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精索静脉曲张治疗新进展——显微外科治疗
全网发布： 20:45
显微外科精索静脉曲张切除术治疗男性不育
潘连军，夏欣一，黄宇烽,高建平
摘要：（VAC）是导致的常见原因。手术是治疗VAC的主要手段。传统手术方法包括Palomo手术、经腹股沟精索内静脉高位结扎术及术后睾丸、睾丸动脉损伤等并发症的发生率及VAC复发率较高。近年来国际上兴起的显微外科精索切除术（MV）可有效的保护精索淋巴管及睾丸动脉，彻底结扎除输精管静脉外的所有精索静脉，使并发症及复发率大为降低。MV可显著改善VAC不育患者的精液质量，提高妊娠率；对严重少弱精子症或非梗阻性无精子症的患者的精液质量也有改善作用，目前已成为治疗VAC的“金标准”。
关键词：精索静脉曲张，男性不育，显微外科，手术
    精索静脉曲张（varicocele，VAC）是可手术纠正的导致男性不育的最常见原因，成年男性患病率约为15%，原发性男性不育患者约有35%伴有VAC，而在继发性不育患者这一比例可高达70％～81％[1,2]。手术是治疗VAC的主要方法。传统的手术方式主要有经腹膜后集束结扎精索血管（Palomo手术）和经腹股沟精索内静脉高位结扎术。近年来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜下精索内静脉高位结扎日渐增多。然而，无论传统手术还是腹腔镜手术，均不能有效分离出睾丸动脉及精索淋巴管加以保护，甚至将睾丸动脉及淋巴管一并结扎；此外，由于精索内静脉分枝较多，变异大，传统手术及腹腔镜手术往往结扎不完全，漏扎静脉分枝。这使得术后睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症及VAC复发率增加。传统手术治疗VAC伴男性不育的效果也受到质疑。有分析表明，传统开放手术及放射介入治疗并不能最终提高VAC伴不育患者配偶的受孕率[3]。为有效保护睾丸动脉、精索淋巴管、降低术后复发，1992年，Goldstein等[4]首次报道应用显微外科技术治疗VAC。此后，不断有文献报道显微外科手术治疗VAC具有效果好、复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。本文就此方面的进展进行综述。
1、VAC患者精索的显微解剖特点
精索包含了进出睾丸、附睾的动脉、静脉、淋巴管、神经及输精管，与精索伴行的还有引流提睾肌的精索外静脉及引流睾丸鞘膜的引带静脉，二者也与精索静脉曲张的复发有关。VAC患者精索的显微解剖特点随精索的走行水平而变化较大。
1.1 外环下水平精索的显微解剖  Hopps等[5]研究发现，在外环下水平，60％～70％的VAC患者可见到引带静脉，直径2mm的平均0.4条；精索外静脉平均5.4条，其中，直径5mm的静脉（大静脉）平均仅0.05条（仅5％的患者可见）；精索内静脉平均11.1条，其中，小静脉平均7.9条，中静脉平均2.8条，大静脉平均0.4条，直径>2mm的精索内静脉的数目随VAC分度的加重而增加；外环水平下单支睾丸动脉者占25％，2条者42％，3条以上者仅占33％，55％的VAC患者有1条以上精索外动脉，95%的睾丸动脉被小静脉（伴行静脉）所包绕；94%的VAC患者精索内可见到淋巴管，平均3.2条。
1.2 &#160;腹股沟管水平精索的显微解剖 &#160;Beck等[6]研究发现，在腹股沟管水平，精索内静脉平均8.7支，其中小静脉平均4.7支，中静脉2.2支，大静脉1.9支，大静脉的数目较外环下水平明显增多（1.9 VS 0.4），而小静脉明显减少（4.7 VS 7.9），小静脉一般汇入最临近的较大静脉；直径>2mm的精索外静脉见于74％的患者；79％的患者引带内见到引带静脉；单支睾丸动脉者占69%，显著高于外环下水平（69% VS 25%，P< 0.03）睾丸动脉位于较大精索内静脉后方者占50%, 被小静脉网包绕者占30％，显著低于外环下水平（30% VS 95%, P<0.001）; 精索内淋巴管平均3.6条，与外环下水平接近（3.6 VS 3.2）。
&#160;&#160;&#160; 了解精索不同水平的显微解剖特点，对指导显微外科精索静脉曲张切除术（Microsurgical Varicocelectomy, MV）有重要意义。然而，以上为美国VAC患者的资料，目前尚缺乏国人VAC患者精索的显微解剖资料。
2、MV的方法
VAC手术修复的目的是结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管。显微外科技术的应用使这一目的容易达到。因此，目前MV被认为是治疗VAC的首选方法。儿童可选择全身，成人可选择全身麻醉、硬膜外麻醉或局部麻醉。切口可选择经腹股沟切口，也可行外环下切口；切开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜，在显微镜下辨别睾丸动脉及其周围的细小伴行静脉、淋巴管，分离动脉周围伴行静脉并双重结扎或电凝，保留动脉及淋巴管，结扎、切断除输精管静脉外的所有静脉，包括精索内静脉、精索外静脉以及引带静脉。保留输精管静脉可满足睾丸静脉回流。如果发现输精管静脉也有明显曲张，直径>3mm，则亦需结扎[7]。输精管通常有两套静脉伴行，只要1套保留完整，可满足回流需要。手术过程中，可将睾丸从切口内拉出，也可不拉出睾丸；显微镜放大倍数从6～25倍不等。
&#160; &#160;2.1 切口的选择&#160; MV常取外环下切口，方法为在接近阴囊根部的耻骨结节外侧找到外环口，以食指插入外环口，然后在体表标记，在外环口下1cm取2～3cm横切口，上、下分离浅筋膜后游离精索并提出切口外。然而，根据Hopps等[5]的研究结果，外环下精索内静脉细小分枝及睾丸动脉分枝多，睾丸动脉被细小伴行静脉包绕的比例高，增加了手术难度。因此，取腹股沟切口进行MV更容易操作，适合初学者；孤立睾丸的VAC患者及青春期前VAC患者，由于经腹股沟途径睾丸动脉容易辨别，也应取腹股沟切口。然而，如果患者曾接受过VAC手术，需选择外环下切口。此外，如果患者肥胖、外环口宽大松弛且位置较高、精索较长、睾丸位置较低，取外环下切口手术也容易进行。Orhan等[8]研究表明，在改善精液质量、提高妊娠率及手术时间等方面两种切口手术无显著差异(P均>0.05)。
&#160; &#160;2.2 术中睾丸提出切口与否的比较 &#160;Goldstein等[4]最初应用显微外科手术治疗VAC时，为了辨别引带静脉，采用了将睾丸提出切口外的方法。最近，Ramasamy等[9]对经腹股沟途径将睾丸提出切口外和不提出睾丸两种MV方法进行了比较，结果显示，在提高妊娠率方面，两种方法无明显差别，术后均未出现VAC复发；不提出睾丸的MV术后Ⅱ度及Ⅲ度VAC患者精液质量均获改善，而提出睾丸的MV仅Ⅲ度VAC患者术后精液质量改善；不提出睾丸的MV睾酮水平由术前的11.19nmol/mL增加到16.32 nmol/mL，而提出睾丸的MV睾酮水平手术前后无显著差异。提示不提出睾丸的MV比将睾丸拉出切口的方法更优越。可能与将睾丸提出切口对睾丸的损伤增加有关。
&#160; &#160;2.3 术中睾丸动脉及精索内淋巴管的辨别 &#160;寻找保护睾丸动脉、精索内淋巴管是MV的关键步骤，也是MV较传统手术及腹腔镜手术方法的优势所在。为了辨别睾丸动脉，术中可在精索表面滴加1％的罂粟碱或利多卡因，以使动脉扩张，帮助辨别。术中借助细针型Doppler探头可使动脉辨别更容易。然而，动脉的搏动是辨别动脉的主要依据。对于较为细小的动脉，术中如果发生痉挛，则辨别困难。此时，须将动脉周围包绕的细小伴行静脉网仔细分离，才能发现动脉搏动。也可采用暂时阻断的方法辨别睾丸动脉，用显微持针器的尖将可疑血管挑起后缓慢放下，如果出现搏动则为动脉。如果仍无法辨别睾丸动脉，可先从直径最粗的静脉开始解剖精索，一般可在静脉的后方找到睾丸动脉。约有50％的病例睾丸动脉位于较大静脉的后方[6]。研究发现[10]，睾丸体积与睾丸动脉的直径有关。睾丸体积越大，睾丸动脉越粗，越容易辨别，反之，睾丸体积越小，则动脉越细，术中发生误扎的几率增加。
&#160; &#160; 淋巴管由于较透明，显微镜下辨别有一定难度。Schwentner等[11]于术前15min通过在阴囊皮下注射注射1％的异舒泛蓝（一种亲脂性的活体染料）使淋巴着色的方法帮助辨别淋巴管。然而，Makari等[12]研究表明，大鼠睾丸内注射异舒泛蓝等活体染料可导致生精小管基地膜增厚、睾丸间质纤维化及水肿，甚至出现生精小管坏死，建议慎用染料注射。
将显微镜放大倍数调至高倍（10×）也有助于淋巴管的鉴别。
3、MV与非显微外科VAC手术的比较&#160;
非显微外科VAC手术由于不能有效保护睾丸动脉及淋巴管，静脉露扎比例高，使得术后睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液等并发症及VAC复发增加。而MV由于能够有效保护动脉及淋巴管，并能够辨别细小静脉加以结扎，使得上述并发症大为降低。Al-Kandari等[13]比较了MV与几种非显微外科VAC修复手术的效果，结果显示，MV术后无睾丸鞘膜积液发生，而经腹股沟开放手术与腹腔镜手术睾丸鞘膜积液的发生率分别为13％及20％。40例患者中，MV术后仅1例（0.25%）复发，而经腹股沟开放手术与腹腔镜手术复发者分别为7例(17.5%)及9例(22.5%)；MV术后76%的患者精液质量改善，妊娠率为40％；而经腹股沟开放手术与腹腔镜手术精液质量改善者占65%及67％，妊娠率分别为28％及30％，均低于MV，认为MV是目前治疗VAC的理想术式。与非显微外科手术比较，MV的优势主要体现在以下几方面。①有效保护了淋巴管&#160; 引流睾丸及附睾的头部和体部的淋巴管与精索血管伴行，引流附睾尾部及输精管的淋巴管则与输精管血管伴行，在回流至腹股沟淋巴结的途中无侧枝引流。损伤淋巴管，除可引起睾丸鞘膜积液外，还可导致睾丸肿大（间质水肿所致）、生精小管损伤、睾丸内分泌功能降低等[14]。因此，保留淋巴管具有重要意义。然而，非显微外科手术由于不能保护淋巴管，术后睾丸鞘膜积液的发生率为6％～39％，而MV由于有效保护了淋巴管，睾丸鞘膜积液发生率几乎为零[15]。②有效保护了睾丸动脉&#160; 以往认为，结扎睾丸动脉后由于睾丸血液供应可通过提睾肌动脉、输精管动脉等侧枝循环补偿，不会导致睾丸萎缩。因此，传统的VAC修复手术及腹腔镜手术往往将睾丸动脉与精索静脉一并结扎，以降低术后VAC复发。然而，报道表明，损伤睾丸动脉后睾丸萎缩的发生率可达14％[16]。睾丸动脉损伤虽然有时不发生睾丸萎缩，但可损害生精过程，保护睾丸动脉对于维持正常的生精功能具有重要作用[17]。鉴于此，美国协会（AUA）建议VAC手术中需借助显微镜或放大镜最大限度的保留睾丸动脉[18]。对于孤立睾丸及儿童或青少年VAC患者保护睾丸动脉更为重要。Chan等[19]报道了2102例MV治疗的VAC患者，发生睾丸动脉误扎者19例，占0.9%，其中仅1例患者发生睾丸萎缩。③术后VAC复发率大为降低 &#160;MV术后VAC复发率仅为0％～2％，而非显微外科手术却高达9％～16％[15]。
&#160;&#160;
4、MV治疗男性不育的效果&#160;
为评价MV对VAC伴男性不育的手术效果，Marmar等[20]观察了466例VAC不育患者手术前后的精液质量、配偶妊娠率，结果表明，精子密度、活力及正常形态精子百分率术后较术前分别提高了10.8×106/mL、13.9%及3.8%（P均<0.05）；1年内妊娠率为35.6%, 明显高于非手术治疗的15.8%。最近，Argarwal等[21]对手术治疗对VAC不育患者精液质量的效果进行了Meta分析，结果表明，MV手术后，精子密度平均增加了9.71×106/mL,精子活力平均增加了11.27%, 正常形态精子百分率增加了3.16%。在另一项以受孕率作为最终观察指标的Meta分析中，与对照组相比，包括MV在内的手术治疗可使受孕率提高2.87倍[22]。
&#160; &#160;VAC伴不育情况复杂，患者可表现为轻度或中度少弱畸精子症，也可为严重的少弱畸精子症，甚至无精子症，约4.3%~13.3%的无精子症或严重的少弱精子症与VAC有关[23]。Matthews等[23]以MV治疗了1组VAC伴非梗阻性无精子症（n=22）或严重少弱精子症(n=56)的患者。术后，55%(12/22)的非梗阻性无精子症患者及69％（35/51）的精液中无活动精子的严重少弱精子症患者精液中出现了活动精子；活动精子总数由术前的平均(0.08±0.02) ×106/mL增加到(7.2±2.3)×106/mL；31％的患者使配偶受孕，其中自然受孕者19％，借助辅助生殖技术受孕者12％；22例无精子症者术前有10行睾丸活检，其中7例为生精阻滞或生精低下，术后精液中均出现活动精子；3例为唯支持细胞综合症，术后精液中仍无精子。这提示MV可诱导无精子症者的精子发生。MV治疗无精子症的手术效果与睾丸病理类型密切相关。研究表明，小球计数（＋）的假性无精子症患者睾丸活检显示往往有正常的精子发生，此类患者MV术后85.7%可获精液质量改善，21.4%可自然受孕；生精低下或生精阻滞于精子细胞阶段的真性无精子症患者MV术后38.5%可获精液质量改善，而对完全唯支持细胞综合症及生精阻滞于精母细胞阶段的患者无效[24]。MV术后精液质量改善的患者行辅助生殖技术更容易成功，因此，除了完全唯支持细胞综合症的患者，建议VAC伴非梗阻性无精子症者行MV治疗[25]。
&#160;&#160; &#160;男性不育的病因是多方面的，染色体或基因异常如Y染色体微缺失、基因多态性、环境污染物等因素均可导致或加重生精损害或精液质量降低[26－28]。VAC可与上述导致不育的因素同时存在，因此，术前对患者进行筛选可提高MV手术效果。近来，一些基因或分子标志物如生精细胞凋亡、氧化应激、L-型电压依赖性Ca2+通道编码基因的突变等已开始应用于术前患者的筛选，并显示了良好的应用前景[29、30]。
5、结语 &#160;&#160;&#160;
WHO的结论认为，VAC与男性生精及生育损害的关系是明确的；VAC损害睾丸的生精能力及Leydig细胞的功能，并且这一损害是渐进性的[15]；因此，建议及时手术修复VAC，以改善生精及Leydig细胞的功能[31]。在各种VAC手术中，MV以其创伤小、并发症少、术后复发率低、可明显改善精液质量及提高妊娠率等优势，被认为是治疗VAC的“金标准”。然而，尽管发达国家早已普遍采用MV手术治疗VAC, 目前国内却仍以开放手术及腹腔镜手术为主。因此，国内的医生应尽快掌握MV技术，拓展男科手术领域，以缩小与发达国家的差距。&#160; &#160;
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