你现在所在位置：>直肠癌手术后半年怀疑肝转移
病情描述（主要症状、发病时间）：直肠癌手术后半年。术后大便一直不太正常，腹泻和便秘交替，刚开始时腹泻为主，现在便秘为主。咳嗽时小腹内疼痛，按压时也疼痛。刀口处发痒。乏力，下肢轻微水肿。12月1号彩超检查项目：肝、双肾、腹膜后淋巴结超声所见：肝脏大小形态可，被膜光滑，实质回声略强，于右后叶探及一14*13mm的中强回声结节，边界尚清，内回声尚均，肝内管道纹理清，门静脉管腔通畅，血流未见异常。双肾大小形态及内回声未见异常，集合系统未见分离。腹膜后未见明显肿大的淋巴结回声。超声诊断：肝右后叶中强回声结节。两个月前的B超没有问题。术前B超脂肪肝，无其他问题。曾经治疗情况和效果：号直肠癌根治术（Dixon）化疗经过：（化疗用药：奥沙利铂，亚叶酸钙，替加氟，化疗期间辅助口服药：贞芪扶正胶囊）号—6月26号：第一次。号—7月21号：第二次。号—8月11号：第三次。号—9月4号：第四次。号—28号：第五次。号—26号：第六次。想得到怎样的帮助：请问徐主任该患者直肠癌肝转移的可能性大吗？本地医院的医生建议做CT平扫+强化，请问做了CT平扫+强化是否就能确诊？需要查AFP（以前没有查过）吗？如果确诊为直肠癌肝转移，您建议什么治疗方案？请徐主任百忙之中给予解答，万分感谢。化验、检查结果：号电子肠镜报告：检查所见：进镜到达结肠肝区。退镜观察横结肠、降结肠、乙状结肠粘膜光滑，血管纹理清晰。齿状线处未见痔核。距肛门18-23厘米可见不规则增生溃烂，取检质脆。内镜诊断：直肠癌病理诊断：直肠 腺癌号术后病理：镜下所见：癌细胞腺样排列病理诊断：（直肠上段）高分化腺癌（隆起型S3×2.5cm）侵达外膜下，肠旁淋巴结2/4查见癌，上下切缘及另送肠系膜未见癌免疫组化：P53（++）Bcl-2（-）P27（-）Ki-67(40%)号彩超检查肝胆胰脾双肾的彩超：肝脏大小形态正常，被膜光滑，实质回声增强均匀，肝内管道纹理清晰，门静脉管腔通畅，血流未见异常。胆囊大小形态正常，壁不厚，粘膜面光滑，腔内透声良好。肝内外胆管未见扩张。胰腺、脾、肾大小形态及内部回声未见异常。超声诊断：肝、胆、胰、脾、双肾未见明确异常。号血液检查：血常规、血沉、肝肾功电解质、cea皆正常。最后一次就诊的医院：临沂市人民医院
发病时间：
建议：肠癌的治疗以手术切除癌肿为首选，辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医保守治疗等，手术仅为姑息切除或对症处理。手术后身体元气损伤，一般辅助人参皂苷RH2提高手术成功率，而且减少肿瘤的复发转移。中西医在治疗肿瘤上各有所长，故治疗大肠癌必须做到发挥中医药各自优势，坚持长期治疗，宽舒患者的心理状态，做好心理治疗，增加饮食营养，提高自身免疫功能。这样，才能取得较好的疗效。肠癌就诊病例中约有1/3～1/4属于晚期，此外尚有50%左右的评价在诊断后的5年内出现复发症状转移。目前的放化疗方案已经比较成熟，多数有效，现在研究表明放化疗前、中、后结合上人参皂苷RH2，可以很好的增效减毒，缩短愈后周期，防止复发转移。目前已经有的文献支持，人参皂苷Rh2对人结肠癌细胞株SW620和LOVO生长的抑制作用。肠癌目前生存期还是比较不错的。预后要多复查，注意平时的生活规律，特别是饮食规律。
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& 结直肠癌肝转移切除术：当前观点
结直肠癌肝转移切除术：当前观点
背景：肝转移癌是结直肠癌患者最主要的死亡原因。
方法：作者通过回顾诊断数据，临床问题，并通过讨论来选择处理的措施。
结果：完全切除肝脏上的直肠癌转移灶的五年生存率在26%-40%之间。
结论：通过增加治疗手段，如目标性的系统疗法和肝转移癌&地方&治疗，进一步增加生存率是可能的。
结直肠癌在美国肿瘤发生率中占第四位 ，在癌症相关死亡中排名第二。在2005年的统计表明，大约有超过146000的病人被诊断为结肠癌，并且超过56000人死于这个疾病。在146000的结直肠癌新病例中，有50%（73000人）的病人会发展成肝转移癌，且其中30%（44000人）的病人的转移灶只局限于肝脏。在过去，只有5%的结直肠癌肝转移病人认为适合外科指导治疗。随着外科技术的提高，手术后死亡率的降低，以及较好的系统治疗，外科手术的适应症被扩大。因此在美国每年将近1/3（14000人）结直肠癌肝转移病人可以进行外科治疗。
肝转移癌切除术的结果
自古以来，肝肿瘤切除术一直与手术高死亡率联系在一起。1898年Keen等人报告了从年之间的59个肝切除术病例的手术死亡率达到15.5%。今天，肝切除术的手术死亡率已经小于5%（见表一）。1963年来自梅尔医学中心（ Mayo Clinic）的Woodington and Waugh报告了结直肠癌肝转移切除术的长期随访结果。这篇里程碑式的文章包括了从1938年到1959年中25个病人的个体治疗结果。在对长期追踪观察的20位病人中，有4位病人5年存活。1976年Wilson 和 Adson报道了60位结直肠癌肝转移病人切除术后的结果。并对其中的36人做了跟踪调查，其中15人5年存活，10年存活达到10人。对进行完整的肝损伤切除术的患者中，有25%进行了随访观察。这些结直肠癌肝转移患者通过局部切除来达到控制全身系统性疾病的结果被认为是对肝转移的自然演变的一种挑战，是违反常规的。Wagner等人编辑出版的文章报道了在同一时期在同一机构的经外科非手术探查的肝转移患者的结果。在这项研究中，其他的70位潜在的可被切除但并未切除的肝转移患者中只有2%存活率达到5年以上。这个研究结果与Scheele等人报告的瘤切除术后40%的5年生存率 与62个没经切除病例的0%的生存率的对比的研究结果相一致（表12）。在另外的一项类似的研究中Wood等人也报道了13个可以手术但没有进行手术的患者，他们的五年生存率只有8%.。
尽管是小样本和非随机化设计，但这些早期研究结果改变了结直肠癌肝转移患者的临床治疗方法。一个重要的肿瘤学问题是是否最近的全身性治疗的改善能获得同结直肠癌肝转移切除术相同的结果？这好像不可能。大多数结直肠转移癌病人的自然结局是不好的。以往的证据表明，如果治疗，即使用新的治疗方法如伊立替康或奥沙利铂，但不进行外科治疗的肝转移患者的五年生存率仍然很低，病人的中位生存期是6-12个月。相反那些进行了完全切除的患者的五年生存率可以达到25%-40%。但这可能会引起争论：那些进行切除的病人有好的结果被认为是因为他们是被选定的且其疾病恶性程度相对比较低。因而在发现更有效的系统疗法之前，手术切除和系统治疗的实验比较是没必要的。据报道，术后经。85%的患者在最初切除术后的30个月内复发。其中有30%仅局限于肝脏，可考虑二次肝切除或消融治疗，肝二次切除术的五年生存率是20%-30%。同时，现有数据指出有一小部分结直肠癌患者经局部定向治疗后能长期控制该疾病的肝转移。
目前外科手术的选择途径
&& &必须由包括具肝外科手术经验的外科医生的跨学科团队判断其是否手术切除。术前评估需要一个完整的医学鉴定，通过详细的解剖影像来确定肝脏肿瘤的位置和排除肝外转移，以确定病人是否适合手术。除了对病人的评估，也需要结合放射性结果评估肝功能来判定肝脏的合成作用。放射性评估不仅仅用来判断是否有肝外转移，还要评估在肝切除后是否有足够的肝实质。这些结果在决定是否手术中起了关键作用。肝硬化和肝脂肪变的患者可能不能耐受肝切除术。如果肝功能正常或者能达到正常的75%-80%就能安全进行肝切除术。
<span lang="EN-US" style="font-size: 12 font-family: 楷体_GB年国家综合癌症的交流指南建议，如果先前的结肠镜检查或结直肠手术超过六个月，那么结肠镜检查应用于评估肿瘤的异时性病变或在初始部位的复发。
近十年来，肝脏的影像学发展有了显著的提高。肝脏CT平扫可评估术前转移，并在不同的增强对比阶段有效的显示肝脏病灶的特点。检测到肝转移病灶的敏感度达到80%。在动脉相，转移灶表现为好或坏的低密度损害，有时伴随着外周的增强。在门静脉相，转移灶可出现相对周围肝实质的低密度损害。有些病灶在动脉相和门静脉相的外周增强可能会在延迟阶段消失。
&&&动脉干-门静脉造影术识别肝损害的敏感性接近90%，但这是个有创检查。肝损害在门静脉相的成像中看得最清楚。血管造影增强CT用于绘制肝脏的脉管系统，可以更好的测量肝脏及肿瘤的大小。对比加强CT是最初常被选择的用于评估肝脏转移的方法。在影像的快速捕捉模式下，可以在几种对比加强时相下评估肝脏。之后，这个影像被用于重构三维图形以提供对脉管系统改良的评估。在术后的随访中，CT是评估复发或消融后细胞反应或内动脉化疗的最佳影像学检查方法。但CT扫描也有几个局限性，在肾功能不全或者碘对照过敏的患者中造影剂可能会被限制，因此，降低了成像的质量。病人在检查中同样也容易受到辐射。此外，在检测直径在小于1cm的病灶时CT的敏感度是很低的。磁共振成像（MRI）是目前检测和标示肝损伤最有效的手段。MRI常被用于肝切除之前标示那些通过CT扫描模糊或者CT不能看到的损伤。通过肝损伤的高对照，MRI与CT相比在识别和标示小的肝损伤方面敏感性更高。肝损伤在T1加权相上表现为稍低信号，在T2加权相上表现稍高信号。用一种肝特效对照剂处理后，MRI能达到和CT血管造影相同的敏感度。MRI相比CT扫描的优越性表现在能够无放射性的识别肝损害，更高的三维分辨率，更好的识别和标示肝损伤，并改善了对照敏感度。缺点是费用高，过程长，需要病人更长时间的憋气。
尽管正电子放射层扫描术（PET）在检测肝转移瘤方面不比MRI的敏感度要高，而且缺乏空间分辨率和标示损伤的能力，但PET和CT扫描联合应用后能用于测定转移病灶。Truant等人对53个病理确诊的患者做了PET和CT的对比调查，他们发现PET比CT易发现更多的肝外和腹膜内转移灶，敏感度分别为63%、25%。PET在识别肝外的和不可切的转移瘤方面最有效，对小于1cm的病灶检出率是21%。
腹腔镜检查是用来选定适灶检出率是21%。合手术切除患者的一种无创检查。Grobmyer等人建议如果病人有以下条件中的两点就应该考虑腹腔镜检查：原发阳性淋巴结瘤；CEA水平大于200ng/ml；肝肿瘤数多于一个；发病间隔期小于12个月；最大肿瘤的直径大于5cm.。具有以上两条或更多条的患者大约有30 %伴有潜在的肝外腹膜内疾病。
术中超声对术前检测没有发现的肝病灶很敏感，比术前MIR测出的病灶还多。手术时多于40%的患者用触诊和术中超声的方法发现了额外的病灶。63肿瘤和重要血管的关系同样可以通过这种方法进行评估。
外科手术的原则
治疗结直肠癌肝转移孤立灶的金标准是外科切除。切除的第一步是从解剖部位考虑病灶能否安全切除。另外，术后有足够的肝组织维持正常肝功能也是至关重要的。在Waugh和Adson3报道了肝转移患者的手术治疗结果后，肝转移切除术开始用于临床治疗。最初要从病灶的转移位置，病灶的数量以及复发间隔期等方面来判断能否进行肝切除术。先前的手术禁忌症包括：多于四个病灶，肝外疾病，大的或分叶状肿瘤。现在判断五年生存率能否高于30%，主要取决于能否安全的进行完全切除。
不考虑切除技术，切除的范围大于病灶外缘1cm也是非常必要的（见表3）。若小于1cm会导致复发率的增高。若大于1cm并且病灶较小，有利于提高生存率。但是总体上看，那些没有切除足够外缘的患者生存率仍然高于那些没有切除的患者。一些研究证实高复发率和不良预后与切除范围边缘小于1cm，转移肿瘤大于5cm及伴随疾病相关。
理论上，在术前，肝功能贮备能使残余的功能性肝实质增加。尽管其证据不很充足，但这有利于提高肿瘤的切除率和术后生存率。另外，门静脉栓塞也可使正常的肝实质增生。
在确诊时大约有25%的患者已经出现了转移，其中30%表现为肝脏上的孤立病灶。经选定的早期患者，可以考虑肝和结直肠联合切除术。Martin等人对134位经联合手术的患者和106位经分期手术的患者做了评估对比，总生存率大体相同。但是联合手术的复杂度要远远小于分期手术。联合切除更适合右半结肠癌和肝切除禁忌者。困难的低前位，腹部会阴部切除术或肝叶切除术往往通过分期手术进行。但结直肠肝联合切除术适用于身体状况理想的患者，所以大多数患者还是通过分期手术切除的。
肝转移与肝基础病灶，CEA水平升高，淋巴结肿大，及浆膜侵入同时发生时预后往往不良。Mutsaerts等人证实复发间隔期越短，术前通过CT扫描发现的损伤数目越多，对长期生存率都会产生负面影响。在诸多预后影响因子中，如果患者复发间期短且反复或同时有转移，总的生存率会更低。尤其是复发间隔期短于原发肿瘤切除术后一年时，则认为是预后不良的前兆。更多的研究发现术后继发的肝转移与原发的肝转移在生存率上和复发间隔期上都没有显著差别。即使不考虑复发间隔期，经过彻底的肿瘤切除术后仍然可以获得较好的疗效。并且他们的术后生存率不会再受复发间隔期的影响（见表4）。
肝转移病灶的数量对判断预后有着重大意义。最初认为若患者肝脏上多于4个病灶就不可切除，且随访研究证明即使进行了足够面积的彻底切除后，其五年生存率没有明显提高。目前很多研究认为不管病灶的大小和数目，若其被切除后能剩余足够的肝功能贮备就可进行外科切除。新的观点划定了不可切除的肿瘤的界限：肝损害大于70%或超过6段。
Bilobar病是最初报道的一个手术绝对禁忌症。随着消融技术（包括射频消融(RFA)和冷冻疗法）的出现，肝转移切除术开始联合消融技术清除对侧叶病灶。相比单纯的切除术，应用联合消融切除术的生存率是较低的。Abdalla等人指出单纯切除术的4年生存率是65%，相比而言，联合消融技术的生存率为36%，而单纯利用消融技术的生存率只有22%。因此Bilobar病不再是一个外科切除的绝对禁忌症。为了保证完全切除，RFA或者冷冻技术可以用于烧灼边缘比较狭窄的病灶，尤其是切除边缘小于1cm的情况。即使病灶大于5cm也不再是手术切除的禁忌症。再者，目前的重点是彻底切除肿瘤。总体上说若病灶大于5cm，生存率则相对较低，但是如果病灶能够完全切除，肿瘤的大小不再是影响生存率的重要因素。
&&& 总的来说，在高容量中心发病率和术后的死亡率是较低的。据报道，因出血，败血症，胆汁泻漏或瘘管，肝衰竭，创伤或应激溃疡及肺炎引起的术后死亡率为22%-39%。而在高容量中心的死亡率只有0%-7%。
& 很多结直肠癌肝转移的患者已不能手术切除。但上世纪90年代初 Bismuth79等人报道了一小部分患者的肝脏病灶在新辅助化疗作用下显著缩小。然后这些病人被用来试做彻底切除术，其五年生存率（40%）和一开始就进行切除术的患者近似。这个结果被重复证明了很多次（见表5）。因此那些最初认为不可切除的患者，在新辅助治疗后应该能够切除。最近，较新的化疗药物如奥沙利铂或依立替康同阿瓦斯汀一起应用，在缩小结直肠腺癌肝转移病灶上有了更多的肯定效果。Adam等人为701患者中的95位（13%）最初认为是不可切除但通过新辅助化疗使肿瘤缩小后的患者进行了病灶切除，切除后总体五年生存率为35%。新辅助化疗也用于识别那些因是生物侵犯疾病而不宜于外科治疗的患者。33几项回顾性研究已经证明患者经过新辅助治疗后可达到手术切除的指标，且切除后五年生存率在13%-38%之间。必要时化疗合并外科手术或/和消融多途径的治疗方法更有益于对肿瘤患者的治疗。
经切除术后，大约60%-70%的患者将会复发。其中30%表现为肝脏上的孤立病灶。与术前比，肝实质在术后3-6个月会再生或肥大。如果患者身体条件允许可以进行二次手术，许多研究已经证实二次手术后（时间从第二次手术算）和一次性手术后五年生存率（保守统计值为34%在随访中发现实际只有15%）和；死亡率大致相同（见表6）。最近由 Petrowsky等人进行的回顾性研究以及提倡一次切除合并介入治疗的期刊都证实了这一点。二次手术的危险因素与一次手术的相同，其包括肿瘤数量，最大病灶的大小，绝对的边界和Bilobar病的伴随。
射频消融与切除联合术
& 射频消融（RFA）扩大了外科手术适应症的范围，肝脏消融是目前应用最广泛的方法，在此杂志的其他部分有详细讨论。
总之，RFA是安全可行的，但其总的生存率低于外科切除，且外科手术死亡率低于1%。RFA的并发症包括胸腔积液、发热、疼痛、囊下和皮下血肿、胆管损伤、肝脓肿、横膈坏疽、肝动脉损伤、肾衰竭、肝衰竭、凝血障碍和心室颤动。
冷冻疗法是用于治疗肝转移癌的另一种消融技术。冷冻疗法需要使用含液态氮的冷冻探针。当探针插入病灶后，冷冻和溶解就开始交替。细胞内外的水变成冰从而形成&冰芯&。由于冰的形成和融化，细胞再次被破坏。特别是当切除边缘较局限时，冷冻疗法可以联合外科手术运用。冷冻探针常常因为太大而不能用于经皮手术，但可以用于腹腔镜。 Rivoire等人报道患者经化疗，部分肝切除，和冷冻疗法后，四年生存率为37%，死亡率为14%。大血管起着吸热和散热的作用，能够抑制血管附近组织内的冷冻周期。和RFA一样，病灶周围1cm的边缘应该被冷冻。超声引导常常用来确定冷冻探针插入的适当位置及冷冻的足够区域。Ruers等人报道经冷冻疗法2年后无病生存率是7%，总体生存率为61%。他们认为冷冻疗法是较好的局部控制的辅助疗法，但对总生存率影响较小。
冷冻疗法的并发症发病率(1.6%)小于外科手术，其包括出血（来自于破碎的或冷冻肝脏），胆汁泻漏或瘘管，右胸膜腔积液，血小板减少，肌红蛋白尿，心律不齐，急性肾衰，弥漫性血管内凝血导致的冷休克。但由于冷冻疗法不能控制大于4cm的病灶，复杂度高，以及与RFA相比更高的死亡率等缺陷不常应用。和RFA一样，冷冻疗法是协助外科手术治疗肿瘤的辅助疗法。
&&& 术后监控可以评估疗效和筛选复发者。根据2006年国家综合肿瘤交流指南，随访是每三个月一次持续两到三年，然后每六个月一次至第五年进行物理检查、CEA的测量和胸腹部CT扫描。很多复发病人在术后两年内的随访中被发现。一些临床医生建议CEA值显著升高前禁止应用CT扫描（图二）。如果病人进行了肝脏病灶的二次切除，那么这个检测将从头开始，所以随访时间很少超过五年。因此，在随访中除了结肠镜检查筛选，其他的常规的影像和实验室随访都没必要。
&&& 临床经验指出结直肠癌肝转移患者存在肿瘤生物学特异性。外科治疗结直肠癌肝转移患者已经成了一种趋势。随着新的化学疗法的应用，在药物和手术的双重治疗下，结直肠癌肝转移患者的生存率获得提高。化学疗法的作用由此可见。除非病灶不能切除，其他方法才能被考虑。虽然介入治疗仍存在很多不可预知的问题，但新的辅助治疗不久就会被频繁推荐应用。
术前评估，主要评估是否有足够的肝实质和是否有肝外疾病。二次切除和一次切除的患者疗效接近。尽管都是手术切除，若切除病灶外缘1cm则效果更佳，如果边缘太局限，RFA和冷冻疗法可以确保切除足够的范围。
自从手术切除为结直肠癌肝转移患者提供了一个治愈和延长生命的机会，他就成为了一种无可挑剔的方法。由于化学疗法和新手术治疗的超强优势，结直肠癌肝转移成为了一种潜在的可治愈的疾病。患者可在包含癌专科医生，放射科医生，富有经验的肝外科医生的多学科综合环境下得到最佳的治疗。
地址：长春市东民主大街519号《临床肝胆病杂志》编辑部 邮编：130061
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