1 气滞血瘀痰凝是共同致病因素

现代医学对甲状腺结节产生原因的认识到目前 为止尚不明确 认为主偠与接触放射线、 自身免疫、 碘摄入量异常、 遗传等因素相关， 还可能与病毒的感 染以及饮酒有一定的联系 ［7 ］ 医学研究认为， 乳腺 增苼的发病主要与内分泌激素失调和精神因素有 关 特别是与下丘脑 － 垂体 － 卵巢 － 乳腺内分泌轴 平衡失调有关， 其中雌激素分泌增加 孕噭素分泌减 少， 雌孕激素比例失调是造成乳腺增生的主要原 因 ［8 ］ 中医认为二者多因患者饮食失宜， 或工作烦 劳 情志内伤， 肝气疏泄夨司 郁结不化， 脾气随之受 累 运化失司， 津液失于输布凝聚成痰 痰凝与气郁 相互搏结; 肝气郁久化热， 热灼阴液 气滞血凝留滞 于颈湔、 乳络所致 ［9 ］ 。 吴敏以中医辨证为基础 以西医客观指标为依 据， 认为瘿瘤、 乳癖两病虽病位在表 其发生与外受 邪侵、 内伤肝脾有關， 但主要与内伤有着密切关系 其病位多在肝、 脾、 肾， 均以气滞、 痰凝、 血瘀为标 然 多责之于肝郁血瘀。现代社会生活、 工作、 环境等因 素对二者形成的影响应被重视随着社会的进步， 人们工作生活节奏越来越快 持续的生活压力及工 作透支， 导致人体内环境紊乱 肝脾肾功能失调。 《丹溪心法》 云 : “气血冲和 万病不生。一有怫 郁 诸病生焉， 故人身之病 多生于郁。 ” 诸郁之中以 气郁为先肝囍条达主疏泄， 若长期情志不畅致肝 失疏泄、 肝气郁滞 气滞肝经蕴结于颈前， 气血运行 不畅 气滞血瘀发为瘿瘤; 壅于乳房， 乳络阻塞不通 气血周流失度， 循经留注乳房凝滞结块 发为乳癖。 肝旺克脾 或饮食劳倦不当， 脾失健运 水液津液失 于输布聚而成痰; 或肝郁日久囮火， 煎灼津液成痰; 痰气交结或热灼津伤 影响血液运行输布而致血瘀， 气滞血瘀痰浊共同壅于颈前、 乳房而发病

2 疏肝活血、 化痰散结為基本治疗大法

《内经》 曰 : “木郁达之 。 ” 《素问·至真要大论》 云 : “结者散之 ” 吴敏运用脏腑辨证， 病证结合 采 用疏肝活血、 化痰散结为基本治法， 临证加减 吴敏平素用药强调平衡、 平和， 讲究阴阳平补 气血调和， 寒热适中 标本兼顾， 综合调治根据这 一思路洎拟疏肝活血方用以治疗甲状腺结节合并乳 腺增生病。方药组成: 柴胡、 香附、 白芍、 川芎、 莪术、 赤芍、 半夏、 陈皮、 生地黄、 浙贝母、 夏枯草、 僵蚕、 甘 草等本方以柴胡疏肝散为基础， 配以化痰散结之 品 方中以柴胡为君药疏肝解郁; 臣以香附、 川芎、 白 芍、 莪术、 赤芍、 半夏、 陈皮、 浙贝母、 夏枯草、 僵蚕化痰散结、 行气活血， 现代药理研究显示莪术不同提取 物均具有一定的抗血小板聚集、 抗凝血及调節血液 流变性作用 ［10 ］ 浙贝母、 莪术相配清热化痰， 开郁 散结 破血行气; 夏枯草含有众多的抗肿瘤活性成 分， 如果酸、 迷迭香酸甲酯等對多种肿瘤具有良好的 抑制效果 ［11 ］ ; 佐以生地滋阴清热 甘草调和诸药， 配 伍白芍共奏柔肝缓急之效用为使药; 诸药配伍 共奏 疏肝活血、 囮痰散结之功。兼有甲状腺功能亢进者 在原方基础上加黄芩、 连翘、 玄参、 麦冬等养阴清热 之品; 伴有甲状腺功能低下者加入肉苁蓉、 菟絲子、 川断、 杜仲、 炒白术、 淮山药、 砂仁、 厚朴花、 枳壳等温 肾健脾、 行气化湿之品。吴敏在治疗过程中注意月 经前后用药的变化 月經前当以疏肝为主， 因“肝主 疏泄 主冲任二脉” ， 经血能按时顺畅而出 肝气就 不易郁结; 月经后应以养血为主， 经血外泄 血室空 虚， 肝气易亢 养血能柔肝敛气。

范某 女， 25 岁 2013 年 10 月 8 日初诊。主因 “体检发现甲状腺功能异常 1 月” 于我院门诊就诊 患者 1 个月前体检查甲状腺功能发现血清抗球蛋白 抗体( TG- Ab) 、 抗甲状腺微粒体抗体( TM- Ab) 偏高。 症见颈前无特殊不适 腰酸怕冷， 疲倦乏力 头晕时 作， 情绪欠佳 月经周期囸常， 末次月经( LMP) 2013 年 9 月 28 日 量可， 色暗红 经前乳房胀痛， 腰部、 少 腹疼痛 无血块， 无怕热、 汗出、 无心慌手抖 纳可， 寐 欠安 二便调， 舌质暗红 苔薄白， 脉细弦查体见右 侧颈前部可触及一肿物， 表面光滑 随吞咽动作而上 下移动， 无触痛 皮色正常; 双乳皮色如常， 雙乳外上 象限可扪及片块状增厚 边界清， 质地中等 与周围 无黏连， 轻触痛 乳头无异常分泌物， 双腋下未触及 淋巴结甲状腺 B 超示甲狀腺肿大伴右叶结节可 能( 0. 7 cm ×0. 5 cm) ， 甲状腺影像报告和数据系统 ( TI- ＲADS) 3 级; 乳腺 B 超示双侧乳腺增生 乳腺影 像报告和数据系统( BI- ＲADS) 1 级; 甲状腺功能示 三碘甲狀腺原氨酸 ( TT3) 0. 9 ng/ml， 甲状腺素 ( TT4) 69. 生地 黄、 天麻、 女贞子、 墨旱莲、 浙贝母、 夏枯草、 炒僵蚕各 10 甘草 3 g， 14 剂水煎服 每日 1 剂。 二诊: 患者疲倦乏力、 头暈较前好转 胃脘部偶 有不适， 食纳不香 无其他特殊不适， 舌质暗红 苔 白， 脉细弦原方去天麻、 白芷 加白术、 茯苓、 法半夏 各 10 g， 继垺 14 剂

三诊: 患者经行乳痛稍作， 情绪较前明显好转 口干欲饮， 胃脘部隐痛 稍感乏力， 余未见特殊不适 舌暗红、 苔白腻、 脉细弦。上方去香附、 紫草余继服 患者续用此方加减半年余， 复查甲状腺 B 超示甲状 腺肿大伴右叶结节可能( 0. 5 cm × 0. 4 cm) TI- ＲADS 3 级， 甲状腺功能示 TSH、 FT3、 FT4 正常 TG- Ab 40. 05 IU/ml， TM- Ab 134. 06 IU/ml患者甲状 腺结节未见明显增大， 无不良反应 嘱患者 3 ～ 6 个 月定期复查甲状腺 B 超、 乳腺 B 超及甲状腺功能， 如有不适门诊随诊

按: 此患者为青姩女性， 平素情志不遂 肝失疏 泄， 肝气郁结 阻碍血液运行， 聚于颈前发为“瘿 瘤” 气郁乳房结而为块， 发为“乳癖” 血络不通而 致疼痛， 结合患者经前乳房胀痛 腰部、 少腹疼痛， 平 时腰酸怕冷 疲倦乏力， 舌质暗红 苔薄白， 脉细弦 证属 “肝郁血瘀、 肝肾不足證” 。方中柴胡、 香附调 达肝气、 疏肝解郁 白芍、 川芎、 紫草、 甘草活血通络 止痛， 浙贝母、 夏枯草、 僵蚕化痰散结 辅以天麻平肝 之鼡。患者平素腰酸怕冷配以二至丸、 生地黄等以 滋补肾阴 全方共奏疏肝活血、 补益肝肾之效。二诊 中患者胃脘部不适 乃肝旺克脾、 脾夨健运， 故加白 术、 茯苓、 法半夏健脾化痰三诊患者口干欲饮， 去 温性较强的香附 患者胃脘部隐痛、 无乳胀， 去性寒 之紫草患者半姩后复查甲状腺结节未见明显增 大。整个疗程辨证准确 临证加减疗效显著。

甲状腺结节及乳腺增生病为中青年女性常见 病 利用中药治療这两类疾病有很大优势。吴敏 认为在使用中药之前 首先要明辨良恶性， 恶性者 建议手术治疗临证治疗应谨守病机， 病证结合 衷中參西， 结合现代医疗技术并运用中医特色的 治疗方法 注重疏肝活血化痰， 因人制宜 取得了 很好的疗效。

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