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喉癌保留喉功能手术治疗临床研究
【摘要】 目的 评价保留喉功能手术治疗喉癌的效果。方法 年行喉癌保留喉功能手术61例，喉裂开声带切除术9例，喉垂直部分切除术16例，扩大垂直半喉切除会厌下移重建术6例，喉环状软骨上部分切除术30例（其中环舌骨会厌吻合术CHEP 23例，环舌骨吻合术CHP7例），
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【摘要】 目的 评价保留喉功能手术治疗喉癌的效果。方法 年行喉癌保留喉功能手术61例，喉裂开声带切除术9例，喉垂直部分切除术16例，扩大垂直半喉切除会厌下移重建术6例，喉环状软骨上部分切除术30例（其中环舌骨会厌吻合术CHEP 23例，环舌骨吻合术CHP7例），同期行颈廓清术19例，均为改良性廓清。修补材料有室带下移、局部喉黏膜、甲状软骨膜、会厌下移等，酌情单独应用或联合应用。结果 所有患者均能讲话，进行语言交流，42例无误咽，9例轻度误咽，10例中度误咽。拔管率100%，3、5、10年生存率分别为87.81%、68.78%、27.54%，死亡主要原因是局部复发和颈淋巴结转移。结论 喉部分切除保留喉功能术是治疗喉癌的有效术式，严格把握手术适应症、选择适当的修补方法是关键。 【关键词】 喉癌 语言 保留喉功能 喉外科手术
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，在我国北方发病率较高，年发病率约0.3～2.03/10万人次。自1887年Billroth做了第1例喉切除术以来已有一百多年历史，手术治疗喉癌具有疗程短、治愈率高等优点，至今仍是治疗喉癌的主要手段。但手术致使患者失去部分或全部喉部组织，造成发声有一定困难。喉全切除者完全丧失发音功能和改变了正常呼吸通道。因此，喉癌的治疗中早期发现早期治疗是关键。近几十年来，很多学者主张做喉部分切除术，严格掌握手术适应症则可在保留喉发音、呼吸及吞咽功能的情况下根除病变。1995年8月～2008年9月我科行声门型喉癌保留喉功能手术61例，现将手术疗效及预后情况总结如下。对进一步提高手术质量进行探讨。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
患者61例，男57例，女4例；年龄41～75岁，平均56岁。主诉声嘶2个月～2年。病理类型：均为鳞状细胞癌。临床分期：按UICC 2002年标准，T1N0M0 24例，T2N0M0 28例，T3N1M0 9例，均为声门型喉癌。
1.2 手术方法
选 年入院诊断声门型喉癌行喉部分切除术61例，术前均未行放疗，术后放疗4例，喉裂开声带切除术9例，喉垂直部分切除术16例，扩大垂直半喉切除会厌下移重建术6例，喉环状软骨上部分切除术30例（其中环舌骨会厌吻合术CHEP23例，环舌骨吻合术CHP7例），同期行颈廓清术19例，均为功能性廓清。
麻醉方法：局麻下气管切开术后麻醉插管静脉复合麻醉。
1.2.1喉裂开 9例病人均为声门型喉癌，T1aN0M0，麻醉平稳后，颈前小“U”型切口，略偏健侧垂直裂开甲状软骨板，直视下切除患侧声带及肿物，安全缘送病理，室带下拉直接修复喉腔。对于T1a病例，一些单位利用激光、放疗等微创手段治疗。
1.2.2喉垂直部分切除术 其中T1N0M0 6例，T2N0M0 8例，T3N0M0 2例，麻醉平稳后，颈前小“U”型切口，略偏健侧垂直裂开甲状软骨板，切除肿瘤和对应的甲状软骨板，前联合或对侧声带前1/3受侵者加做额侧切除，若病变侵犯声带突、声带活动受限或固定者，则部分或全部切除杓状软骨，切缘常规送检。新声门重建方法：甲状软骨外骨膜修复12例，单蒂胸骨舌骨肌修复4例。
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1.2.3扩大垂直半喉切除会厌下移重建术 T2N0M0 3例，T3N1M0 3例，肿瘤均侵及双侧声带，患侧肿瘤不超过声门下缘0.5厘米，上界不超过室带下缘，对侧声带受累不超过前1/3，未侵及会厌。术中切除患侧声带、室带、相应的甲状软骨板及对侧喉前1/2部分的甲状软骨板和相应的室带、声带部分，保留双侧甲状软骨膜，用甲状软骨膜修复喉腔，分离会厌将其下移，与环状软骨缝合完成喉重建。
1.2.4喉环状软骨上部分切除术 T1bN0M0 声门型喉癌9例，T2N0M0声门型喉癌17例，T3N1M0声门型喉癌4例，颈前“U”型切口，于环甲膜处切开视声门下安全界，CHEP沿甲状软骨上缘水平断甲状舌骨膜，在会厌柄上方横断会厌软骨后进入室带上方的喉腔；CHP于舌骨小角之间切开舌骨下缘骨膜，以便舌骨会厌韧带和全部会厌前间隙连同标本一起切除，直视下保留病变较轻侧杓状软骨。用7号丝线或可吸收肠线在黏膜下穿过环状软骨，通过剩余的会厌软骨，最后穿过舌根肌层缝合，注意梨状窝黏膜缝合严密，关闭喉腔。
2.1术后喉功能的恢复
术后所有患者均能说话，但不同手术类型的患者发音的清晰度不一样，喉裂开声带切除发音效果最好，42例无误咽，9例轻度误咽，即术后短期内进水或流质饮食有误咽，但进粘稠的糊状物无误咽；10例中度误咽，进食糊状物也有误咽，但尚能维持生活；轻度误咽者一般7～10天可消除呛咳，中度误咽经过2周～3周可克服；拔管率100%。
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2.2 随访情况及生存率
按照寿命表法计算 3、5、10年生存率分别为87.81%、68.78%、27.54%，死亡主要原因是局部复发和颈淋巴结转移。见表1。
表1 61例喉癌喉部分切除术术后随访情况及生存率
喉（Larynx）作为生命的咽喉要道，承担着发音、呼吸、保护及辅助吞咽等多项重要的生理功能，在人体生理活动中起着举足轻重的作用。喉癌的外科治疗有一百多年的历史，由最初的彻底切除肿瘤牺牲喉器官及功能为代价逐步发展到保留喉功能和微创手术，有效消除了许多人对喉癌病人手术后就一定不能说话的误解，做到了在尽可能提高患者生存率的前提下提高其生活质量。回顾历史，1862年Sanda施行了首例喉癌喉部分切除术，1942年Alonso[1] 报道了喉癌声门上水平部分切除术，1958年Ogura[2]改进了这一手术技术，关闭了咽瘘。近几十年来，对各种喉癌喉部分切除术的适应症引起国内外耳鼻咽喉头颈外科医师的广泛关注，手术切除后修复方法的研究取得了很大进展。目前，国内外大量临床研究证实，只要合理掌握手术适应症，喉部分切除术与全喉切除术治疗喉癌的术后复发率没有区别[3-5]。国内外文献报道喉癌手术治疗5年生存率达75%左右，喉部分切除术与全喉切除术均可达到这一目标[6]。
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