吲达帕胺对轻中度高血压患者糖脂代谢及尿微量白蛋白的影响
&&& 吲哒帕胺是一类长效降压药，同时具有利尿和血管扩张的作用。1999年WHO/ISH高血压指南和2003年的JNC VII均将吲哒帕胺作为高血压的一线降压药。服用吲哒帕胺2.5mg/日能达到最大降压效应的剂量，而此时其产生的利尿作用轻微，通常无明显临床症状，但随着剂量增加（&2.5mg/日）则其利尿效应凸显。长期以来，吲哒帕胺作为轻中度高血压患者的一线降压药，除了有较强的降压效应，而且具有不影响糖脂代谢和改善尿微量白蛋白的作用[1，2]。但亦有少数报道，吲哒帕胺会影响糖代谢，并可能诱发糖尿病[3，4]。本研究着重探讨在无代谢紊乱的轻中度高血压病人中，观察吲哒帕胺对糖脂代谢及尿微量白蛋白的影响。
1.&对象和方法1.1&研究对象&&&& 2006年8月～2008年12月入选共七家医院的高血压门诊无代谢紊乱的轻中度高血压患者。七家医院分别为上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海同济大学附属同济医院、上海市普陀区中心医院、上海市欧阳社区卫生中心、上海市南京西路社区卫生中心、上海市公惠医院。共514例，其中第一阶段2006年8月―2007 年3月入选280例，完成随访12个月共265例，完成随访18个月共218例，失随访34例。第二阶段2008年1月--2008年6月共入选234例，完成随访6个月，失随访0例。因此共480例完成6个月随访，男性285例，女性195例，年龄54.42±9.61岁；265例完成12个月随访，其中男性145例，女120例，年龄54.28±9.72岁；246例完成18个月随访，其中男性124例，女性122例。入选无代谢紊乱的轻中度高血压患者停服原有降压药，经过2周洗脱期后，分成两组：吲哒帕胺组和尼群地平组。其中吲哒帕胺组服用吲哒帕胺2.5mg/日（商品名 寿比山，2.5mg/片，天津市力生制药股份有限公司生产，批号_________）；尼群地平组服用尼群地平10mg，每日2-3次（商品名 尼群地平，10mg/片，信谊嘉华药业有限公司生产，批号_060511__）。治疗期间生活方式不变，随访6月～18月，平均12.08±5.82月。入选患者治疗四周后根据血压情况，可加用可乐定联合控制血压。入选患者为无糖脂代谢紊乱的轻中度原发性高血压患者，年龄30～80岁，性别不限，同时满足下列标准：&&& 1.&血压：140mmHg≤收缩压≤179mmHg及/或90mmHg≤舒张压≤109mmHg，且舒张压＞60mmHg，脉压差＜80mmHg；&&& 2.&空腹血糖≤6.1mmol/l，服糖粉后2h≤7.8mmol/l；&&& 3.&胆固醇≤6.0mmol/l，甘油三脂≤2.3mmol/l；&&& 4.&血电解质：血钾≥3.5mmol/l；&&& 5.&肾功能正常范围。同时剔除以下患者：&&& 1．&有脑出血、脑梗塞、心肌梗塞史，近3月患不稳定心绞痛；&&& 2．&继发性高血压；&&& 3．&已患有糖尿病或高脂血症（胆固醇＞6.3mmol/l及/或甘油三脂＞2.5mmol/l）；&&& 4．&近半年及现在心功能II级或以上、肾功能不全失代偿（血肌酐＞186umol/l）；&&& 5．&三个月内有较大手术史，血管成形术、冠状架桥术史等；&&& 6．&窦性心动过缓、病窦综合征、房室传导阻滞；&&& 7．&明显肝功能异常（丙氨酸转氨酶大于正常值2倍）或有慢性迁延性肝炎；&&& 8．&妊娠或哺乳期；&&& 9．&已知对所用药物过敏；&&& 10．&长期服用避孕药。
1.2& 药品来源&&& 吲哒帕胺片剂，商品名寿比山，规格：每片2.5mg，天津市力生制药股份有限公司生产。尼群地平片剂，规格：每片10mg，信谊嘉华药业有限公司生产，批号__060511__。盐酸可乐定片剂，规格：每片75ug，云阳药业有限公司生产，批号____。
1.3&研究方法1.3.1&主要观察指标1．&入选患者2周洗脱期后，化验观察指标：&&& （1）&尿微量白蛋白/尿肌酐（尿MA/Cr）比值；&&& （2）&空腹血糖+服糖后2h血糖及同步胰岛素（FG+2hPG及FINS+2hPINS）；&&& （3）&血脂全套（甘油三酯：TG，总胆固醇：TC，低密度脂蛋白：LDL-C，高密度脂蛋白：HDL-C）；&&& （4）&肾功能（肌苷Cr，尿素氮BUN，尿酸UA）；&&& （5）&血电解质（氯Cl,钠Na,钾K）；2．&随访6月、12月、18月复查上述化验观察指标：3． BMI（体重指数）=体重（Kg）/身高（m）24． HOMA（胰岛素敏感指数）=（FPG*FINS）/22.5，FPG为空腹血糖，FINS为空腹胰岛素。1.3.2&随访&&& 吲哒帕胺组服用2.5mg，1次/d，连续4周，再根据血压情况，若血压R140/90mmHg加用盐酸可乐定，分别在6、12、18个月时复测各项生化指标。尼群地平组10mg 2-3次/d，连续4周，再根据血压情况，若血压R140/90mmHg加用盐酸可乐定，分别在6、12、18个月时复测各项生化指标&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1.4&统计学处理&&& 应用SPSS for Windows 13.0统计分析软件对所有数据进行统计分析。数据以平均数±标准差表示，不同时间点的组内计量资料采用配对T检验，两组间计量资料采用两独立样本T检验。P＜0.05认为具有统计学意义，P＜0.01认为具有显著统计学意义。2．结果&&& 2.1& 无糖脂代谢紊乱的轻中度原发性高血压患者基本情况：&&& 本研究入选无糖脂代谢紊乱的轻中度原发性高血压患者514例，其中第一阶段2006年8月―2007年3月入选280例，完成随访12个月共265例，完成随访18个月共218例，失随访34例。第二阶段2008年1月--2008年6月共入选234例，完成随访6个月，失随访0例。&&& 2.2&治疗前两组患者基础资料的比较：&&& 表1显示两组患者治疗前的基础信息，两组在用药前性别、年龄、体重、腰围、BMI、血压、肾功能、空腹及餐后2h血糖和同步胰岛素水平、胰岛素抵抗指数及尿微量白蛋白/肌酐均无显著差异（P＞0.05）。
&表1：治疗前两组患者基础资料的比较&&&&&&&&& &&&&& &&&& &&寿比山组n=254&&&&&& & && 尼群地平n=226&&&&& & && &&P男性(%)&&&&& & &&&&& &&156(61.4%)&&& &&& && & & &129(57.1%)&&&&&& && && 0.551年龄(岁)&&&& & & &&&& &54.45±9.56&&&& && &&&&& 53.78±10.68&&& &&&& && 0.720收缩压(mmHg)&& & &&& &&&140.38±12.15&&&&&& &&&&&141.97±14&&& &&&&& &&&0.190舒张压(mmHg)&&&&&&&& &&&88.03±8.33&&&& &&& &&&& 87.49±8.00&&&&&&&& && 0.460BMI(kg/m2)&&&&& &&&& && 25.21±2.69&&&& && &&&&& 24.44±2.76&& &&&&& &&&0.373腰围(cm)&&&&&&& &&& && &86.33±7.55&&&&&&& &&&&&&86.71±8.25&&&&& &&& &&0.770肌酐(umol/l)&&&&&&&&&&&&80.95±15.94&&&&&&& &&&& 81.1±16.74&&&&&&&&& &&0.921尿酸(umol/l)&&&&&&&&& &&331.26±71.28&&&&&& &&&& 342.74±64.62&&&&&&& &&0.062血钾(mmol/l)&&&& & && &&&4.24±0.39&&& &&&& && &&4.28±0.39&&&&&&&&&& & 0.241甘油三脂(mmol/l)&&&&&&& &1.76±1.05&&&&&&&&&&&&&& 1.89±1.31&&&&&&&&&&& 0.787胆固醇(mmol/l)&&&&&&& &&&4.98±0.91&&&&&&&&&&&&& 5.13±0.70&&&&&& &&&&& 0.251低密度脂蛋白(mmol/l)&&& &2.97±0.82&&&& &&&& &&& 3.01±0.71&&&&&&&&&&&& 0.408高密度脂蛋白(mmol/l)&&& &1.28±0.35&&&&&&&&&&&&& 1.14±0.34&&&& &&&&&&& 0.402空腹血糖(mmol/l)&&&&& &&&5.14±0.69&& && &&&&&&& 5.15±0.54&&&&&& &&&&&&0.182餐后血糖(mmol/l)&&&&& && 6.32±1.33&&&&&&&&& && &6.39±1.16&&&&&&&&&&&&&0.210空腹胰岛素(uIU/ml)&& && 14.24±7.98&&&&&& & & && 14.76±7.64&&&&&&&&&&& 0.205餐后胰岛素(uIU/ml)&&&& 39.94±14.75&&&&&& & & & 38.90±10.41&&&&& &&&&&&0.605Homa-ir&&&&&&&& & && & &3.23±2.24&&&&&&&&&&&&&&3.12±1.52&&&&&&&&&& &&&0.379尿白蛋白/肌酐&&&&& &&&& 1.89±2.24&&&&&&&&&&&&&& 1.99±2.59&&&&&&&&&&&& 0.782注：甘油三酯：TG；胆固醇：TC；低密度脂蛋白：LDL-C；高密度脂蛋白：HDL-C；Homa-ir：胰岛素抵抗指数&&& 2.3&吲哒帕胺组治疗前后各项生化指标的组内比较：
表2：吲哒帕胺组治疗前后各项生化指标的组内比较&&&&&&&&&& &&&&&&&& &&&& &&治疗前&&&&&&&&&&&&&&&治疗6月&&&&&&&&&&&&&& 治疗12月&&&&&&&& &&&&&治疗18月收缩压(mmHg)&&&& &&&& &140.38±12.15&&& && && 129.18±8.79*&&&& & & 129.13±6.77*&&& && & 129.20±8.58* 舒张压(mmHg)&&&& &&& &&88.03±8.33&&&&&& & &&&78.08±6.31*&&&& &&&&& 82.25±6.57*&&&&& &&& 78.48±6.21*BMI(kg/m2)&&&&&& &&&& &25.21±2.69&& &&&&&&&&&25.03±2.81&&&&&&&&&& &25.27±2.76 &&&&&&&&& 25.29±2.78腰围(cm)&& &&& & &&&& &86.33±7.55&&&& & &&& &86.43±7.67 &&& &&&& & 85.75±7.49&&&&&&& & &85.98±7.77 肌酐(umol/l)&&&&&&&& & 80.95±15.94&&& &&&&& &77.28±16.73& &&&&&&&& 78.6±15.23&&&&&&&&& &76.33±14.44& 尿酸(umol/l)&&&&&&&&& &331.26±71.28&&&&&&&&&&356.07±78.92*&&&&&&&& 364.31±76.45*&&&& && 365.12±78.78* 血钾(mmol/l)&& &&&&&&& 4.24±0.39& & && & &&&& 3.84±0.39*&&&&&&&&&&&&4.07±0.42*&&&&&&&&&&3.82±0.41* 甘油三脂(mmol/l)&&&&&&&1.76±1.05&&&&&&&&&&&&& 1.79±1.38&&&&&&&&&&&&&1.70±0.92&&&&&&&&&&& 1.65±0.99胆固醇(mmol/l)&&&&&&&&&4.98±0.91&&&&&& & &&& &4.95±0.86&&&&&&&&&&&& 4.97±0.91&&&&&&&&&&&&4.89±0.81& LDL-C(mmol/l)&&&&&&&&&&2.97±0.82&&&&&&&&&&&&&&3.07±0.87&&&&&&&&&&&& 3.04±0.87&&&&&&&&&&& 3.06±0.87HDL-C(mmol/l)&&&& &&&& 1.28±0.35&&&&&&&&&&&&&&1.32±0.35&&&&&&& &&&& 1.25±0.36&&&&&&&&&&& 1.28±0.35空腹血糖(mmol/l)&&&&&&&5.14±0.69&&&& &&& &&& &5.12±0.74&&&&&&&& &&&&5.18±0.74&&&& &&&&& &5.36±0.94 餐后血糖(mmol/l)&&&&&&&6.42±1.33&&&&&&&&&& & &6.40±1.53&&&&&&&&&& &&6.44±1.32&&&&&&&&&& &6.43±1.34 空腹胰岛素(uIU/ml)&&&&&14.84±7.98&&&&&&&&&&&& 15.56±6.62&&&&&&&&&&& 15.24±9.35&&&&&&&&&& 15.50±6.70餐后胰岛素(uIU/ml)&&&& 39.94±14.75&&&& &&&&&& 39.98±14.75&&&&&& && &41.45±14.48&&&&&&&&& 41.92±13.53Homa-ir&&&&&&&&&&&&&&& 3.33±2.24&&&&&&&&&&&&&&3.50±2.33&&&&&&&& & &&&3.53±3.08&&&&&&&&&&&3.43±1.70尿蛋白/肌酐&&&&&&&&&&&&1.89±2.25&&&&&&&&&&&&&&1.85±2.19&&&&&&&&&&&&&&2.022.65&&&&&&&& &&& 1.93±2.52*& 表示该组数值与治疗前相比P&0.05*& 治疗6月、12月、18月两组间比较均无统计学差异。2.3.1&腰围及体重指数：&&& 6月、12月、18月后吲哒帕胺组患者腰围、体重及体重指数均无显著差异（P＞0.05）。2.3.2&血压：&&& 吲哒帕胺组治疗6月、12月、18月后血压均比治疗前显著下降（P＜0.05）。2.3.3&肾功能：&&& 吲哒帕胺组治疗6月、12月、18月后肌酐无显著差异（P＞0.05），但尿酸显著高于治疗前（P＜0.05）。2.3.4&血钾：吲哒帕胺组治疗6月、12月、18月后血钾均在治疗后较治疗前明显下降（P＜0.05）, ，共38人发生低血钾，占14.96%（38/254）。服药3月后新发现低血钾10人，（10/254，占3.94%），其中5人血钾为3.4mmol/l，2人3.3mmol/l,2人3.0mmol/l，1人2.94mmol/l。用药6月后，新发现低血钾11人（11/254，占4.33%），其中4人血钾3.4mmol/l，2人3.2mmol/l，2人3.0mmol/l，2人2.9mmol/l，1人血钾2.8mmol/l（P＜0.05）。用药12月后，新发现低血钾10人（10/158，占6.33%），其中5人血钾3.3mmol/l，2人3.0mmol/l，2人2.9mmol/l，1人血钾2.8mmol/l，具有显著统计学差异（P＜0.01）。用药18月后，新发低血钾7人（7/127，占5.51%），其中3人血钾3.0mmol/l，2人2.9mmol/l，1人血钾2.7mmol/l。
&3月&6月&12月&18月K+&3.5mmol/L&7(7/254,3.94%)&6(6/254,2.36%)&7(7/158,4.43%)&3(3/127,2.36%)K+≤3.0mmol/L&3(3/254,1.18%)&5(5/254,1.97%)&3(3/158,1.90%)&3(3/127,2.36%)
2.3.5&血尿酸：&&& 吲哒帕胺组6月后新发高尿酸患者11人（11/254，占4.33%），用药12月后新发高尿酸血症17人（17/158，占10.8%），用药18月后新发高尿酸血症21人（21/127，占16.5%）。2.3.6&血脂：&&& 服药6月、12月、18月后吲哒帕胺组患者血脂（包括TC、TG、HDL-C、LDL-C）无显著变化。2.3.7&血糖&&& 吲哒帕胺组服药前空腹血糖（5.14±0.69）及餐后2h血糖（6.42±1.33），与服药6月后空腹血糖（5.12±0.74）及餐后血糖（6.40±1.53）无显著变化（P＞0.05）。服药12月后，空腹血糖（5.18±0.74）无显著变化（P＞0.05），且餐后2h血糖（6.44±1.32）无显著升高（P＞0.05）。服药18月后，空腹血糖（5.36±0.94）无显著变化（P＞0.05），餐后2h血糖（6.43±1.34）较治疗前无显著升高（P＞0.05）。2.3.8血浆胰岛素&&& 吲哒帕胺组用药后6月、12月、18月，无论空腹或餐后2h胰岛素水平均无显著差异（P＞0.05）。2.4&尼群地平组治疗前后情况
表3：尼群地平组 治疗前后比较&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &治疗前&&&&&&&& &&& & 治疗6月&&&&&&&&&&& && 治疗12月&&&&&&&&&& && &治疗18月收缩压(mmHg)&&&&&&&&& 141.97±14.0&&&&&&&& &129.98±8.29*&&&&&& & 129.96±7.72* &&&&&&& &129.28±8.97* 舒张压(mmHg)&&&&&&&&& &87.49±8.00&&&&&&&&&& 79.65±6.35*&&&&&&&&& 80.47±7.42*&&&&&&&&& &79.20±6.31*BMI(kg/m2)&&&&&&&&&&&& 24.44±2.76&&&&&&&&& &24.55±2.87&&&&&&&&& &24.43±2.85 &&&&&&&&&& 24.43±2.94 腰围(cm)&&&&&&&&&&&&& &86.71±8.25&&&&&&&&& &86.33±7.60&&&&&&&&& &85.81±8.93 &&&&&&&&&& 85.78±8.76 肌酐(umol/l)&&&&&&&&& &81.1±16.74&&&&&&&&& &76.54±16.13&&&&&&&&&&76.86±15.44& &&&&&&&& 74.79±17.54& 尿酸(umol/l)&&&&&&&& &342.74±64.62&&&&&& &&336.54±68.47&&&&&&&&&339.43±64.05 &&&&&&&& 338.00±65.22 血钾(mmol/l)&&&&&&&&&&& 4.28±0.39 &&&&&&&&&& 4.28±0.41&&&&&&&&&& &4.33±0.41&&&&&&&&&&& &4.28±0.45 甘油三脂(mmol/l)&&&&&& &1.89±1.31&&&&&&&&&&& 1.86±1.18&&&&&&&&&& &1.81±1.48&&&&&&&&&&&& 1.74±1.21胆固醇(mmol/l)&&&&&&&& &5.13±0.70&&&&&&&&&&& 5.14±0.62&&&&&&&&&&& 5.14±0.81&&&&&&&&&&&& 5.01±0.72LDL-C(mmol/l)&&&&&&&&&& 3.01±0.71&&&&&&&&&& &3.00±0.69&&&&&&&&&&& 2.92±0.65&&&&&&&&&&&& 3.01±0.66HDL-C(mmol/l)&&&&&&&&& &1.14±0.34&&&&&&&&&&& 1.15±0.33&&&&&&&&&&& 1.19±0.39&&&&&&&&&&&& 1.25±0.41空腹血糖(mmol/l)&&&&&& &5.15±0.54&&&&&&&&&& &5.10±0.75& &&&&&&&&& 5.10±0.57&&&&&&&&&&&&&5.06±0.88& 餐后血糖(mmol/l)&&&&&& &6.20±1.16&&&&&&&&& &&6.22±1.43& &&&&&&&&& 6.23±1.22&&&&&&&&&&& &6.26±1.61空腹胰岛素(uIU/ml)&&& &14.76±6.64&&&&&&&&&& 15.55±5.19&&&&&&&&&& 15.06±5.75&&&&&&&&&&& 15.90±5.43餐后胰岛素(uIU/ml)&&&& 38.90±10.41&&&&&&&&& 40.23±12.25&&&&&&&& &42.58±9.76&&&&&&&&&&&&42.98±13.45Homa-ir&&&&&&&&&&&&&&& &3.22±1.52 &&&&&&&&&& 3.19±2.35 &&&&&&&&&& 3.25±1.21 &&&&&&&&&&& 3.53±1.25 尿蛋白/肌酐&&&&&&&&&&&& 1.99±2.59&&&&&&&&&&& 1.86±2.09&&&&&&&&&&& 1.87±1.63&&&&&&&&&&&& 1.86±2.44
2.5&吲哒帕胺组与尼群地平组两组间治疗结果比较表4：两组间治疗6月后比较&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 寿比山组&&&&&&&&&&&&& &尼群地平&&&&&&&&&&&&&&& P收缩压(mmHg)&&&&&&&&&& 129.18±8.79&&&&&&&&&&&129.98±8.29&&&&&&&&&& 0.890舒张压(mmHg)&&&&&&&&&&&78.08±6.31&&&&&&&&&&& 79.65±6.35&&&&&&&&&& &0.784BMI(kg/m2)&&&&&&&&&&& &25.03±2.81 &&&&&&&&&& 24.55±2.87 &&&&&&&&&& 0.210腰围(cm)&&&&&&&&&&&&&& 86.43±7.67 &&&&&&&&&& 86.33±7.60 &&&&&&&&&& 0.889肌酐(umol/l)&&&&&&&&& &77.28±16.73& &&&&&&&& 76.54±16.13&&&&&&&&& &0.746尿酸(umol/l)&&&&&&&&& &356.07±78.92&&&&&&&&& 336.54±68.47&&&&&&&& &0.010*血钾(mmol/l)&&&&&&&&&& 3.84±0.39&&&&&&&&&&& &4.28±0.41&&&&&&&&&&& &0.000*甘油三脂(mmol/l)&&&&&&&1.79±1.38&&&&&&&&&&& &1.86±1.18&&&&&&&&&&&& 0.087胆固醇(mmol/l)&&&&&&&& 4.95±0.86&&&&&&&&&&&& 5.14±0.62&&&&&&&&&&&& 0.120低密度脂蛋白(mmol/l)& &3.07±0.87&&&&&&&&&&&& 3.00±0.69&&&&&&&&&&&& 0.512高密度脂蛋白(mmol/l)& &1.32±0.35&&&&&&&&&&&& 1.15±0.33&&&&&&&&&&& &0.391空腹血糖(mmol/l)&&&&& &5.12±0.74&&&&&&&&&&& &5.10±0.75&&&&&&&&&& &&0.846餐后血糖(mmol/l)&&&&& &6.40±1.53&&&&&&&&&&& &6.12±1.43&&&&&&&&&&&& 0.068空腹胰岛素(uIU/ml)&&& &15.56±6.62&&&&&&&&&&& 15.55±5.19&&&&&&&&&& &0.977餐后胰岛素(uIU/ml)&&&& 39.98±14.75&&&&&&&&&& 40.23±12.25&&&&&&&&& &0.874Homa-ir&&&&&&&&&&&&&& &3.50±2.33&&&&&&&&&&& &3.19±2.35&&&&&&&&&&& &0.029尿蛋白/肌酐&&&&&&&&&& &1.85±2.19&&&&&&&&&&&& 1.86±2.09&&&&&&&&&&&& 0.876表5：两组间治疗12月后比较&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&寿比山组&&&&&&&&&&&& 尼群地平&&&&&&&&&&& &P收缩压(mmHg)&&&&&&&&&&&&& &129.13±6.77&&&&&&&&&& 129.96±7.72&&&&&&& 0.720舒张压(mmHg)&&&&&&&&&&&&& &82.25±6.57&&&&&&&&&& &80.47±7.42&&&&&&& &0.055BMI(kg/m2)&&&&&&&&&&&&&&& &25.27±2.76 &&&&&&&&&& 24.43±2.85&&&&&&& &0.261腰围(cm)&&&&&&&&&&&&&&&&&& 85.75±7.49 &&&&&&&&&& 85.81±8.93&&&&&&& &0.871肌酐(umol/l)&&&&&&&&&&&&& &78.6±15.23&&&&&&&&&&&&76.86±15.44&&&&&& &0.130尿酸(umol/l)&&&&&&&&&&&&&& 364.31±76.45&&&&&&&& &339.43±64.05&&&&& &0.011*血钾(mmol/l)&&&&&&&&&&&&&& 4.07±0.42&&&&&&&&&&&& 4.33±0.41&&&&&&&& &0.000*甘油三脂(mmol/l)&&&&&&&&&& 1.70±0.92&&&&&&&&&&& &1.81±1.48&&&&&&&&& 0.332胆固醇(mmol/l)&&&&&&&&&&&& 4.97±0.91&&&&&&&&&&&& 5.14±0.81&&&&&&&& &0.101低密度脂蛋白(mmol/l)&&&&& &3.04±0.87&&&&&&&&&&&& 2.92±0.65&&&&&&&& &0.423高密度脂蛋白(mmol/l)&&&&& &1.25±0.36&&&&&&&&&&&& 1.19±0.39&&&&&&&& &0.631空腹血糖(mmol/l)&&&&&&&&& &5.18±0.74& &&&&&&&&&& 5.10±0.57&&&&&&&& &0.209餐后血糖(mmol/l)&&&&&&&&&& 6.54±1.64&&&&&&&&&&&& 6.20±1.22&&&&&&&& &0.087空腹胰岛素(uIU/ml)&&&&&& & 15.24±9.35&&&&&&&&&& &15.06±5.75&&&&&&&& 0.503餐后胰岛素(uIU/ml)&&&&&&&& 41.45±14.48&&&&&&&&&& 42.58±9.76&&&&&&&&&0.214Homa-ir&&&&&&&&&&&&&&&&&& &3.63±3.08 &&&&&&&&&&& 3.25±1.21 &&&&&&&& 0.089尿蛋白/肌酐&&&&&&&&&&&&&& &2.02±2.65&&&&&&&&&&& &1.87±1.63&&&&&&&& &0.360
表6：两组间治疗18月后比较&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &寿比山组&&&&&&&&&&&&&&& 尼群地平&&&&&&&&&&&&&& &P收缩压(mmHg)&&&&&&&&&&&&& &129.20±8.58&&&&&&&&& 129.07±8.61&&&&&&&&&&& &0.860舒张压(mmHg)&&&&&&&&&&&&&& 78.48±6.21&&&&&&&&&& 78.93±6.08&&&&&&&&&&&& &0.590BMI(kg/m2)&&&&&&&&&&&&&&&& 25.29±2.78&&&&&&&&&&&24.53±3.11&&&&&&&&&&&& &0.590腰围(cm)&&&&&&&&&&&&&&&&& &85.98±7.77&&&&&&&&&&&85.12±9.04& &&&&&&&&&&& 0.500肌酐(umol/l)&&&&&&&&&&&&& &76.33±14.44&&&&&&&&&&74.07±18.43&&&&&&&&&& &&0.130尿酸(umol/l)&&&&&&&&&&&&&& 365.12±78.78&&&&&&&& 334.69±68.86&&&&&&&&&& &0.011*血钾(mmol/l)&&&&&&&&&&&&&& 3.82±0.41&&&&&&&&&& &4.23±0.45&&&&&&&&&&&& &&0.000*甘油三脂(mmol/l)&&&&&&&&& &1.65±0.99&&&&&&&&&& &1.74±1.21&&&&&&&&&&&&&& 0.236胆固醇(mmol/l)&&&&&&&&&&& &4.89±0.81&&&&&&&&&& &5.01±0.72&&&&&&&&&&&&&& 0.064低密度脂蛋白(mmol/l)&&&&& &3.06±0.87&&&&&&&&&&& 3.01±0.66&&&&&&&&&&&&& &0.368高密度脂蛋白(mmol/l)&&&&&& 1.28±0.35&&&&&&&&&& &1.25±0.41&&&&&&&&&&&&&& 0.831空腹血糖(mmol/l)&&&&&&&&& &5.36±0.94&&&&&&&&&&& 5.06±0.88&&&&&&&&&&&&& &0.087餐后血糖(mmol/l)&&&&&&&&& &6.48±2.03&&&&&&&&&&& 5.99±1.61&&&&&&&&&&&&&& 0.061空腹胰岛素(uIU/ml)&&&&&&&& 15.50±6.70&&&&&&&&&& 15.90±5.43&&&&&&&&&&&& &0.696餐后胰岛素(uIU/ml)&&&&&&&& 41.92±13.53&&&&&&&&&&42.98±13.45&&&&&&&&&&&&&0.651Homa-ir&&&&&&&&&&&&&&&&&& &3.43±1.70 &&&&&&&&&& 3.53±1.25&&&&&& &&&&&&& 0.306尿蛋白/肌酐&&&&&&&&&&&&&& &1.93±2.52&&&&&&&&&&& 1.86±2.44&&&&&&& &&&&&& 0.474&&& 治疗6月后，血压、体重指数、腰围、肌酐、血脂（包括TC、TG、HDL-C、LDL-C）、空腹及餐后血糖、空腹及餐后胰岛素、胰岛素抵抗指数和尿白蛋白/肌酐两组间均无显著差异（P＞0.05）。吲哒帕胺组在治疗后，血尿酸明显高于尼群地平组（356.07±78.92 vs 336.54±68.47& P＜0.05），血钾明显低于尼群地平组（3.84±0.39 vs 4.28±0.4 P＜0.01）。治疗12月后，吲哒帕胺组（n=158）与尼群地平组（n=107）的尿酸有显著统计学差异，吲哒帕胺组明显升高（364.31±76.45 vs 339.43±64.05& P＜0.05），吲哒帕胺组与尼群地平组血钾有显著统计学差异，吲哒帕胺阻血钾明显低于尼群地平组（4.07±0.42 vs 4.33±0.41 P＜0.01）。两组间血压、体重指数、腰围、肌酐、血脂（包括TC、TG、HDL-C、LDL-C）、空腹及餐后血糖、空腹及餐后胰岛素、胰岛素抵抗指数和尿白蛋白/肌酐两族间均无显著差异（P＞0.05）。治疗18月后，吲哒帕胺组（n=127）与尼群地平组（n=91）的尿酸有显著差异，吲哒帕胺组明显升高（365.12±78.78 vs 334.69±68.86& P＜0.05），吲哒帕胺组与尼群地平组血钾有显著统计学差异，吲哒帕胺阻血钾明显低于尼群地平组（3.82±0.41 vs 4.23±0.45& P＜0.01）。两组间血压、体重指数、腰围、肌酐、血脂、空腹及餐后血糖、空腹及餐后胰岛素、胰岛素抵抗指数和尿白蛋白/肌酐两族间均无显著差异（P＞0.05）。2.5.1&两组间新发糖尿病情况&&&& 吲哒帕胺组新发糖尿病9例，其中空腹血糖大于7.0mmol/l 3例，餐后2h血糖大于11.1mmol/l者4例，空腹血糖和餐后2h血糖均异常者1例；尼群地平组新发糖尿病8例，其中空腹血糖大于7.0mmol/l 3例，餐后2h血糖大于11.1mmol/l者5例，两组间新发糖尿病无显著差异（p=0.799）。2.5.2&两组间低血钾与糖脂代谢情况表7：低钾患者治疗前后生化资料（n=38例）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &治疗前&&&&&&&&&&&&&&& 低钾时&&&&&&&&& &&& P收缩压(mmHg)&&&&&&&&& 137.64±11.77 &&&&&&&& 130.67±6.50&&&&&&& &0.003*舒张压(mmHg)&&&&&&&& &87.28±7.73&&&&&&&&& &&86.90±7.38&&&&&&&& &0.775BMI(kg/m2)&&&&&&&&&& &24.51±2.72&&&&&&&&&&& 25.33±2.48&&&&&&&& &0.047腰围(cm)&&&&&&&&&&&& &83.63±7.95 &&&&&&&&&& 85.38±8.01&&&&&&&&&&0.277肌酐(umol/l)&&&&&&&&&&78.11±18.71&&&&&&&&& &82.34±17.50&&&&&& &&0.222尿酸(umol/l)&&&&&&&&&&323.74±57.41&&&&&&& &&383.18±84.59& &&&&& 0.001*血钾(mmol/l)&&&&&&&&&&4.07±0.47&&&&&&&&&&& &3.39±0.48&&&&&&&&& &0.000*甘油三脂(mmol/l)&&&& &1.82±1.05&&&&&&&&&&&& 1.81±1.51&&&&&&&&&& 0.640胆固醇(mmol/l)&&&&&& &5.00±0.92&&&&&&&&&&&& 5.11±1.12&&&&&&&&&&&0.591低密度脂蛋白(mmol/l)& 3.01±0.90&&&&&&&&&&& &3.02±0.74&&&&&&&&&& 0.876高密度脂蛋白(mmol/l) &1.25±0.31&&&&&&&&&&&& 1.24±0.43&&&&&&&&& &0.930空腹血糖(mmol/l)&&&&&&5.30±0.99&&&&& &&&&&& 5.64±0.89&&&&&&&&& &0.023*餐后血糖(mmol/l)&&&&&&6.18±1.85&&&&&&&&& && 6.39±1.36&&&&&&&&&& 0.231空腹胰岛素(uIU/ml)&& &16.20±6.56&&&&&&&&&&& 16.98±6.28&&&&&&&&&&0.203餐后胰岛素(uIU/ml)&&& 41.89±13.59&&&&&&&&& &43.02±14.52&&&&&&&&&0.741Homa-ir&&&&&&&&&&&&& &3.55±1.69&&&&&&&&& && 3.90±1.33&&&&& &&&& 0.002*尿蛋白/肌酐&&&&&&&&&& 1.88±2.01&&&&&&&&&&& &2.05±2.34&&&&&&&&&& 0.474&&& 两组患者中共有新发低血钾38例，比较新发38例低血钾患者治疗前后的临床生化资料发现，治疗前后血脂代谢（包括TC、TG、HDL-C、LDL-C）均无明显差异（P＞0.05）。糖代谢：低钾时空腹血糖明显升高（5.30±0.99 vs 5.64±0.89 P＜0.05，）；胰岛素抵抗指数在低钾时明显高于低钾前（3.90±1.33 vs 3.55±1.69 P＜0.01）。
讨论&&& 吲哒帕胺为具有钙拮抗作用的噻嗪类利尿剂，具有血管扩张和利尿双重作用。近年发现吲哒帕胺具有抑制血小板凝聚、清除自由基、预防血管硬化及增加血管顺应性等作用，对心血管起着保护作用。吲哒帕胺作为利尿剂，长期应用时对糖脂代谢是否产生不良影响？是否会诱发糖尿病？基于上述疑问，本文入选无糖脂代谢异常的轻中度原发性高血压患者，观察吲哒帕胺对糖脂代谢的影响。糖代谢的影响：&&& 研究发现，不合理使用噻嗪类利尿剂对糖代谢产生不良影响。对血糖的影响与血尿酸和血钾一样，呈剂量依赖性，小剂量噻嗪类利尿剂对糖代谢无明显不利影响[5、6]。&&& 本研究中服用吲哒帕胺的患者，服用吲哒帕胺2.5mg/d随访3-18月，发现空腹血糖、餐后2h血糖及空腹血浆胰岛素、餐后2h血浆胰岛素服药前后无明显变化（P＞0.05），并且胰岛素抵抗指数无显著改变（P＞0.05）。本研究同时比较吲哒帕胺组与尼群地平组两族间在服药后上述指标亦无显著差异。提示在无代谢紊乱的轻中度原发性高血压中处方吲哒帕胺对糖代谢无不利影响，是安全有效的。吲哒帕胺组新发糖尿病为9例，尼群地平组新发糖尿病为8例，两组无显著差异。&&& 近来有个别研究发现，4例高血压患者服用吲哒帕胺2.5mg/d联合福辛普利10mg/d近1年后，均发生糖尿病，停药后恢复。上述4例高血压患者均为代谢综合症患者，作为糖尿病的高危人群，其糖尿病的患病率为13%。因此，作者提出作为在合并代谢综合症时半量服用吲哒帕胺并应检测血糖。脂代谢的影响：&&& 本研究发现吲哒帕胺组在治疗前后，血脂（包括甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）无显著差异，提示在无糖脂代谢紊乱的轻中度高血压患者中吲哒帕胺对脂代谢无不利影响，同时与尼群地平组比较，血脂无明显差异。近年来研究发现，长期大剂量服用噻嗪类利尿剂（≥25mg/d，平均50mg/d）才会导致血清总胆固醇浓度升高，小剂量利尿剂对胆固醇水平无不良影响[7、8]。噻嗪类利尿剂对脂代谢的影响与剂量有关，并且小剂量噻嗪类利尿剂能减少中风及心血管事件的发生及再发[9]。对血钾的影响：&&& 本研究发现，吲哒帕胺组新发低血钾人数明显多于尼群地平组（P&0.05）。吲哒帕胺是排钾类利尿剂，长期服用会诱发低血钾，而长期低血钾可能会导致糖代谢受损[10]。本研究发现低血钾人群的空腹血糖明显升高（P&0.05）,导致胰岛素抵抗程度加重（P&0.05）。有研究发现，低血钾通过激活肾素-血管紧张素系统，升高体内需管紧张素II，从而激活交感神经系统，引起血管收缩、内皮功能受损、细胞增殖等，从而减少骨骼肌的葡萄糖转运体-4向细胞膜上的转运，同时阻碍细胞内胰岛素信号转导，影响胰岛素和受体结合即葡萄糖转运载体与葡萄糖结合，使血糖升高，导致胰岛素抵抗[11，12]。对尿酸的影响：&&& 吲哒帕胺与噻嗪类利尿剂一样，在尿酸代谢中抑制远端输尿管对尿酸的排泄，导致尿酸升高，甚至痛风。利尿剂致高尿酸血症呈剂量依赖性，并且高尿酸血症是老年单纯收缩期高血压患者心血管事件发生的独立危险因素之一[12]。本研究中，吲哒帕胺组治疗后6月、12月、18月的血尿酸水平均明显高于治疗前，而尼群地平组的血尿酸水平在治疗前后无显著差异。由于高血压本身可通过微血管病变、降低肾血流及胰岛素抵抗等级制引起高尿酸血症[13]，高尿酸血症也可以通过损伤内皮功能、促进氧化应激、促细胞增殖和促炎等机制增加高血压、肾脏疾病及心血管疾病不良心脑血管时间的危险[14]，因此本研究提示，长期服用利尿剂的高血压患者应定期监测血尿酸水平,尤其伴代谢紊乱的高血压高危患者。对尿MA/Cr的影响&&& 研究证实，吲哒帕胺具有保护心血管，减少尿微量白蛋白和改善左心室肥厚的作用。本研究中，无论吲哒帕胺组还是尼群地平组在随访6-18月后，尿MA/Cr无显著改善，这可能与随访时间短，并且入选患者均为无代谢紊乱的低危高血压患者有关。因此，吲哒帕胺在轻中度无代谢紊乱的高血压患者中有良好的降压疗效，并且对糖脂代谢无不良影响，价格低廉，具有较佳的成本/效果比。但是，吲哒帕胺长期服药的高血压患者需定期监测血钾和血尿酸。
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