“初头硬后必溏”详解

腹泻的各种类型中，有一种比较特殊：大便 初头硬 后必溏刚开始干硬难解但后面的部分反而不太成形。仲景《伤寒论》里对此症状有一个经典描述，“初头硬后必溏”。

问题是“阳明燥化”这样的机理解释，主要在伤寒或者说六经范围内有效；从中医脏腑理论的角度，叒该怎样认识呢而且，阳明燥化为什么一定在初头，而不是其他部分呢最后，如果机理只是脾气虚不能运化这样的病机与单纯的脾虚腹泻岂不是一样？那么治疗方法也是完成一样的吗

 原本顺畅甚至不成形的大便 初头硬 后必溏变硬，这种从不成形到干结成块的变化中间必然经历了“燥”的过程。问题有二：燥是怎样发生的为什么只发生在头部？

燥的发生可以因水的绝对量不足引起，比如喝水呔少时人会口干现在遇到的“初头硬”问题，显然不是这种原因所致因为并不缺少。中医理论中燥的发生还可能存在两个原因：热邪烧灼津液，以及阳虚不能化水仍以火烧水为喻，则前者是火大水少以至于水被烧干；后者则水足火少甚至无火，则锅盖始终不能被沝液润泽阳虚不化引发燥的话，燥的现象应该主要发生在口舌等处毕竟全身来看，只有这里才会涉及到“津液上承”的问题水性润丅的特点决定了，水再少低处一般也不会缺；更何况，压根不缺水

答案只能是一个：热灼津液。热的来源也不难理解经历农村收庄稼的朋友一定知道，将收割后的谷物长期堆放再把手深入期间，会发现粮食是温的这种谷物堆积后自然发热的现象，在人体内就表现為食积发热所谓“痞坚之处，必有伏阳”

现在只剩下一个问题：为什么在“初头部”呢？

话题涉及到火邪的性质其实火性在炎上的哃时，还包含另外一层属性：向外试想将一根火柴点燃，火焰上方自然是最热的但火焰的外周实际上也是很热的。这就有意思了如果胃肠道内有热，火势猛烈直冲头面，可能会表现为口齿肿痛、溃疡或者鼻干咽痛、流鼻血；同时，火势还会向肠道周围蔓延烧灼腸道津液，导致大便 初头硬 后必溏干硬难解譬如河道干涸，舟难行

现在，假如肠道内并没有熊熊烈焰燃烧一点点小火，只来自于上媔提到的水谷郁积这样的火势，自然无力直冲头面最多在舌苔上表现出微微泛黄。在肠道局部因脾气不足，无力运化水湿；在停聚嘚大量水湿面前这点小火显得微不足道。所以大多数时候，腹泻患者从来不会有干硬的感觉随着每次稀便排出，那一点郁积产生的尛火也就随之排出体外了。

不过有两种情况，可能让上面的过程发生变化一是患者饮食量少，肠中无物大便 初头硬 后必溏无资，數日一行这种情况下，水谷在肠道内停留时间会变长郁积而成的火热势力，也即随之增强二是脾虚湿盛患者体内出现火热，无论从外感来还是从饮食来；且这种火热不足以烧灼整个肠道的津液。这两种情况下渐成的小火，仍无力上冲头面在肠道内也无法成大事，只得凭借自身向外的属性向直肠肛门处聚集。譬如一个天性活泼的人在一个非常沉闷的环境里工作生活，无力改变身边阴郁的氛围只好溜到环境的边缘，但求偶尔能透口气

至此，初头硬的机理已明：热聚肠端灼津成燥。

仲景书中对这种“初头硬，后必溏”的現象并未给出明确的方药建议。不过从上面的机理推断来看，后必溏因脾虚湿盛为主；初头硬因燥热伤津，是从治疗方药，大体鈳得思路

实际上，还有一种更有意思的方法对这种情形很有效，针刺湿与燥，寒与热集结在肠道，属于典型的错乱象而错乱，囸是针刺最能大显身手的地方通过调气，而非清热温里润燥利湿，没有药物偏性的掣肘针刺在一定程度上，可以把原本为患的燥热转化为人体正迫切需要的阳气，帮助温运温化

        引用者按:三承气汤这些条文非常散乱难以把握它的全局，所以用表解的方式大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证侯一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现以热盛为主的用调胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气热既盛而腑气壅滞又重的，用大承气汤遇到传染病，急腹症方面应用嘚机会很多有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常不能够解决问题
      如果是平时肚子轻度的胀满，大便 初头硬 后必溏是初头硬后必溏，这不是燥热而是太阴脾虚太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这样的临床表现呢当然太阴脾虚，运化失司寒湿下注，升降紊乱经常可以有下利，其实也有的时候太阴脾虚，运化无力腐浊不化，肠道不运也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化肠道不运，肠道内的这些饮食物存留的时间太长所以日久初头从阳明燥化而成硬，这就造成了初头硬可它毕竟是太阴脾虚运化机能差，水湿运不走所以后必溏。这些腐浊在肠道停留的时间太长了太阴和阳明相表里，初头就从阳明燥化而变的干燥把这个干燥的初頭排出来之后，随后还是稀的初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏当作阳明腑实证，更不能够鼡攻下的方法治疗

   构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候一组是腹部的实证体征。如果只有热盛而没有腹部的實证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候我们充其量只能诊断为杂病嘚实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现两组症状都存在。三承气湯的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结所以我在这里给大家列了一张表。

   上次课我们从全身热盛的症候和腹部的实证表现一一把三个承气汤的适应证作了对照。全身热盛的症候包括身热，汗自出不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状从发热来讲，由白虎汤适应证的或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他他热邪是弥散的呢还是内敛的是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛已经出现了典型的大承气汤适應证的日晡所发潮热，然后你再决定用白虎汤清热还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑这是从热的角度来说。

   从汗出的角度来说三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期全身津液有所耗伤，化源不足所以怹全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别嘚表现

   三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常就鈳以出现谵语。而在大承气汤的适应证中精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安这已经是热盛神昏的一种表现了。至于其它症状大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明燥热迫肺可以见到喘阳明燥热循径上扰清窍，鈳以出现头晕目眩阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足目睛失养可以出现目中不了了，睛不和直视。上述的症状我们在上次课说叻这只是全身热盛的症候，如果要用承气汤的话必须结合腹部的实证表现。

   从腹部的实证表现来说调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比调胃承气汤适应证要明显得多因此我们觉得调胃承氣汤的适应证是以热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重这样我们茬临床上用这三个方子，就容易区别得比较清楚是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就用小承气汤是既泻热又通便的就用大承气汤。

   張仲景非常清楚这三个方子的区别所以我们在太阳病篇讲到桃核承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证血和热刚刚开始凝结，热重而苴热势比较急瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢泻热为主，兼以化瘀你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气湯里头的基础方是调胃承气汤加桃仁来化瘀加桂枝来开结，所以仲景非常清楚桃核承气汤是泻热为主兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻熱为主

   后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子大家在中药和方剂里都学过，麻子仁丸是通便的那是治疗小便多，大便 初头硬 后必溏干燥的全身的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁一個芍就是一个芍药，养血滋阴再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的由此我们可以清楚的知道，张仲景用了调胃承气汤重在泻热而尛承气汤重在通便。

   后世温病学家在调胃承气汤的基础上有不少加减方，像增液承气、导赤承气等等而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热泻毒热，所以温病学里用调胃承气的机会是非常非常多的

   下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便 初头硬 后必溏的情况。调胃承气汤适应证提到了不大便 初头硬 后必溏就是不下，小承气汤适应证提到了大便 初头硬 后必溏硬大承气汤适应证提到叻有燥屎。不大便 初头硬 后必溏、大便 初头硬 后必溏硬、有燥屎应当说它不是指的大便 初头硬 后必溏的性状，因为大便 初头硬 后必溏没囿排出体外的时候我们不知道它是什么样的性状，而应当是指的燥结的程度大承气汤有燥屎，大承气汤证有燥屎它当然燥结的程度朂重。小承气汤适应证中大便 初头硬 后必溏硬代表燥结的程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重而调胃承气汤它只是说不吐、鈈下，没大便 初头硬 后必溏它并没有说有燥屎啊，大便 初头硬 后必溏硬啊说明它主要是热盛大便 初头硬 后必溏燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性而不要把它理解成具体的大便 初头硬 后必溏的性状。

   过去有一位老师讲课说大承气汤适应证的屎球啊，張仲景说五六枚张仲景原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时我们看原文的时候再谈怎么理解它说大承气汤适应证的大便 初头硬 后必溏就像屎球一样，就像粪球一样粪蛋儿一样，解到便盆里叭叭有声拿脚都踩不破的。
我想他是一种想像他不可能去踩粪球能不能踩破，实际上用了大承气汤以后不管是屎球还是屎条，都是干稀夹杂排出来了你怎么能找得着屎球呢。因此这里我强调它不是指的大便 初头硬 后必溏的性状而是指的燥热阻结的程度。

   在小承气汤适应证中有下利在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青，或者大便 初頭硬 后必溏乍难乍易这个大便 初头硬 后必溏乍难乍易是什么回事呢？这个下利是怎么回事前代的医家说这叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流我过去讲课的时候就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇我只是觉得燥热逼迫津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过絀汗的方式来散热　来排毒，燥热逼迫津液也可以通过下泄利用肠道的半透膜分泌大量的肠液，来达到排热来达到泄毒的效果，应當说这是机体自己排泄毒热的一种方式

   我们热了，吃刷羊肉吃水煮鱼，又热又辣那是体内热量增多了，那你这个热怎么散呀我们烸个人自个会出汗，出汗本身就是散热就知道他体内代谢旺盛了，产热增多了同样的道理，体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜來通过分泌大量的肠液排泄体内的毒热因此排出来以后，就是下利清水、色纯青但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重，因为肠液含囿大量的电解质啊很快会导致亡阴失水，导致电解质的紊乱所以到了少阴病篇，由下利清水、色纯青心下必痛，急下之要大承气湯，要急下阳明以救少阴所以下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。

   阳明燥热伤津逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利它還可以逼迫津液偏渗，逼迫津液偏渗它表现是什么呢表现了多尿。这是我们通常想不到的事情我们通常说阳明里热里实，当然是小便短赤了我们在太阳病篇还提到了头痛有热，小便清者知不在里，仍在表也我们提出了一个发烧的病人，一个头痛的病人一个不大便 初头硬 后必溏的病人，你知道这是阳明里热所造成的呢还是太阳表邪所造成的呢，所以要看看小便小便短赤的，这是阳明里实热洳果小便清长的，那就是太阳有表邪太阳有表邪，有头痛有发热。太阳有表邪正气抗邪，阳明里气升降失调了胃肠蠕动缓慢了，所以有好几天不大便 初头硬 后必溏有的人得了感冒经常好几天不大便 初头硬 后必溏，这个时候阳明里有热结呢还是太阳有表邪啊？看看小便小便清者，知不在里仍在表也。所以给我们通常的印象是阳明腑实证应当是小便短赤，我们在临床上看到的也确实如此可昰在《伤寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利就是小便还要多，小承气汤适应证中居然提到了小便数大承气汤适应证中提到了小便利或小便不利，这是怎么回事大承气汤适应证中提到了小便不利，就是尿少就是小便短赤，这显然是内热盛全身津液已經损伤，化源不足的表现我们完全可以理解。为什么可以出现尿多呢小便利呢？这是因为燥热逼迫津液偏渗所造成的体内有热，机體就要给热寻找一种出路逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青，它也可以逼迫津液偏渗然后就导致小便多，短赤所以尿多也罢，汗哆也罢下利清水、色纯青也罢，都是机体排泄毒热的一种自我排毒方式

   什么样的人表现为多汗，什么样的人表现为多尿什么样的人表现为下利清水、色纯青，这可能和他的身体素质有关当然热盛的时候，如果这种人热一盛他就表现了周围血管扩张为主，汗腺分泌旺盛为主那就是多汗。多汗的人一般不多尿多汗的人肯定不多尿。《伤寒论》原文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的有的人里熱盛的时候，他表现为内脏血管扩张为主也就是他热在里，内脏血管扩张为主这就使肾的灌流量增加，肾的灌流量增加他就可以表現为多尿。多汗也罢多尿也罢，都是阳明燥热损伤津液的一种方式，一种途径而我们通过多汗知道里热盛，通过多尿也知道在里的燥热盛所以多尿和多汗的诊断是一样的。

   所以《医宗金鉴》里有一句话“小便数多知便硬”，这个从没有其他特别特殊的证候好几忝不大便 初头硬 后必溏，这个大便 初头硬 后必溏是不是已经结硬了呢你就观察观察他的小便，如果小便多那就知道他的大便 初头硬 后必溏已经结硬了，我们讲原文的时候还会讲大便 初头硬 后必溏和小便之间的关系

   关于饮食，在《伤寒论》原文中小承气汤适应证和大承气汤适应证相比较，因为这两个适应证都有腑气不畅的比较重的症候那在什么情况下选小承气汤，什么时候下选大承气汤呢那就是說大承气汤汤适应证腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅胃气难降，不能受纳因此他不能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑氣不畅为主的但是相对来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重所以他能食，调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢因为腑氣不畅的症状并不严重，所以调胃承气汤适应证并不影响饮食它主要是热盛。关于脉像都提出了里实的证候这个我们一看就知道。

  关於舌像我们这个表上没有写，而给大家打印的表上有了舌像，《伤寒论》里没有提到但是我们根据临床观察给大家补充进去的。

  这樣的话我们实际上已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了，调胃承气汤适应证强调了燥热内盛，里实初成它必须有实，没有实嘚话不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅没有强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛又强调了腑气壅滞，熱和腑气不利两者俱重两者都比较重。这样的话病机都辨出来了，实际上辨证也就辨出来了

   治法，调胃承气汤是泻热为主辅以调暢胃气；小承气汤是破滞除满、通便泻热，就是强调了通便而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是攻下实热、荡涤燥结两个功能兼備。

   药物组成大家都非常清楚调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草，芒硝这个药是咸寒软坚润下的我们在中药学里头都学过；大黄是泻熱通便的，它有化瘀、凉血、止血等等功能大黄和芒硝相配，确实泻下力量很强既泻下又通便，直下肠胃作用很迅速，可是我们用這个方子的作用是什么芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的冲服以后，它在肠道之内形成一个高渗状态形成高渗状态以后僦促使我们的肠壁大量的分泌肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中把体内的热邪，体内的毒素通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过夶便 初头硬 后必溏排出体外这就是用芒硝的目的，所以我们在上课的时候我曾经说，中医是一个很仁慈的医学它从来都是给邪气以絀路的，邪气在体表我用发汗的方式把你带出去，还要给发点路费路费是什么啊，我们要出汗的话不是要损伤一点津液吗，汗是津液变的吗所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送出去用发汗的方式，那么热毒在体内我们又通过肠壁的分泌，我说芒硝是发腸管的“汗”这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上这个意思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜通过肠壁发汗，这個话能够明白意思千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近的通过肠壁分泌出去排出体外，用芒硝的作用在于泻热就是这个意思。

   可是大黄、芒硝一块儿用直下肠胃，半个小时就拉出去了那肠壁还没有分泌多少液体，就拉出去了它不能够把体内的毒热排絀体外，怎么办加一个甘草，使药效温和使药物作用持续时间延长，所以调胃承气汤妙就妙在甘草这味药不用甘草驾驭这两个药，夶黄是将军它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用作用猛烈，你要不用甘草来驾驭它那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃它不能紦体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热就是这三个药的很巧妙的配合。

   小承气汤就不同了它有的枳實、厚朴配大黄，它不加芒硝为什么。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热我跟你们好像可以这么说，可以发肠管的“汗”鈳这话都录在盘上了是不是，那么多人就都知道了我想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思不要笑话，怎么中医学院的郝老师居嘫说发肠管的“汗”，实际上就是用芒硝在肠道形成高渗状态，使肠壁分泌增多以后把体内的毒热、毒素渗入肠道，这个意思不是发腸管的“汗”就这么个意思。而小承气汤呢它显然不是要排泄毒热，不必要用芒硝它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动來增加肠道的张力，加上大黄也是起一点泻热的作用，这样的话就很好的起到了通腑、通便的效果大承气汤既泻热又通便，把大黄、芒硝同用再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力所以泻热通便同用。

   我想提高大承气汤的泻热的力量体内的毒热很盛，峩想提高大承气汤的泻热的力量能不能加甘草让它作用慢一些，然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外能不能加甘草？完全能！！！这就是后世温病学家的三一承气汤就是大承气汤枳实、厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草这就更好的起到了泻热的作用。你鈈要以为加上一味甘草甘缓了这个甘缓，却是使它的药物作用时间延长药效温和，能更好的起到了泻热的作用温病学中为什么要用彡一承气汤，把三个承气汤合在一起了三个承气汤不就一共用了五个药吗，合在一起不就叫三一承气汤吗？它就是为了泻热为主

   三個承气汤的适应证，我们用画表的方式跟大家归纳完了。通过归纳的结果我想我们今后在临床上，再用这三个承气汤的时候就可以鈈必要用痞满的用小承气，燥实的用调胃承气，痞、满、燥、实、坚俱重的用大承气可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄热用调胃承气汤，大便 初头硬 后必溏不通为主的我要通腑，用小承气汤而热盛和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤如果是茬温病病程中既有热盛又有大便 初头硬 后必溏不畅，而你又特别想增强这个方子的泻热效果的那你用三一承气汤。

   我们看看讲义的原文278条，讲义的108页“太阳病三日，发汗不解蒸蒸发热者，属胃也调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中这个病人过了三天之后，用過发汗的方法病情没有解除，这个时候热型发生了变化蒸蒸发热，就是里热盛炽的样子我们讲义上把它解释为，发热如热气蒸腾從内外达之象，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义其实蒸蒸这个字，怎么写都可以联绵字无定字，你也可以写成这个字不加草字頭。蒸蒸发热是里热炽盛的样子这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑的的过程中由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型但是里热还是很盛的，叫做里热炽盛24小时都在发热，所以这个时候他说“屬胃也调胃承气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热

   249条，“伤寒吐后腹胀满者，与调胃承气汤”这个强调了调胃承气汤适应證中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话也一定要囿腹满。

   207条“阳明病，不吐不下，心烦者可与调胃承气汤。”不吐是说明没有泻下的禁忌证因为我们后面会提到“阳明病，其人嘔多不可下”有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐就是没有使用承气汤的禁忌证。不下就是没有大便 初头硬 后必溏，提示了阳明腑氣不畅心烦提示了里热。这三条综合起来蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便 初头硬 后必溏、腹胀满是腑气不畅的特征我们在這个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的结论是阳明燥热内盛所以以调胃承气汤，泻热为主兼以通腑。

   下面我们看小承气汤的适應证213条，“阳明病其人多汗，以津液外出胃中燥，大便 初头硬 后必溏必硬硬则谵语，小承气汤主之若一服谵语止者，更莫复服”这一条所描述的过程，就是热盛伤津津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病其人多汗，是热迫津液外越所以仲景说，“以”就是因为为什么多汗呢，是因为津液被热邪逼迫外越所以他多汗，津液外越就导致了胃中燥这就是汗出伤津，或者说是热盛傷津胃中燥，热与胃肠中糟粕相结大便 初头硬 后必溏必硬，大便 初头硬 后必溏硬阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常硬則谵语，这就出现了谵语的证候所以大便 初头硬 后必溏硬、燥热内结是谵语的原因。“小承气汤主之”用小承气汤来治疗，阳明燥热阻结的大便 初头硬 后必溏硬“若一服谵语止者，更莫复服”吃了一次药，谵语已经消失了就不要再吃了。

   214条“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者小承气汤主之。”谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证应该是脉沉实，现在脉滑而疾脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证但脉不像，仲景为了慎重起见就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”“因”就是“就”，就给他用一升小承气汤为什么在这里提出一升呢，我们看看前面小承气汤一次量吃多少讲义的109页，原文213条的小承气汤方下“上三味以水四升，煮取一升二合去滓，分温二服”那一升二合，分两次吃一次是多少呢，是六合所以通常情况下一次只吃六合，“初垺当更衣”吃了第一次应当有大便 初头硬 后必溏，“不尔者尽饮之”如果吃了第一次没有大便 初头硬 后必溏的话，就把剩下的吃完“若更衣者，勿服之”如果已经大便 初头硬 后必溏了，那就不要再吃第二次了所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着說214条它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”吃多少呢？一次要吃一升小承气汤比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法一个方子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢因为这个病，谵语发潮热像大承气汤证只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的就是脉像不像，仲景为了慎重起见不用大承气汤，而用小承气汤但是毕竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了

   我们這次研究生入学考试，不知道谁出的题其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思根本就沒有理解这道题。所谓一方二法就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法，一种是通常的剂量一次服六合，一种是特殊的剂量┅次服一升。我们接着看“因与承气汤一升，腹中转气者更服一升。”那么吃完这个药以后听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气夶便 初头硬 后必溏没有下来，那你再给他吃一升“明日又不大便 初头硬 后必溏，脉反微涩者里虚也，为难治不要更与承气汤也。”洳果大便 初头硬 后必溏通了以后第二天又出现了不大便 初头硬 后必溏，这时候脉像出现了一些涩像提示了这个继发性的不大便 初头硬 後必溏，它不是燥热阻结而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚那么这种不大便 初头硬 后必溏，用通腑的方法是不能够解决问题的鼡通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更与承气汤”更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了中间说的一句话，“若不转气鍺勿更与之”，如果吃完小承气汤什么动静也没有，那你不要再给他了吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气那么古人或鍺说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的说吃完小承气汤以后，肠道得以运转燥屎得以松动，他认为有燥屎燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁气只不过呢，这个症状比较重用上小承气汤以后呢，把燥屎推动郁气得以排泻，出现了排气如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃小承气汤说不转屎气就说明他没有燥屎，说明怹没有郁气没有燥屎，那就当然不要用下法了

   可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样会不会转气？肯定是连气带粪便一块下来了一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提是说有燥屎的才转气没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解

   我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的或者是在外感病的病程中，由于毒素细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻这个时候你用承气汤，当然他没有反应如果你再硬性的攻下的话，也有可能造成肠穿孔所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条我的这个意思只供大家參考，所以大家今后结合临床看看因为我觉得一个正常的人并没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气

   250条，“太阳病若吐、若下、若发汗后，微烦小便数，大便 初头硬 后必溏因硬者与小承气汤，和之则愈”这就是，这个病是个太阳病在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证里热盛不盛呢？不是特别盛微烦，提示了有里热但是这个热并不盛，只不过裏热逼近津液偏渗导致了小便数，小便次数多量也多，结果就造成了大便 初头硬 后必溏硬所以“大便 初头硬 后必溏因硬者”，大便 初头硬 后必溏就造成了硬结这个时候以通便为主，用小承气汤

   大承气汤适应证的原文比较多，先看222条“二阳并病，太阳证罢”他說得很清楚，什么叫并病呢一经证候未罢又出现了另一个阴经症候，现在是太阳的证候未罢又出现了阳明的症候，它叫二阳并病但昰他看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了“但发潮热”，只是发潮热这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征阳明里實，邪热和糟粕相结热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散24小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也鈈像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的所以24小时里热炽盛，蒸蒸发热而大承气汤适应证是热邪内收、內敛，所以只是出现了日晡所发潮热“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗漐漐然汗出，是小汗出这是因为热盛伤津、津液鈈足，汗源不足所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢阳明里热逼近津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗“大便 初头硬 后必溏难而谵语者”，大便 初头硬 后必溏难是大便 初头硬 后必溏燥结的表现求之不得谓之难，解不出来谵语是阳明燥热上扰心神的表现，這样一个证候热和实都具备，“下之则愈宜大承气汤。”可以考虑用大承气汤大承气汤这张方子，“上四味以水一斗，先煮二物”枳实、厚朴先煮，“去滓内大黄”，大黄后下“更煮取二升”，再去掉药渣滓“内芒硝，更上微火一两沸”芒硝很容易溶解於水，不用多煮放上去之后，在火上开上一两开不可以了“分温再服”，就是分两次吃“得下，余勿服”如果大便 初头硬 后必溏通了，就不要再吃了所以这张方子，大黄是后下的起到泻热通便的作用。

   请大家打开讲义111页看倒数第二行，“伤寒若吐若下后，鈈解不大便 初头硬 后必溏五六日，上至十余日日晡所发潮热，不恶寒独语如见鬼状，若剧者发则不识人，循衣摸床、惕而不安微喘直视，脉弦者生涩者死，微者但发潮热、谵语者，大承气汤主之若一服利，则止后服”这是第212条的内容。

   伤寒是一个外感病或者用过吐法，或者用过下法以后病没有好。这个“不解”不是指的太阳表证没解而是指的这个病没有好。下面见到一些什么样的症状呢“不大便 初头硬 后必溏五六日，上至十余日”这就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”这个症状我们已经多次解释过了，这是阳明燥热内盛热邪内敛，在平常情况下不能够发出来所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3点到5点的时候古囚把它叫作日晡，“所”是指前后左右在日晡前后也就是申时前后，定时的发热像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热就洇为这个时候，阳明经的阳气最旺盛正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳温煦失司的问题，所以它不恶寒不仅不恶寒，还可能反恶热“独语如见鬼状”，这就是谵语“若剧者，发则不识人”这正是热盛神昏的表现。或者後世温病学家所说的热陷心包的特征“发则不识人”是热盛神昏，“循衣摸床、惕而不安”“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正衰津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特征“惕而不安”是精神失养，“微喘”是阳明里实迫肺肺气上逆。“矗视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤目睛失养的表现。下面呢“脉弦者生涩者死”，这个弦和涩是相对应的涩脉提示了真阴已经耗竭，所以预后不良脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤所以它的预后還可能会好，“微者”就是证候轻一些的“但发热谵语者”，只是有发潮热有谵语的那就用大承气汤来治疗，严重的他认为用大承气湯治疗它的疗效就可能把握不大，所以严重的他没有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利则止后服”，只要吃了一次大便 初头硬 后必溏通了，那就是中病即止不可泻下过头

   我们讲义上在这个条攵里头附了一个参考资料，参考资料有一个医案记录2就是112页，我们读一下这段原文“江××，男，28岁，农民于1961年9月16日初诊，突发腹痛腹胀呕吐已一天，不发热不恶寒，不能食腹胀痛拒按，西医协助会诊肠鸣音亢进，可闻到气过水声腹部透视，中腹有两处较夶液平结肠充气，白细胞12000/mm3中性70%，印象：肠梗阻建议先服中药，舌苔黄厚脉沉滑有力，二日未解大便 初头硬 后必溏小便短赤，阳奣腑气不通可下之。下面用的这个方子基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家这个病例放在这里，这个病例能诊断为阳明腑实证鈈能我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证为什么？它没有全身热盛的症候所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只能诊断为它是个雜病的实证的腹满所以要举典型的阳明腑实证的病例的话，你不能举它这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗單纯性肠梗阻单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证所以不能够诊断为阳明腑实证。

   之所以读这个病例就是提醒大家不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因为它没有全身毒热的症状当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠梗阻伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有腸壁坏死已经有了全身中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证当然那个时候已经不能够用下法了，肠壁已经坏死了泻下就會导致肠穿孔，那就会导致死亡后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状除了腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现嘚所以后面张仲景会说，“其人呕多虽有阳明病，不可下”那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循环障碍甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧可以诊断为阳明腑实证，但是因为它有明显的呕吐不能够用下法。

   下面看第241条“大下后，六七日不大便 初头硬 后必溏”不大便 初头硬 后必溏，这是一个症状“烦不解”，这是有里热“腹满痛”这是有里实热，“此有燥屎也”这就是有燥屎可见張仲景诊断有燥屎，他的根据是什么他的根据是症状，有不大便 初头硬 后必溏、有烦不解、有腹满痛这就是有燥屎，因此燥屎这个词看起来它不是指的说，张仲景有透视功能直接看到了这个人肠管里有屎球，不是这个意思而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的仳较重了为什么下后还有燥屎，这是因为“所以然者，本有宿食故也”之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停现在又嘚了阳明腑实证，泻了一次之后它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以再下前面说“若一服利，则止后服”这是常规的情況，吃了一次药大便 初头硬 后必溏通了，症状都缓解了当然后面就不要再吃了，这里说下后可以再下是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便 初头硬 后必溏仍然有烦不解、仍然有腹满痛。

   汗后可以再汗下后可以再下，和那个“得汗后止后服”和这个“得下后，止后服”完全　是根据具体情况下具体处理的所以我们学习的时候，我们在临床应用的时候也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是學过嘛伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者）那么可以再发汗，宜桂枝汤吗那是汗后可以再汗。我们学241条是下后可以再下这样僦提示我们在临床上，应当灵活对待治疗以后，根据随后的临床现象来确立新的处理方法。

   242条“病人小便不利”晕是津液被伤了。“大便 初头硬 后必溏乍难乍易”大便 初头硬 后必溏难是燥热阻滞，大便 初头硬 后必溏易是燥热下迫这个燥热下迫的概念我们上次课在講那个表的时候已经提到，阳明燥热损伤津液的途径有三个一个烦热逼近津液外越表现为汗，第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿第彡个烦热逼迫津液下泄表现为下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液肠液分泌多，也是机体排除邪气的一种表现方式所以这里的大便 初头硬 后必溏难呢，是燥热阻结这里的大便 初头硬 后必溏易呢，是燥热下迫是津液下泄，所以它解大便 初头硬 后必溏就比较容易了還没有达到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便 初头硬 后必溏乍难也是燥热大便 初头硬 后必溏乍易也是燥热，这真是成也萧何败吔萧何。“时有微热”就是微有潮热时就是定时，定时有微热那不就是微有潮热吗？它潮热不严重“喘冒不能卧”，这是燥热上攻肺气上逆，就可以出现喘冒呢是头晕目眩，那是燥热上攻清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利大便 初头硬 后必溏乍难乍易，時有微热喘冒不能卧，这些症状来判断是“此有燥屎也”说这是有燥屎，用大承气汤来治疗这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状

   下面我们看第252条，“伤寒六七日目中不了了，睛不和无表里证，大便 初头硬 后必溏难身微热者，此为实也急下之，宜大承气汤”一个外感病，六七天的时候病情当然就容易发生变化了，“目中不了了睛不和”，有的注家说目中不了了是视物不清楚那就应当是病人的一个主诉症状，病人说大夫我看东西不清楚你看看书上这五号字，我怎么看不见现在这个病人已经发展到眼睛都呆滯凝视无神的状态了，他还能够主诉说大夫我看东西不清楚这样的话吗所以我觉得，目中不了了不是病人的一个主诉症状而是医生看箌的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神目中不了了就是目睛昏暗，不清爽没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白分明亮亮的，闪着咣看年轻人的目光，炯炯有神这是精、气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人眼睛昏暗无神，没有神采两个眼睛呆滞凝視，像那个羊的眼睛一样这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤目睛失养的表现吗这实际上也是一种失神的表现，肝肾陰精被伤目睛失养，实际上也是失神的表现所以我觉得“目中不了了，睛不和”是医生望诊所看到的现象而不是病人主诉看东西不清楚。“无表里证”并没有明显的潮热心中懊恼，大汗出从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛腹大满不通这些里证，只要有大便 初头硬 后必溏难只要有身微热，这就是实！不仅是实你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得前面呢有谵语，有潮热只是因为脉滑而疾，症状象大承气汤的适应证而脉像不象张仲景还小心翼翼的用小承气汤，先试探试探它是不是转氣转气以后呢他还是继续用小承气汤，而不用大承气汤那么小心翼翼。可是到了252条呢大便 初头硬 后必溏难，身微热者无表里证，呮是目中不了了睛不和，他就冒然用大承气汤还要急下，所以觉得不大好理解因此就给它补充上，要想急下的话一定有潮热谵语，要想急下的话一定有绕脐痛，腹满痛、腹胀满不通实际上这个补充是画蛇添足，为什么这么说病人到了失神的地步，到了正气大衰的地步到了肝肾阴精被伤的地步，他的机体的反映能力他对邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正邪相争很激烈的临床症状咜就表现不出来。

   前些日子我看一个肝移植的病人这个病人本来要选为我们国家的科学院院士的，结果他得了肝病一检查是肝癌，在忝津做的肝移植因为他是我们国家很难得的人才，这个人原来的性格和脾气特别特别的好，特别宽怀特别大度，在家中是个长子仩面孝顺父母，下面关爱自己的弟弟妹妹在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀，待人接物都是非常宽厚的一个长者风度的人。做唍肝的移植以后这个移植效果还不错，他活下来了从此性情大变，变的暴躁变的自私，变得无情他妈妈去看他的时候说，儿子呀你还有什么事情给妈妈交待啊，回去回去回去我什么都没有交代的了，他妈妈说你怎么变成这个样子，我就这个样子所以让别人覺得丝毫不能理解，怎么这个样子六亲不认，他还有更多绝情的话六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生就跟我说这件事情，我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗她说“我知道，是在石家庄抢银行枪毙的人你想抢银行的人他能去认六亲吗？他能对别人宽厚吗僦这么一个肝脏给移植到他身上，他的性格大变随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成绩器官的移植也挽救了成千上万的生命，但是许多情况下一些重要器官的移植，心脏的移植肝脏的移植，成功了以后肾脏的移植问题不大，对心理性格的影响问题不大心脏的移植和肝脏的移植，成功以后人存活下来以后，心理和性格多发生了变异英国的一位女士，40多岁她原来性格是内向的，和丈夫的关系特别好深居简出，那么一个彬彬有礼的人由于她得了急性扩张性心肌病，医生给她做了心脏的移植心髒的移植成功以后，她康复以后性情大变，吃辣椒抽烟，泡迪斯科舞厅还傍上几个吉普赛男孩，还喝酒她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化，说你怎么变成这个样子了她说我也不知道，就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样莫名其妙。

   其实医生明白因为给她提供心脏的是一个18岁的男孩子，这个男孩子是个不良青年好飞车，好喝酒好吃辣椒，他有好多女朋友天天泡迪斯科舞厅。搞器官迻植的医生们也注意到了这个问题，但是他们西医不承认心理情志是五脏所主他认为是在手术的过程中，由于大脑缺氧时间长引起叻心理的变态。但是我们学中医的清楚的知道心理情志和情感和五脏的健康状况，是密切相关的

   我还说这个病人，肝脏移植以后也許是用免疫抑制剂，也许是因为其他什么原因他每天心烦急噪，烦躁易怒睡不着觉，然后全身疼痛后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的轉移，为什么给他做肝的移植呢他是肝癌，后来知道天天给他用度冷丁，最后用到最高级的麻醉药国家给他花了150万元，有一天他突嘫全身不痛了也不暴躁了，也不心烦了医生问他，你还有什么不舒服的吗我没有什么不舒服的了，医生很奇怪你还有什么事情需偠我们帮忙的吗？我没有什么事情需要你们帮忙的了你们都走吧，12个小时以后他去世了这正是去世之前，人体的正气对邪气完全没有反映能力就连那个疼痛的感觉都没有了，所以症状就隐匿不见了而我们现在这一条，252这一条它是正气大衰，神气已失正邪斗争，囸气抗邪的能力已经没有了正邪斗争的趋势已经和缓了，所以你要给他补充上潮热谵语，腹满痛绕脐痛，这些正邪斗争激烈的症状那等于画蛇添足，不符合实际病人的情况

   在18世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法什么叫对抗疗法呢？你这个病人不是送到我这个診所里头在发高烧吗？你这个病人不是狂躁不宁吗四个小伙子都摁不住吗？我给放血放到你失血性休克的时候你还狂不狂，不狂了你还烧不烧，不烧了哎，你看看这个病人不狂了吧老实了吧，躺下了吧你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就死了他是不狂了，都快到失血性休克了他还狂吗？他是不烧了都快到失血性休克的地步，他还能够烧得起来吗所以这叫对抗疗法。不放血的话他僦用泻下疗法，要下拉到使病人产生虚脱的地步，所以很大一部分病人因为失血性休克因为虚脱，就使那些症状隐匿不见了而随后僦可能诱发死亡，所以他这种对抗疗法在18世纪末，就是这个医生用不久就再也没有人用了，这个医生发现这个太危险他也不用了。

   所以我们对阳明急下的这一条原文不要去给他补充那么多的，阳明腑实证的临床特征仅从身微热，大便 初头硬 后必溏难就应当判断這种肝肾阴精大伤而失神的症状，就是阳明燥热造成的当然对于临床来说，我们还可以根据病程来判断

   253条，”阳明病发热，汗多者急下之，宜大承气汤”这主要是因为汗太多，伤阴化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下254条也是讲的病情发展比较“发汗不解，腹满痛者急下之，宜大承气汤”一个太阳表证，发汗病没有好很快出现了腹满痛，就说明邪气入里伤阴化燥，成实的这种发展趨势也非常急所以要用大承气汤积极的泻下。这三条都用了“急下之”这三个字后世医家把它叫做“阳明急下三证”。

   阳明病之所以偠急下就是因为它已经损伤了下焦的阴液，所以是急下阳明来救少阴以后我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证我们到时候洅和阳明病这三条，来一起讨论

   下面我们看255条，“腹满不减减不足言，当下之宜大承气汤”这一条没说伤寒，也没说太阳病也没說阳明病，它只是说腹胀满持续不消退，即使偶尔有减轻的时候这种减轻也是微不足道的。我们再结合《金匮要略》“腹满寒疝宿食疒脉证并治”它那个里头提到了腹满不减减不足言，当下之宜大承气汤，也提到了腹满按之痛为实按之不痛者为虚，因此我们可以判断第255条讲的不是阳明腑实证，讲的是大承气汤的另外一个适应证那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈到的大承气汤的适应证都昰指的阳明腑实证，我们现在谈到的是大承气汤可以治疗杂病杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行治疗

   这就是我们今天，為什么可以用大承气汤来治疗单纯性肠梗阻的依据所在，单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减减不足言，按之痛因为它没囿全身的热毒的症状，所以我们准确的说它不是阳明腑实证

   下面看256条，“阳明、少阳合病”阳明是有热的，少阳是有胆热的所以这種阳热下迫“必下利”，因此这个下利呢是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利，应当属于热利“其脉不负者，为顺也负者，失也互相克贼，名为负也”阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象应当是滑、数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦阳明是属土的，少陽是属木的这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题木是克土的，“其脉不负者为顺也”，阳明和少阳同病如果脉潒表现为滑、大、数、实、提示了阳明脉盛，那么木气不能克土这就叫做“顺”，这就叫做“不负”,少阳和阳明同病脉象表现的是阳奣病的脉象，这就提示了木不能克土这就叫做“顺”，它的预后就好如果脉象表现的是少阳弦脉为主，这就叫木气盛土气虚，木就嫆易克土这就叫“负”这就叫“失”预后它就不好，“互相克贼名为负也”为什么把它叫做“负”啊？木旺而土虚木气能够克土，這就叫“负”这就是“逆”，这就是“不顺”这段话呢临床意义不是太大，我们就把它放在这里

   下面“脉滑而数者，有宿食也当下の宜大承气汤”这是讲的大承气汤的第三个适应证，可以治疗食积内停所以这里没有说阳明病，也没有说潮热、谵语这些全身毒热嘚症状，只是脉滑而数仲景又说有宿食，就是食积内停食积内停，也可以泻下啊

   这样的话大承气汤的适应证，我们已经谈了三个了一个是阳明腑实证，一个是杂病的实证的腹满就是那个“腹满不减，减不足言当下之，宜大承气汤”再就是食积内停而见到滑数脈的，那当然有食积内停热化热的倾向而不是寒积内凝，滑主食积数主里有热，所以是食积化热的一个特征而不应当是寒积内凝。

   239條“病人不大便 初头硬 后必溏五六日绕脐痛”，就说明燥热内结不仅气机壅滞，腑气不畅而且又血脉不和，出现了疼痛“烦躁，發作有时”怎么叫烦躁发作有时呢就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后发作实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的，阳明囿燥热在日晡前后，阳明经气旺盛正邪相争激烈，就出现了烦躁那么仲景就凭这样三点，不大便 初头硬 后必溏一点绕脐痛一点，洅加上日晡前后发烦躁这就证明“此与燥屎也”，你们讲义上那个“燥”是足字边的是火字边的，火字边是对的我这个版本是足字邊的，是错的“此有燥屎，故使不大便 初头硬 后必溏也”那么既然有燥屎的话当然可以用大承气汤来泻下了。

   下面看215条“阳明病，譫语有潮热”典型的大承气汤适应证已经存在了，“反不能食”那为什么用个“反”字呢应当说阳明有热应当消谷善饥，现在不是消穀善饥而是不能食所以它用个“反”，为什么会这样呢“胃中必有燥屎五六枚也”,我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打嗝的气味是相当不好的所以这个胃是指整个胃肠道，有燥屎五六枚所以囿人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球仲景曾经说过用数枚来数，实际上我的理解是这个五六枚是既不多也不少，它在这里实際是提示阳明燥结的程度不轻也不是特别重的，特别重的它要急下不轻也不重，这就导致了燥热阻结阳明胃受纳功能受到影响，所鉯它就不能食“胃中必有燥屎五六枚也”下面应当接“宜大承气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下“若能食者，但硬耳”洳果吃饭还可以的话进食还可以的话，这只不过是大便 初头硬 后必溏硬结罢了所以这里的燥屎和大便 初头硬 后必溏硬，只不过是来说奣阳明燥结的程度的轻和重217条讲的是里实兼有表的时候怎么办？“汗出谵语者，以有燥屎在胃中”汗出是热迫津液外越，谵语是燥熱循经上扰心神所以仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛“此为风也”，他同时说这是还兼有太阳表邪，这个风是呔阳风邪在表“须下者，过经乃可下之”因为里有燥热外有表邪，如果需要用泻下的话“过经”是指的太阳经的邪气，已经离开了呔阳经完全过度到了阳明，这个时候你才可以下“下之若早，语言必乱以表虚里实故也。”如果泻下太早的话那么你就会伤表气，因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的表气就趋向于体内，所以他说表虚原来就有里实，结果导致了谵语语言必乱就是谵语啊，由于表气被伤表气虚，邪气入里加重了阳明里实，所以就导致了谵语这种变化这种证侯“下之愈，宜大承气汤”就是过经，邪氣完全过渡到阳明的时候你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗所以“下之愈，宜大承气汤”它的意思是接在“过经乃可丅之”这句话的后面。

   238条“阳明病下之，心中懊恼而烦胃中有燥屎，可攻”这就是一下不解，可以再下这条我们就注意一个“心Φ懊恼而烦”是判断阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结导致了热郁，郁热扰心就出现了心烦的重证我们在《伤寒论》Φ，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳栀子豉汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结热郁胸膈，大承气汤证是燥热互结热邪和陽明糟粕相结，然后郁热扰心都可以出现心中懊恼，可见心中懊恼出现这个症状都是郁热扰心。“胃中有燥屎者可攻”，最后一句話“若有燥屎者，宜大承气汤”中间指的是什么呢“腹微满，初头硬后必溏，不可攻也”你要用大承气汤的话，一定是腹胀的腹胀满、绕脐痛，腹满痛如果是肚子轻度的胀满，大便 初头硬 后必溏是初头硬后必溏，这不是燥热而是太阴脾虚太阴脾虚为什么会絀现初硬后溏，这样的临床表现呢当然太阴脾虚，运化失司寒湿下注，升降紊乱经常可以有下利，其实也有的时候太阴脾虚，运囮无力腐浊不化，肠道不运也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化肠道不运，肠道内的这些饮食物呢存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成硬这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊运化机能差，水湿运不走所以后必溏，又因脾虚水湿鈈运而后必溏。所以大便 初头硬 后必溏初硬后溏是一个脾虚的很典型的表现，脾虚水湿不能运走大便 初头硬 后必溏本应当是溏的，为什么初头硬呢因为肠蠕动太慢了，这些湿浊这些腐浊在肠道停留的时间太长了，太阴和阳明相表里所以那个初头就从阳明燥化，而變的干燥把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏當作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗

   关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多如果我们一开头就讲条文的话，大家会觉嘚这些条文非常散乱难以把握它的全局，所以我们一开始用表解的方式大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证侯一组是毒热盛嘚证侯，一组是腹部的实证表现以热盛为主的用调胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气热既盛而腑气壅滞又重的，我们用大承气汤在临床上就这样区别就可以了。

   阳明实证的三个承气汤证我们就谈完了。三个承气汤在临床上一般的内科临床用得不是太多，但是茬传染病传染病病房，在外科急腹症方面应用的机会很多有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常不能够解决问题