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验证码输入错误，请重新输入[经典]炙甘草汤治疗心律失常最有效的方剂【1】
&&&&【提要】综合文库信息 : 《[经典]炙甘草汤治疗心律失常最有效的方剂【1】》由66test综合文库频道友情收集整理，来源于网络，仅供参考：
&&&&炙甘草汤又名复脉汤，出自汉代张仲景的《伤寒论》，用治伤寒，脉结代，心动悸。后世医家对此方主治有所发展，《千金翼方》用治虚劳，《卫生宝鉴》用治呃逆，《外台秘要》用治肺痿。清代《温病条辨》将原方去参、桂、姜、枣，加生白芍，改生地黄为干地黄，更名为加减复脉汤，治疗伤于温者之阳亢阴竭。并在加减复脉汤的基础上创一甲、二甲、三甲复脉汤，治疗温病不同时期之变证。&&&&【名称】炙甘草汤&&&&【出处】《伤寒论》&&&&【药方】炙甘草9g，人参3g，桂枝3g，麦冬9g，生地15g，麻仁9g，阿胶6g，生姜9g，大枣6枚 。&&&&【服用方法】水煎服。&&&&目前该方广泛应用于心血管系统及各科疾病。本文就年5月有关炙甘草汤的临床应用及研究进展情况综述如下。&&&&用于心血管疾病&&&&1.心律失常炙甘草汤是治疗心律失常最常用的方剂之一。边立荣［1］等以炙甘草汤加五味子、黄精、山药为基本方治疗伴各种心律失常之肺心、冠心、病毒性心肌炎等。随证加味，对严重心衰患者，酌情配合西药抗心衰治疗。10余年来治疗并观察了89例，治愈24例，好转37例，总有效率88.73%。王佐明［2］以炙甘草汤加黄芪、五味子、川芎、丹参为基本方治疗各类心律失常患者60例，辨证分为气阴两虚、心阳不足、气滞血瘀、痰浊阻滞和痰瘀互结5型，随证加减，结果显示本方对房早的疗效最好，房室传导阻滞者疗效较差。从中医分型来看，气阴两虚者疗效最好，其次为心阳不足型，对痰浊阻滞和痰瘀互结者疗效较差。南华芝［3］认为本方只宜于气血虚弱之心律失常，而对兼夹实邪之虚实夹杂证，诚非独力可任。且方中炙甘草用量宜大，可用15～30克，方中加用熟地疗效更佳，人参不能用党参代替。&&&&早搏：炙甘草汤治疗早搏的报道最为多见。曹晶等［4］以炙甘草汤加黄芪、川芎、丹参、赤芍、瓜蒌治疗冠心病室性早搏104例，设同期对照70例，对照组用美西律100mg，复方丹参3片，消心痛10mg，均每日3次口服。两组30天为1疗程，1疗程后复查心电图，记录症状变化。结果：治疗组显效88例，早搏消失，总有效率96.2%；对照组显效38例，总有效率74.9%，P＜0.01。王驰［5］以炙甘草汤加丹参、苦参、五味子，并配合西药慢心律片0.15g/8小时，治疗室性早搏40例，设西药对照组(慢心律片0.15g／8小时)35例。治疗组总有效率95%，对照组总有效率74.3%，两组比较，P＜0.05。同时证实炙甘草汤还能克服慢心律片可能引起的心功能减退等副作用。此外，王明春［6］、石绍兰［7］等以炙甘草汤加减治疗室性早搏也取得较好的疗效，石氏通过对病例疗效的分析，认为炙甘草汤对病毒性心肌炎、植物神经功能紊乱引起的室性早搏疗效较好。岳建平［8］认为炙甘草汤对室性早搏的疗效，以气虚、气血两虚、气阴两虚型较好，兼阳虚者较差；对不明原因者较好，心肌炎所致者疗效较差。屈汉寅［9］用炙甘草汤加黄芪、丹参等治疗因服降脂中成药而致早搏的老年患者47例，随机设西药对照组(口服心律平片150mg／日)46例进行对比观察，结果也令人满意。王秀娟等［10］用炙甘草汤，其中炙甘草20g，生地50g，大枣30枚，治疗风心病频发房早64例取得较好疗效。朱丽华［11］，以炙甘草汤为基本方，随症加减治疗并观察了102例期前收缩的患者，服药4～6周后，统计治疗结果为：显效47例，占46.08%，有效37例，总有效率82.25%。认为疗效确切，且取效的关键在于随证加减，辩证施治。日本宫则总介［12］以炙甘草汤提取颗粒9g/日治疗室上性心律不齐患者13例，其中室上性期外收缩9例，发作性心房纤颤4例。用药4周后，室上性期外收缩患者动态心电图改善率为33%，自觉症状改善率为77%，而发作性心房纤颤患者动态心电图及自觉症状均无改善，认为炙甘草汤用于治疗室上性期外收缩有效。王志云、杜美茹、张月玲等［13～18］以灸甘草汤加当归、丹参、川芎、玉竹、苦参、茯苓、五味子、远志、百合等药治疗早搏均获得一定疗效。&&&&心动过缓：一般认为其发病多与年迈体虚、真气亏损、寒邪内浸等有关。程玉聪［19］以炙甘草汤随证加减治疗本病64例，3个月后，心电图恢复正常者26例，占40.6%，不同程度好转28例，占44%。认为此方能提高疗效，缩短疗程。宁保刚等［20］以炙甘草汤加丹参、薤白，并以白酒分两次与药汁同饮，治疗老年窦性心动过缓43例，20天为1疗程，经1～4疗程治疗，显效21例，占48.84%，好转18例，总有效率90.7%。苗润泰［21］以炙甘草汤加附子、丹参治疗老年病窦综合征44例，其中窦性心动过缓35例，辨证均属心气阳虚、心肾阳虚，部分兼阴虚或气滞血瘀。15天为1疗程，治疗2～6个疗程后，显效30例(症状消失，心率＞60次／分，或比用药前提高10次／分以上)，总有效率为91%。&&&&心房颤动：周国栋等［22］以炙甘草汤原方
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【摘要】&&　　炙甘草汤是临床常用方剂，然而后世医家对该方君药尚缺乏统一认识。本文从君药的含义、炙甘草汤证病机、生地黄本草源流及功效、剂量等方面阐述本方君药应为生地黄。
【关键词】&&炙甘草汤 君药 生地黄
　　炙甘草汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》，其云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇附方：“炙甘草汤
(一云复脉汤)，治虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。”此方正如喻昌言：“仲景伤寒门内治邪少虚多、脉结代之圣方也，一名复脉汤，《千金翼》用之以治虚劳，《外台》用之以治肺痿，……究竟本方所治，亦何止于二病哉！”然而，后世医家对该方君药尚缺乏统一认识。有的认为生地黄为君，如柯韵伯曰：“用生地为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开后学滋阴之路也。”(《古今名医方论·卷一》)有的认为炙甘草为君药，如钱潢云：“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤。”(《伤寒溯源集·卷二》)更有认为炙甘草、生地黄共为君药［1］，可谓众说纷纭，莫衷一是。笔者认为该方之君药应以柯韵伯所言为是，现就此探讨于下。
& & 君药的含义
所谓君药，《素问·至真要大论》云：“主病谓之君，佐君为之臣，应臣为之使。”其后金人张元素言“力大者为君”，并在《医学启源·用药各定分两》中更具体地指出：“为君最多，臣次之，佐使又次之，药之于证，所主停者，则各等分也。”元代李东垣《脾胃论》对君药论述较为详尽，其曰：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”“凡药入所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气，主病为君，假令治风，防风为君，治寒，附子为君，……兼见何病，以佐使药治之，此治方之要也。”清·吴仪洛在《成方切用》中进一步解释：“主病者，对证之要药也，故谓之君，君者味数少而分两重，赖之以为主也。佐君谓之臣，味数稍多，而分两稍轻……”由此可见，君药即针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是方剂组成中不可缺少的部分，君药药味较少，而且不论何药作为君药，其用量比作为臣、佐使药应用时要大。
& & 炙甘草汤证病机
炙甘草汤列太阳篇末，冠伤寒。何谓伤寒？《素问·热论》有：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”仲景又曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”此示病由外感而起，外邪犯表，首犯太阳，导致太阳生理功能异常，发则为太阳病。太阳表证有太阳中风证、太阳伤寒证和太阳温病。炙甘草汤条上白虎汤方有：“伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。”今至炙甘草汤条不详其变，不见太阳表证，而出现心动悸，脉结代的证候，说明表邪尚未解除，病已由表入里，由于太阳与少阴互为表里，故亦由阳转阴损及少阴，少阴为心肾两脏，若不传足少阴肾，便传手少阴心，若少阴内虚，则极易出现少阴心悸之证，心之阴血亏虚，阴损及阳则阳气不续，脉道失充，气血运行艰涩，脉难持虚，而现脉结代。所以，炙甘草汤证病机应为正虚挟邪，正虚为心之阴阳气血受损，邪为表证未解，而以阴血亏虚为根本，此乃“证”之关键。故须滋阴补血，以图充脉养心，心既得养，则阳气得续，脉道利，正气来复则诸症可愈。而本方唯有生地黄具统解诸证之功效。
& & 炙甘草汤之君药应为生地黄
炙甘草汤中生地黄之本草源流&&地黄原有干地黄、生地黄、熟地黄之别。其名始载于《神农本草经》，谓：“干地黄，味甘，……生者尤良。”《神农本草经》序例总结出中药有生用、熟用之分。考干姜条下亦记有“生者尤良”之说，故此“生”是“鲜”，即指鲜地黄或生地黄。后世医家对此亦有共论，并对地黄之干、鲜品在药性、功用等方面有了更深刻的认识，故之后的本草著作中，将此药物之干、鲜品种分条述之。生地黄之名始见于《名医别录》，云：“生地黄，大寒。……瘀血留血，衄鼻吐血，皆捣饮之。”熟地黄首见《本草图经》，是唐代以后的加工炮制方法。《神农百草经百种录》有：“古方只有干地黄、生地黄，从无用熟地黄。熟地黄乃唐以后之制法。"《伤寒论》之炙甘草汤所用生地黄应是地黄的新鲜块根，也就原生地（《本草正义》）或鲜生地（《本草便读》），并非现今所使用生地黄之称，现今所用生地黄实乃干地黄也。张璐《本草逢原》谓：“按生地黄与干地黄……，岂可混论，观《本经》主治，皆指新者而言，祗缘诸家本草从未明言，且产处辽远，药肆中仅有干者，鲜者绝不可得，是不能混用之失曷。”
炙甘草汤中生地黄之功效&&生地黄与干地黄两者炮制方法不同，功效有别。如《药性论》言：“（生地黄），解诸热，破瘀血，通利脉闭绝，亦利水道，捣薄心腹，能消瘀血。”《医学启源》：“生地黄气寒味苦，凉血补血，补肾水真阴不足。”《本草逢原》则称：“干地黄已经炙焙，力能止血，安有伤中血痹，折跌筋伤等治乎。至于伤中日久，积聚内形，寒热外显，并宜鲜者作汤，统领他药，共襄破宿生新之功。……予尝纵览诸方，凡药之未经火者，性皆行散，已经炙焙，性皆守中，不独地黄为然。”从以上论述可知，地黄鲜品功效绝非其炮炙品可替代。鉴此，《神农百草经百种录》中指出炙甘草汤中生地黄的作用：“地黄专于补血，血补则阴气得和而无枯燥拘牵之疾矣，……熟地黄以之加入温补肾经之药中，颇为得宜，若于汤剂及养血凉血等方，甚属不合。盖地黄专取其性凉而滑利流通，熟则腻滞不凉，全失其性矣。又仲景《伤寒》一百三十方，惟复脉用地黄。盖伤寒之病，邪从外入，最忌滋腻，即使用补必疏拓之性者方可入剂，否则邪气向里，必有遗害。”
炙甘草汤中生地黄之剂量&&本方中地黄之分量达1斤之多，创张仲景所有经方中单味药物量之最，折合今之剂量，达222g，考古今煎服方法不同，取原剂量的
1/3，其量仍有74g之多［2］。 “中医用药难得之秘在于量上”，此语不仅揭示了量的重要，也揭示了方剂比例关系的重要性。只考虑经方方名为君药，舍弃药量的方法是不妥当的，不能全面反映张仲景的学术思想。左季云言：“地黄分量独甲于炙甘草汤者，盖地黄之用，在其脂液能营养筋骸，筋脉干者枯者，皆能使之润泽也。故沈亮宸曰：此汤为千古养阴之主方也。”临床应用表明，生地黄重用效果明显，对阴血亏损型有很好的疗效，且未发现有明显副作用，此点亦证明仲景经验之可靠［3］。
炙甘草汤病机为正虚挟邪，阴血亏虚为根本，而生地黄在炙甘草汤中既能滋养阴液，以复脉之本，又能补血活血，通行血脉，使补中有行，且可以清热生津，达表祛邪。一药兼三职，分量又独重，完全符合君药的含义。
炙甘草在原方用量为4两，通观《伤寒论》、《金匮要略》158方次中皆现甘草之身影，在所有方剂中，橘皮竹茹汤方中甘草量为最大，达5两，而在甘草泻心汤、芍药甘草汤等方中也有4两之多，一味甘草，被仲景运用得纵横融汇，左右逢源。究其原因，甘草有强固、监制、缓急、协和之功，在不同配伍结构中发挥不同功效［4］。但从炙甘草在方中功效来看：其补气之力不如人参，滋阴养血之力不及地黄、麦冬、阿胶，温阳之力不如桂枝；从其剂量来看，量仅为地黄用量的
1／4，何以能成统领之将?方以炙甘草为名者，实取其载药入心，以充血脉，使气充则血行之意。
综上，炙甘草汤应以生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴，然寒凉之气，无以奉发陈蕃秀之气，而寒终不散，故必须参、桂佐麦冬，以通脉散寒，姜枣佐地黄、炙甘草，以和营达邪，阿胶、麻仁亦佐地黄补血，而真阴自复。程知《伤寒论议释》曰：“心主血，脉结代，心动悸，则是血虚而真气不续也，故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴，……观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。”后世医家，如沈金鳌用治热劫燥病，吴鞠通用本方化裁之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等治温病伤阴之证，用临床实践佐证了该方滋阴养血立方本意，扩大了该方的使用范围。
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