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精华临床资料
精华临床资料&内科学&&第一单元　呼吸系统疾病&一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）&1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰&2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。&　　　　发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿&　　　　每年发病累计3个月并连续2年或以上。&3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期&4、西医治疗&　急性发作期首要治疗是――控制感染→&β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类&5、中医治疗&风寒犯肺――三拗汤加减&风热犯肺――麻杏石甘汤加减&痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤&痰热郁肺――桑白皮汤&寒饮伏肺――小青龙汤&肺气虚――补肺汤&肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤&肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸&二、支气管哮喘（哮病）&1、发病机制：&（1）体液和细胞免疫共同介导&（2）气道慢性炎症――哮喘的本质&（3）气道高反应性――共同病理生理特征&（4）胆碱能神经功能亢进&2、中医病机&宿根――宿痰伏肺&病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关&3、表现&　特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难&　持续状态：哮喘持续24小时&　发作时X线：可见两肺透光度增加&4、西医治疗&（1）β2受体激动剂――首选&沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗&（2）茶碱类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。&（3）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体&（4）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成&5、中医治疗&寒哮――射干麻黄汤&热哮――定喘汤&肺虚――玉屏风散&脾虚――六君子汤&肾虚－肾气丸或七味都气丸&三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）&（一）病因病理&1、病因&（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌&　　　　克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌&（2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%&（3）支原体肺炎&（4）真菌性肺炎&（5）肺炎衣原体肺炎&（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎&2、病理&肺炎链球菌肺炎病理改变分期：&充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期&（二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切&（三）表现：&1、细菌性肺炎&（1）肺炎球菌肺炎：&起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰&呼吸困难→休克肺中毒肺&肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音&并发症少见&（2）葡萄球菌肺炎&高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭&两肺散在湿啰音&并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸&（3）克雷伯杆菌肺炎&起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀&可有典型的肺实变体征&并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克&（4）军团菌肺炎&轻者流感症状，早期可有消化道症状&急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例&并发症：早期多系统受累是本病的特点&2、病毒性肺炎&　　阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡&　　严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征&　　并发症：少见&3、支原体肺炎&　　持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状&　　咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大&4、真菌性肺炎&（1）肺放线菌病&　起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰&　痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”&　贫血、消瘦、杵状指&　并发症：脓胸和胸壁瘘管&（2）肺念珠菌病&　支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；&　肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味&　并发病多发性脓肿&5、肺炎衣原体肺炎&　表现轻，咽痛，干咳，可持续数月&6、非感染性肺炎&（1）放射性肺炎&刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重&放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着&并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病&（2）吸入性肺炎&咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急&急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音&（四）治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选&1、细菌性肺炎&（1）肺炎球菌肺炎――首选青霉素G&（2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素&（3）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类&（4）军团菌肺炎――首选红霉素&2、病毒性肺炎――抗病毒&3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类&4、真菌性肺炎――抗真菌&5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素&6、非感染性肺炎&（五）中医治疗&邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮&痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤&热闭心神――清营汤&阴竭阳脱――生脉散合四逆汤&正虚邪恋――竹叶石膏汤&四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）&（一）病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死&　　　　　三种病理变化多同时存在&病理过程：表现为破坏与修复同时进行&（二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝&（三）治疗&具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺&最常用的抗结核药――异烟肼&主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素&（四）中医治疗&肺阴亏损――月华丸&阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散&气阴耗伤――保真汤&阴阳两虚――补天大造丸&五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）&――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移&（一）病理&1、解剖学分类：&中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4&周围型肺癌&2、组织学分类&（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）――恶性程度最高&（2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）――最常见的类型&（3）腺癌&（4）细支气管－肺泡癌&（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）&（6）鳞腺癌&（二）诊断&　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血&　　中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征&　　晚期，恶病质&　诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查&六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）&（一）病因&　最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿&（二）表现&1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力&2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因&缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状&体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象&主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、&酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC&七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）&（一）病因&最常见的――慢性阻塞性肺疾病&（二）中医病机&病位在肺，与脾、肾、心关系密切&本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮&（三）血气分析&　I型呼衰：PaO2&60, PaCO2≤40&& II型呼衰：PaCO2＞50　和（或）PaO2&60&　代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高&　失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35&（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气&　I型呼衰：给予高浓度（＞35%）吸氧&　II型呼衰：给予持续低浓度给氧→使颈动脉窦兴奋性降低&&第二单元　循环系统疾病&一、心功能不全&（一）病因――心排出量下降，周围器官供血不足&1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）&2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）&3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄&右心后负荷增加――阻塞性肺气肿&左心后负荷增加――回心血量增加&4、严重心律失常――如快速性心律失常&（二）左心衰&――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主&1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状&　　　　心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血&2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉&（三）右心衰&――以体循环静脉瘀血表现为主&1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛&少尿及呼吸困难&2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿&　　　　胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水&　鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高&（四）治疗&1、利尿剂――小剂量，逐渐加量&急性肺水肿――首选速尿&充血性心衰时不宜用――甘露醇&2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）&3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤&禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞&不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见&中毒处理：停药&　　　　　快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠&　　　　　　　　　　　　　低钾――补钾&　　　　　缓慢性心律失常――阿托品&二、心律失常&（一）快速性心律失常&1、室上性心动过速&――颈动脉按摩能使心率突然减慢&表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化&2、早搏&（1）房早：提早出现的P’；P’R＞0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全&（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全&（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全&3、室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150－220次/分&――是电复律的绝对适应证&4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。&――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄&5、房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常&（二）缓慢性心律失常&1、窦缓：心率40－60次/分；常伴窦性心律不齐&　　　治疗：＜40次/分――阿托品&2、房室传导阻滞&（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长＞0.2&（2）II度房阻&I型：P－R期延长，R－R缩短，直到P波后无QRS出现&II型：P－R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏&　　治疗：异丙肾；阿托品&（3）III度房阻：窦性P波，P－P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率＞心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。&3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现&治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾&三、心脏骤停&（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症&　左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素&（二）治疗：&首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅&1、除颤和复律&　室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤&2、药物&　利多卡因――利于心脏保持电的稳定性&难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮　&　急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂&　缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品&肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药&异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓&3、复苏&　能否成功的关键――恢复有效心律&　基础复苏的目的――建立人工循环&　心肺复苏最后成败的关键――脑复苏&四、原发性高血压&　　血压调节机制：&　　　急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现&　　　慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成&（一）病理&　早期主要变化――周身小动脉痉挛&　持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化&（二）表现&1、原发性醛固酮增多症&主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症&2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高&（三）并发症&　我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外&　急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症&（四）治疗&1、& & & & 急症――首选　硝普钠&2、常用药：利尿剂；β-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB&3、应用：&1）合并心衰――不宜用β受体阻滞剂&2）轻中度肾功能不全――用ACEI；&3）老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶&4）糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂&5）心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂&6）高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂&7）妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB&8）脑动脉硬化――用ACEI、CB&9）中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂&10）合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂&11）痛风――不用利尿剂&12）心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB&五、冠心病&六、心绞痛&（一）表现&1、劳力型心绞痛典型心电图改变：&　ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。&2、典型心绞痛发作的症状：&劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解&3、变异性心绞痛的主要特征：&心绞痛发作时ST段抬高&4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高&（二）治疗&1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量&2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量&3、地尔硫䓬――扩张冠状动脉，增加心肌供氧&4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药&七、心肌梗死&（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化&（二）表现&急性心梗早期（24小时）死因主要是――心律失常&心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速&1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置&I、aVL、V5－7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心梗&V1－5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心梗&室速、室颤多见于――广泛前壁心梗&III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗&2、血清检查&AST变化：6－10小时开始升高，24－48小时达高峰，持续3－5天&LDH变化：6－10小时开始↑，36－48小时达高峰，持续7－14天&（三）溶栓　适应证；禁忌证&八、风湿性心脏瓣膜病&（一）病因&单纯性二尖瓣狭窄最常见&咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件&（二）表现&1、二尖瓣狭窄&症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰&体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。&　　　左心房增大。&2、二尖瓣关闭不全&症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血&体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；&心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音&左房左室增大&3、主动脉瓣狭窄&症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征&体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导&4、主动脉瓣关闭不全&症状：多无症状&体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大&心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心&心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；&主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音&可有动脉枪击音及杜氏双重杂音&5、联合瓣膜病&6、并发症：心衰――风心病最常见的并发症和致死原因&心律失常――以房颤最常见&栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤&感染性心内膜炎――多见于风心病早期&肺部感染&脉压增大可出现――水冲脉&左室功能不全可出现――交替脉&引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全&引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄&动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音&风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音&&第三单元　消化系统疾病　&一、慢性胃炎&（一）病理：炎症；萎缩；化生&（二）病因&　　幽门螺杆菌感染&免疫因素――慢性胃体炎的主要原因&（二）胃镜表现&1、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点&　　组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润&2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生&组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生&二、消化性溃疡（胃溃疡GU；十二指肠溃疡DU）&命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与&（一）病因&胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡&（二）病理&GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见&DU多发生于十二指肠球部&（三）表现&――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性&　GU――餐后1小时内发生疼痛&　DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛&并发症：上消化道出血――最常见&　　　　穿孔&　　　　幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起&　　　　癌发&影像：龛影――直接征象；痉挛性切迹――间接征象&化验：胃溃疡――胃液酸度↑↑&DU――胃酸↑，胃泌素↑&胃泌素瘤（卓－艾综合征）――胃酸↑↑，胃泌素↑↑&（四）治疗&三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑&四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑&三、胃癌&――居消化道肿瘤死亡原因第一位&（一）病因&幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素&癌前病变：慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；&　　　　　胃溃疡；巨大粘膜皱襞症&（二）病理&1、部位：好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁），次贲门部&2、形态分型&（1）早期胃癌：粘膜及粘膜上层&（2）中晚期胃癌：侵及肌层或全层&（蕈伞型；溃疡型；溃疡浸润型；弥漫浸润型）&3、组织分型&根据腺体：管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌&根据分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌&根据生长方式分：膨胀型；浸润型&根据肿瘤起源分：肠型胃癌；弥漫型胃癌&（三）转移途径：直接蔓延；淋巴结；血行播散；腹腔内种植&（四）中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切&（五）表现&上腹痛－最常见的症状&并发症：出血；梗阻；穿孔&伴癌综合征：血栓性静脉炎&四、肝硬化&（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病&（二）表现&1、代偿期：乏力，食欲减退&2、失代偿期：&（1）肝功能减退症状；&（2）门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水&　　　腹水――代偿功能减退最突出体征&（三）并发症：上消化道出血――最常见&肝性脑病――最严重的并发症&自发性腹膜炎&原发性肝癌&肝肾综合征&电解质和酸碱平衡紊乱&&五、原发性肝癌&（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染&（二）病理：肝细胞型；胆管细胞型；混合型&（三）转移途径：肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移&（四）表现&　肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）&　肝大；黄疸；肝硬化；全身表现；&并发症：肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血&（五）诊断标准：AFP＞400&　　　　　异常凝血酶原――对亚临床肝癌早期诊断有价值&六、急性胰腺炎&（一）病因：胆道疾病――是最常见的病因&（二）表现：&腹痛――主要和首发症状&多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重&　　疼痛剧烈而持续，向腰背放射&恶心、呕吐及腹胀&发热――中度以上发热&胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turner征）&脐周皮肤青紫（Cullen征）&并发症：胰腺脓肿和假性囊肿；败血症，肾衰，心衰，DIC&（三）检查&1、淀粉酶：血＞500U，6－12小时开始升高12-24小时达高峰&　　　　　尿＞256U&2、脂肪酶：＞1.5U，48-72小时开始升高&3、C反应蛋白（CRP）＞250mg/L――提示广泛的胰腺坏死&七、上消化道出血&（一）病因：消化性溃疡――主要原因&（二）中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切&（三）出血量的估计&＞5ml　　粪便隐血+&50－100ml　黑便&250－300ml　呕血&400－500ml　出现全身症状&＞1000ml　出现周围循环衰竭表现&（四）治疗&　大量出血伴休克――首选积极补充血容量&&第四单元　泌尿系统疾病&一、急性肾小球肾炎&（一）病因：以链球菌感染最常见&病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润&电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积&（二）中医病机：初期病变主要在肺脾；恢复期主要在脾肾&（三）表现：前驱感染→水肿，血尿，高血压，少尿&（四）治疗――不宜用激素及细胞毒药药&　　　　　――首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）&（五）中医辨治&　急性期：风寒束肺，风水相搏――麻黄汤合五苓散&　　　　　风热犯肺，水邪内停――越婢加朮汤&　　　　　热毒内归，温热蕴结―麻黄连翘赤小豆合五味消毒&　　　　　脾肾亏虚，水气泛溢――五皮饮合五苓散&　　　　　肺肾不足，水温停滞――改已黄芪汤&　恢复期：脾气虚弱――参苓白朮散&　　　　　肺肾气阴两虚――参芪地黄汤&二、慢性肾小球肾炎&（一）病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病&病理：双肾一致性肾小球改变&　　类型：系膜产生性；膜增生性；膜性肾病；局灶性&（二）表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害&以中青年为主，男性多见&水肿、高血压病史1年以上&（三）治疗：低蛋白低磷；控制血压；PLT解聚药；避免肾损害&三、肾病综合征（NS）&（一）病理：&类型：微小病变型肾病――儿童高发&　　　系膜增生性肾小球肾炎&　　　系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年&　　　膜性能病――好发于中老年&　　　局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性&（二）表现与并发症&1、特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿&大量蛋白尿（＞3.5g/d）――最基本的特征&2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、&脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良&（三）治疗&――首选激素（泼尼松）&1、消肿：利尿剂&2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素II受体拮抗剂；长效二氢吡啶类钙拮抗药&3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥&四、尿路感染&（一）病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见&革兰阳性菌以葡萄球菌最常见&病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落&间质内有白细胞浸润和小脓肿形成&（二）中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切&（三）表现&1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛&2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊&3、尿道炎&（四）检查&1、尿常规：尿WBC＞5个/高倍视野&2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数＞105/ml&（五）治疗&1、初发者――选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星&2、全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素&3、大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素&五、慢性肾功能不全（癃闭，关格，溺毒，肾劳）&（一）病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病&主要特征：脂代谢异常&血管紧张素II在慢性肾衰　进行性恶性中起重要作用&蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素&（二）中医病机：病位在肾，涉及肺、脾（胃）、肝&（三）诊断：Ccr＜80ml/min　Scr＞133umol/l&1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的50－80%&血肌酐正常，无症状&2、痰质血症期：GFR减少至正常的25－50%，出现氮质血症&血肌酐高于正常＜450，轻度贫血、多尿和夜尿&3、肾衰期：GFR减少至正常的10－25%&　　　　　血肌酐450－707，贫血明显&4、尿毒症期：GFR减少&10%，血肌酐＞707&临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多&红细胞生成减少→贫血&&第五单元　血液及造血系统疾病&一、缺铁性贫血&（一）铁的代谢&1、主要来源于食物&2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段&3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内&4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合&5、分布：成人体内存在的铁为3－5g&　　　　67%组成血红蛋白，&29.2%为贮存铁；&3.5%存在肌红蛋白中；&0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类&0.12%在血液中运转&（二）病因：慢性失血占缺铁的首位&（三）中医病机：病位在脾、胃，与肝、肾相关&（四）诊断：&1、小细胞低色素性贫血：Hb男＜120，女＜110，孕妇＜100&MCV＜80，MCH＜27，MCHC＜30%&2、血清铁浓度＜8.9umol/l，总铁结合力＞64.4umol/l&3、转铁蛋白饱和度＜15%，血清铁蛋白＜12ug/l&（五）治疗&1、口服铁剂――最常用&2、输血或输入红细胞――血红蛋白＜30g/l，症状明显&3、注射铁剂――口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者&二、再生障碍性贫血（髓劳，虚劳，血虚，血证）&（一）中医病机：病位在骨髓，发病在心、肝、脾、肾，肾为本&（二）主要表现：贫血、发热、出血&（三）诊断的最佳方法：骨髓活检&（四）再障的骨髓表现：红有髓总量减少，脂肪组织增多&（五）治疗&首选药物――雄激素&最佳方法――骨髓移植&三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症&――白细胞减少症：外周血WBC数持续＜4.0*109/L&――粒细胞缺乏症：外周血WBC数持续＜0.5*109/L&（一）病因：&1、粒细胞生成障碍：&电离辐射→直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期&维生素B12或叶酸缺乏→无效性造血&骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症→造血受抑制&2、粒细胞破坏或消耗过多：&　脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性&3、粒细胞分布紊乱及释放障碍&（二）表现：畏寒，高热，头痛，乏力，出汗，周身不适&咽部疼痛，红肿，溃疡，和坏死，&颌下及颈部淋巴结肿大→急性咽峡炎&四、白血病&――造血干细胞的克隆性恶性疾病&――骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。&――在儿童及35岁以下的成人中，白血病占死亡率的第1位&分类：&1、急性白血病&――细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早幼&（1）急性淋巴细胞白血病（ALL）&（2）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）&2、慢性白血病&―细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞&（1）慢性粒细胞白血病（慢粒白血病）&（2）慢性淋巴细胞白血病（慢淋白血病）&临床特征：发热、出血、血亏、骨痛、癥块&五、急性白血病&诊断：发热，贫血，胸骨压痛，外周血幼稚细胞增多，骨髓有核细胞增生活跃&六、慢性粒细胞性白血病&（一）诊断特点：脾肿大――最突出体征&　　　　　　　　粒细胞显著增多&　　　　　　　　具有特异的Ph标记染色体&（二）治疗&1、羟基脲――周期特异性抑制DNA合成――首选药&2、白消安（马利兰）&3、阿糖胞苷（Ara-C）―― Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴&4、白细胞单采――拟减少过多的白细胞&5、干扰素&6、骨髓移植――45岁以下慢粒慢性期缓解后&七、特发性血小板北海性紫癜（ITP）&（一）特征：广泛皮肤粘膜或内脏出血，PLT↓，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，PLT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现。&急性型――多见于儿童&慢性型――好发于40岁以下女性&（二）诊断&1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏&2、多次检查PLT减少&3、脾不大或轻度大&4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍&（三）治疗&激素――首选药物&脾切除――治疗本病的有效方法之一&&第六单元　内分泌与代谢疾病&一、甲状腺功能亢进症&（一）病因&1、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）――最常见&2、多结节性毒性甲状腺肿&3、甲状腺自主高功能腺瘤&4、碘致甲状腺功能亢进症&5、滤泡状甲状腺癌&（二）诊断要点&――怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大。&甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤&甲亢性心脏病――表现为房颤和心衰　&（三）治疗&治疗甲状腺危象――首选丙硫氧嘧啶&既往有哮喘病史的――不宜用心得安&二、糖尿病&（一）病因&1、1型：以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征&2、2型：胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏&病理：胰岛素分泌绝对或相对不足&（二）并发症&1、急性并发症：酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷&低血糖反应及昏迷，感染&2、慢性并发症：&大血管病变――糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞征&微血管病变：糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变&神经病变：多发性周围神经病变，动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变&糖尿病足&（三）检查&判断糖尿病控制程度的指标――糖基化血红蛋白&鉴别1型与2型最好的检测是――胰岛素释放试验&三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调&（一）失水&1、高渗性失水　　早期主要表现――口渴&2、等渗性失水　多发生于胃肠液急性丧失&3、低渗性失水　特征：无口渴感&补液：轻度　1200，中度，重度＞3600&（二）水过多和水中毒&――血浆渗透压和血钠明显降低&（三）低钠血症　＜135&（四）高钠血症　＞150&特发性高钠血症――给予氢氯噻嗪可使症状改善&（五）低钾血症＜3.5&心电图：T皮宽而低，Q－T间期延长，出现U波&（六）高钾血症＞5.5&心电图：高尖T滤&（七）代谢性酸中毒&呼吸深快&pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE负值增加&（八）代谢性碱中毒&呼吸浅性&pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加&（九）呼吸性酸中毒&呼吸常不规则或呈潮式呼吸&pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB＞SB&（十）呼吸性碱中毒&呼吸加快，换气过度，伴呼吸困难和意识改变&pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB＞SB&&第七单元　风湿性疾病&一、风湿热&――A组乙型溶血性链球菌感染&诊断表现：关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病&（一）病因病理&　病因：链球菌咽部感染&　病理：以侵犯心脏、关节为主&分期：变性渗出期&　　　增殖期――特征：风湿小体形成――风湿活动标志&　　　硬化期&　风湿性心脏炎最常见的心律失常――一度房室传导阻滞&（二）检查&1、咽拭子培养：链球菌感染+&2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑&3、透明质酸酶+&4、活动期：C反应蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑&（三）治疗&1、抗生素――首选青霉素&2、抗风湿药物――首选非甾体类，常用乙酰水杨酸&3、心脏炎――激素（常用泼尼松）&4、舞蹈病――加镇静药&二、类风湿性关节炎&（一）病理：滑膜炎――最基本病理改变&血管炎――类风湿性结节&（二）表现：晨僵；痛与压痛；关节肿；关节畸形&（三）药物治疗：&1、非甾体抗炎药――改善关节炎症状的常用药&（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，双氯芬酸）&2、慢作用抗风湿药：首选甲氨蝶呤&3、激素――用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者&（四）中医辨治&　活动期：湿热痹阻――四妙就&　　　　　阴虚内热――丁氏清络饮&　　　　　寒热错杂――桂枝芍药知母汤&　缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻――身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸&　　　　　肝肾亏损，邪痹筋骨――独活寄生汤&三、系统性红斑狼疮（SLE）&（一）发病机制：免疫复合物的形成和沉积――发病主要机制&病理：炎症反应和血管异常&受损器官的特征性改变：苏木紫小体；“洋葱皮样”病变&（二）中医病机：病位在经络、血脉，与心脾肾密切相关&（三）诊断：&颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；&非侵蚀性关节炎；浆膜炎；蛋白尿或细胞管型；&溶血性贫血或白细胞减少&（四）检查&抗核抗体（ANA）――SLE阳性率最高的抗体&抗Sm抗体――SLE特异性最高的抗体&（五）治疗&1、轻型：对症治疗&2、重型：激素；细胞毒药（环磷酰胺）；环孢素；丙球&（六）中医治疗&气营热盛――清瘟败毒饮&阴虚内热――玉女煎合增液汤&热郁积饮――葶苈大枣泻肺汤合泻白散&瘀热痹阻――犀角地黄汤&脾肾两虚――济生肾气丸&气血两亏――八珍汤&脑虚瘀热――清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹&瘀热伤肝――茵陈蒿汤合柴胡疏肝散&&第八单元　神经系统疾病&一、癫痫&治疗：&全面性强直-阵挛发作（GTCS）－首选苯妥英钠、卡马西平&失神发作――首选乙琥胺、丙戊酸钠；其次氯硝西泮&单纯部分性发作――首选卡马西平&儿童肌阵挛发作――首选丙戊酸钠，其次乙琥胺或氯硝西泮&癫痫持续状态――首选地西泮&二、急性脑血管疾病&病因&1、血管壁病变――最常见的是动脉硬化&2、心脏病及血流动力学改变（高血压、低血压、血压波动）&3、血流成分改变及血流流变学异常（血液粘稠度↑，凝血异常）&脑栓塞最常发生在――大脑中动脉&&第九单元　理化因素所致疾病&一、急性中毒总论&（一）病因：工业性毒物；农药；药物；有毒动、植物&（二）发病机制&　一氧化碳――严重影响血红蛋白结合并输送氧的功能&　硫化氢――与细胞色素氧化酶的三价铁结合→缺氧&　亚硝酸盐――使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白→缺氧&（三）表现&1、呼吸&　安眠药中毒――呼吸抑制&　氰化物、吗啡中毒――呼出气有苦杏仁味&　有机磷中毒――呼出气有蒜味&　苯酚、甲酚皂中毒――苯酚味&2、循环：&　心律失常――洋地黄，夹竹桃，乌头，蟾蜍&　心脏骤停――洋地黄，奎尼丁，氨茶碱，锑剂，吐根碱&　低钾――可溶性钡盐，棉酚，排钾性利尿药&　休克――三氧化二砷，巴比妥类&3、眼症状&　瞳孔扩大――阿托品，可卡因，麻黄碱，莨菪碱&　瞳孔缩小――有机磷中毒，氨基甲酸酯类杀虫药&　视神经炎――甲醇中毒&（四）解毒药&1、金属中毒：铅中毒――依地酸二钠钙&砷、汞――二巯基丙醇&汞、砷、铜、锑――二巯基丙醇磺酸钠&2、高铁血红蛋白血症&亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒――亚甲蓝（美蓝）&3、氰化物中毒――亚硝酸盐-硫代硫酸钠&4、有机磷农药中毒――阿托品、解磷定&5、中枢：阿片类麻醉药中毒――纳洛酮&　　　　苯二氮䓬类中毒――氟马西尼&二、急性一氧化碳中毒&――CO中毒最容易受损害的脏器――脑和心脏&（一）表现&1、急性中毒&轻度中毒――COHb浓度达20－30%&中度中毒――COHb浓度达30－40%&重度中毒――COHb浓度＞50%&2、急性CO中毒迟发脑病&“假愈期”：2－60天&表现：精神意识障碍；锥体外系；锥体系；&大脑皮质局灶症；周围神经炎&（二）治疗&　尽快纠正急性CO中毒组织缺氧――首选高压氧舱&三、有机磷杀虫药中毒&（一）表现&　口服中毒　5－20分钟&　呼吸道吸入　30分钟&　皮肤吸收中毒　2－6小时&1、轻度中毒：以毒蕈碱样症状（M样症状）为主&胆碱酯酶活力降至50－70%&2、中度中毒：M样症状加重，出现烟碱样（N样）症状&胆碱酯酶活力30－50%&3、& & & & 重度中毒：M、N样症状，合并肺水肿，抽搐，昏迷&胆碱酯酶活力＜30%&（二）治疗&1、阿托品――对抗毒蕈碱样症状&2、胆碱酯酶复活剂――解除中毒的烟碱样症状&对、3911中毒――疗效好&对敌百虫、敌敌畏中毒――疗效差&对乐果、马拉硫磷中毒――疗效不显&对二嗪家、谷硫磷――无效且有不良反应&对急性中毒迁延过久或慢性中毒者――无效&&第十单元　内科常见危重症&一、休克&――微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现&（一）病因病理&1、脓毒性休克――严重损害以心血管系统为主的靶器官&　　　　抗凝及凝血障碍，以及低血压为主要表现&2、心源性休克――心泵衰竭的极期改变&冠心病急性心梗――主要原因&3、过敏性休克――全身急性周围循环灌注不足&（二）表现&1、休克早期――代偿性休克阶段&2、休克中期――失代偿性休克&3、休克晚期――不可逆休克&（三）治疗&1、脓毒性休克&　激素：――休克发生后4－6小时之内用，首选甲基强地松龙&抑制细胞因子，并减少致炎物质的合成与释放&　　　　抑制血小板聚集&　　　　解除血管痉挛&　　　　增加心肌收缩力&2、心源性休克&　血管活性药物――首选多巴胺&3、过敏性休克――首选肾上腺素&二、急性心力衰竭&主要表现――急性肺水肿，重者伴心源性休克&（一）病理：&心脏收缩力↓↓↓，心排血量↓↓&左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压急剧↑↑↑，肺静脉回流受阻，肺静脉压↑↑，肺毛细血管压↑↑→急性肺水肿&（二）中医病机――以心阳虚衰为本&（三）诊断：突发严重呼吸困难，端坐呼吸&咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰&双肺对称性布满水泡音和哮鸣音&有引起急性心衰的心脏病基础&（四）治疗&原则：降低左房压和左室充盈压；&增加左室心搏量；&减少循环血量&减少肺泡内液体渗入，保证气体交换&1、吸氧&2、吗啡――镇静，减慢呼吸，扩张外周静脉，扩张小动脉&3、快速利尿――利尿，扩张静脉，缓解肺水肿&4、血管扩张剂――降低心室前后负荷，缓解肺淤血&硝普钠――降低心室前后负荷&硝酸甘油――扩张小静脉，降低回心血量&酚妥拉明－以扩张小动脉为主，降低心室后负荷&5、洋地黄类&西地兰――适于房颤伴快速心室率，并已有心室扩大伴左室收缩功能不全&6、氨茶碱――扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用&7、静脉结扎法――减少静脉回心血量&三、急性肾衰竭&――血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的综合征&（一）中医病机&　病位在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱&　病机：肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外&（二）表现：急骤发生少尿&　体征：水肿→全身浮肿，高血压，肺水肿&　　　　高血钾→心律缓慢，心律不齐，室颤，停搏&　　　　酸中毒，呼吸深大&　并发症：感染；循环系统并发症；电解质紊乱&　检查：血肌酐每日上升44.2－176.8umol/L&　　　　血尿素氮上升3.6－40.7mmo/L&（三）药物治疗&1、利尿剂――只应用于急性肾衰少尿期&2、钙拮抗药――用于缺血性急性肾衰的早期&可减少钙离子细胞内流，扩张肾血管，增加肾血流&　硝苯地平&四、多脏器功能障碍综合征（MODS）&――指急性严重感染及一些非感染因素诱发全身炎性反应综合征24小时之后导致机体同时或相继发生两个或两个以上功能障碍的临床综合征&　多脏器功能障碍综合征最早受累的器官――肺脏&中医病机：阴阳逆乱是发病的关键&　　　　　气滞血瘀是基本病理改变和中间环节&　　　　　正气欲脱、阴阳离决是最终阶段
第一单元　儿科学基础&一、小儿生长发育&1、体重：1周岁内：1－6个月＝出生时体重+月龄*0.7&　　　　　　　　　7－12个月＝6+0.5*月龄&　　　　2岁－12岁：体重＝年龄*2+8&2、身长：出生约50cm，第一年长25cm&2－12岁身长＝年龄*7+70&3、头围：新生儿34cm，1岁头围46cm，2岁约48cm&4、胸围：出生时32cm，1－1.5岁胸围＝头围&　　　　1岁至青春前期：胸围＝年龄+头围-1&5、囟门：前囟关闭年龄是：12－18个月&6、新生儿期呼吸：40－45　脉搏：120－140&　血压：收缩压＝80+年龄*2&　　　　舒张压＝收缩压*2/3&二、小儿营养&蛋白质10－15%&脂肪25－30%――供给热量的重要来源&糖50－60%――热量的主要来源&维生素与无机盐　水溶性维生素是：VitB&三、小儿诊法&小儿望神的重点是（察目），首选观察：眼神&小儿形体望诊的顺序是：头囟、躯干、四肢、毛发、指甲&四、小儿体液平衡&1、小儿脱水程度：轻度：5%；中度：5－10%；重度：＞10%&2、补液&（1）定量：轻度30－50ml/kg；中度50－100；重度100－200&（2）定性：原则：先盐后糖。&　　　　　　　　低渗脱水：补2/3张含钠液&　　　　　　　　等渗脱水：1/2张含钠液&　　　　　　　　高渗脱水：1/3－1/5张含钠液&（3）定速：重度脱水：首选快速应用2：1含钠液&　　　　　高渗性脱水：输注速度宜稍慢&第二单元　新生儿疾病&一、新生儿黄疸&1、生理性黄疸：生后2－3天&总胆红素足月儿＜221，早产儿＜257&2、病理性黄疸：生后24h或36h内，或于生后1周或数周出现。&总胆红素足月儿＜221，早产儿＞257&二、新生儿寒冷损伤综合征&轻度：体温30－35，皮肤硬肿范围＜50%&　中医病机：阳气虚衰，寒凝血涩。首先区别虚与实&第三单元　呼吸系统疾病&一、上感&主要病原：90%以上是病毒&　特殊类型：&疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒&咽结合膜热：病原体为腺病毒。发热咽炎结合膜炎&二、急性支气管炎&　诊断肺部体征：双肺可有不固定的散在的干湿啰音，咳嗽或体们改变可减少或消失。&胸部X线表现：正常或有纹理增强。&三、肺炎　病原体为病毒和细菌&1、支气管肺炎：多发生于1个月至2岁的婴儿&2、腺病毒肺炎：腺病毒引起。多见于6个月至3岁小儿。&起病急骤，呈稽留热或弛张热，咳剧&易发病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。&3、合胞病毒肺炎：多见于2岁以内。以高热、咳嗽、喘憋为主&　　　　　　　　可并发心力衰竭、呼吸衰竭。&　急性毛细支气管炎（喘憋性肺炎）病原体：呼吸道合胞病毒&　　X线表现：以间质病变为主，有不同程度的梗阻性肺气肿&4、支原体肺炎：学龄儿童易患。亚急性起病。中性粒增多。&体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致。&肺炎心衰的诊断标准：&（1）心率＞180次/分&（2）呼吸＞60次/分&（3）突然极度烦躁不安，发绀&（4）肝脏迅速增大&（5）心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。&（6）尿小或无尿，颜面或下肢水肿。&治疗：肺炎球菌肺炎首选青霉素&耐药金葡菌首选邻氯青霉素、双氯青霉素&支原体肺炎及衣原体肺炎首选红霉素&第四单元　循环系统疾病&一、病毒性心肌炎&多数前期有呼吸系统感染或肠道感染史&主要病原体：柯萨奇乙组病毒&诊断标准：1、急慢性心衰或心脑综合征&　　　　　2、奔马律心心包磨擦音&　　　　　3、心脏扩大&　　　　　4、心电图有明显心律失常和ST－T改变&中医分型：邪毒犯心；湿热侵心；痰瘀阻络；气阴亏虚；心阳虚弱&二、充血性心衰&发病率最高的年龄段是：1岁以内&三、先天性心脏病&最常见的类型：室间隔缺损&第五单元　消化系统疾病　&一、鹅口疮&病原体：白色念珠菌感染。&多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素&临床特征：口腔粘膜出现白色或灰白色乳凝块样白膜&二、疱疹性口炎&病原体：单纯疱疹病毒&发病年龄段：1－3岁&三、小儿腹泻&病原体：细菌感染为大肠杆菌。&　　　　病毒感染为人类轮状病毒、诺沃克病毒&表现：大肠杆菌炎：多发于夏秋季。发热，先腹泻后呕吐&　　　病毒性肠炎：多发于9－11月。&发病急，多有发热和上感，常先呕吐后腹泻。&　　　金葡菌肠炎：继发于肠道菌群失调后。中毒症状重&　　　霉菌性肠炎：多发于菌群失调后，常伴有鹅口疮。&治疗：婴儿腹泻重度脱水首选补充液体：2：1等张含钠液&　　　低渗性脱水第一天应补充的液体是：4：3：2液&　　　用于补充水分和供给热量选用：葡萄糖液&　　　等渗性脱水选用：3：2：1液&　　　重度脱水血容量不足伴酸中毒时补：2：1等张含钠&第六单元　泌尿系统疾病&一、& & & & 急性肾小球肾炎&1、诊断：急性起病，1－3周前有链球菌感染史&　　　　浮肿、高血压和血尿。程度不等的肾功能损害&　　　　4－8周内总补体及C3下降&2、治疗：青霉素――清除体内残存的链球菌&3、常见并发症：严重循环充血和急性心衰&二、肾病综合征&1、诊断：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿&　　　大量蛋白尿定量标准：＞每日50mg/kg　临床特征最重要&　　　高胆固醇血症的标准：＞5.7mmol/l&2、分型：&（1）单纯性：2－7岁。高度浮肿，呈凹陷性。&（2）肾炎性：＞7岁。水肿较轻。还需具备血尿（两周内3次尿沉渣红细胞＞10个/HP）；反复出现高血压；持续性氮质血症（血尿素氮＞10.71）；血总补体或C3反复降低。四项之一。&3、治疗：首选肾上腺皮质激素&4、常见并发症：血液高凝状态和血栓形成；感染；低血容量和休克。&第七单元　神经肌肉系统疾病&一、化脓性脑膜炎&1、病原体：肺炎球菌最多见&新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌为主；&婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌多见；&年长儿以金葡菌多见。&2、临床表现：感染中毒证、颅压增高和脑膜刺激征&新生儿期：感染中毒症状重而脑膜刺激症状轻。&2岁以内：症状趋于典型&2岁以上：头痛、关节痛及肌肉酸痛，脑膜刺激征&病菌：肺炎双球菌：多妇于1岁以内，冬春多见&流感杆菌：多见于3个月至3岁&葡萄球菌：各年龄组均可发生，无明显季节性&大肠杆菌：多见于新生儿。&3、化验：血象特征：WBC总数明显增高，中粒明显增高&　　　　脑脊液：外观混浊，压力高。&4、常见并发症：硬膜下积液（婴儿多见）；脑积水&5、治疗：&（1）抗生素应早期足量联合用药。青霉素&肺炎双球菌：青霉素+氯霉素&流感杆菌：氨苄青霉素或氯霉素&大肠杆菌：氨苄青霉素+庆大霉素或卡那霉素&金葡菌：半合成类青霉素&（2）颅内压高：肾上腺皮质激素；脱水剂&二、病毒性脑炎&1、病原体：虫媒病毒，柯萨奇病毒、埃可病毒，单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒。&2、表现：发热、颅内压增高，不同程度意识障碍及反复惊厥。&3、化验：脑脊液：多观清亮或微混，WBC轻度增多，先以中性为主，后以淋巴细胞为主；蛋白轻中度升高，糖含量正常。&4、治疗：抗病毒治疗：阿昔洛韦。&　　　　对重症、急性期可给予肾上腺皮质激素。&三、癫痫&第八单元　小儿常见心理障碍&多发性抽动症&　病位在肝，常涉及心、脾、肾三脏。肝风痰火胶结成疾。&　好发年龄　：6－14岁&第九单元　造血系统疾病&一、营养性贫血&以脏腑辨证为主，兼用气血阴阳辨证。&二、特发性血小板减少性紫癜&1、诊断：以出血为主要症状。血小板计数＜100。&骨髓巨核细胞增多或正常。&　　　　血清中检出抗血小板抗体。&　　　　急性型＜6个月；慢性型＞6个月。&2、分型：&急性型：好发于婴幼儿时期，春季发病高。病前1－3周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现。&　慢性型：多见于学龄前及学龄期儿童，病前多无病毒感染史。&第十单元　结缔组织病及免疫性疾病&一、支气管哮喘&1、婴幼儿哮喘的诊断标准：&喘息发作＞3次&肺部出现哮鸣音&喘息突然发作&有其他过敏史&一、二级亲属中有哮喘病史&2、3岁以上儿童哮喘的诊断标准&喘息呈反复发作者&发作时肺部闻及哮鸣音&平喘药有明显疗效。&3、咳嗽变异性哮喘的诊断：&（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间发作，痰少。运动后加重。临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。&（2）用支气管舒张剂，可使咳嗽发作缓解&（3）有个人过敏史或家庭过敏史。&二、风湿热&1、病原体：A组b型深血性链球菌感染&2、病变主要侵及：心脏和关节。其次为脑、皮肤、浆腊及血管&3、心瓣膜病受累：二尖瓣为主。主动脉瓣次之。&4、主要病理改变：全身结缔组织的非化脓性炎症。&5、表现：心肌炎，心内膜炎，心包炎；&关节炎；&舞蹈病；&皮下结节――风湿活动的显著标志。&环形红斑&6、治疗：以关节炎或发热为主：阿司匹林&　　　　　有中度至重度心脏炎：肾上腺皮质激素&　　　　预防复发：首选长效青霉素&三、类风湿性关节炎&1、主要病理改变：慢性非化脓性滑膜炎&2、表现&四、过敏性紫癜&1、病因：细菌和病毒感染。以链球菌所致的上感为多见&2、表现：发病急，多数在发病前1－3周有上呼吸道感染&以皮肤紫癜为首发症状。伴腹痛、便血、关节肿痛、肾损害&五、皮肤粘膜淋巴结综合征&1、中医病位：肺胃。以温病卫气营血辨证为主。&2、诊断：&（1）不明原因的发热，持续5天或更久。――最早症状&（2）双侧球结膜弥漫性充血&（3）口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌&（4）发病初期手足硬肿和掌跖发红，恢复期指趾端出现膜状脱皮或肛周脱屑&（5）躯干部多形充血性红斑&（6）颈淋巴结非化脓性肿大。&发病的主要年龄：＜5岁&3、化验：急性期WBC、中粒增高。血液高凝。血沉快，C反应蛋白阳性。&4、治疗：首选阿司匹林&第十一单元　营养性疾病&一、蛋白质－能量营养不良&1、化验特征性改变：血清白蛋白浓度降低&2、发病年龄：主要见于3岁以下&3、最常见的维生素缺乏是：维生素A缺乏&4、最常见的并发症：营养性贫血&二、佝偻病&1、病因：维生素D缺乏&2、分期：&活动早期（初期）：2－3个月起，烦躁多哭，多汗，枕秃。&钙磷乘积稍低，碱性磷酸酶大多增高。&活动期（激期）：出现骨骼病变：颅骨软化（3－6个月婴儿）；方颅（多见于5－9个月以上小儿）；前囟迟闭；肋骨串珠；郝氏沟；鸡胸或漏斗胸。腿畸形。肌肉松弛，贫血及肝脾肿大。&血钙可稍低，血磷下降明显，钙磷乘积＜30。碱性磷酸酶明显增加。&恢复期：骨骺重现临时钙化带。碱性磷酸酶1个月后达正常&后遗症期：骨骺畸形。&三、手足搐搦症&1、表现：惊厥（婴儿期常见）、手足搐搦（＞2岁）和喉痉挛。&2、病因：血钙降低&3、止惊治疗：水合氯醛灌肠或苯巴比妥钠肌注&第十二单元　感染性疾病&一、麻疹&1、病原体：麻疹病毒。&2、年龄：6个月－5岁&3、季节：冬春季&4、传播途径：带病菌的飞沫传入呼吸道&5、表现：发热3－4日，卡他症状严重，高热、上呼吸道炎症状明显，咳嗽较重。皮疹呈暗红斑丘疹，顺序依次为头面部、颈、躯干、四肢。疹退后有细小脱屑。&早期诊断最有价值的特征：麻疹粘膜斑&6、常见并发症：肺炎&7、中医治疗&（1）顺证：初热期（疹前期）――宣毒发表汤加减&　　　　　见形期（出疹期）――清热透表汤加减&　　　　　恢复期（疹回期）――沙参麦冬汤&（2）逆证：麻毒闭肺――麻杏石甘汤&　　　　　热毒攻喉――清咽下痰汤&　　　　　邪陷心肝――羚角钩藤汤&二、风疹&1、病原体：风疹病毒&2、表现：&潜伏期：18天左右&前驱期：2日，低热或中度发热，咽炎，耳后、颈枕部淋巴结肿大，待皮疹出透后，逐渐缩小。&发疹期：发热半天－1日出疹。先见面部，24小时内波及全身。皮疹为麻疹样斑丘疹，疹退后无色素沉着。肝脾轻度肿大&3、中医辨证&邪郁肺卫――银翘散&邪入气营――透疹凉解汤&三、幼儿急疹&1、年龄：6－18个月&2、表现：突发高热，高热时可有惊厥，颈部淋巴结肿大，全身症状较轻。发热3－5天出疹，皮疹为不规则小型的玫瑰斑点或斑、丘疹，压之退色，躯干较多一天出齐，1－2日后消退，不留痕迹。&四、水痘&1、病原体：水痘－带状疱疹病毒&五、猩红热&1、病原体：A组乙型溶血性链球菌&2、临床特征：发热1－2天出疹，高热中毒症状重，有咽峡炎、杨梅舌、环口疮白圈、帕氏线，皮肤弥漫充血上有密集针尖大小丘疹，持续3－5天疹退，1周后全身呈片脱皮。&3、并发症：急性肾炎。咽后壁脓肿，甚至颈部蜂窝组织炎。中毒性心肌炎、感染性休克、败血症、脑膜炎等。&4、治疗：青霉素是首选&　中医辨证治疗：&邪侵肺卫――解肌透痧汤&毒在气营――凉营清气汤&疹后伤阴――沙参麦冬汤&六、流行性腮腺炎&1、病原体：腮腺炎病毒。冬春多见&2、临床特征：腮腺非化脓性肿胀、疼痛、发热。&3、并发症：脑膜炎、脑膜脑炎&4、中医辨证治疗&温毒在表――柴胡葛根汤&热毒蕴结――普济消毒饮&邪陷心肝――清瘟败毒饮&毒窜睾腹――龙胆泻肝汤&七、中毒型细菌性痢疾&1、病病：痢疾杆菌。&2、表现：起病急骤，全身中毒症状重。&八、传染性单核细胞增多症&1、病因：EB病毒感染。&　　　　中医：热、毒是主要病因；痰、瘀是主要病理产物。&2、表现：持续高热，两侧颈淋巴结肿大，咽峡部充血。肝脾肿大，出现皮疹。&外周血异常淋巴细胞达10%。&血清中出现嗜异性IgM抗体。&3、治疗――清热解毒，化瘀袪痰&第十三单元　寄生虫病&第一单元　绪论&1、我国第一部外科专著（《金创瘛疭方》）&2、我国现存的第一部外科专著（《刘涓子鬼遗方》）&3、提出“五善七恶”的著作是（《圣济总录》）&4、正宗派的代表（陈实功）&5、全生派的代表（汪洪绪）&6、心得派代表（高锦庭）&&第二单元　中医外科证治概论&一、中医外科专业术语&1、疡――是一切外科疾病的总称&2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病&3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块&4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面&5、胬肉――肉芽组织&6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病&7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病&8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚&9、根脚――肿疡之基底根部&10、护场――在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散&11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。&12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块&二、治疗&（一）内治总则――消、托、补&（二）外治法&1、膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。&2、油膏――肿疡期；溃疡期；&3、箍围药――肿疡初期促其消散&4、掺药&5、酊剂――疮疡未溃及皮肤病&6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病&&第三单元　无菌术&1、消毒――用化学的方法消灭微生物&2、手术区皮肤消毒的范围，应距切口周围（15cm）&3、手术室的面积应为（24－40平米）&4、手术室的湿度一般为（48%）&5、灭菌――杀灭芽孢类微生物&&第四单元　麻醉&一、麻醉方法&1、针刺镇痛与辅助麻醉&2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）&3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞；椎管内麻醉）&4、复合麻醉&二、麻醉前用药&（一）麻醉前用药目的：&1、减少病人精神紧张；&2、使麻醉过程平稳&3、增强麻醉效果&4、减缓病人疼痛感&（二）麻醉前常用药物&1、镇静安定药：苯二氮䓬类（地西泮，咪达唑），丁酰氨类，吩噻嗪类&2、催眠药：苯巴比妥，戊巴比妥&3、麻醉性镇痛药：吗啡，哌替啶，芬太尼，镇痛新&4、抗胆碱类药：阿托品，东莨菪碱，格隆溴胺&5、稳定血流动力学药：可乐定，右美托咪啶&6、防治恶心呕吐药：丁酰苯类药，胃动力，抗胆碱药&7、预防误吸及其危害药：H2受体阻滞剂&三、局部麻醉&1、常用药物：丁卡因，利多卡因，达克罗要，布比卡因&2、不良反应的处理&　局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收，延长作用时间&　局麻前给巴比妥类药目我：减少局麻药中毒&　出现中枢兴奋或惊厥时用：苯巴比妥钠肌注或安定&四、椎管内麻醉&1、腰麻（蛛网膜下腔麻醉）&　适应证：下腹部及盆腔手术；下肢手术；肛门及会阴部手术&　并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪&2、硬膜外麻醉&　适应证：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术&　　　　　颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗&　并发症：血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐&　　　　　神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征&五、气管插管&1、经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人&2、经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人&3、经鼻盲探插管：张口确实梭，喉镜难以置入并呼吸道管理的&4、经口盲探气管内插管：部分张口困难；呼吸道部分梗阻；&　　　　颈部强直，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；&　　　　颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者；&　　　　喉结过高，颈部粗短，下颌退缩等&5、清醒气管内插管：不能耐受较深麻醉，但必须要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或饱食者；颅脑、开胸等针麻手术&6、双腔支敢管导管（DLT）插管术：“湿肺”全麻；开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者；支气管胸膜瘘，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者。&&第五单元　体液与营养代谢&一、体液代谢和酸碱平衡&1、体液组成：水、电解质和有机物质&2、体液总量：男性占体重60%；女性占体征的55%&3、体液分布：细胞内液――存在于骨髂肌中&细胞外液――血浆及组织间液&4、水代谢　24小时出入量为&5、体液平衡的调节：&　（1）渴感作用&　（2）抗利尿　（ADH）：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少。&　（3）醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸收，促K和H的排泌，储钠排钾的作用。&　（4）心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量&　（5）利钠激素――使尿内水Na+排出增多，减少细胞外液量&　（6）甲状旁腺素（PTH）――促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na、K和和HCO3&二、水、电解质失衡&（一）缺水&1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失&（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。&（2）表现：&　轻度（2－4%）：口渴，少尿&　中度（5%）：脉搏细快，肢端湿冷，“三陷一低”（眼窝下陷，皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳）&　重度（6－7%）：休克，伴代谢性酸中毒。&2、高渗性缺水――高钠血症（钠＞150，血浆渗透压＞320）&（1）病因：不摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养。&（2）表现&　轻度（2－4%）：口渴&　中度（4－6%）：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。&　重度（＞6%）：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。&（3）治疗：&首先采用5%葡萄糖溶液&　成人每丧失体重的1%补液400－500ml&　补液量＝（血钠值－142）*体重*4（女性3，儿童5）&3、低渗性缺水――低钠血症（细胞外液减少）&（1）病因：&胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠瘘）；&大创面慢性渗液；&大量应用排钠性利尿剂；&急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒&（2）表现&　轻度（钠＜135＝：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常&　中度（钠＜130＝：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少&　重度（钠＜120＝：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。&（3）治疗：补钠量＝（142－钠值）/17*体重*0.6（女性0.5）&（二）钾异常&1、低钾血症（＜3.5mmol/l&表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂；&心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；&多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒；&心电图：T波低平、双相倒置，继之S－T段下降、Q－T新时期延长和U波出现。&2、高钾血症（＞5.5）&轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾＞7.0时出现软瘫，呼吸困难；&心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾＞8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长；&血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。&（三）钙异常　（2.18－2.63）&1、低钙&（1）病因&维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸收不良；&甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症&急性出血性坏死性胰腺炎&（2）表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进&（3）治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注&2、高钙血症&（1）病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤&（2）表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷&（3）治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素&三、酸碱平衡紊乱&1、代谢性酸中毒&有严重腹泻、肠瘘等病史；&有深而快的呼吸等临床表现；&pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值&2、呼吸性酸中毒&有呼吸功能受影响的病史；&pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常&四、外科营养支持&（一）适应证：&1、胃肠道梗阻&2胃肠道外瘘及短肠综合征&3、消化道广泛炎症性疾病&4、高代谢状态&5、肿瘤患者所接受和大面积放疗&6、肝、肾功能衰竭&7、大手术围手术期营养&（二）并发症&1、技术性并发症&插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症&2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症&3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱；按基酸性并发症；营养物质缺乏&五、肠外营养&肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞&肠外营养糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷&&第六单元　输血&一、输血适应证：失血量在1000ml以上，必须及时输血&二、输血并发症及防治&1、过敏反应：肾上腺素&2、发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药。&3、溶血反应：停止输血，积极抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防治弥散性血管内凝血。&4、循环超负荷：立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿&5、细菌污染反应：抗休克，抗感染（广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸）&6、枸橼酸盐中毒：静脉　10%葡萄糖酸钙10ml&7、疾病传播&&第七单元　休克&一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性&二、表现&（一）休克早期（缺血缺氧期或反应代偿期）&主要体征：心律加快。舒张压稍↑，脉搏快，脉压缩小&（二）休克中期（淤血缺氧期或失代偿期）&主要体征：血压进行性下降，意识模糊，发绀，酸中毒&（三）休克后期（弥漫性血管内凝血期）&（四）重要器官受损――肾和胃肠道最先受损&三、中医辨证论治&1、热伤气阴证&益气固脱，清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药&2、热伤营血证――气血两清，益气生阴――清营汤加减&3、阴厥――益气固脱，养血育阴――人参养营汤加减&4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减&5、厥逆――益气固脱，阴阳双补――保元汤合固阳汤加减&6、阴脱――益气固脱，养血育阳――独参汤合四逆汤加减&7、阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤&&第八单元　围手术期处理&一、术前准备&1、高血压＜160/100&　房颤伴心室率＞100――西地兰或口服心得安&　老年冠心病、心动过缓、心室率＜50――皮下注射阿托品&2、糖尿病：血糖稳定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰岛素&3、呼吸功能障碍&（1）哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿&（2）应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入&（3）术前3－5天使用抗生素&4、肾上腺皮质功能不全&――术前2天开始给予适量的激素&二、术后处理&1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药&2、胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。&3、拆线：&　头面颈部　4－5天&　下腹部、会阴部　7天&　胸部、上腹部、背部、臀部　9天&　四肢　12天&　关节手术或有减张缝合　14天&三、手术后常见并发症&1、术后大出血或弥漫性血管内出血&2、呼吸系统疾病&3、循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）&4、急性肝功能障碍（黄疸，神志改变，肝昏迷）&5、急性肾功能障碍&6、应激性溃疡&7、切口并发症（切口裂开，切口感染）&8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）&&第九单元　重症救治与监测&一、心肺脑复苏&1、心跳骤停的安全时限&心脏停止活动3秒患者出现――头晕&心脏停止活动10－20秒出现――晕厥&心脏停止活动40秒出现――惊厥&心脏停止活动30－45秒出现――瞳孔散大&心脏停止活动60秒出现――呼吸停止，大小便失禁&心脏停止活动4－6分钟――脑细胞出现不可逆性损害&心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡&2、心肺脑复苏（CPCR）的基本过程&3个阶段9个步骤&（1）基础生命支持阶段&　A：保持呼吸道通畅&　B：进行有效的人工呼吸&　C：建立有效的人工循环&（2）进一步生命支持&　D：药物治疗&　E：心电监测及其他监测&　F：处理心室颤动&（3）延续生命支持&　G：病情判断&　H：神志恢复&　I：重症监护治疗&二、心肺复苏（CPR）常用药物&1、肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物&2、多巴胺&3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早&4、利多卡因――室性异位搏动（室早、阵发性室性心动过速及室颤）的首选药物&5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症&6、碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物&7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用&三、脑复苏&脑血流量占心输出量的（15%）&静息氧耗量占总体氧摄入总量的（20%）&低储备、高供应、高消耗&　治疗：低温－脱水疗法&　　　　高压氧治疗&　　　　巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢，控制抽搐，防止颅内压增高。仅用于抗惊厥&　　　　钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能&四、急性肾衰&（一）病因&1、肾前性：有效血容量减少；心脏及血管疾患；肾血管阻力↑&2、肾内性&3、肾后性：尿路梗阻性病变&（二）诊断&无尿与突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表现&血浆尿素氮及肌酐浓度↑&血钾↑，血钠、氯和二氧化碳结合力↓&（三）治疗&1、保持体液平衡&2、纠正电解质平衡紊乱&3、纠正代谢性到中毒&4、防治感染&5、营养疗法&6、透析疗法&多尿期治疗：口服氢氯噻嗪25－50mg，每日3次&&第十单元　疼痛与治疗&一、慢性疼痛的治疗方法&（一）药物&1、麻醉性镇痛药（阿片类）：吗啡，哌替啶，芬太尼，可待因&2、解热镇痛抗炎药（非甾体抗炎药）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，双氯芬酸钠，保泰松&3、催眠镇静：地西泮，硝基安定，艾司唑仑&4、抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平&5、抗忧郁药：丙米嗪，阿米替林，多塞平&（二）神经阻滞&低浓度局麻药&神经破坏药：无水乙醇，酚甘油&二、手术后镇痛&1、药物：吗啡，哌替啶，芬太尼；&局麻：布比卡因利多卡因&2、不良反应：恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制&&第十一单元　腹腔镜手术适应证及常见并发症&一、手术适应证&目前探索中的手术：&Whipple手术，解剖性肝切除术，门静脉断流术或转流术&二、常见并发症&1、CO2气腹相关的并发症与不良反应&皮下气肿，气胸，心包积气，气体栓塞，高碳酸血症与酸中毒，心律失常，下肢静脉淤血和血栓形成，腹腔内缺血，体温下降&2、血管损伤&　腹膜后大血管&　腹壁、肠系膜和网膜血管&　手术区血管&&第十二单元　外科感染&分类：非特异性感染：疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎&特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽&局部表现：红、肿、热、痛及功能障碍。&局部感染组织发生坏死时可形成脓肿&一、疖&――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。&致病菌――金葡球菌&面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎&二、痈――有头疽&――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。&好发地皮肤韧厚的项部和背部&致病菌――金葡菌&　　局部症状：局部淋巴结肿大、疼痛&三、丹毒&――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。&很少发生组织坏死和化脓，全身反应剧烈和容易复发。&致病菌――（b－溶血性链球菌）&表现：好发于下肢和头面部。可导致淋巴水肿，象皮腿&呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。&四、急性蜂窝组织炎――发&――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。&致病菌――溶血性链球菌，金葡菌，厌氧菌&特点：感染不易局限，扩散迅速，边界不清，压痛明显。&表现：发于口底、颌下、颈部→喉头水肿，呼吸困难→窒息&五、急性淋巴结炎――外痈&致病菌――金葡菌，溶血性链球菌&六、急性淋巴管炎――红丝疔&　　致病菌――金葡菌，溶血性链球菌&七、脓肿――浅部：外痈；深部：流注&　1、结核杆菌引起的：病程长，发展慢，无红肿热痛，常继发于骨结核和淋巴结核。&　2、动脉瘤形成的：触诊有搏动，听诊有杂音，阻断动脉近侧搏动和杂音消失。&八、手部急性感染&（一）甲沟炎――蛇眼疔&――甲沟及周围组织的化脓性感染。金葡菌&（二）脓性指头炎――蛇头疔&――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。金葡菌&　不及时治疗→慢性骨髓炎&（三）掌深部是隙感染――托盘疔&九、全身性感染（毒血症，菌血症，脓血症，败血症）&――走黄、内陷&十、特异性感染&（一）破伤风&致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌&主要毒素――痉挛毒素→全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛&溶血素→对局部组织产生破坏，吸收后组织局部坏死和损害心肌。&1、表现：&潜伏期：6－12天&前驱症状：10－24小时　&典型症状：苦笑面容，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭&　　　　　阵发性痉挛和抽搐&并发症：呼吸困难，窒息；――主要致死原因&肺部感染；&水、电解质紊乱和酸中毒；&肌肉撕裂，骨折&2、治疗&抗生素：青霉素及甲硝唑&（二）气性坏疽――烂疔&――梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎&1、诊断：伤肢沉重或疼痛，肿胀及皮肤张力增高，周围淋巴结无明显肿大；&伤口周围皮下可触及捻发音&　　伤后1－4日病情突然恶化。出现心动过速，神志改变&2、治疗&　抗生素：首选大剂量青霉素&十一、抗菌药物的选择&消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑&真菌性败血症――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑&脆弱拟杆菌感染――首选甲硝唑&克雷伯杆菌感染――首选妥布霉素&&第十三单元　损伤&一、分类&（一）闭合性损伤&1、挫伤：严重者可致深部血肿、内脏器官损伤&2、扭伤&3、挤压伤：严重者见休克、急性肾衰――挤压综合征&4、冲击伤（爆震伤）&（二）开放性损伤&1、擦伤&2、刺伤&3、切伤（割伤）&4、裂伤&5、撕脱伤&6、火器作&二、清创术的时限&1、清创缝合术――伤后6－8小时内进行&2、在有效抗生素应用的前提下可根据伤口污染情况，适当延长至伤后12－24小时&3、超过12小时或污染严重者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不缝合，待3－4天后伤口无明显感染时再行延期缝合　&4、头皮、面颊部伤口血运丰富，即使超过24小时仍可缝合。&三、颅脑损伤&（一）头皮血肿&1、皮下血肿――局限且易于发现，疼痛较重，有凹陷感&2、帽状腱膜下血肿――范围大，严重时头部显著畸形，波动感&3、骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，质较硬&（二）头皮裂伤&（三）颅骨骨折&颅底骨折→眼耳鼻咽等处淤血或流血&鼻出血――颅中窝骨折&（四）脑震荡&一过性昏迷，＜半小时；近事遗忘症；无阳性体征&（五）脑挫裂伤&昏迷＞半小时，局灶症状与体征，脑脊液呈血性改变。&（六）颅内血肿&1、硬脑膜外血肿――出血主要为脑膜中动脉&原发性昏迷时间短，有中间清醒期；&伴有头痛，呕吐等颅内压增高症状；&出现神经定位体征，偏瘫并进行性加重，可有锥体束征；&一侧瞳孔扩大，对光反射迟钝渐至消失；&随血肿增大及脑疝的加重，生命体征变化明显；&头颅X线平片有骨折线；&头CT在病变区有高密度阴影，中线结构移位。&2、硬脑膜下血肿&缺乏典型的“中间清醒期”；&昏迷进行性加重；&肢体运动障碍多出现在血肿对侧，且瞳孔扩大多见；&头X线常无骨折；&头CT病变区有半月形高密度影，侧脑室受压，中线移位。&3、脑内血肿&以进行性意识障碍加重为主；&颅内压增高症状明显；&出现相应的局灶性症状；&CT脑实质内见高密度血肿影，侧脑室受压，中线移位&四、胸部损伤&（一）肋骨骨折&紫绀见于――张力性气胸&反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折，胸廓软化内陷&定位明确的胸廓挤压痛+，骨擦感+――单纯肋骨骨折&（二）气胸&1、闭合性气胸：多伴肋骨骨折。肺压迫30%可无症状。&　　　大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术&2、开放性气胸：气促，呼吸困难，发绀，休克。&　　　无菌敷料加棉垫封盖伤口并固定。&3、张力性气胸：颈面胸部皮下气肿。&　诊断依据：胸膜腔穿刺抽出高压气体。&立即排气，降低胸腔内压力，放置胸腔引流管。&（三）血胸&　　小量积血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L&五、腹部损伤&（一）肝破裂&1、右侧胸腹部外伤史；&2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；&3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；&4、X线示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗区、肝脏移位&（二）脾破裂&1、左上腹及左季肋区有外伤史&2、不同程度的休克，恶心呕吐，腹胀，腹膜刺激征以左上腹为甚，左肩部放射性疼痛；叩诊脾区有固定的扩大的实音区。&3、RBC、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降&4、X线：脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清及左膈肌抬高&5、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液&6、B超CT：脾区积血及脾脏破损。&（三）胰腺损伤&1、有上腹部穿透伤或严重挤压伤史&2、重者在伤后即出现上腹部剧烈疼痛，呕吐，甚至休克&3、较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失&4、血清淀粉酶产高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高&（四）小肠损伤&1、有钝性或锐性暴力损伤史&2、损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心呕吐&3、损伤早期即出现腹膜炎体征，可叩出移动性浊音&4、X线：膈下游离气体，腹穿可抽出肠内容物&（五）肾损伤&1、有肾损伤史&2、临床表现主要有休克，血尿，疼痛及发热等&3、体征：腰腹部肿块和触痛，压痛和叩击痛&4、尿中有多量红细胞&5、影像检查呈阳性结果&（六）尿道损伤&1、尿道损伤史&2、临床表现多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困难&3、尿外渗体征见阴部、阴囊处淤斑、肿胀，可蔓延至腹壁&4、尿道造影：确定损伤部位及有无尿外渗&骑跨伤多引起――球部尿道损伤&妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤&六、挤压综合征&病机中心环节：肌肉缺血性坏死和肾缺血。&1、挤压伤病史和相应的局部表现&2、脱水和创伤性休克症状&3、出现少尿、无尿和肌红蛋白尿，以及尿比重。1.018&4、氮质血症、高血钾&5、筋膜腔内组织压测定＞4.0kPa&七、烧伤&1、深度判定&　I烧伤：仅伤及表皮浅层、生发层健在。表面呈红斑状&　浅II烧伤：伤及表皮生发层、真皮乳头层。有大小疱形成&　深II烧伤：伤及皮肤真皮层。水疱，红白相间，痛觉较迟钝&　III烧伤：全层皮肤烧伤。呈蜡白或焦黄，甚炭化，痛觉消失。&2、面积计算&　头、面、颈　9%&　双上肢　2*9%＝18%&　躯干前后包括外阴　3*9%＝27%&　双下肢包括臀部　5*9%+1%＝46%&儿童＜12岁&　头颈部：9+（12-年龄）&　双下肢：46－（12－年龄）&八、毒蛇咬伤&1、神经毒（风毒）&――阻断神经肌肉的接砂引起的弛缓型麻痹→肌肉运动障碍&表现：疼痛轻，局部麻木或蚁行感，周围不红肿&　全身：潜伏期较长，多在伤后1－6小时出现症状，重者声音嘶哑，语言不利，呼吸困难，瞳孔散大，全身瘫痪→呼吸麻痹死亡。&2、血循毒（火毒）&――强烈的溶组织、溶血和抗凝作用。心、血液系统毒性作用&表现：疼痛剧烈，肿胀明显，伤口有血性液体渗出。淋巴结、淋巴管红肿疼痛。&　全身：在短期内出现全身中毒症状&3、混合毒（风火毒）&表现：疼痛渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红中，有水疱血疱。重者伤口坏死溃烂，区域淋巴结肿大压痛。&　混合毒的死亡主要原因仍为神经毒。&&第十四单元　肿瘤概论&一、概述&1、恶性肿瘤的生物学行为：&自主性生长&浸润性生长，&转移，&肿瘤的自发消退&肿瘤的逆转&2、恶性肿瘤的转移途径&　直接蔓延；淋巴道转移；血道转移；接种转移&二、常见体表肿瘤&1、皮样囊肿：囊内为脱落的上皮细胞、皮脂及毛发；无疼痛&2、皮脂腺囊肿：与表皮粘连，不易分开，可多发或单发&3、脂肪瘤：柔软的分叶状肿瘤&4、血管瘤：有弹性，边境清，压之退色，放松后恢复红色&海绵状血管瘤：&蔓延状血管瘤：瘤体外观及手感呈蚯蚓状蜿蜒迂曲&5、神经纤维瘤：皮肤上有色素改变，质地软且多发&三、原发性支气管肺癌&1、类型：鳞状细胞癌（鳞癌）&　　　　小细胞癌（未分化小细胞癌）&　　　　腺癌&　　　　大细胞癌&2、转移：直接扩散；淋巴转移；血行转移及支气管内播散&3、表现：咳嗽，血痰，胸痛，发热，气短，胸闷&4、中央型肺癌的病理类型多见：鳞癌&　周围型肺癌的病理类型多见：腺癌&四、食管癌&1、类型：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型；腔内型&2、表现：&　早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管内异物感&　中晚期：吞咽困难，梗阻，疼痛，出血，声音嘶哑，体重↓&　晚期：恶病质，脱水，衰竭&五、胃癌&1、部位：胃窦部多见，其次胃小弯，再次贲门&2、分类：腺癌；腺鳞癌；鳞癌；未分化癌；未分化类癌&六、原发性肝癌&1、病因：最常见的是肝硬化&2、组织学分型：肝细胞；胆管细胞型；混合型&3、扩散途径：以肝内血行转移多见&4、体征：肝肿大，黄疸，腹水&七、大肠癌&（一）结肠癌&1、组织学分型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；鳞状细胞癌；腺鳞癌；未分化癌&2、表现：主要为排便习惯或粪便形状改变&右半结肠癌的表现主要为贫血、腹部肿块、腹痛&左半结肠癌的表现主要为便血、粘液便、肠梗阻&（二）直肠癌&1、组织类型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒细胞癌；类癌&2、表现：早期为排便习惯改变；&　　　　后期出血、脓血便、大便变细或变形以及转移征象&&第十五单元　急腹症&急腹症的常见中医病机：热蕴；血瘀；气滞；食滞&一、急性阑尾炎&二、急性胰腺炎&1、& & & & 病因：梗阻因素，过量饮酒，暴饮暴食，高脂、高钙血症、创伤，胰腺缺血，病毒感染及某些药物&2、& & & & 基本病理改变：水肿、出血、坏死&3、& & & & 中医病机：蛔虫上扰，忺食不节，创伤，手术&4、& & & & 表现：腹痛，恶心呕吐，腹胀&　　　　　发热，黄疸，腹膜炎体征，休克，皮肤淤斑，&手足搐搦，呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭&5、& & & & 治疗：&原则：&（1）对胆源性胰腺炎，伴胆道梗阻者――急诊手术&（2）对非胆源性重症胰腺炎，未感染者――非手术，已感染手术&（3）急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶行积极外科处理，残余感染及时扩创引流&（4）急性假性囊肿＜6cm可不处理&　　发生感染或＞6cm有症状者可行外引流&　　胰腺脓肿首选外引流&手术方式：三腔造瘘；胰周引流术；坏死组织清除术；规则性胰腺切除术&三、胆道感染及胆石病&（一）急性胆囊炎&1、病理：&（1）急性单纯性胆囊炎：粘膜层炎症&（2）急性化脓性胆囊炎：侵犯胆囊壁全层&（3）急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁呈片状或广泛坏疽，常合并胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎&（二）急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重型胆管炎&1、病因：胆道梗阻和细菌感染&2、表现：多有胆道疾病反复发作和胆道手术史。&夏柯三联征（Charcot）：腹痛，寒战高热，黄疸&雷诺五联征：休克，中枢神经系统受抑制表现&体温高，脉搏快，血压降低&3、治疗：解除胆管梗阻，控制感染以及防治多脏器功能不全&（三）胆石病&1、病因：胆汁淤滞，胆道感染，胆道异物，代谢因素&2、治疗：&（1）排石：胆管结石直径＜1cm；胆管或肝管多发小结石；手术后胆管残余结合；较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能好&（2）溶石：胆囊功能好，胆囊管通畅，直径＜10mm结石&（3）体外冲击波碎石：&症状性胆囊结石；&口服胆囊造影显示胆囊功能正常；&阴性胆结石；&胆囊内直径0.5－2.0cm的单颗结石，或0.5－1cm的多发结石，但不超过5颗；单发胆管阴性结石且定位准确&四、急性肠梗阻&1、病因：机械因素（肠腔堵塞；肠壁病变；肠管受压）&　　　　动力因素（麻痹性肠梗阻；痉挛性肠梗阻）&　　　　血动因素&2、病理：&（1）局部改变&机械性肠梗阻――梗阻上段肠管的蠕动增强&麻痹性肠梗阻――肠蠕动减弱或消失&肠腔膨胀、积气积液&肠壁充血水肿、通透性增加&肠壁坏死穿孔&（2）全身改变&体液丧失――肠梗阻主要的病理生理改变&电解质紊乱和酸碱平衡失调&感染和中毒&3、中医病机：痞结－瘀结－疽结&4、表现：腹痛，呕吐，腹胀，停止排便排气&单纯性肠梗阻可有不固定的轻压痛&绞窄性肠梗阻出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征&5、X线：肠管的气液平面是肠梗阻特有的X线表现&&第十六单元　甲状腺疾病&甲状旁腺有（4）个&一、单纯性甲状腺肿&1、甲状腺肿大表现：甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑质地柔软，随吞咽上下移动&2、结节性甲状腺肿表现：在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节&二、甲状腺炎&1、亚急性甲状腺炎&表现：甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛&治疗：肾上腺皮腩激素首选&2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎&表现：结节增大，伴有疼痛，甲状腺自身抗体滴度较高&治疗：甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗&3、慢性侵袭性甲状腺炎&表现：甲状腺无痛性肿块，固定，质硬，抗甲状腺抗体不高。&治疗：肾上腺皮腩激素&三、甲状腺肿瘤&（一）甲状腺腺瘤&――单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。无痛性&（二）甲状腺癌&1、病理分型：乳头状癌&滤泡状腺癌――恶性程度最低&未分化癌&髓样癌――恶性程度最高&2、表现：单发甲状腺肿块，质硬，不光滑，边界欠清，活动差&&第十七单元　乳腺疾病&一、急性乳腺炎&表现：乳房肿胀，疼痛，发热&二、乳腺囊性增生病&表现：多发乳房肿块，肿块在月经来潮后可缩小变软；乳胀，乳头溢液&三、乳房纤维腺瘤&表现：单发乳房肿块，微痛&四、乳腺癌&1、病理分型：&低分化乳腺癌――硬癌，髓样癌，炎性乳腺癌，胶样癌&高分化乳腺癌――腺癌，导管癌，乳状状癌，湿疹样癌&2、表现：无痛性单发包块，质硬，表面不光滑，粘连&　　　　局部凹陷性酒窝征，橘皮样改变，皮肤血管怒张&　　　　乳头抬高或乳头内陷，乳头血性渗液&　炎性乳癌：好发于年轻妇女，多见于妊娠期或哺乳期，局部症状显著，发病后患乳迅速增大。&3、转移途径：直接浸润，淋巴浸润，血运转移，种植性转移&五、乳腺导管扩张症&――多有先天性乳头凹陷畸形，乳头孔有粉刺或油脂样物溢出&&第十八单元　胃、十二指肠溃疡并发症及外科治疗&一、常用手术方式――胃大部切除术&老年人瘢痕性幽门梗阻，全身情况差――首选胃肠吻合术&二、胃十二指肠溃疡急性穿孔表现&典型体征――腹肌强直呈板状&典型症状――腹胀，肠鸣音消失&&第十九单元　门静脉高压症&1、门静脉压力正常值：1.27－2.36kPa(13-24cmH2O)&2、表现：脾肿大和脾亢，腹水，呕血或柏油样黑便&3、门静脉与腔静脉之间的四个交通支：&胃底、食管下端交通支；&直肠下端肛管交通支&前腹壁交通支；&腹膜后交通支&4、病理：门体静脉开放，交通支扩张&　　　　脾肿大，脾亢&　　　　腹水（肝性脑病，门体性脑病，门静脉高压性胃病）&5、治疗：&（1）非手术：补充血容量；应用血管加压素和生长抑素；内镜；三腔管压迫止血；经颈静脉门体分流术&（2）手术：分流术；断流术；转流术；脾切除术；肝移植术&&第二十单元　肠道炎性疾病的外科治疗&一、克罗恩病&1、诊断：&（1）青壮年有慢性反复发作性右下腹疼痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现。&（2）X线或结肠镜：肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布&2、治疗&非手术：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂&手术：病变肠段切除术，直结肠或次全结肠切除术，&回肠造瘘术，腹腔引流术&二、慢性溃疡性结肠炎&1、诊断：反复持续发作腹泻和粘液血便、腹痛，或有全身症状&　　　　X线：早期：结肠粘膜紊乱，袋加深，肠壁痉挛&晚期：袋消失，壁强直呈水管状，结肠缩短&2、治疗&非手术：氨基水杨酸、糖皮质激素&手术：全结肠、直肠切除及回肠造口术；&　　　结肠切除、回直肠吻合术；&　　　结直肠切除回肠囊袋肛管吻合术&&第二十一单元　腹外疝&典型腹外疝组成：疝环，疝囊，疝内容物，疝外被盖&一、& & & & 临床类型：&　易复性疝&　难复性疝――疝内容因粘连不易回纳入腹&　滑动性疝――疝囊壁部分由腹内脏器构成&　嵌顿性疝――疝内容物强行扩张囊颈进入疝囊后，因吓颈的纪律性收缩将内容物卡住，使其不能回纳&　绞窄性疝――嵌顿性疝发展到肠壁动脉血流障碍阶段&二、腹股沟疝&腹股沟三角：外：腹壁下动脉，&内：腹直肌外侧缘，&底：腹股沟韧带&1、斜疝诊断&1）多见于儿童和青壮年&2）疝块发生在腹股沟管区，呈梨形，质软，可入阴囊&3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大&4）疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环可阻止复现&5）疝环扩大、松弛&精索在疝囊后方&2、直疝诊断&1）多见于老年男性体弱者&2）疝块发生在直疝三角区，呈半球形，质软，不入阴囊&3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大&4）疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环不能阻止其复视&5）疝环扩大、松弛&6）很少发生嵌顿&精索在疝囊前方&3、治疗：疝高位结扎；疝修补主；疝成形术；经腹腔镜疝修补&三、股疝&腹股沟韧带下方卵圆窝外出现一半球形肿块，易嵌顿和绞窄&四、脐疝――2周岁以内婴幼儿可采用非手术治疗&五、切口疝&&第二十二单元　消化道大出血的诊断与处理&　上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道&　下消化道：小肠及其以下消化道&一、上消化道大出血（＞800ml）&不同部分出血特点：&1、食管胃底区出血（曲张静脉破裂）：&出血量500－1000ml，常伴休克，以呕血为主&2、胃、十二指肠球部溃疡、胃粘膜病变、胃癌出血：&出血量＜500ml，表现为呕血，也可以黑粪为主&3、肝内胆道出血：出血量200－300ml，以黑粪症为主&二、下消化道大出血&（一）病因：肿瘤、血管畸形、特异和非特异性炎症、小肠憩室、肠套叠&（二）表现&1、小肠肿瘤：腹痛，贫血，便血，部分中有肠梗阻表现&2、血管发育异常：急性发作，常可自行停止&3、小肠憩室：鲜红色或果酱色出血&4、肠套叠出血：多见于小儿，为果酱色大便，伴肠梗阻表现&5、急性出血性坏死性小肠炎：多见儿童，暗红色糊状便，或呈红豆汤样血水便，具有特殊的腥臭味&6、& & & & Crohn病：以末段回肠多见，反复腹痛，无里急后重的腹泻&7、& & & & 结、直肠出血：多为结、直肠癌，其次为慢性溃疡性结肠炎出血，少量或中等量的便血，位腹泻粘液脓血便，腹痛随解粘液脓血便后减轻&&第二十三单元　泌尿男性生殖系疾病&一、尿路感染&1、急性肾盂肾炎：尿频急痛，甚或血尿，腰痛，发热，畏寒&2、急性膀胱炎：尿频急痛，甚有脓尿，小腹痛&3、慢性膀胱炎：尿频急痛反复发作，尿液混浊或呈脓性&4、急性尿}