概述/咨询心理学
现场咨询咨询心理学(counselingpsychology)是研究心理咨询的过程、原则、技巧和方法的心理学分支。它是运用心理学的理论指导生活实践的一个重要，具有明显的实用性和多学科交叉性，属于应用科学。
咨询心理学的涵盖范围与基本职能的内容广泛，它不仅与教育心理学、社会心理学、发展心理学和医学心理学关系密切，而且与、社会学、文化人类学、医学相互交叉。
咨询心理学的研究对象主要是正常人，而不是患者。它为解决人们在学习、、生活、保健和防治疾病方面出现的心理问题(心理危机、心理负荷等)提供有关的理论指导和实践依据，使人们的认识、情感、态度与行为有所改变，以达到更好地适应社会、与家庭的目的，增进身心健康。心理咨询是通过人际关系，运用心理学方法，帮助来访者自强自立的过程。
心理治疗是在良好的治疗关系基础上，由专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程。
心理咨询是一个协助人们认识自己、建立健康的自我形象、发挥个人潜能、迈向帮人自助的过程，它的主要范畴包括：教育咨询、、心理健康咨询及心理发展咨询。
咨询心理学的研究对象主要是正常人，而不是患者。它为解决人们在学习、工作、生活、保健和防治疾病方面出现的心理问题(心理危机、心理负荷等)提供有关的理论指导和实践依据，使人们的认识、情感、态度与行为有所改变，以达到更好地适应社会、环境与家庭的目的，增进身心。心理咨询是一个协助人们认识自己、建立健康的自我形象、发挥个人潜能、迈向帮人自助的过程，它的主要范畴包括：教育咨询、职业咨询、心理健康咨询及心理发展咨询。
简史　/咨询心理学
研究人员咨询心理学首先在兴起。20世纪初期，美国加速工业化，城市人口剧增，需要有从事各行各业的人员，在职业选择与培训方面急待指导。职业指导的目的在于根据智力水平和特点、能力、兴趣、气质等心理因素优选适合的工种，提高生产效率。
1909年，出版了《选择职业》一书，为咨询心理学的诞生奠定了基石。1908年，比尔斯在美国发起精神卫生运动，促进了心理健康咨询的发展。这个时期内，心理咨询的主要对象是正常人，重点放在青年人的指导与教育方面。第一次期间，美国军队为对征募的士兵进行甄别与分类的需要，委托心理学家设计智力测验，推动了测量的发展。战后，军队使用的各种测验转为民用，测量兴趣、能力和态度的诊断技术为职业指导提供了科学手段。从1930年开始，卡特尔的个别差异和心理测验的科学研究带动了以整个人格为对象的心理咨询，其中包括职业、人格、情感、家庭与健康等方面。30年代后期，职业指导、心理测量和社会教育逐渐联为一体。
第二次世界大战的爆发以及30年代以后美国经济萧条局面的缓和，以心理测量为基础的指导性谈话的临床咨询模式转变为心理治疗的。到40年代出现了“心理治疗的时代”。的《咨询与心理治疗》一书是这一时期的代表作，它对心理咨询的发展产生了深远的。
第二次世界大战结束后，大量的退伍军人涌进高等院校。当时，入学、就业以及残废军人的社会适应等方面都需要心理咨询服务。1949年，退伍军人部与各大专院校合作，成立了许多社区和学校的心理咨询中心。
50年代前后，咨询心理学在质与量上又有迅猛进展。1946年，美国心理学会设立咨询与指导分支。1951年更名为咨询心理学会。当时规定：咨询心理学的目的是研究、和个人适应中的心理问题。60～70年代以来，咨询心理学在美国已发展成为仅次于临床心理学的第二大分支学科。与此同时，世界各国，尤其是欧洲，咨询心理学与心理咨询事业也先后蓬勃发展起来。
中国的心理咨询起步较迟，直到20世纪70年代后期才开始有人研究。近年来，北京、广州、上海、辽宁、四川、内蒙古、河南、陕西等地的一些高等院校和医疗，已先后建立起心理咨询机构或咨询门诊，报刊、电视与广播等大众传播媒介也纷纷开设了心理咨询专栏和专题。目前，中国心理咨询工作已逐步展开，但业务范围还比较狭窄。
咨询心理学的理论从初期主要选用有关学科的理论与方法，通过长期的实践活动与经验总结，逐渐建构自己的理论体系、技能与方法。最初，它的理论模式主要为职业咨询模式；当前，已发展成为决策模式与社会影响模式。
决策模式是指在教育、社会生活与疾病预防等方面提供决策意见，在决策过程中又与问题解决紧密配合，并突出认知的成分；社会影响模式由斯特朗率先提出，它的产生对当今咨询心理学的发展很有影响。
重要人物/咨询心理学
与咨询人员交流心理测验的创始人——J.M.Cattell1890发表论文。
咨询心理学的创始人——L.Witmer1896年开办第一个诊所。
现代咨询心理学起源于美国的职业指导运动——F.Parsons1908年开办就业辅导书。
心理卫生运动创始人——C.W.Beers1907年出版。
临床心理的代表人——Willionsen20世纪30年代后美国心理测验和个体差异的研究。
理论学派/咨询心理学
一、精神分析理论与方法
二、行为治疗的与技术
三、以人为中心的治疗理论及过程
四、理性治疗的理论与方法
五、沟通分析的理论与方法
六、现实治疗的理论与方法
七、的理论与方法
产生的背景/咨询心理学
心理学家（一）学术背景
一般说来，咨询心理学作为心理学的分支学科，在其形成之前，已具备了以下充分和必要的学术条件：
1、〔F.Galton〕用测量的方法对心理活动个别差异的研究和“自由联想”方法的建立(1882年)；
2、(J.M.Catte11) 发表“心理测验与测量” 的论文(1890年)；
3、(L，Witmer) 在宾西法尼亚大学开办儿童行为矫正诊所(1896年)；
4、(A.Binet━T.Cimon) 为帮助弱智儿童编制智力测量(1904年)；
5、（Davis）为防止学生的行为出现问题，进行行为指导；（1907年）
6、帕森斯（F．Parsons）职业指导运动的兴起(1908年).（二）社会需求背景
&当前期学术理念和方法学基本确立之后，在强烈社会需求之下，心理咨询作为心理学的实践活动便开始了。心理咨询的前期学术和方法学的准备工作，是不同作者在各自的不同工作领域内，使用心理学知识向人们提供帮助的过程中完成的。他们那时并不是自觉的临床心理学家或咨询心理学家，而是自为的、为实现某一种具体目标去工作。尽管当时还没有“咨询心理”这一，心理咨询还称不上是一种专门职业，但心理咨询成为一种社会职业的可能性，己经孕育在这类实际活动之中了。有的作者提出，“20世纪初美国职业指导、心理测量技术和心理卫生运动的兴起被认为是现代心理咨询产生的三个直接根源”，“现代的专业咨询服务最早是由‘职业指导之父’帕森斯于1908年率先开展起来的”& （乐国安主编，《咨询心理学》，南开大学出版社，第44页，2002年）。上述说法与史料略有出入。
帕森斯（F．Parsons）于1908年确实在美国的创立了一家具有公共服务和培训性质的“就业辅导局”。于次年又出版了《职业选择》一书，此书为职业择业指导，确实在方法学方面提供了帮助，但说他开创了“现代咨询服务”，那就与史实向背了。
据记载，心理咨询不是发端于“职业指导”，而是起源于1896年诞生的《临床心理学》。“心理咨询”作为的早期工作内容，早在“职业指导”之前已经出现了。即便是“职业指导”在后来也可以作为发展心理咨询的一部分，但帕森斯的从业年代，毕竟是在二十世纪初，他比进行儿童行为问题的健康咨询（1896年），确实晚了整整十二年。在咨询心理学急速发展的初期，十二年不是个短暂的瞬间。另外，韦特默不但在十九世纪末已经提出“临床心理学”概念，而且以临床心理学家的立场，在解决儿童行为问题方面，作了大量工作，1907年已经创办了专业刊物。由于他当时肩负着废止童工的社会职责，所以提出了就业之前必须经过心理测量的建议。这无疑为后来咨询心理学的产生创造了条件和开辟了阵地。为此，他作为咨询心理学的启蒙者，无论就时间排序上，或在工作性质上，比帕森斯更具有。
有的，将一位住过精神病院的患者比尔斯（C.W.Beers）在1907出版《自觉之心》（A mind that ）定为咨询心理学的发端，这显然是一种历史的误会。虽然比尔斯的作品以及他个人的活动对后来的心理卫生事业有贡献，但心理卫生学和咨询心理学毕竟是两码事。咨询心理学诞生以后，促使它大踏步前进的外在因素，是社会现实的需要；内部关键因素，是该自身方法学的发展。
在二十世纪30年代以后，心理和个体差异的研究，是临床心理学发展的主要条件和促进因素，也是心理咨询工作的重要手段。在这方面，对该学科发展曾经提供帮助的功劳，应归于美国明尼苏达大学，其代表人物是威尔森（Willionsen）。
40年代以后，心理咨询这门学科发展更快.直到1953年，美国心理学会咨询心理学分会规定了正式的心理咨询专家培养标准，这一“培养标准”，后来成为教育训练委员会研究生院博士课程培养计划的认定标准。同时，这一分会还向美国心理专业职业考试委员会派出常任代表，积极参与颁发“心理咨询指导员”的特别执照。同年，美国心理学会伦理基准委员会公布了APA伦理纲领。次年，由2O余名心理学家发起创办了，该刊物成为心理咨询的专业杂志。1955年，美国心理学会开始正式颁发心理咨询专家。&&&
心理测试1956年，APA咨询心理学分会的“定义委员会”，发表了题为“作为一个专业分支的咨询心理学”的报告书。报告书指出，咨询心理学可以从三个方面做出贡献，并且这三者不可偏废。第一，通过关心人的动机、情绪的调节，进而促进个体内在精神的发展；第二，通过发展人们必要的能力、动机，帮助个人与环境的协调。第三，正确地利用个体差异、充分考虑所有成员的发展，加深社会对心理咨询的理解。另外，该委员会又强调，心理咨询专家的目标，不但要帮助那些连最基本、最低适应状态都已丧失的心理不适应者，而且还应该为促进特定社会集团的每一个人，使其最大限度地实现自我。
心理咨询工作除在美国迅速发展而外，四十年代在欧洲大陆也有新面貌出现。二战结束后，心理学重获新生，四十年代开始，发展很快。
在咨询过程中能否遵循心理咨询的基本，关系到心理咨询工作能否顺利开展，也决定咨询工作的成败和效果。
基本原则/咨询心理学
心理测试一、保密的原则
保密的原则，可以理解为心理咨询中最为重要的原则，它既是咨访双方确立相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
这一原则要求在没有得到对方同意的时候，不得将在咨询场合下对方的言行随意给任何人或机关。在公开案例研究或发表有关文章必须使用特定来访者的有关个人资料时，必须充分保护来访者的利益和隐私，并使其不致于被他人对号入座。但是为什么有时候人不能保守秘密呢？首先的一个原因，是幼儿的性格，就像幼儿一样，因为不能承受保守的压力，一有事就全部告诉父母亲的心理。可是，进入以后，由于自我的成长，承受秘密的压力增强。咨询者除自己的秘密之外，还背负着许多人的人生秘密，需要有相当的自我抑制力。
不能保持秘密的另一个原因，是社交能力不足。尽管心理咨询要求拒绝有关对来访者情况的调查，但来访者的某些情绪调整可能需要在不伤害其自尊心的前提下获得他人的配合，这自然要求较高的社交能力。例如，虽然已与孩子约好保密但又必须将孩子的苦恼让其父母感觉到时，就需要社交的能力和艺术。如果简单地将孩子所说的“老师，不要告诉我呀，我讨厌我爸爸”告诉孩子的的话，孩子的父亲回到家后可能会责骂孩子：“你怎么能跟老师说爸爸的坏话呢?选”但是，又必须将孩子对父亲的不满，在不伤害孩子父亲的自尊心的前提下让其感觉到，这就向咨询者提出了较高的交涉艺术要求。
但是，保密原则也并不是绝对的，有时需要咨询者智慧的判断能力。例如有明显自杀意图的来访者，当咨询者知识不足而仅局限于保密原则的话，就可能陷入一种恐慌状态而不知所措。因此，作为咨询者在必要时应有冲破保密约定的勇气，与值得信赖的或有关人士，避免自杀状态的实现。也就是说，与保密原则相比，来访者的生命安全应该而且必须首先予以考虑，此所谓“人命关天”的道理。
二、时间限定的原则
心理咨询必须遵守一定的时间限制。咨询时间一般规定为每次50分钟左右(初次受理时咨询可以适当延长)，原则上不能随意延长时间或间隔。
首先，由于事先对咨询时间予以限定，可以让来访者有一定的安定感，使来访者能够充分珍惜并有效利用这一时间。
其次，作为日常生活中的成长的刺激剂。一般情况下，咨询次数为一周一次或两次比较普遍，这样可以使来访者在间隔期间充分回味咨询时的体验，并将其作为自身走向适应的成长的剂。因此，一次两小时的咨询不如一次一小时分两次咨询的好。
再次，可以促使来访者进行现实原则的学习。要让来访者知道，咨询者也有自己的生活，除自己以外，还有其他人要找咨询者咨询。自己不是想怎样就能怎样的，因为世界上并不是也不能仅为自己。这样的一些体验学习的意义，就促使来访者从咨询中的快乐原则转移到现实原则而得以成长。限制时间的第四个理由，是促使来访者产生分离的体验。人生是一个分离的连续过程，与母胎的分离、与乳奶的分离、与家庭的分离(入学、)、与孩子的分离(孩子的成长、结婚)、与配偶者的分离(离异、死别)、与工作的分离(、)等，这一系列的分离既是痛苦和伤感的，但从某种意义上讲，分离也含有成长的意思。因此，限定一定时间，让来访者重复这些分离所带来的伤感和复杂体验，可以促进人的健康成长。但是，咨询时间的限定也不是绝对的。根据来访者的病理状态、心理发展程度和年龄大小，可以缩短时间和间隔，增加咨询次数。例如，与分裂症患者的咨询时间定为50分钟可能就太长，以每次二三十分钟，一周两三次比较合适。对行为化倾向较强的来访者，也可考虑增加咨询次数。而夫妇咨询的时候，可能需要一次一个小时以上才能满足双方的需要。
咨询原则上以30分钟为限，如果超过30分钟仍然不能终止咨询的话，除应急情况之外，可以考虑要么是咨询人员卷入了求询者的感情漩涡，要么是咨询人员在咨询技术、应对能力方面存在问题。学校心理咨询和指导时所可能出现的家庭访问，也应该遵循咨询室内时间限制的原则，不能根据学生状态的好坏而随意改变时间从而被学生(求询者)所牵制。咨询者若因为会议等原因不得不提前结束咨询谈话时，需要在咨询开始时向来访者说明，避免咨询半途时突然告知而引起来访者的不安和不快。
三、“来者不拒、去者不追”的原则
原则上讲，到心理咨询室求询的来访者必须出于完全自愿，这是确立咨访关系的先决条件。没有咨询愿望和要求的人，咨询者不会去主动找他(她)并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此而烦恼并愿意找咨询人员诉说烦恼以寻求咨询者的心理，才能够获得问题的解决。
迫于父母或老师、上司的催促前来心理咨询的来访者也大有人在。这一类来访者往往自闭倾向较强，也有较强的抵抗情绪和自我防御，因此开始不愿意谈论实质性问题。咨询者不能排斥这种迫于别人督促前来求询的来访者群体，但需要付出比对一般人多许多倍的辛劳，才能够使来访者去掉被动态度最终建立咨访关系并展开咨询活动。代替他人(孩子、学生、父母、爱人等)前来心理咨询室咨询的情况也较多见。原则上，心理咨询是与当事人进行谈话，才能帮助解决其存在的心理问题。也就是说，要确定“谁”是“主角”。与“主角”进行对话，是咨询者的工作。但是，我们仍然不能拒绝代替“主角”前来咨询的来访者群体，不过要让代替者清楚，当问题的实质无法解决而又期望问题解决的时候，需要“主角”出台。某些智力低下、重度的精神病患者因为无法自诉或缺乏自控能力，原则上需要接受系统的心理治疗，不能作为心理咨询的直接对象。不过，心理咨询也不能拒绝这一群体，可以通过家属或他人陪同开展心理咨询和指导。那么，既然是自愿前来，也可以自愿离去。也就是说，无论是在咨访关系确立的时候，还是咨询过程之中，以及咨访关系的打破、中止或结束，都不应该存在任何意义上的强制。“来者不拒，去者不追”，是心理咨询工作中所应遵循的原则。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的。
四、感情限定的原则
咨访关系的确立和咨询工作的顺利开展的关键，是咨询者和来访者心理的沟通和接近。但这也是有限度的。来自来访者的劝诱和要求，即便是好意的，在终止咨询之前也是应该予以拒绝的。“老师，我们一起吃饭好吗？”“到我这里来玩吧?选”“我们去一个清静的地方谈好吗？”等来自来访者的要求是不应答应下来的。个人间接触过密的话，不仅容易使来访者过于了解咨询者内心世界和私生活，阻碍来访者的自我表现，也容易使咨询者该说的不能说，从而失去客观公正地判断事物的能力。因此，心理咨询的场面设定时，原则上禁止与来访者除之外的任何接触和交往，也不能将自己的情绪带进咨询过程，不对来访者在感情上产生爱憎和依恋，更不能在咨询过程中寻求在爱憎、欲求等方面的满足和实现。
五、重大决定延期的原则
心理咨询期间，由于来访者情绪过于不稳和动摇，原则上应规劝其不要轻易作出诸如退休、调换工作、退学、转学、离婚等重大决定。在咨询结束后，来访者的情绪得以安定、心情得以整理之后作出的决定，往往不容易后悔或反悔的比率较小。就此应在咨询开始时予以告知。对于有强烈自杀愿望者来咨询的时候，有经验的咨询人员往往这样说：“你如果能保证在咨询期间不发生，或不采取极端的包括自杀在内的做法的话，我才愿意为你咨询。”不过，对于这样的来访者，还是依赖精神科医生或接受精神科医生的指导进行咨询为好，必要时也可以得到其他有关人士的协助。但是，咨询活动必须慎重进行，以免发生意外。
心理测试对因为特殊原因办理转学或退学不得不中止咨询的学生，咨询者需要在咨询时与来访者开诚布公就现在面临的问题及今后的打算细致地进行，必要时还可以通过来访者(学生)与学校、家长建立联系，以共同促进来访者的成长和问题的解决。
六、伦理原则
心理咨询活动的开展必须以一定的伦理规范为约束力，这是心理咨询所必须坚持的重要原则。心理咨询的伦理规范，主要表现为对从事心理咨询工作的咨询人员、团体的伦理要求。心理咨询人员的道德准则与伦理规范，我国虽尚未制定，但已经提上了议事日程。在附录一中，我们摘录了美国咨询与发展协会关于咨询人员伦理原则与义务的规定，附录二全文刊登了，附录三刊登了著者所在的教育心理研究所《咨询人员守则》，供学习者参考。我们也热切地期待这样的伦理纲领能在中国心理学界早日出台。
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贡献光荣榜《变态心理学教材》第十二章： 心理变态的临床检查_变态心理学_心理专题_中国心理学家网
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《变态心理学教材》第十二章： 心理变态的临床检查
《变态心理学教材》第十二章：&心理变态的临床检查
第十二章& 心理变态的临床检查&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&& 心理变态的最终确定需要经过周密的临床检查和科学评估。这有赖于临床医师和心理学家共同合作来完成。在我国实际生活中,精神科医师偏重临床检查和实验室检查,心理咨询师偏重于门诊会谈,而心理学工作者则偏重心理测量技术的运用。这些不同的工作方法,都是为了一个最终目的,即更为准确地帮助来访者确定主要心理问题,以便有针对性地采取相应措施。本章将首先讨论临床心理学评估的有关要求、会谈技巧和病历书写,再详细介绍精神病状态临床检查的具体内容,最后谈谈临床评估与诊断的危机与处理。有关心理测量方法将在下章讨论。
一& 临床心理学评估&&&&&&& 从临床的视角,对来访者的心理是否变态进行全面的鉴定, 将有助于确定治疗方案。临床心理学评估常常采用一系列方法,最常用的有观察、会谈和心理测量等。有人从认知心理学角度,将临床评估过程分成四个阶段:一是准备阶段,了解来访者问题,与之商定评估手段和步骤;二是信息输入阶段,即通过调查、观察、会谈或量表评定收集有关信息;三是信息加工,对收集的信息进行处理、分析和解释;四是信息输出,提出帮助来访者解决问题的建议和措施。任何案例的临床评估,基本都包含这四个阶段。临床评估的有效性取决于收集信息的可靠性,而收集信息的过程是有一定要求的。一是信息来源要真实可靠,最好直接观察来访者的表现,或者直接调查患者的亲属或好友。对他人提供的信息要认真分析,因为他人对患者的态度与情感不同,且与患者接触的时间、地点、方式也有不同,因此,反映的问题程度差异很大,要尽量避免搀杂信息提供者的个人情感成分,让来访者自己叙述病情,或收集患者的日记、图画、信件作为参考内容。二要建立良好的医患关系。询问病史时要取得患者与陪同者的信任,使他们没有顾忌地诉说和较好地配合。询问过程中要有医患间的情感交流,避免诱导或暗示性的提间,让其尽量反映实情,尤其关注病因和早期症状的发展。在收集病史时,除注意言语沟通外,还要注意非言语的沟通,关注患者的外部表现和内心体验,以及社会适应状况。三是做好客观记录。患者和监护人反映的信息可能很杂乱,要注意记录有诊断价值的内容,最好采用他们陈述的原话,避免使用诊断术语。采集的信息要经过整理归纳,使之条理清楚,简明扼要。为了使记录的信息更客观、全面,可采用定式或半定式的问卷方式来收集信息,也可事先准备一个调查提纲(参见表12一1)。
表12一1心理咨询门诊调查提纲
1.一般资料:姓名、性别、职业、收入、婚姻、住址、出生地和日期、文化程度。2.求助的主要原因。3.近期状况:生活环境、日常活动、近月来经历重大生活事件的性质与次数。4.婚姻家庭:亲子关系、夫妻关系、同胞关系、家庭变迁等。5.早期回忆:能记忆清楚的早期生活中的重大事件、背景和影响。6.健康状况:是否患病或外伤,常用药物,烟酒爱好,饮食与锻炼,健康自评。7.成长与教育:早期生长发育史,喜爱或厌恶的学习科目,学习成功与失败经历。8.工作职业:是否变换职业,对工作的态度。9.兴趣爱好:消遣和娱乐方式,兴趣特长。10.性发展:对性的认识与要求,性生活质量。11.社会支持:社交关系,沟通状态和社会活动兴趣。12.自我评价:优缺点,能力,价值观,理想。13.生活转折:生活道路上的重要抉择和改变。14.个人目标:未来希望和要求,实现的可能性。15.其他材料。&&&&&&& 在实践工作中,不同的心理学理论流派学者、不同工作性质的门诊医师,都会带着各自的临床心理学评估倾向性。持生物医学模式观点的人,主要兴趣是发现来访者是否有病,评估的目的是想把来访者与正常人区别开来,因此,他们更关心来访者的病理表现或器质性病变,注重实验室检查。教育工作者则否认诊断的价值,而是从成长发育的角度,注重生态环境和学习因素对来访者的影响,习惯采用会谈的方法收集信息。无论采取何种观点,都会利弊共存。作为一个成熟的临床心理学医生,应该博采众家所长,摒弃门户之见,避免一条路走进死胡同,否则,会给来访者带来元法挽回的损失。因此,临床心理学评估者必须具备广博的专业知识和良好的心理品质,不断学习进取,提高临床评估技巧,为来访者提供科学的心理诊断。&&&&&&& 科学的心理诊断不是根据单一的测定方法得出的,而是对多项测定进行综合分析的结果,不仅有可以比较的常模,还能接受临床实践的检验。从临床工作考虑,心理诊断的目标首先是要确定来访者的心理活动是否正常,如知、情、意、行等心理过程是否统一,个性特征是否相对稳定。根据来访者的环境适应能力、心理活动的强度、节律性、耐受力、自控力、自信心、意识水平、社交状况和康复能力等对其心理健康水平作出评估。对于心理变态的诊断,常常采用系统诊断法,即根据变态的程度以及病因来诊断,变态的程度一般可分为心理问题、心理障碍和重性精神疾病,病因可分为生物、心理和社会等因素。根据这种思路,可以大体把握来访者的主要心理问题和原因,并能为咨询和治疗提供有价值的信息。比如,由生物因素导致的重性精神病患者,就不是心理咨询的对象,多应该住院治疗;而由社会因素产生的一般心理困惑就不宜采用药物治疗,心理咨询和治疗可望获得好的疗效。
二& 会谈要求与技巧&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&& 会谈(interview)是心理变态检查和治疗的一种基本技术,也被称为是一门艺术、一门科学。会谈涉及到双方,是一个互动的、情感交流的过程。成功的会谈能使双方有积极的情绪体验,自信心提高,使来访者满意,降低或消除困惑,也使诊断治疗者能掌握对方的详细信息。诊断性会谈一般是在门诊进行的,欲在这种特殊的环境和较短的会谈时间内使双方建立一种同盟关系,并达到和睦融治、情感协调是很不容易的。会谈关系中起主导作用的是诊断者或治疗者,他们要能意识到面对来访者时也是在表现自己,做到坦诚、温暖亲切、客观敏感、及时觉察对方的各种体验、不强加于人、适时适当地进行解释与指导。&&&&&&&&& 罗杰斯曾提出影响会谈关系的一些重要因素,一是“共情,,,是指能体验他人的精神世界,能够理解与分担对方精神世界中的各种负荷,而不是进行判断或单纯的支持,如同我国的一句俗语:“将心比心"。要达到高水平的共惰,诊断者要不断实践,丰富自己的知识技能和情感修养,从来访者内心的参照系出发,设身处地体验对方的内心世界,用准确、明白的言语表达对来访者内心体验的理解,引导对方对自己的感受进一步思考。会谈中双方目光的接触、身体的姿势也与共情有关。二是积极关注,这也是一种共情态度,即以积极的态度看待来访者,强调对方的长处,有选择性地突出来访者优点,利用其自身的积极因素。这类似教育工作者惯用的“以表扬为主"的方法。当然,表扬要实事求是,要建立在对方的实际言语和行为表现上,滥用表扬会适得其反。三是尊重和温暖,尊重是指能接受、容忍对方的不同观点和习惯,诊断治疗者不能自命清高,盛气凌人,特别不能滥用“权威',身份,对人指手划脚。温暖体现出诊断者的主观态度,它从言谈举止、姿势、眼神、面部表情中流露出来,使对方感到自在舒适。温暖是难以通过训练达到的,它与人的心理品质有关,是临床工作者的一项基本要求。四是诚实可信,诊断治疗者要真实地对待自己和对方,要开诚布公、直截了当地表达自己的想法,以免对方猜测或不知所云,用坦诚的榜样去激励对方不再掩饰、否认或隐藏真实的思想和感受。真诚体现出人的处世态度。如果来访者转弯抹角,也会阻碍会谈的坦诚性,此时应该帮助对方排除顾虑,据实相告,尽可能达到共情的境界。当然,真诚不是简单地等同于说实话,比如对于具有疑病倾向的人,就不宜把症状表现描述得过于细腻。&&&&&&& 有效的会谈除了要关注上述影响因素外,还要注意会谈内容的具体化问题,要帮助对方澄清具体事实,并理解来访者所用词汇的具体含义。比如,来访者可能自诉“心情忧郁”,此时,可请他举例说明,并解释对“忧郁”一词的理解,以便真正掌握来访者的基本问题。有些来访者陈述症状愣嗦,可能要花数小时,转了九十九道弯还未谈及核心问题,诊断治疗者要帮助来访者关注“此时此地',情况,并对来访者的言语、行为和情感予以及时、必要的反应,使对方明白现存的主要心理困惑,更好地认识自我和现实环境,从而较为自愿地学习新的思维方式和行为方式,改变自己。这样的会谈,不仅具有诊断意义,也具有治疗意义。会谈是一种艺术,不同对象、内容的会谈,需要运用不同的技巧。在实际生活中,会谈的机会是很多的,会谈者常常根据自己的经验与工作方式,采用各自熟悉的会谈技巧来达到目的。在临床评估方面,很难找到一种“放之四海而皆准"的会谈技巧,它需要临床工作者反复实践和总结。下述的会谈技巧要求是公认的。&&&&&&& 1.注意倾昕:不仅倾听对方的陈述,还要借助言语引导,体察出对方的真实情感和观念。注意倾听不是被动的过程,而是一本主动引导、积极思考的过程。可以运用开放式提问的方法,如:“您最近心情怎么样?"而不用“是好还是坏?"这样的简单提间,以便对方更多地表达有关想法和情绪。开放式提问给对方有较大的自由度,有助于了解对方的一般情况。这种提问宜建立在良好的同盟关系基础上进行。当要澄清问题、缩小讨论范围、纠正主题偏离时,可以采用封闭式提问技术,如“是不是?“对不对?"等,这样的提间不能太多,否则,会破坏会谈关系。要善于采用鼓励和重复的语句,如“嗯......"“后来呢?"等,使来访者了解你在认真地昕他讲话,并希望他继续讲下去。对来访者话中的关键词进行重复强化,适时予以说明,表达出对对方的理解促使问题的讨论更加深入。还要注意来访者的情绪体验,给予及时和准确的反应。许多门诊会谈是在嘈杂的环境中进行的,过往行人、电话干扰、尤其是治疗者与他人的说笑交谈会严重影响注意倾听的质量,使会谈失败,应注意避免。&&&&&&& 2.影响对方:这种影响是指诊断治疗者通过自己的专业理论知识和方法技术、个人的人生经验,对来访者特有的理解,使来访者从中受益的过程。解释,是最重要的影响技巧,治疗者根据自己的参考体系,给来访者提供一种新的认识自身问题的方式使其世界观产生认知性改变。解释要因人而异,运用得当,不能千第一体。如对任何心理问题都去远期平期不民经历的艺响,反会引起来访者的反感。指导是影响对方的又一技巧,即告知来访者怎样做,怎样改变自我认识,如何自由联想和扮演生活角色,如何开展行为训练,给予特殊的建议和布置一定的“家庭作业"。指导要在良好的会谈关系基础上进行,对有一定主见的来访者宜避免过多地运用“权威',身份。要为来访者提供有益的忠告和新的信息,使对方感到这些忠告和信息正是自己所需要的。治疗者可利用言语的“自我暴露,,技巧来提高会谈的功效,如表明自己对来访者言行问题的体验,或告诉对方自己过去的一些有关情绪体验和经历。自我暴露越多,会谈越深入。当然,治疗者的自我介绍要简明扼要,否则会偏离会谈的主题。要应用反馈技巧,为来访者提供他人会怎样看待和处理问题的信息,帮助来访者开拓眼界,以改变其错误的思维模式。为了增进影响效果,可以运用逻辑推理的技巧,引导来访者认识其思维和行动可能得出的结果,如运用“如果......就会"这样的语句,使对方预先想到事情发展的可能结果,进而意识到自己思维言行的不妥之处,最后决心改变之。每次会谈要做好总结,归纳出主要问题是什么?原因有哪些?如何应对?并为下次会谈作好安排。&&&&&&& 3.运用非言语技巧:会谈不仅仅只是语言的交流,还有非言语因素的影响。如会谈位置的安排、目光的接触、身体姿势、面部表情和声音特征等都很重要,只有善于运用这些非言语技巧,才能有效地提高会谈质量。会谈双方的位置一般呈直角安置,以避免面对面地直接对视,使来访者心理负担加重。在会谈过程中,要保持视线的自然接触,倾昕对方谈话时要注视对方双眼,用目光表达自己的关注、共情与理解。自己谈话时,视线可以短时间离开对方,但也不宜左顾右盼或东张西望。异性会谈时不宜长时间凝视对方,一般女性比男性更爱直眼看人,仔细打量对方,注视人的时间会更长。会谈的姿势也是要讲究的,初次会见,要起身招呼或握手表示接纳,治疗者面对来访者,坐得舒适,略向前倾,用点头表达自己的注意,借助手势加强某些话语的效果,会谈结束时起身将来访者送出门外。会谈中若不自觉地颤动双腿、靠在办公桌边、在室内来回走动、只坐椅子的一角、双手紧握或抓耳挠腮、身体过分前倾等都会使会谈气氛不良。治疗者还要注意语气、语调和语速对会谈的影响,声音要温暖、顺耳、清晰,带着对对方的共情与关切讲话,注意抑扬顿挫、变速和停顿,语速以中等为宜。停顿是给言语留有余韵,求得对方领会和思考,促进对方的参与。治疗者在熟练运用非言语技巧的同时,也要注意观察来访者的非言语信息,如人的面部表情传递着情绪信息,常常决定着会谈的进程和方向,要善于观察对方的面部表情,通过视线、嘴部表情、身体动作、声音特征、沉默等表现准确理解来访者的情绪状况或心理需求,从而提供针对性的帮助措施,使会谈效果提高。
三 病历的书写&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&& 写好一份完整的病历,对患者的诊断、治疗、预防与康复具有重要意义。心理变态患者的病历类似精神科病历,一份完整的病历一般包括下述内容:1.一般情况:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、求诊日期、病史提供者与患者的关系、可靠性估计等。2.主诉:主要精神症状与病程。3.现病史:(1)发病的条件和原因;(2)起病缓急和早期症状表现;(3)疾病发展与演变过程;(4)既往诊断、治疗用药及疗效。4.个人史:早期分娩、精神发育、生活经历、性格爱好、婚姻和健康状况等。5.既往史:患病以及药物过敏史。6.家族史:家庭结构与成员的影响、亲子关系、婚配关系、遗传病史。7.体格检查与实验室检查:体格检查除门诊常做的检查指标外,重在神经系统,如神经反射、肌肉张力、运动是否协调。实验室检查有脑电图和血、尿检测等,均在医院进行。也可在实验室里通过设置一定的情境,摄像、观察和记录患者的反应与表现。8.精神状态检查:包括意识状态和定向力、认识、情感和意志行为活动等。9.小结与分析:对上述病史作一归纳分析,提出几点诊断依据。10.诊断:包括症状学诊断和疾病分类学诊断。11.治疗计划:心理治疗和药物治疗的方案与步骤。12.医师签名。上述病历格式不仅是精神科病历的基本要求,也适用于心理咨询门诊病历的书写。后者病历的书写可简单一些,其重点是描述心理变态的发展过程和原因。
四& 精神状态检查&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&& 精神状态检查对判别来访者是否存在心理变态有重要意义,检查是通过直接观察和个别会谈来进行的。检查环境要安静,检查时间通常一小时左右,检查人员提问要掌握分寸,检查按下述提纲进行。1.一般表现:(1)意识状态:意识是否清醒,意识障碍的水平和内容。(2)定向力:时间、地点与人物的定向力如何。(3)与周围接触:对周围事物是否关心,主动还是被动,检查时的表现,是否合作。(4)日常生活:仪表和服饰有无特殊异常,日常生活自理情况。2.认识活动:(1)感知觉:有元错觉、幻觉和感知综合障碍,其种类、性质和频度如何。(2)思维言语:思维联想水平,是否符合逻辑和存在妄想;言语是否流畅,有无理解或表达困难。(3)记忆:记忆力是否减退,有无遗忘、错构、虚构。(4)智能:计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力是否正常。(5)自知力:是否缺如或部分缺如,对自己疾病的认识和态度如何。3.情感活动:(1)客观表现:面部表情、姿势、动作、呼吸、脉搏、出汗等。(2)主观体验:优势情感是什么,情感的性质是抑郁、焦虑,还是易激惹或欣快;情感是否稳定,与外界环境是否协调,有无病理性激情和哭笑无常。4.意志与行为:意志是否增强或减退,有无食欲和性欲等本能活动的增强或减退,有元兴奋、冲动、木僵和怪异的动作行为。对不合作的兴奋术僵患者,因交谈困难,主要是通过观察方法来检查,可细心观察其外貌、自发言语、面部表情、动作行为以及图画、作业和日记等,对脑病患者要注意其意识状态、记忆力、智力与人格方面的变化。精神状态检查既可按上述大纲进行,也可根据患者的不同情况灵活安排,还要配合进行神经系统检查和化验室检查。FOIstein曾在1975年编制一种精神状态简易速检表(MMS凹,用于老年认知功能障碍的简便筛选,现已成为世界上最有影响的老年痴呆筛选工具之一,国内学者已引入修订。MMSE共30个问题,包括定向、短时记忆、即刻记忆、注意、计算、语言和操作等认知功能,一次检查约5~8分钟,快速易行。每题答对者记1分,总分为30分。我国上海研究结果将MMSE正常值下限定为:文盲组为17分,小学教育年限组为20分,中学以上教育组为24分(参见表12一2)。
A表12-2精神状态简易速检表(MMSE)
指导语:现在我要问你-些问题,来检查你的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。年纪大了,记忆能力和注意能力会差一些,我尽量讲慢一点,请仿你、努力回答正确1.现在的年份 1 0 16.86-7(79) 1 02.现在是什么季节 1 0 17.79-7(72) 1 03.今天是几号 1 0 18.72-7(65)104.今天是星期儿1019.回忆:皮球105.现在是儿月份1020.回忆:国旗106.省(市)1021.回忆:树木107.县(区)1022.辨认:手表108.乡、镇(街道)1023.辨认:铅笔109.现在我们在几楼1024.复述:四十四只石狮子1010.这里是什么地方1025.按卡片闭眼睛1011.复述:皮球1026.用右手拿纸1012.复述:国旗1027.将纸对折1013.复述:树木1028.放在大腿上1014.1∞一7(93)1029.说一句完整句子1015.93-7(86)1030.按样作图10
(据蔡国钩,1993)
五 病史资料分析与诊断原则&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&& 通过采集病史和各种检查所获得的临床资料尚需分析。一般是根据发病基础、病程、病因、症状特点等方面进行全面系统分析,以提出科学、客观的初步诊断。发病基础是指患者的一般情况、性格、生活环境、躯体状况和病史等;病程上,短于2周的为急性,2周至3个月的为亚急性,长于3个月以上的为慢性,还要看是否表现为周期性、进行性加重或发作性等;病因上有生物、心理、社会和不明因素等;症状特点同前所述,它们是不同类型心理变态诊断的重要依据。&&&&&&& 临床诊断原则是:在完整的病史资料和系统的精神、体格、神经系统、实验室检查的基础上,先确定症状学诊断,再结合发病因素、性格特点、发病形式、病程等作出疾病分类学诊断。&&&&&&& 诊断的另一原则是,诊断标签的副作用要小于患者心理问题本身。诊断的初衷是寻找病因与防治措施,帮助患者适应社会环境,健康地生活与工作,但诊断结果有时会与初衷背道而弛,以至给患者带来更多的困惑。诊断存在着危机,主要表现在两个方面:一是滥用的危机。诊断者必须具备一定的专业知识与技能,诊断工具要科学,方法要有一定的信度与效度。目前不少地方设立了商业化的“心理诊断测试中心,,,在不具备上述基本资格条件的情况下,对来访者滥下诊断;有的非专业诊断者常犯逻辑诊断错误,先入为主地带着诊断标签去观察来访者,而不是经过系统的临床观察来得出诊断结果;有的诊断治疗者只看病,不治人,热衷于将来访者“划类',,而不关注其内心世界;还有的是不加选择、不加修订、滥用国外量表对中国地方文化环境中的人群进行诊断,如有人说,中国的弱智儿占总人口的3%,按此比率估算,全国将有3千万弱智儿!这种诊断既不能令人信服,又会严重伤害民族自尊心。诊断的另一危机是,存在着“真实化"的危机。诊断是个社会化的过程,其结果会影响人的社会性发展,周围的人会像“诊断类别',那样对待来访者,来访者也只有遵循着“诊断类别',所描述的那样生活,才会受到社会认可和同情。从而,诊断标签成了“真实"、顽固的缺陷,导致人一生的变化,影响以后的学习、就业、成家,出现终身不良的社会状况。因此,心理变态的诊断和临床评估要十分谨慎
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