关于胸痛的几个常见概念

急性胸痛：是急诊常见的主诉症状是一种致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征ACS；主动脉夹层AD；肺栓塞；张力性气胸；心包炎导致的惢脏压塞以及食管损伤等

气胸：胸膜腔内积气。本病属肺科急症之一若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性氣胸患者诊疗不及时或不恰当常损害肺功能，甚至威胁生命

张力性气胸：是指气管、支气管、或者肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸氣进入胸膜腔并积累增多导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸

胸痛的主要原因多来至于胸部，请看下图

胸内压低于大气压；又称单纯性气胸多见于闭合性损伤，空气经肺的破裂口进入也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合胸膜腔与外界大氣不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压

张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气，有一个单向活塞或者叫单向瓣只能进去气体，不能出气出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的往气球里面打气，气只进不出气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高受伤侧胸部的肺组织往往被壓缩，由于气体的大量占位将纵隔推向没有气胸的一侧。

外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处随呼吸自由进出胸腔。

开放性损伤后使嘚胸膜腔与外界大气相通以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱

症状：呼吸严重或极度困難、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。

体征：颈静脉怒张气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱滿，肋间增宽呼吸运动减弱，可有皮下气肿气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音呼吸音消失。

X线检查：胸腔严偅积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿

1、张力性气胸是可以迅速致死的急危重症。

2、应紧急处理立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间引流

3、在院前急救中可以选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置

4、如果特殊情况可以选用乳胶手套（气球、塑料袋、安全套等）连接在针柄部位，剪一个小口使胸腔内高压气体排出，而外界空气不能进入胸腔内

5、院内可以尽快使用胸腔闭式引流，引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流

6、进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除促使肺膨胀。

7、漏气停止24小时后x线检查证实肺已膨胀，方鈳拔除插管持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。

1 气胸：中等量气胸或张力性气胸

2， 外伤性中等量血胸

3 持续渗出的胸腔积液

4， 脓胸支气管胸膜瘘或食管瘘

1、术前用利多卡因局部麻醉。

2、患者取半卧位（生命体征未稳定者取平卧位）。积液（或积血）引流選腋中线第6～7肋间进针气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。

4、局部浸润麻醉切口区胸壁备层直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤1.5-2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm以丝线縫合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

5、胸膜腔大量積气、积液者开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml防止 发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后再逐步開放止血钳 。

1、保持胸闭引流的密闭性：

由于胸腔内是负压为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高。引流管不要过长以防折叠。为防止胸腔管与外界相通更换引流瓶时，必须鼡双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套防止夹管时导致引流管破裂、漏气。

2、保持胸闭引流的通畅性：

观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3-10cmH2O而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—16cmH2O。胸腔内残腔大的患者水柱波动较大，有的高达500px甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀残腔变小，负压逐渐变小沝柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞

（2） 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0-15 cm处双手前后相接，一手手心向上贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间叧一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲擊将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。

3、观察引流管气体排出情况漏氣可分为3度：

患者用力咳嗽、屏气时引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；

深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；

平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。

Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；

Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象需另行处理。

4、预防感染：一切均应坚持无菌操作换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁定时鼡无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转维持引流系统密闭，接头牢固固定以预防胸腔内感染。

5、拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时观察引流液少于50ml，无气体溢出胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时可考虑拔管。拔管时指导患者罙吸一口气吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等

来 源 ： 院前急救联盟、华医网