美国下肢静脉曲张及慢性静脉疾病治疗指南解读
美国下肢静脉曲张及慢性静脉疾病治疗指南解读
美国成年人群中约23％患有下肢静脉曲张，6％为严重慢性静脉疾病(chronic venous disease，CVD)患者，临床表现
为静脉性水肿、皮肤改变、活动性或愈合性静脉性溃疡等。静脉曲张、静脉性溃疡以及相关并发症不仅可导致慢性疼
痛、残疾、生活质量下降、工作日减少和过早退休，也给患者及社会带来了沉重的经济负担。美国40～80岁人群中有约
1100万男性和2200万女性静脉曲张患者，其中200万以上为严重CVD患者，每年CVD的直接医疗费用估计在1．5亿
到10亿美元之间，而英国每年有2％国家医疗预算(约10亿美元)被用于下肢溃疡的治疗。近20年来有关下肢静脉曲张的诊断和治疗理念、方法、技术等有了显著进步，出现各种以微创、美容为特色的静脉曲张治疗方法，文献报告量也呈爆炸性增长趋势。美国血管外科学会(the society for vascular
surgery，SVS)和美国静脉论坛(the
american venous forum，AVF)组织相关专家制定了下肢静脉曲张及慢性静脉疾病临床实践指南，于2011年5月在Journal of
Vascular Surgery发表。鉴于该指南为SVS和AVF制定的惟一有关下肢静脉曲张及慢性静脉疾病的治疗指南，为方便国内广大基层医院外科医师了解国外下肢静脉曲张的诊疗指南，我们针对指南中的主要内容加以介绍。本指南采用循证医学方法制定，最终列入指南的参考文献数量为375篇；建议等级根据GRADE(the grading ofrecommendations
assessment，development，and
evaluation)系统分为二类：①强烈推荐(1类)：患者获得的益处明显高于风险、承受的负担和费用等，反之亦然；②一般推荐(2类)：患者获得益处与承受的风险和负担需要评估决定；并按照支持建议的文献将证据等级分为高(A)、中(B)、低(c)3类，分别列于每条建议后(括号内)；该指南对有关静脉曲张和慢性静脉疾病14项临床内容共提出了42条建议。
一、临床检查方面(clinical
examination)
CVD患者下肢临床检查中，推荐视诊(毛细血管扩张症、静脉曲张度、水肿、皮肤颜色改变、环状静脉扩张、脂性硬皮病、溃疡等)、触诊(条索感、静脉曲张度、压痛、硬化程度、返流、搏动、震颤、腹股沟或腹部肿块等)、听诊(杂音)，并检查踝关节活动度；询问患者慢性静脉疾病的症状，如麻刺感、疼痛、烧灼感、肌肉抽筋、下肢肿胀、搏动感或重物感、皮肤瘙痒、下肢不自主运动、下肢疲劳感等(GRADE 1 A)。
二、彩超检查(Duplex
1．对静脉曲张或比较严重CVD患者推荐除全面了解病史和仔细体格检查外，还应进行深浅静脉彩超检查补充，该项检查安全、无创、可靠、经济(GRADE 1A)。
2．CVD全面彩超检查推荐包括四个部分：静脉图像、静脉可压缩性、静脉血流(返流时间测定)和静脉扩张情况等(GRADE
3．推荐站立位检查血液返流情况判断有无瓣膜功能丧失，可选择以下两种方法之一：用Valsalva动作增加腹内压评估股总静脉和隐股静脉交接处瓣膜，或用手压／袖套压迫和放松检查部位远端肢体来评估更远端静脉瓣膜功能(GRADE 1A)。
4．推荐返流临界值：股静脉和腘静脉异常返流l临界值为ls，大隐静脉、小隐静脉、胫静脉、股深静脉和穿通静脉的
异常返流临界值为500ms(GRADE
5．CVI患者推荐选择性穿通静脉彩超检查，病理性穿通静脉定义为：已愈合或活动性溃疡下方穿通性静脉向外血液返流时间达500 ms、血管直径达3．5 mm(GRADE
三、容积描记仪(Plethysmography)
1．建议单纯性静脉曲张(c2级)患者选择静脉容积描记仪检查作为无创性静脉系统评估(GRADE 2C)。
2．对晚期CVD患者(C3-6级)如彩超检查未能提供确定性病理生理改变，推荐使用静脉容积描记仪检查作为无创性静脉系统评估(GRADE 1B)。
四、影像学检查(Image
推荐对静脉曲张和较晚期CVD患者选择CT静脉成像(CTV)、磁共振静脉成像(MRV)、顺行和逆行静脉造影术、血管腔内超声等检查。包括下列情况(但不局限在下列情况)：PTS、血栓性或非血栓性髂静脉阻塞(May．Thurner综合征)、盆腔充血综合征、胡桃夹综合征、血管畸形、静脉创伤、肿瘤、以及计划进行开放手术或腔内静脉介入手术的患者(GRADE 1B)。
五、实验室评估(Laboratory
evaluation)
推荐对静脉曲张患者选择性进行血栓形成倾向评估，尤其是有复发性DVT、青年性血栓形成、不常见部位血栓形成的患者。长期静脉淤血性溃疡和部分准备全麻下行CVD治疗的患者需要进行相关的实验室检查(GRADE 1B)。
六、分级标准(Classification)
1．推荐在CVD患者中采用CEAP分级，临床工作上使用基本CEAP分级，而临床研究中应使用完整的CEAP分级系统(GRADE
2．推荐原发性静脉疾病(包括单纯性静脉曲张)与继发性静脉功能不全和先天性静脉疾病的鉴别，因三种疾病的病理生理和治疗上明显不同(GRADE 1B)。
七、结果评价(Outcome
assessment)
1．推荐静脉曲张和较晚期CVD治疗后采用新修订的静脉临床严重度评分评价临床治疗结果(GRADE 1 B)。
2．推荐采用生活质量评分(QOL)评价患者的治疗结果和CVD的严重度(GRADE
3．推荐对静脉手术后有症状或静脉曲张复发的患者采用彩超检查随访(GRADE 1B)。
4．各种方法治疗后推荐报告治疗相关的轻微和严重并发症(GRADE 1B)。
八、药物治疗(Medical
1．对因CVD所致疼痛和肿胀的患者，除采用压力疗法外，在可以获得药物的国家中建议使用静脉活性药物[如：地奥司明，橘皮苷，芦丁，舒洛地希，微粒纯化黄酮制剂，或七叶树种提取物(七叶素)](GRADE 2B)。
2．建议使用已酮可可碱或微粒纯化黄酮制剂，并结合压力疗法加速静脉性溃疡的愈合(GRADE 2B)。
九、压力疗法(Compression
1．建议症状性静脉曲张患者压力疗法中采用中等压力(20～30
mill Hg)(GRADE 2C)。
2．对适合进行大隐静脉消融术的患者不推荐将压力疗法作为主要治疗方法(GRADE 1B)。
3．推荐将压力疗法作为静脉性溃疡的主要治疗方法(GRADE 1B)。
4．推荐将压力疗法作为浅静脉消融术后的辅助治疗措施以预防溃疡复发(GRADE 1A)。
十、开放性静脉手术(Open venous
1．功能不全大隐静脉的治疗，建议进行高位结扎和膝关节以上大隐静脉内翻剥脱(GRADE 2B)。
2．推荐术后采用弹力袜以减少血肿、疼痛和肿胀的出现，c2级患者术后弹力袜推荐使用1周(GRADE
3．小隐静脉功能不全的治疗，推荐在膝关节皱褶处(约隐腘静脉交界处上3～5
cm)高位结扎，选择性内翻剥脱功能不全的小隐静脉(GRADE 1B)。
4．推荐对静脉性溃疡除采用压力疗法外还应去除功能不全的浅静脉以减少静脉性溃疡的复发(GRADE 1A)。
5．仅建议由接受过训练的静脉介入医师对部分静脉曲张患者采用CHIVA(the conservative hemodynamie treatment
varicose veins technique，简称CHIVA技术)治疗大隐静脉分支曲张静脉，并保留大隐静脉主干(GRADE 2B)。
6．仅建议在有选择的静脉曲张患者中采用局麻下选择性曲张静脉消融术(the selective varicose vein ablation underlocal
anesthesia，简称ASVAL)并保留大隐静脉主干(GRADE2C)。
7．推荐静脉曲张治疗用点状静脉剥脱术，并结合大隐静脉消融术(同期完成或后期再完成)。如静脉切除术采用全身麻醉，建议同期进行大隐静脉消融术(GRADE 1B)。
8．建议对静脉曲张广泛的患者采用低转速和大范围肿胀液皮下注入TIPP(经皮透照动力静脉切除术，Trivex旋切
术)替代传统的静脉切除术(GRADE 2C)。
9．对复发性曲张静脉的治疗，建议根据病因、部位、来源、曲张静脉程度等采用大隐静脉残端结扎、点状剥脱、硬化
剂疗法和腔内热消融术(GRADE
十一、腔内热消融术(Endovenous thermal
1．腔内热消融术(激光和射频消融)是安全有效的，推荐在隐静脉功能不全的治疗上采用(GRADE 1 B)。
2．腔内热消融术和开放手术在隐静脉功能不全的治疗上推荐优先选择前者，因为腔内热消融术后康复期缩短、疼痛轻、并发症少(GRADE 1B)。
十二、硬化剂疗法(Sclerotherapy of
varicose veins)
1．毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张的治疗中推荐采用液体或泡沫硬化剂疗法(GRADE 1 B)。
2．隐静脉功能不全的治疗上推荐优先选择腔内热消融术，其次泡沫型化学消融术(GRADE 1B)。
十三、穿通性静脉处理(Treatment of
perforating veins)
1．不推荐在单纯性静脉曲张(c2)患者中进行功能不全穿通静脉治疗(GRADE 1B)。
2．建议对已愈合或活动性溃疡下方病理性穿通静脉(包括血液外向返流时间达500 ms，血管直径达3．5
mm)进行治疗(GRADE
3．对病理性穿通静脉的治疗建议采用SEPS、超声导向下硬化剂疗法、或热消融术(GRADE 2C)。
十四、盆腔静脉曲张的治疗(Treatment of
pelvic varicoseveins)
1．对有盆腔充血综合征症状，或耻骨部、阴唇、会阴、臀部有症状性静脉曲张的患者，推荐进行经腹和(或)经阴道
超声检查、CT或MRI静脉成像等无创性影像学检查(GRADE 1C)。
2．对无创性影像学检查证实或疑诊盆腔静脉疾病的患者，如计划进行介入治疗，推荐采用逆行卵巢和髂内静脉造
影检查(GRADE
3．建议对盆腔充血综合征和盆腔静脉曲张的患者单独或联合采用弹簧圈栓塞、封堵器、或经导管硬化剂注射等
(GRADE 2B)。
4．如微创治疗失败或不能实施，建议采用手术结扎和切除卵巢静脉治疗血液返流(GRADE 2B)。
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下肢静脉曲张形成原因及治疗
提问者采纳
下肢静脉曲张是周围血管疾病中最常见的病症随着诊断手段的发展及临床研究的深入，对下肢静脉瓣膜的形态和功能有了新的认识。下肢静脉曲张是下肢静脉疾病的共同临床表现，除了单纯性下肢静脉曲张外，还有下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成等疾病。
一、下肢静脉曲张的病因 1.静脉壁薄弱和瓣膜缺陷
无论是单纯性下肢静脉曲张，还是下肢深静脉瓣膜功能不全，究其发病因素是：先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷，导致静脉内压持久升高。
2.静脉内压升高
通常造成静脉压增高的原因较多，如长期从事站立性工作的人，除此，任何能使腹腔内压增高的因素均可导致静脉内压增高。如重体力劳动或剧烈的体育活动，慢性咳嗽，便秘等，闭气用力和腹部肌肉收缩所产生的压力均可影响静脉血液回流，因而损伤大隐静脉上端的瓣膜功能而发病。
二、下肢静脉曲张的临床表现
（一）下肢浅静脉曲张
浅静脉曲张多发生于双侧下肢，亦可发生在单侧下肢，其中左侧多见，因为左侧髂静脉受右侧髂动脉的压迫。
（二）患肢酸胀和疼痛
病人多有患肢酸胀感或胀痛，易疲劳，多发生于久站时。当平卧抬高肢体后，酸胀感迅速消失。
（三）患肢肿胀
深静脉瓣膜功能越差患肢肿胀越明显。如淋巴管受累，同时并发淋巴水肿，则患肢肿胀更为明显。
（四）并发症
1.血栓性浅静脉炎
特点： 下肢曲张的静脉出现红肿、灼热、疼痛，沿曲张的静脉可触及硬结节或索状物，压痛。若并发静脉周围炎，则浅静脉周围出现红肿热痛。急性炎症消退后，局部遗留硬结或索状物。
2.浅静脉出血
3.瘀血性皮炎
特点 ：皮肤萎缩、干燥、脱屑，色素沉着，渗液，瘙痒。
4.继发感染
5.瘀血性溃疡（老烂腿）
特点： 久不愈合
三、下肢静脉曲张的临床诊断方法
（一）询问病史
1.年龄 可发生于任何年龄的人，但以中老年为多见。
2.职业 长期从事站立工作者，如商店售货员、纺织工人、教师、理发师、护士及外科医师等发病率较高。
3.既往史 慢性支气管炎、习惯性便密、腹腔肿瘤及妊娠患者等。
4.家族史 下肢静脉曲张与遗传有关，往往一个家族中父母或兄妹多人均患有本病。
5.发病情况
若外伤后发生下肢静脉曲张，应排除后天性动静脉瘘；若自幼下肢即有曲张的静脉团块，且伴有跛行，应考虑先天性血管畸形或先天性动静脉瘘；下肢先出现肿胀，后出现曲张的静脉团块，应排除下肢深静脉血栓形成后综合征。
6.并发症的情况
下肢静脉曲张常并发血栓性浅静脉炎、瘀血性皮炎、溃疡、继发感染及浅静脉出血。（二）体格检查
1.一般情况
应注意病人的发育、营养状况、体质强弱等。
2.肢体检查
（1）肢体皮肤情况
①皮肤颜色及温度 有无皮肤变色、色素沉着、皮肤红肿热痛、散在的红色皮疹，伴有瘙痒及渗出。
②皮肤营养变化 下肢静脉曲张早期，肢体皮肤无明显营养障碍，随着病情加重，主要表现足靴区皮肤变薄、干燥、脱屑，色素沉着、瘀血性皮炎等。
（2）浅静脉曲张
患肢浅静脉隆起、扩张、弯曲、甚至迂曲成团块状或成蚯蚓状，站立时更为明显。可伴有小腿肿胀。
（3）血栓性浅静脉炎
曲张静脉处呈现红肿、硬结节和索状肿物，压痛，局部皮肤温度增高。
（4）下肢溃疡
下肢静脉曲张的晚期，常伴有瘀血性皮炎，瘙痒，由于病人搔抓或外伤，皮肤破损和继发感染，可引起经久不愈的溃疡。溃疡多发生在内踝附近，久不愈合，容易继发感染。
（5）下肢静脉功能试验
①深静脉通常试验（Perthes test）
阳性不适合行大隐静脉剥脱手术。
②大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg test）
③交通静脉瓣膜功能试验（Prart test）
（三）辅助检查
1.彩色超声检查：简单方便，为临床首选。
2.CT静脉血管成像检查：适应于复杂性静脉病变。
3.血管造影：有创，“金标准”
四、下肢静脉曲张的诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.有长期站立及能够导致腹压增高的病史（妊娠及盆腔肿瘤史、慢性支气管炎、习惯性便秘等），多有下肢静脉曲张的家族病史。
2.患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显；常伴有血栓性浅静脉炎，至晚期可发生足靴区皮肤色素沉着、纤维化、溃疡等。
3.深静脉通畅试验示：深静脉通畅。
4.超声多普勒检查显示：大隐静脉瓣膜功能不全，或同时伴有深静脉瓣膜功能不全。
5.静脉造影显示：大隐静脉迂曲扩张、瓣膜功能不全，或同时伴有深静脉瓣膜功能不全。
6.排除其他静脉性疾病。
（二）鉴别诊断
1.下肢深静脉血栓形成后综合征
患者有突发性下肢粗肿、胀痛病史。在深静脉血栓形成后期出现下肢浅静脉曲张，患肢肿胀明显，休息后不能完全缓解。
2.下肢动静脉瘘
本病分为先天性和继发性两种。若在青年和儿童时无明显原因出现严重的肢体静脉曲张，且在曲张的静脉处能闻及血管杂音及触及震颤，应考虑先天性动静脉瘘。如同时伴有患肢增粗、增长、多毛、多汗等，则更支持该病的诊断。如先有外伤，后出现患肢粗肿、静脉曲张，则应考虑继发性动静脉瘘。
3.静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay syndrome）
本病的特征是肢体增长、增粗，浅静脉异常粗大并曲张，皮肤血管瘤（葡萄酒样斑）三联征。
4.布-加综合征（Budd-Chiari&#39;s syndrome）
主要临床表现为肝脾肿大，大量而顽固性腹水，食管静脉曲张常合并出血，胸腹壁静脉曲张，双下肢水肿及静脉曲张，皮肤色素沉着，溃疡等。
五、下肢静脉曲张的临床治疗
下肢静脉曲张的治疗原则是：
1.促进下肢血液回流，消除瘀血状态
2.清热抗炎，控制肢体感染
3.保护患肢，防止外伤
（一）手术治疗
下肢静脉曲张若不及时治疗，至晚期可并发血栓性浅静脉炎、血管破裂出血、瘀血性皮炎、小腿溃疡等。因此，应及时手术治疗，避免并发症的发生。临床上常用的手术方式有以下几种：
1.大隐静脉高位结扎并剥脱术+激光或电凝腔内成形术
该手术是下肢静脉曲张性疾病最常用的根治手术方式。
手术关键： 应高位结扎大隐静脉或小隐静脉主干，全部剥出大、小隐静脉主干，全部结扎大隐静脉高位属支，结扎深浅静脉交通支。若伴有小腿溃疡应在以上手术的基础上，结扎交通支，并于溃疡周围经皮环形缝扎。术后应捆绑弹性绷带，否则仍有复发的可能。
优点：小切口，美观，效果好，不复发
2.高位结扎并剥脱术和经皮缝扎术
适用于大隐静脉瓣膜和交通支瓣膜机能均不全所引起的静脉曲张、小腿溃疡等。
优点：小切口，美观，效果好，不易复发
缺点：经皮缝扎处疼痛明显，影响术后活动。
3.下肢静脉曲张点式戳口抽剥术
适用于单纯大、小隐静脉曲张，术后复发的静脉曲张等患者。
特点 ：伤口小而美观，并发症少，术后伤口愈合快。
4.创面植皮术
并发大面积溃疡，难以自行愈合者，患肢血循环改善，患部炎症控制，创面干净，肉芽新鲜，可施行邮票状或点状植皮术。促进创面愈合，缩短疗程。
注意： 一定掌握植皮时机，重视术前和术后处理，术中取透亮的薄皮片，植皮可获得成功。
5.股浅静脉瓣膜环缩术
该术又称股浅静脉瓣膜带戒术。适用于股浅静脉瓣膜结构、形态正常，静脉管径扩大造成瓣膜关闭功能不全者。
手术操作简单，损伤小，并发症少。
6. 硬化疗法
单独应用硬化疗法很难取得效果，还会带来严重的并发症，静脉曲张复发率很高。
临床实际中已经很少应用 。
（二）药物治疗
下肢静脉曲张如出现并发症，可临床辨证论治选用有效方剂，结合药物静脉滴注疗法，配以熏洗、外敷、涂擦等外治疗法，疗效可靠。
肢体浮肿困张：马栗种子提取物片、消脱止、地奥司明片
硬结疼痛：四妙丸、穿王消炎片、海普林软膏、消炎止痛膏
（三）辅助治疗
1.抬高患肢
下肢静脉曲张患者下肢浅静脉瓣膜功能不全，血液倒流，因此应避免长时间站立，适当休息并抬高患肢，以促进患肢血液回流，可减轻患肢肿胀及预防小腿溃破。
2.穿弹力袜或捆绑弹力绷带
下肢静脉曲张患者穿着合适的弹力袜或捆绑弹力绷带非常必要，可以很好的促进患肢血液回流，减轻或消除患肢沉重、疲劳感。
（四）创口换药与处理
1.溃疡脓性分泌物较多或局部红肿疼痛者，大黄油纱布换药或用0.2%庆大霉素湿敷换药，或用生物镁盐；
2.溃疡脓性分泌物较少者，创面撒生肌珍珠散，外盖玉红膏油纱布，胶原美诺佳；
3.溃疡经久不愈，创面肉芽暗红不鲜者外敷生肌膏或长皮膏，外喷贝复剂。
权威医生回答
导致下肢静脉曲张的原因很多，最多见的为单纯性下肢浅静脉曲张，其主要病因为股隐静脉瓣膜的功能不全。另外一种重要病因见于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，因其往往合并大隐静脉瓣膜功能不全，多表现出浅表静脉的迂曲扩张。另外，下肢深静脉血栓形成后综合征...
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单纯性下肢静脉曲张(下肢静脉曲张)
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单纯性下肢静脉曲张应该如何治疗和用药？
　　1.弹力袜或弹力绷带压迫，适用于妊娠期、病情轻、年龄过大或全身情况差不能耐受手术者。　　2.硬化剂注射　　适用于手术后残留曲张静脉的治疗。常用的硬化剂有5%鲁肝油酸钠、酚甘油溶液、50%葡萄糖及20%～30%氯化钠溶液等。　　3.手术治疗　　凡有症状者，只要无禁忌证，均宜手术，行大隐静脉和（或）小隐静脉高位结扎、剥脱主干、切除扩张属支，结扎功能不全的交通支。
单纯性下肢静脉曲张相关信息
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