产科医生平常所遇到的伴有该症状最多的疾病是Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)综合症。MRKH综合症发病率在女性当中一般认为为1：5000【1】，其症状表现包括阴道发育不全或缺如，不同程度的中肾旁管（Müllerian duct）发育，以及可能会出现的肾、骨骼和听觉器官畸形。临床上，虽然并非对每一例需要阴道再造的患者都进行了手术，但了解了不同的手术方法对于给患方进行术后及生育效果的评估都是很重要的。对于妇产科或泌尿生殖科医生来说，先天性无阴道无疑是个甚为棘手的疾病，因此治疗时间的选择尤为重要。一些有多器官病变的患者，应在全身情况稳定的前提下行阴道再造术。除了利用肠管阴道再造无需持续扩张可于任何年龄进行外，其他无论手术或非手术治疗均需要进行持续扩张直至青春期或成年。Hvendren【2】认为由于年轻患者承受了巨大的心理和社会压力，而应提前于未成年期进行治疗，并强调在儿童期行阴道再造并于后期行修整手术的患者中间并未发现严重的上述问题。同时，他还强调修整手术对患方的影响远较初次手术小，但也需要权衡日常的阴道支架扩张对青春发育期前女孩的潜在心理影响。对于年轻患者，因为皮肤移植或皮瓣法阴道再造需要持续的阴道支架扩张直至发育成熟，所以不太适合，但肠管移植再造阴道的应用则较为广泛，甚至可以在婴儿期进行。然而，所有这些方法的长期功能效果需要进行阴道大小测量和性生活满意度来评估，同时还需结合再造时间的长短。另一方面，心理效果的评价应结合手术方法，诊断年龄和修复手术时年龄来综合判断。非手术治疗进行阴道再造可以作为一种很成功的阴道成形方法。1938年，Frank【3】描述了一种利用一套有刻度的硬质玻璃模具进行扩张再造阴道。1940年，他【4】报道了采用该方法的8例患者均取得了非常满意的效果。该随访研究显示通过该方法可形成具备永久的深度和口径的阴道，即使在停止使用扩张模具超过1年的患者中，再造阴道亦无变化，但是这种方法必须在骨盆平面胚胎发育缺陷的病人当中才能适用。的确，一些病人之所以可以通过单纯性交行为或其他间歇性压迫的方法成功再造阴道就是基于这个原因。当然，Frank的这种方法最适合于本身解剖结构上存在一定的阴道陷窝且患者有强烈愿望的病例，同时也适合于一些仅有阴道切迹。随后，Ingram【5】对Frank的方法进行了修改。在Ingram的方法中，他将扩张器安装于车座之上，病人在进行的阴道扩张的时候可以专注于其他的活动，从而可能减少了许多年轻女性在进行扩张法时造成的情感和身体上的困难。通过该方法，Ingram指导病人进行阴道扩张获得了满意的效果。12例阴道缺和40例阴道狭窄的患者中分别有10例和32例病人最终获得了满意的阴道深度和相应的功能。在该方法的实施过程中，医生将指导患者如何坐在具有扩张器模具的自行车车座（座底高于地面24英寸）上面。病人身体微微前倾，使模具置于需扩张位置，保持每天至少2个小时，15-30分钟为一个间隔。每月为1个周期，每个周期可用比上个周期较大的模具进行练习。在用完最大型号的模具进行扩张完后1-2个月，医生将建议患者进行性交活动。如果患者的性交活动不够频繁，最好继续利用该方法进行扩张。这种方法的成功率相对来说是较为显著的。Roberts和Rock【6】两人发表文献对51例先天性阴道缺如患者的资料进行分析，其病例数也是当时使用Ingram方法行阴道再造记载最多的。其中37例患者进行了阴道扩张，14例进行了手术治疗，以达到满意性交行为或可顺利使用最大号模具为再造阴道功能良好的判定标准。病人的随访期平均为9.25年，最短为2年。在进行阴道扩张的患者当中，阴道功能良好的比例为91.9%。因此，积极进行扩张法应该成为阴道再造的最初治疗方案，同时患者的治疗欲望、良好的配合也是这种非手术治疗效果的重要保证。最后，如果扩张法失败，只有通过手术进行阴道成形。&& 多年来，各式各样的阴道成形手术大量涌现，且被医生们所提倡。时至今日，仍然没有一致认可的最佳手术方法。最初的阴道成形手术仅为解决性生活问题，在一些具有子宫的患者，经血排出及生育的要求则同样为首要问题。其他的一些目的则包括具备正常的分泌物及润滑度、消除恶臭和最低限度的卫生护理。不幸的是，至今仍没有任何一种手术方法可以达到以上所有目的，术式的选择仍要基于操作类型、优缺点和预期结构等。争论依然围绕着最佳术式、全面而长期的数据统计而发生着。&& &阴道成形术式中有一种被妇产科医生广为熟悉，称为Abbe-McIndoe阴道成形术【7，8】。该术式需要在尿道和直肠之间将阴道的潜在腔隙分离出，然后利用中厚皮移植形成新的的阴道。该术式的三个最重要的基本原则是：分离出足够的腔隙、中厚皮肤移植物和愈合挛缩期的持续扩张。从美观方面考虑，皮肤移植物通常从臀部获得。其厚度约为0.018英寸，长宽各约16-20cm和8-9cm。如果无法从单侧臀部获得，则需要在两侧臀部各取8-10cm长的皮肤。如果太靠近腹膜，移植的中厚皮则可能成活欠佳，所以会阴区阴道腔隙的分离位置应当尽可能靠上，避免将腹膜下组织完全清除和损伤腹膜。另外，应当充分止血，防止皮肤下有出血。如果有血液积聚于皮肤下面，则可导致皮肤与周围组织的分离，从而皮肤坏死。可将移植的皮肤包裹于一段白塞木之上，形成阴道管腔。白塞木是一种轻质木材，容易灭菌，这样形成再造阴道的内栓即容易又经济。但是，这样应保持移植皮肤周围的压力均匀适当。过松不均匀的压力可导致皮片脱落，过大的压力又可能导致瘘道形成。&&& Counseller-Flor术式是对Abbe-McIndoe的修改，在该修改术式【9】中采用海绵乳胶模具代替硬的白塞木内栓。这种模具用海绵乳胶材质制成，外面套上1层避孕套。将海绵乳胶块行气体灭菌，然后修剪成约2倍于合适阴道大小的体积，填充于避孕套内，保持压缩状态，作为内栓。将皮肤移植物置于模具之上，底面外翻缝合。当长度合适的时候，缝合边缘末端同样外翻缝合。皮肤的边缘应围绕模具小心缝合，不能留有空隙。如果模具周某个地方未能有皮肤覆盖，则会生长肉芽组织，挛缩将随之而来。在将覆盖有皮肤移植物的内栓放入分离的阴道腔隙后，再将皮肤移植物的边缘与会阴区的皮肤缝合，但在针距间留有足够间隙以利于引流。术后应完全卧床1周以利于移植皮肤成活。7-10天后，查看阴道腔，并用温生理盐水冲洗后重新置入内栓。6周后，应用氯丁橡胶材质内栓，这种材质更容易取出并保持清洁，也可作为海绵乳胶内栓的替代物。在术后的前3个月，持续的阴道扩张至关重要。3个月以后，除非有规律的性生活，则同样需要于夜间扩张。因为以上手术方式要求术后严格阴道扩张直至有规律的性生活，所以许多学者认为以上手术方式并不适合于儿童无阴道患者。此外，再造的阴道能否随着儿童生长发育而保持合适的大小仍然未知。关于其成功的报道主要是在青春后期女孩或年轻女性无阴道患者。Templeman等【13】发表了1篇综述，对该术式和不同医生的手术结果【10，11，12，13，14，15，16，17】做了统计【表20.1, 20.2】。成功率从80%-100%不等，主要依赖于医生的手术经验。并发症主要包括移植皮肤坏死、直肠穿孔和瘘道形成。Table 20.1 Functional Outcome of The McIndoe VaginoplastyReferenceNumber of Patients Followed upFollow-up (Years)Use of Postoperative Dilatation (months)Number of Women with Postoperative ContracturePostoperative Vaginal Dimensions/Functional Success (%)Sexual Satisfaction (Number of Patients Satisfied)Hojsgaard & Villadsen ()235.512.839.5-cm length78Rock et al. ()79(1–27)8.4(1.0–20.0)—(2.0–60.0)53.7-cm width91100Buss & Lee ()476.58.0(2.0–12.0)5——85Wiser & Bates ()92—8.029796Alessandrescu et al. ()2013.0–16.06.0—length &6.0 cm 9394Garcia & Jones ()543.0–8.0———99Farber & Mitchell ()124.0 months–8.0 years—27.5 cm (5–9)80aDefined as &25% contracture of the vaginal spacebDefined as anatomical success by the examining physician.cOnly one patient required reoperation.d188 patients followed up.e156 patients followed up.Adapted from Templeman CL, Lam AM, Hertweck SP. Surgical management of vaginal agenesis. Obstet Gynecol Surv. ):583–591, with permission.&Table 20.2 Perioperative Complications of The McIndoe VaginoplastyReferenceAge (years)Number of PatientsPrevious SurgeryaPrimary Graft Failureb (%)Hematoma (%)Rectal Perforation (%)Fistula (%)Hojsgaard & Villadsen (13)—26—65.0011.53.807.60Rock et al. (11)19.5 (17.0–36.0)79—2.50c2.50——Buss & Lee (14)20.0 (16.0–34.0)50112.006.00—4.00Wiser & Bates (10)—9211.00—1.001.00Alessandrescu et al. (15)20.5 (14.0–41.0)201—1.40—0.500.50Garcia & Jones (16)19.2 (15.0–35.0)64—0.010.010.010.03Farber & Mitchell (17)17.3 (14.0–25.0)12——8.00——aPrevious attempt at correction of vaginal agenesis.bPrimary graft failure defined as&50% graft take.cAn additional 19 patients had areas of granulation tissue, suggesting variable graft take.Adapted from Templeman CL, Lam AM, Hertweck SP. Surgical management of vaginal agenesis. Obstet Gynecol Surv. ): 583–591, with permission.&Abbe-McIndoe手术方式的优点在于该术式长期丰富的经验、并发症发生率低、避免开腹手术及肠道方面的并发症。缺点则包括术后长时间的住院、必要持续的扩张和移植皮肤供区的疤痕形成。此外，还有一些学者【18】报道说再造的阴道缺少润滑度及性快感。一些学者描述了一些类似于Abbe-McIndoe手术的手术方法，他们利用人工合成的材料包裹内栓来再造阴道。Jackson等【19】最先报道在1例阴道再造术期间羊膜部分污染的患者利用氧化再生纤维素（Interceed）行阴道再造。Moyotama等【20】报道了为10例先天性无阴道患者用氧化再生纤维素（Interceed）行阴道再造。手术时间小于30分钟，术后住院时间为2天，这两个指标都显著低于传统的皮肤移植再造阴道。该方法再造阴道深度为8-10cm，且并未有严重的并发症报道。在Moyotama的文章发表之时，病人的术后随访时间为6个月，但再造阴道的性交功能已经可以顺利使用且满意。有趣的是，该方法同样可以用于子宫颈段阴道发育不全的患者。这种处理的优点就是手术时间和住院时间的缩短。技术操作上也较皮肤移植更简单，不会形成疤痕，显而易见。虽然随访时间稍短，但是患者可以得到满意的早期性活动，而不用像皮肤移植再造阴道那样持续的术后扩张。不过，任何手术长期的随访观察仍然是十分重要的。中厚皮肤移植再造阴道形成的衬里较薄，所以不影响术中分离的阴道腔长度和直径的大小。同时，中厚皮移植再造阴道又最常用，长期效果表明阴道功能良好。中厚皮肤保持了最大程度上原先的形态和组织特点，但是汗腺和毛囊则会缺失【21】。医生对该术式最主要的担心是移植皮肤如果不能完全成活则会导致再造阴道在愈合期挛缩而变小【22，23】，所以要求病人在术后长时间佩戴阴道扩张栓子来防止再造阴道挛缩狭窄。全厚皮移植和中厚皮移植相比在愈合挛缩期挛缩的趋势稍低。另外，全厚皮肤移植或许可以在儿童患者体内增长【24】。或许，不需要持续扩张或进行性生活且狭窄率降低，全厚皮移植的这种优势尤其适合早期年龄段的女性患者【22，23】，同样也适用于对阴道扩张有心理压力的老年患者。由于全厚皮较好地保留了皮脂腺和汗腺，在术后的4-5个月内再造阴道都具有一定的分泌功能【24】。尽管全厚皮移植再造阴道可以获得满意的效果，但大多妇产外科医生并不擅长取全厚皮，所以会要求整形外科医生合作一起来达到最好的手术效果。另外的一种阴道再造的手术就是利用肠管。Baldwin最先于1904年和1907年报道利用回肠再造阴道，Wallace紧随其后，于1911年报道了用乙状结肠再造阴道【25，26，27】。Wesley和Coran两人对Baldwin的手术进行了调整，用乙状结肠代替回肠【28】【图20-1】,随后，Pratt将该技术发扬光大【29】。利用肠管再造阴道最明显的优势就在于：不用进行阴道扩张、可适用于儿童患者和具有润滑功能。Rajimwale等曾发表过一项Meta分析，对7项当时用肠管行阴道再造的系列研究进行了分析【2，18，28，30，31，32，33，34】。患者年龄范围从4岁到26岁，总例数为202，并发症发生率为35%，需要再次手术的概率为4%。Rajimwale等强调，肠管阴道再造术后并发症的处理要比皮肤移植术简单的多，可能只是需要扩张或小的手术修整。他们同时注意到肠管再造术的适应范围更广，可应用于更大范围年龄的患者和更多的诊断，不像皮肤移植那样，或许主要适用于Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)综合症。图 20-1 乙状结肠阴道再造术。A：识别乙状结肠远端及其血供。不能单纯地分离该段肠管并分离两端，以免肠系膜受到影响。B：将用来再造阴道的肠管远端切断，拉至会阴区。要保证整段肠管松弛，肠系膜上不能产生张力。只有保证这样，才能分离肠管上段，并保留毗邻段血供。同时切除肠管上端的一小段肠管，以此使再造阴道的肠管末端闭合口和直肠乙状结肠吻合口分开，这样就可以尽可能避免了瘘道发生。C：完成乙状结肠再造阴道。（自：Hendren WH, Atala A. Use of bowel for vaginal reconstruction. J Urol. .）已有文献报道有几种肠管可以用来进行阴道再造,有回肠、盲肠、乙状结肠和直肠乙状结肠段。对不同肠管段的选择主要依赖于能否达到术中合适的长度。医生还可以同时给患者进行膀胱扩大术或其他的略微复杂的手术。只要这些手术需要用肠管来进行重建，医生都可以为病人实施，这也主要依赖于重建手术本身的需要。如果用回肠或盲肠段来行阴道重建，主要的问题便是它们的肠系膜较短，这样就有可能给重建的阴道带来张力。Hensle和Reiley【18】发表文章报道了用回肠或盲肠再造阴道后的高狭窄发生率，也印证了这一问题。在一些畸形复杂的病例中，可能只能用回肠在进行阴道再造，而直肠和乙状结肠可能更适合于泌尿器官或肠管再造。然而，关于回肠进行阴道再造，Pratt【29】报道了性交疼痛和高粘液分泌的高发率。此外，利用在肠管切取的时候，应注意回盲瓣在胃肠道中的作用，谨防损伤。乙状结肠曾是肠管阴道再造的最佳选择，具有几大优点：长度足够、润滑度自然和老年患者可早期性交。一般认为，乙状结肠再造之阴道的润滑不受小肠过多粘液分泌的影响【18，31】。因发生狭窄的概率较低，故不需要不断的扩张。同时，血管蒂较为平直，可以通过腹腔镜微创完成分离【35，36】。不过，在儿童期实施手术，再造阴道能否随生长发育一起成长仍然未知。Rajimwale等报道，利用乙状结肠再造阴道可以获得良好的外观，同时可进行满意的性交活动【30】。另外，乙状结肠的组织厚度对性活动创伤的耐受又较小肠和皮肤移植好。Freundt等【37】曾对乙状结肠再造阴道术后性心理及社会心理状况作了报道。他们的病例报道中包括8例先天性阴道缺如及1例雄激素不敏感综合症（可造成男性假两性畸形）患者。性心理资料主要通过问卷调查采集，包括性关系、功能和满意度等，调查结果表明大多数病人获得了满意的结果。不过，这个调查评估的统计学有效性值得商榷，因为结果包括1例男转女患者。但在另外一报道中，Communal等【38】采用了标准有效的调查问卷——the Female Sexual Function Index (FSFI)。该问卷是专门针对成年女性生活（包括性功能等）而设计的标准问卷，它包括女性性功能的6个单独方面：性欲减退、性欲唤醒障碍、性高潮障碍、性交疼痛、阴道润滑度和性/性关系满意度。作者又同时在性交、阴道分泌物、自我尊重和焦虑等几个方面增加了一些细节。在Communal等报道中，共有12例MRKH综合症患者，均行乙状结肠再造阴道，结果表明患者可以获得正常的性生活。72%的患者每周至少拥有1次性交活动，但18%的患者严重缺乏性快感。阴道排出物每日较为稳定，不适程度为“中等”，一些术前会阴区干爽的患者术后每日更换1-2次护垫。术后乙状结肠炎症一般是阴道排出物的重要原因【39，40】。在炎症严重的病例中，疼痛、刺激和出血均可出现，需用阴道镜进行检查。再造阴道口狭窄一般和过度牵拉乙状结肠或会阴区部分裂开有关，需要行扩张或手术治疗。传统的乙状结肠再造阴道手术需开腹，这就有可能引起一些肠道手术的并发症，诸如穿孔之类。在一些单独阴道缺如的患者，手术可以通过联合会阴-腹腔镜方法，从而可以降低手术并发症及开腹手术后腹部遗留疤痕。Darai等【41】对7例MRKH患者实施了一个初步研究，证实了腹腔镜手术的可行性，但手术需要精通妇科及胃肠的外科医生来完成。7例患者的平均手术时间为312分钟（从220分钟-45分钟）；无术中并发症，且没有转为开腹手术的必要；血红蛋白平均下降3.6g/dL（2-4.4g/dL）；平均住院时间为7.7天（6-12天）；再造阴道长度平均为11.5cm，术后6个月的随访期间并未减小；平均随访时间为31个月（5-90个月）；手术和术后首次性交间隔时间平均为4个月（3-6个月）。当然，这样的小样本报道的结果是非常好的，但要肯定该方式的优点还是需要随机多中心实验研究来证实。直肠乙状结肠再造阴道的效果目前不够详细，报道主要集中于男转女或性别焦虑症患者【32，42】，这种患者代表了一种独特的阴道再造患者群。Kim等【42】曾对36例此类患者进行了报道，随访期平均为5年，最短为1年，最长为10年。术中，采用10-12cm长的直肠乙状结肠进行阴道再造。1年后，患者阴道的平均深度为12-13cm，大量粘液排出及恶臭的发生率为8.6%。在术后1年期间，27例患者对性生活满意主动，且89%有过性高潮。或许，直肠乙状结肠再造阴道手术的优点和用其他肠管一样，都是避免了长期的扩张且狭窄率较低。缺点可能主要包括复杂的手术过程、常规开腹手术（除非具有很有经验的腹腔镜操作技术）、大量的粘液分泌和一系列的术后并发症。还有一些不常见的并发症，包括性交引起血管蒂牵拉而脐周疼痛和便秘。1965年，Giuseppe Vecchietti报道【43】了他的术式，后来被称作Vecchietti手术。他随后于1979年和1980年发表文献报道了14年来积累的经验【44，45】。随后，Veronikus等【46】回顾了这项技术的应用并介绍了一种修改方式，利用腹腔镜并结合膀胱镜来保证膀胱的完整性。Vecchietti手术是在7-9天的时间内扩张出阴道，手术过程需要专门的特殊仪器，包括一套牵引装置、缝线运送器和一个橄榄状丙烯酸阴道扩张器【47】。再造过程涉及2个步骤——手术和术后两个环节。手术阶段需要将橄榄状扩张器置于会阴，并将牵引缝线固定于腹膜外。标准的操作是通过Pfannenstiel切口（普芬南施蒂尔切口，该切口同样可以用腹腔镜代替），缝线运送器将缝线置于分离的膀胱直肠间隙【48】。 然后在会阴区把缝线缠绕扩张器周缘，并返回腹部，继而沿直肠肌侧行，两边各达腹膜下，继续沿腹膜侧壁前行（Fig20.2）。牵引装置置于腹膜上，始终对扩张器保持牵引作用。在术后保持扩张器持续内陷阶段，由于牵引装置对扩张器的持续牵引，阴道由此成形。牵引器每天可内陷1.0-1.5cm，7-9天可形成一10-12cm长的阴道。医生指导患者于出院后应用阴道内栓。Borruto报道【49】了522例先天性阴道缺如的患者，均采用Vecchietti法再造阴道。其并发症包括由缝线运送器造成的1例膀胱穿孔和1例直肠穿孔以及3例阴道穹窿出血。所有病例均有1个月以上的随访期，1月时缺少性快感的概率为12%，但3个月后均得到解决。70%的病例1年后随访均显示手术成功，30%的病例2年后随访亦显示阴道再造手术成功。图 20-2 Vecchietti法再造阴道。A：Vecchietti导线针从腹膜下膀胱直肠间隙下降，直至阴道切迹盲端。B：穿透阴道切迹盲端中心，并勾住缠绕橄榄状扩张器的缝线。C：由腹部在腹膜下回收缝线的一端，另一端用导线针勾住同样于对侧返回腹部。D:手术结束时骨盆观。在子宫残件水平可观察到缝线的走形（Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Laparoscopic creation of a neovagina in patients with Rokitansky syndrome: analysis of 52 cases. Fertil Steril. ):384–389。）。Vecchietti法为于阴道切迹处实施逐步扩张的阴道再造方法，无疑是一种非常具有创新性的方法。其优点包括不用进行膀胱直肠间隙的分离，没有明显的术后疤痕，同时也可以用腹腔镜进行手术。手术成功率达为98%-100%【50，51】。缺点就是再造阴道缺少润滑，在一些性活动不频繁的患者中需要长期扩张，还有就是容易发生再造阴道脱垂。Williams在1964年时描述【52】了一种外阴阴道成形方法，并介绍说可以用来进行再造阴道，他在随后的报道【53】中说道在其52例患者中仅有1例失败，其他均成功再造阴道。不过，在Feroze等的报道【54】中， 26例患者有22例解剖条件都不错。该手术方法具体是：在阴户位置处作马蹄形切口，切口两边通过会阴区沿阴唇内侧位置向上达尿道口水平。手术的成功依赖于是否有足够的皮肤来形成阴道。基于此，最初的粘膜切口应尽量靠近阴毛区边缘，距中线大约4cm。组织动员后，内侧皮肤边缘缝合，线结留于再造阴道腔内侧。第二层缝合皮下脂肪层及肌肉层，可起到支撑作用。最后，外侧皮肤边缘间断缝合。如果手术顺利，可接纳2个手指且深度可达3cm。术后患者卧床1周，防止伤口产生张力。术后定期检查直至6周时，医生将指导患者进行阴道扩张。Capraro和Gallego对Williams法进行了改进【55】，他们在尿道水平或更低对大阴唇作U形切开，称这种改进可形成解剖更加自然的阴户，从而避免在阴道位置积聚尿液。Williams手术方法的一些优点包括：技术简单、即使重复手术也可避免局部严重并发症的发生、术后护理简单、恢复快、有可能逐步不用扩张器，等。然而，该方法不适用于缺少阴唇的患者。由于该手术最后形成的阴道角度不同于正常，故需要通过性生活来使其慢慢矫正。再造会阴位置如果过高，尿液会立即在排出后积聚于阴道内，给术后带来不便。另外，首次术后如果伤口愈合失败，则可导致大面积的肉芽组织，术后效果大大折扣。&&&& 因为没有任何一种阴道再造的手术可以满足所有要求，所以学者们一直以来不停地进行手术方式的改革和创新。Ozgenel和Ozcan【56】两位利用中厚层颊粘膜片游离再造阴道，创造了粘膜阴道壁的外科方法。他们在发表的文章中报道了4例病例资料，结果都显示该方法很有前景，患者对性行为自我认可度高，没有出现达不到性快感的现象。随访期为10-22个月，再造阴道长度为8-10cm，宽度为4-5cm。所有的病例里，游离颊粘膜位置均愈合良好，对张口无影响。在再造形成的阴道腔隙内，直接置入多层全厚粘膜游离补片，可减轻可能形成的疤痕挛缩。Lin等【57】也报道了8例行颊粘膜阴道再造的MRKH年青女性患者资料。术前标记颊粘膜供区，避免损伤腮腺导管及颊肌的神经血管束。移植的颊粘膜大小约2.5X7cm，同时可以用Pinhole（针眼）切口来增加颊粘膜的大小。术后3个月需要用阴道模型内栓来进行扩张。术后并发症包括膀胱损伤、阴道出血等。随访6个月，平均阴道长度为8cm（6-10cm），住院日为11-18天。术后第三天，患者开始流质饮食，术后第六天，患者开始正常饮食。颊粘膜再造阴道的优点包括：手术相对简单、再造阴道壁薄，具有粘膜覆盖、再造阴道具有正常分泌、术后扩张时间短、阴道狭窄率低、可对粘膜供区进行美学改善，等等。不足之处就在于：需要普通或整形外科医生参与、术后卧床时间长，住院时间长、术后供区不适影响饮食、术后必要扩张时间不确定。&&& Davydov在1969年【58】描述了一种三步阴道成形手术方法，具体包括：膀胱直肠陷凹的分离、开腹动员腹膜和固定腹膜于阴道腔隙入口处。后来又有几位学者对该手术进行了修改，包括腹腔镜下进行膀胱直肠陷凹的分离及荷包缝合阴道腹腔端。Adamyan和Soong等【59，60】报道了利用该方法对45个患者进行了手术，没有显著的并发症。最常见的术后问题是在阴道穹窿处形成肉芽组织。Templeman等【61】报道了在一例患者中利用腹腔镜下动员腹膜再造阴道。他们通过会阴处分离的腔隙，将腹膜固定并缝合于阴道腔隙入口处，腔隙顶点荷包缝合。术后3个月利用硬质模具进行阴道扩张，术后9个月对结果进行评估，再造阴道大小约8x2cm，阴道壁上有扁平上皮形成。采用该方法无论是开腹或是利用腹腔镜进行手术，学者们都认为是安全有效的，唯一的并发症就是阴道顶端肉芽组织形成。和开腹路径相比，腹腔镜入路相对来说住院时间短，患者康复快，疤痕不明显。然而，该途径对技术上的要求在某种程度上限制了其应用。对于该种阴道成形方法，其长期的效果仍然需要更多的随访信息来进行进一步的支持。阴道癌发病率占妇科癌症的1%-2%，而再造阴道癌则是一种极为罕见的疾病，其发生率低于普通阴道癌的1/10【62】.现有报道的第一例再造阴道癌为小肠移植再造阴道后腺癌【63，64】，随后，再造阴道鳞状细胞癌及原位癌相继被报道出来【65，66，67，68，69，70】。有报道显示在皮肤及肠管移植再造阴道中均有发生阴道癌的可能，平均于阴道再造后19年被诊断出来【71】。在儿童及青少年期行肠管阴道再造有可能在患者很年轻时就形成恶性再造阴道腺癌。究竟是结肠片段独立地发生发展成腺癌，还是与新环境因素下作用原因有关，目前仍然不是很清楚。由此可见，无论什么方式的阴道再造术术后长期的随访检查都是非常必要的。另外，因为上皮转移可以增加下生殖道的致癌潜能，所以患者也同样需要进行一些术后细胞筛查。一些可疑症状，诸如:出血、可触性肿物等，应立即进行必要的诊断评估，同时，建立一个下生殖道病毒相关性组织异生转移监督与咨询计划对行阴道再造的患者来说也极为重要。&& 关于再造阴道脱垂目前文献报道很少。无论是手术治疗或非手术治疗，阴道脱垂对于患者来说总是一个担忧。扩张法再造阴道或许更有风险，因为该法再造阴道顶端没有固定于任何的支持结构或韧带。O'Connor等【72】报道了1例行逐步扩张法再造阴道的患者，由于完全阴道脱垂转而行乙状结肠再造阴道。还有一些学者发现了一些显著的再造阴道后脱垂发生率，他们把这归咎于缺乏正常的支持韧带【32】。同样的现象在肠管移植再造阴道中也有发生【18】。通常，粘膜脱垂需要将脱垂之粘膜修整或固定肠管段固定于骶骨上。Hendren和Atala报道【2】了16例阴道脱垂的患者资料，均行修整手术。Hendren将其报告限定为阴道远端的简单外翻，而并非脱垂时的套叠现象。他同时报告在脱垂组织切除后阴道长度并没有发生明显变化。尽管再造阴道脱垂的病因仍不清楚，但当问题出现时，腹膜后骶骨固定术即为一种成功的解决方法【73】。关于其预防方法也有报道，Communal等【38】在进行乙状结肠阴道再造时将腹腔端固定于骶骨岬筋膜上来预防阴道脱垂。无论采用什么方法行阴道再造，第一次手术尤为重要，如果再造阴道由于肉芽组织、毗邻结构损伤或术后护理不当导致阴道狭窄，再次手术要达到满意的效果就更加困难，所以首次手术为成功的最佳时机。很明显，阴道再造有很多方法，但由于缺少手术成功的明显标准，很难说有理想的术式。总之，妇产外科医生的专业知识及病变的程度决定了术式的选择。McIndoe阴道再造术式是目前应用最多且成功随访数据最多的方法。腹腔镜Vecchietti法在美国以外的国家应用较广，近几年在美国也逐渐得到青睐。肠管阴道再造除了在复杂畸形患者当中应用外，在单纯阴道缺如的患者也逐渐应用较多。一些创新的方法，如：利用Interceed或颊粘膜补片阴道再造法或许会随着长期随访结果的获得而更具有前景。阴道再造方法很多，对于各种方法的深刻理解可以为患方提供护理、术后效果、生育问题等方面的咨询评估，这对于患者及其家庭都是非常重要的。References1. 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